Depresszió - kezelés

Depressziókezelési algoritmusok

A depresszióban szenvedő betegek kezelésére számos megközelítés létezik. A következő tényezőket kell figyelembe venni: a súlyos depresszió epizódjainak jelenléte vagy hiánya az anamnézisben, a jelenlegi epizód súlyossága, a beteg családi és baráti támogatásának mértéke, társbetegségek vagy szomatikus rendellenességek, öngyilkossági szándékok jelenléte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A depresszió kezelésének megkezdése

A hatékony kezelés kulcsa a súlyos depressziós epizód pontos diagnózisa, kizárva más, hasonló módon jelentkező állapotokat, különösen a bipoláris zavart. Hasznos a kezdeti állapot számszerűsítése értékelő skálák segítségével. Ezek a Beck Depresszió Kérdőív, a Carroll Depresszió Kérdőív, a Zung Önértékelő Depresszió Skála, amelyek a betegek által kitöltött kérdőívek, valamint a klinikai értékelő skálák, amelyeket az orvos használ a beteg állapotának felmérésére: a Hamilton Depresszió Kérdőív, a Montgomery-Asberg Depresszió Kérdőív. Ezen skálák használata lehetővé teszi a terápia hatékonyságának kvantitatív értékelését, és segít meghatározni a teljes eutímia állapotát, amely a kezelés végső célja.

Olvasd el még: 8 dolog, amit tudnod kell az antidepresszánsokról

A depresszió kezelésének fő módszere a farmakoterápia, de kombinálható pszichoterápiával. Az antidepresszánsok súlyos vagy közepes depresszió esetén javallottak. Jelenleg széles választékban állnak rendelkezésre olyan gyógyszerek, amelyek meglehetősen biztonságosak és könnyen alkalmazhatók. A kezelést új generációs gyógyszerekkel ajánlott kezdeni, míg a MAO-gátlókat és a triciklikus antidepresszánsokat tartalékban tartják - az első vonalbeli gyógyszerek hatástalansága esetén.

Egy adott gyógyszer felírása előtt meg kell erősíteni a diagnózist, ki kell zárni a depresszió lehetséges szomatikus vagy neurológiai okait, meg kell beszélni a diagnózist és a kezelési lehetőségeket a beteggel, családjával vagy közeli személyekkel. Minden affektív zavarban szenvedő beteget meg kell vizsgálni öngyilkossági gondolatok szempontjából. Ehhez például megkérdezhetjük a betegtől: "Előfordult már, hogy annyira rosszul mentek a dolgok, hogy öngyilkossági vagy önkárosítási vágya támadt?" A beteg ismételt vizsgálatának gyakorisága a depressziós epizód súlyosságától és a kezelés hatékonyságától függ.

A következő tényezők befolyásolják az antidepresszáns kiválasztását.

1. A beteg vagy hozzátartozói korábbi terápiájának hatékonyságának kórtörténete. Ha bármely gyógyszer vagy gyógyszercsoport hatékonynak bizonyult, akkor a kezelést azzal kell megkezdeni. A fenntartó terápiáról a korábbi epizódok száma és súlyossága alapján kell dönteni.
2. Gyógyszerbiztonság. Bár a modern antidepresszánsok sokkal biztonságosabbak, beleértve a túladagolás esetén is, mint a triciklikus antidepresszánsok és a MAO-gátlók, antidepresszáns kiválasztásakor figyelembe kell venni a gyógyszerkölcsönhatások lehetőségét, valamint az egyidejűleg fennálló betegségek jelenlétét, amelyek növelhetik a mellékhatások kockázatát.
3. Mellékhatások spektruma. A legtöbb új generációs gyógyszer rendelkezik a legkedvezőbb kockázat/hatékonyság aránnyal. Fontos tájékoztatni a beteget a lehetséges mellékhatásokról és a rendelkezésre álló terápiás lehetőségekről.
4. Megfelelés. Szinte az összes új generációs antidepresszánst naponta legfeljebb kétszer, a legtöbbet pedig naponta egyszer kell bevenni. A könnyű használat és a jó tolerálhatóság miatt a modern antidepresszánsokkal való kezelés betartása lényegesen magasabb, mint a hagyományos gyógyszerekkel.
5. Gyógyszerköltségek. Bár a terápia költsége magasnak tűnhet (gyakran havi 60-90 dollár – az adagtól függően), mégis alacsonyabb, mint azok a költségek, amelyek elkerülhetetlenek kezelés hiányában, vagy alacsony betegegyüttműködés esetén a generikus TCA-k használatakor, amelyek olcsóbbak, de gyakrabban okoznak mellékhatásokat.
6. A gyógyszer vérkoncentrációjának monitorozásának lehetősége és szükségessége. Ez csak néhány régebbi generációs triciklusos antidepresszánsra vonatkozik, mivel az új generációs antidepresszánsok terápiás plazmakoncentrációja még nem ismert.
7. Hatásmechanizmus. Az antidepresszáns farmakológiai hatását fontos figyelembe venni nemcsak a kezdeti gyógyszer, hanem a következő gyógyszer kiválasztásakor is, ha az első hatástalan.

