Ciklodestruktív műtétek glaukóma esetén

A megnövekedett szemnyomás a glaukóma egyik fő kockázati tényezője, amelyet a szemészek kontrollálni tudnak.

A szemnyomás hatékony csökkentése érdekében a folyadéktermelés csökkentése vagy a kiáramlás fokozása érdekében gyógyszereket (szemcseppeket vagy tablettákat) alkalmaznak. A legtöbb sebészeti és lézeres beavatkozás, a trabekulotomia, a szűrőműtétek, a tubuláris shuntök, a goniotomia, az iridektómia, a lézeres trabekuloplasztika és a lézeres iridotomia a kiáramlás fokozásával csökkenti a szemnyomást. A ciklodestruktív műtétek célja a sugártest nyúlványainak elpusztítása, a szemfolyadék termelésének csökkentése. Mivel ezek a műtétek a szemnyomás csökkentése szempontjából kiszámíthatatlanok, és az alkalmazásukkal járó szövődmények is előfordulhatnak, a ciklodestruktív műtéteket utolsóként alkalmazzák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A ciklodestrukció indikációi

A sugártest ciklodestrukcióját általában olyan betegeknél végzik, akik nem reagálnak a gyógyszeres vagy sebészeti kezelésre. Kivételt képeznek ez alól a szabály alól azok a betegek, akik orvosi okokból nem vehetnek részt sebészeti beavatkozáson, vagy a fejletlen országokban élők. Ezekben az országokban, ahol a gyógyszeres kezelés drága és ritkán elérhető, a hordozható és viszonylag könnyen elvégezhető diódakontaktusos DPC a jövőben a glaukóma első vonalbeli kezelése lehet. Az ilyen eljárások hasznosak a glaukómával járó fájdalom és a látásvesztés enyhítésében, ami segíthet a betegnek elkerülni az enukleációt, amíg ultrahanggal nem mutatnak ki rosszindulatú daganatot. Ezeket a technikákat változó sikerrel alkalmazták végstádiumú nyílt zugú glaukóma, neovaszkuláris glaukóma, vak fájdalmas szem, penetráló keratoplasztika utáni glaukóma, progresszív zugszűkület, mind az elsődleges, mind a másodlagos glaukóma, traumás glaukóma, rosszindulatú glaukóma, szilikonolaj által kiváltott glaukóma, veleszületett glaukóma, pszeudofakiás és aphakiás nyílt zugú glaukóma, valamint másodlagos nyílt zugú glaukóma kezelésére. Az ezeknél a betegcsoportoknál alkalmazható alternatív kezelések közé tartoznak az antimetabolitokat vagy csőshuntöket alkalmazó fisztulizáló eljárások.

A ciklodestrukció ellenjavallatai

Ezeknek a műtéteknek kevés ellenjavallata van. Közvetlen ellenjavallat a szemlencse megléte és a jó látás. Ezekben az esetekben elsősorban alternatív kezeléseket kell alkalmazni. A súlyos uveitis relatív ellenjavallat, mivel a beavatkozás után súlyos gyulladás lép fel: a beavatkozás előtt gondos ellátás szükséges. Az uveitis okozta glaukóma azonban azon másodlagos glaukómák közé tartozik, amelyeket sikeresen kezelnek a leírt módszerrel. A fenti módszerek mindegyikénél, az endoszkópos ciklofotokoaguláció kivételével, a beteg együttműködése szükséges, ennek hiánya ellenjavallat lehet.

A ciklodestrukció módszerei

A ciklodestrukcióhoz számos módszert alkalmaznak: kontaktmentes transzszklerális ciklofotokoagulációt (CPC), ciklokrioterápiát, kontakt transzszklerális CPC-t, transzpupilláris CPC-t és endoszkópos ciklofotokoagulációt. Ha a kívánt nyomásszintet nem sikerült elérni, ezek a beavatkozások szükség szerint többször is megismételhetők, általában 1 havonta.

Érintésmentes transzszklerális ciklofotokoaguláció

A műtéthez neodímium YAG lézert használnak. Korábban félvezető diódalézert használtak. Mikrolézert is használtak. Retrobulbáris érzéstelenítést alkalmaznak. Ha nem használnak kontaktlencsét, szemhéjspekulumot helyeznek be. Néha Bruce Shields által kifejlesztett kontaktlencsét használnak. Az ilyen lencse előnyei: 1 mm-es intervallumokban lévő jelölések a limbustól való távolság pontosabb meghatározásához, a lézersugarak egy részének a pupillába jutásának blokkolása, valamint a gyulladt kötőhártya vérszegényítése a felületi égés csökkentése érdekében. A limbustól 1-3 mm távolságra (optimális esetben 1,5 mm) 8-10 égési sérülést alkalmaznak 180-360°-ban, elkerülve a 3 és 9 órás meridiánokat, hogy ne koagulálják a hosszú hátsó ciliáris artériákat, és ezáltal ne okozzanak elhalást az elülső szegmensekben. 4-8 J energiát használnak. A lézersugár a kötőhártyára fókuszál, de a lézer úgy szóródik szét, hogy a hatása pontosan 3,6 mm-rel a kötőhártya felszíne alá esik, az energia nagy részét a sugártest nyeli el. Általánosságban elmondható, hogy minél magasabb az alkalmazott energiaszint, annál nagyobb a gyulladás.

