A diabéteszes láb oka és patogenezise

A diabéteszes láb osztályozása

A diabéteszes láb szindróma etiopatogenetikai osztályozása szerint a következő típusokat különböztetik meg:

• neuropátiás (az esetek 70%-ában)
  • osteoartropátia nélkül,
  • diabéteszes osteoartropátia (Charcot-ízület);
• ischaemiás (az esetek 10%-ában);
• neuroischaemiás (vegyes) (az esetek 20%-a).

Ez az osztályozás tükrözi a léziók etiopatogenezisét, és meghatározza a betegek egy adott kategóriájának kezelésének taktikáját, de nem veszi figyelembe a lézió súlyosságát.

A diabéteszes láb szindróma kombinált osztályozása (a Tuhas Egyetemi Csoport javaslata szerint) figyelembe veszi a fekélyes elváltozás mélységét, a fertőző elváltozás jelenlétét és a fő véráramlás állapotát:

• 0. stádium: a bőr épsége nem sérült, de a diabéteszes láb szindróma kialakulásának magas kockázatára utaló jelek mutatkoznak (hiperkeratózisos területek, repedések, száraz bőr a lábakon, súlyos deformációk, csökkent érzékenység, a láb pulzációjának csökkenése/hiánya);
• I. szakasz:
  • A - felületes fekély normális véráramlással, fertőzés jelei nélkül;
  • B - felületes fekély, csökkent véráramlás jeleivel;
• II. szakasz:
  • A - lágy szövetek érintettségével járó fekély, ischaemia jelei nélkül;
  • B - fekélyes defektus lágy szövetek bevonásával, végtag ischaemia jeleivel,
• III. szakasz:
  • A - ín- és csontszövetet érintő fekély, mély fertőzés jeleivel;
  • B - fekély az inak és a csontszövet bevonásával, mély fertőzés és ischaemia jeleivel;
• IV. stádium: a láb egy részének üszkösödése, leggyakrabban a fő véráramlás csökkenésével vagy az artériák trombózisával kombinálva;
• V. stádium: az egész láb üszkösödése.

A Fontaine-Pokrovsky által az alsó végtagok artériáinak krónikus obliteráló betegségeinek (COA) osztályozása szerint a következő szakaszokat különböztetjük meg:

• I. stádium - a klinikailag jelentős oszteózis stádiuma, amelyet nem invazív diagnosztikai módszerekkel észlelnek (fájdalommentesen);
• II. szakasz - az időszakos sántaság stádiuma.
  • A - fájdalommentes gyalogtávolság, több mint 200 m;
  • B - fájdalommentes gyalogtávolság kevesebb, mint 200 m;
• III. szakasz - a fájdalom nyugalmi állapotban jelentkezik;
• IV. szakasz - a kritikus ischaemia stádiuma: krónikus fájdalom nyugalmi állapotban és trofikus rendellenességek (fekélyek, üszkösödés) jelenléte.

Nyilvánvaló, hogy a HOZANK ezen osztályozása nem alkalmazható a disztális polyneuropathiában szenvedő cukorbetegségben szenvedő betegekre. A súlyos neuropátia jelenléte okozhatja a fájdalom hiányát járás közben, sőt nyugalmi állapotban is a véráramlás kritikus csökkenésének szakaszában. Másrészt a láb fekélyes elváltozásai nem a véráramlás kritikus csökkenése miatt jelentkezhetnek a lábon, hanem olyan sérülések miatt, amelyeket trauma okozott, és az érzékenység károsodása miatt észrevétlen maradtak.

E tekintetben további információkat nyújtanak a fő véráramlás állapotának objektív vizsgálatai (Dopplerográfia). A kritikus ischaemia diagnózisa cukorbetegségben szenvedő betegeknél akkor indokolt, ha az alábbi mutatók egyike jelen van:

• boka-kar index (ABI) < 30 Hgmm
• szisztolés vérnyomás:
  • a láb artériáiban < 50 mm Hg
  • az ujjartériában < 30 Hgmm
• A láb oxigénnyomása transzkután oximetriával mérve < 20 Hgmm.