Kontakt transzszklerális ciklofotokoaguláció

Ez a technika jelenleg a legnépszerűbb eszköz a ciklodestruktív sebészetben. Az eljárás egy viszonylag kis kontakt lézer félvezető szondát (G-szonda; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA) használ. Nd:YAG és kripton lézereket is használnak kontakt transzszklerális CPC-hez.

Módszer: Retrobulbáris érzéstelenítést alkalmazunk, és szemhéjspeculumot helyezünk be. A beteg hanyatt fekszik. A szonda elülső végét a limbusra helyezzük.

A G-szonda kialakításának köszönhetően az energia valójában egy 1,2 mm-re lévő pontot ér el a limbustól. Végezzen 30-40 alkalommal 1,5-2 W energia alkalmazását 1,5-2 másodpercig 360°-os szögben, kerülve a 3 és 9 órás pozíciókat. Ha pattogó hangot hall, csökkentse az energiát 0,25 V-tal a súlyosabb gyulladás és a hyphema kialakulásának megelőzése érdekében.

Ciklokrioterápia

Ennél a technikánál egy 2,5 mm-es szondát folyékony nitrogénben -80°C-ra hűtenek. Ezután körülbelül 1 mm-rel a limbus mögött helyezik el 60 másodpercre. A kezelést 2-3 kvadránsban végzik, kvadránsonként négy krioterápiás üléssel, a 3 és 9 órás pozíciók kivételével.

Transzpupilláris ciklofotokoaguláció

Egy biomikroszkóp segítségével folyamatos hullámú argonlézert irányítanak. A módszer azon az elven alapul, hogy a lézerenergia közvetlenül a csillósnyúlványokra hat, ahelyett, hogy más struktúrákon, például a kötőhártyán és az ínhártyán keresztül erőltetett hatást fejtene ki. A csillóstest nyúlványainak vizualizálásához Goldmann-gonioprizma, ínhártya-depresszió és nagy szektorális iridektómia szükséges. A lézerhatáspontok mérete 50-100 μm, energiájuk 700-1000 mW, az egyes hatások időtartama 0,1 másodperc. A felhasznált energiamennyiséget úgy választják meg, hogy a szövetek kifehéredését okozza. Minden látható folyamatot így kezelnek. A módszer fő hátránya a vizualizáció nehézsége.

Endoszkópos ciklofotokoaguláció

Ezt a technikát a műtőben, helyi retrobulbáris érzéstelenítés alatt végzik. Kétféle megközelítés létezik: limbális és pars planán keresztül. A limbális megközelítés során a pupilla maximálisan kitágul, egy körülbelül 2,5 mm-es bemetszést ejtenek keratómmal, és viszkoelasztikus anyagot helyeznek a lencse és az írisz közé, amíg a ciliáris nyúlványok el nem érik. Az egyik bemetszésen keresztül a nyúlványok 180°-os ívben kezelhetők. A fennmaradó 180°-os ív kezeléséhez egy második bemetszést kell ejteni az elsővel szemben. A nyúlványok kezelésének befejezése után a viszkoelasztikus anyagot kimossák, és a sebet 10-0-s nejlonnal varrják össze. A szürkehályog eltávolítása is elvégezhető ezzel a beavatkozással együtt.

Az endoszkópos ciklofotokoagulációt a pars planán keresztül csak aphakiás vagy pseudophakiás betegeknél végzik. Egy tipikus pars plana bemetszést ejtenek 3,5-4,0 mm-re a limbustól, elülső vitrectomiát végeznek, és lézerendoszkópot helyeznek be. Ha a függelékek közül 180-nál többet kell kezelni, két bemetszést ejtenek. A szklerális bemetszéseket 7-0 vicryl varrással varrják. A lézerendoszkóp egy videovezetőt, egy fényvezetőt és egy lézervezetőt tartalmaz egy 18-as vagy 20-as méretű endoszondában.

A 20-as méretű szonda látótere 70°, fókuszmélysége 0,5-15 mm. A 18-as méretű szonda látótere 110°, fókuszmélysége pedig 1-30 mm. A szonda egy videokamerához, egy fényforráshoz, egy videomonitorhoz és egy videorögzítőhöz csatlakozik. A lézervezetőhöz egy 810 nm hullámhosszú félvezető diódalézer csatlakozik. 500-900 mW teljesítményű, 0,5-2 másodperces lézerbesugárzást alkalmaznak az egyes ciliáris nyúlványok végső fehérítéséhez és gyűrődéséhez. Ha pattogó hangot vagy buborékok kipukkadásának hangját hallják, a besugárzás időtartamát és/vagy teljesítményét csökkenteni kell. A sebész a műtétet egy videomonitoron keresztül figyeli, miközben a beavatkozást végzi.

Műtét utáni ellátás

Mindezek a kezelések lokálisan és a Tenon-kapszula alatt glükokortikoidokat használnak a gyulladás enyhítésére, ami minden betegnél előfordul. Néha atropincseppeket írnak fel. Fájdalom esetén fájdalomcsillapítókat használnak, jeget alkalmaznak.

A ciklodestrukció szövődményei

Ezen szövődmények közül a legveszélyesebb a krónikus hipotenzió, amely phthisishez vezet, és a betegek 8-10%-ánál fordul elő, valamint szimpatikus szemgyulladáshoz, amely ritkábban figyelhető meg. A betegek körülbelül 50%-ánál súlyos fájdalom jelentkezik, több órától több hétig is eltarthat, általában a beavatkozás után 2-3 nappal elmúlik. A fájdalmat fájdalomcsillapítók bevétele és jég alkalmazása enyhíti.