A diabéteszes láb szindróma okai és patogenezise

A diabéteszes láb szindróma kialakulásának fő okai:

• perifériás neuropátia;
• alsó végtagi ischaemia;
• "kisebb" lábsérülés;
• láb deformációja;
• fertőzés.

A diabéteszes láb szindróma kialakulásának kockázati tényezői:

• diabéteszes polyneuropatia a klinikai tünetek kezdeti szakaszában;
• bármilyen eredetű perifériás artériás betegségek (beleértve a diabéteszes mikroangiopátiát is);
• bármilyen eredetű lábdeformáció;
• a látásélesség jelentős csökkenése, vakság;
• diabéteszes nefropátia;
• idős betegek magányos élete;
• alkoholfogyasztás;
• dohányzó.

A diabéteszes láb szindróma esetén az amputáció magas kockázatát meghatározó tényezők:

• súlyos fertőzés;
• a fekélyes-nekrotikus folyamat mélysége;
• a fő vérkeringés kritikus csökkenése.

A diabéteszes perifériás polyneuropatia a fájdalomérzékenység elvesztéséhez és az autonóm beidegződés zavarához vezet. A fájdalomérzékenység jelentős csökkenése fekélyesedés vagy diabéteszes üszkösödés kialakulásának kockázatát hordozza magában, és a cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 25%-ánál fordul elő. A diabéteszes láb szindróma eseteinek 20%-ában a polyneuropatia mellett HOSANK is kimutatható.

A Charcot-féle diabéteszes neuroosteoarthropathia egy vagy több ízület viszonylag fájdalommentes, progresszív és destruktív arthropathiája, amelyet kifejezett neurológiai deficit kísér. Cukorbetegség esetén az arthropathiás folyamat lokalizációja a láb, a boka és ritkábban a térdízületek kisízületeiben specifikus.

Morfológiailag a diabéteszes makroangiopátia klasszikus ateroszklerotikus folyamat. Leggyakrabban a koszorúér-, az agyi és a perifériás artériák egyidejű károsodása figyelhető meg. Számos jellemző (távolabbi károsodás, a szűkület kétoldali és többszörös lokalizációja, a folyamat fiatal korban kialakulása, férfiaknál és nőknél hasonló előfordulási gyakoriság) azonban lehetővé teszi, hogy a cukorbetegségben az ateroszklerotikus károsodás egy specifikus formájáról beszéljünk.

Az ateroszklerózis és a 2-es típusú cukorbetegség a metabolikus szindróma (szinonimái: X szindróma, inzulinrezisztencia szindróma) összetevői. Az ateroszklerotikus plakk növekedésével a megrepedésének kockázata is növekszik, lipidtartalom kerül a véráramba, és egy fali trombus képződik, amely befedi az artériás intima repedését. Ezt a folyamatot aterotrombózisnak nevezik, és az artériás szűkület mértékének hirtelen növekedéséhez vezet, egészen az ér lumenének teljes elzáródásáig. Így a diabéteszes makroangiopátia a végtagszövetek kritikus ischaemiájához vezet.

Ennek eredményeként a bőr és a lágy szövetek nekrózisa további mechanikai károsító hatás nélkül is előfordulhat - kizárólag a végtag disztális részeinek oxigén- és tápanyagellátásának éles zavara miatt. Mindazonáltal egyes betegeknél a fekélyes defektus közvetlen oka valamilyen káros tényező, amely megzavarja a bőr integritását. Ilyen tényezők lehetnek a bőr és a lágy szövetek károsodása a körmök kezelésekor, szűk cipő viselése, repedések kialakulása a száraz bőr hátterében, gombás károsodás az ujjak közötti résekben stb. A véráramlás jelentős csökkenése blokkolja a szövetek reparatív kapacitását, és a nekrózis zóna további tágulatához vezet. Ennek eredményeként a bőr tipikus ischaemiás száraz nekrózisa alakul ki varasodás formájában, amely a láb "acrális" zónáiban található, viszonylag gyenge érhálózattal.