Sok betegnél, különösen azoknál, akik egyidejűleg szorongásos zavarokkal küzdenek, valamint az időseknél, a gyógyszer tolerálhatósága javítható, ha a kezelést a betegtájékoztatóban ajánlottnál alacsonyabb adaggal kezdik. A szerotonin-visszavétel-gátlók tolerálhatósága a kezelés kezdetén javítható, ha a gyógyszert étkezés közben veszik be.

A kezelés megkezdéséhez célszerű úgynevezett „indító” csomagokat használni, amelyek ingyenesen kiadott minták. Ez megkíméli a betegeket attól, hogy olyan gyógyszert kelljen vásárolniuk, amely esetleg nem megfelelő az elviselhetetlen mellékhatások miatt. Ha a gyógyszer csak részleges hatást fejt ki, akkor súlyos mellékhatások hiányában az adagja a terápiás tartomány felső határáig emelhető.

Ambuláns kezelés esetén általában 4-6 hetes kezelés elegendő a legtöbb esetben a gyógyszer hatékonyságának értékeléséhez. Az antidepresszánsokra adott egyéni betegválasz nagymértékben változik, és sajnos lehetetlen előre meghatározni, hogy a hatás gyors vagy lassabb lesz-e. A tudósok metaanalízist végeztek a súlyos depresszió kezelésére szolgáló gyógyszerek regisztrációs vizsgálatainak eredményeiről, hogy meghatározzák: ha a beteg az első héten nem reagált a kezelésre, akkor mi a valószínűsége a javulásnak a terápia 6. hetében (a 6 hét a standard kezelési időtartam az antidepresszánsok klinikai vizsgálataiban). Ebben a vizsgálatcsoportban kimutatták, hogy ha az 5. héten nem volt javulás, akkor a 6. héten a javulás valószínűsége nem volt magasabb, mint a placebót szedő kontrollcsoportban.

Más kutatók hasonló eredményeket találtak. Egy nyílt vizsgálatban, amelyben a fluoxetint súlyos depresszióban alkalmazták, azt vizsgálták, hogy a kezelés 2., 4. és 6. hetében tapasztalt válasz megjósolhatja-e a terápia 8. hete utáni javulás mértékét.

Ha az antidepresszáns 6-8 héten belül hatástalan, a következő taktikák előnyösebbek.

1. Próbáljon ki egy másik antidepresszánst (nem MAO-gátlót), amelynek eltérő farmakológiai tulajdonságai vannak az előzőtől.
2. Adjon lítiumot vagy pajzsmirigyhormont az eredeti antidepresszánshoz.
3. Adjon hozzá egy második antidepresszánst.

Más irányelvek hasonló ajánlásokat fogalmaznak meg, amelyek szintén feltételezik, hogy a hatás hiánya terápiaváltoztatást igényel. Az APA ajánlásai szerint, ha a kezelés sikertelen, egy másik, eltérő farmakológiai tulajdonságokkal rendelkező antidepresszánsra kell átállni, vagy egy második antidepresszánst kell hozzáadni az eredetihez. A terápia intenzifikálásáról vagy a gyógyszerváltásról szóló döntés a beteg jellemzőitől, a korábbi terápia hatékonyságától és az orvos tapasztalatától függ.

[ 8 ]

A depresszió kezelésének időtartama

A súlyos depresszió első epizódja után az antidepresszáns kezelést általában 6-12 hónapig kell folytatni, ezt követően a gyógyszert lassan, 4-12 hét vagy hosszabb idő alatt el kell vonni (a gyógyszer típusától és az alkalmazott adagtól függően). A folytatólagos fázisban ugyanazt az adagot alkalmazzák, amely a kezelés kezdetén hatékony volt. Három vagy több súlyos depressziós epizód vagy két súlyos epizód után hosszú távú fenntartó terápia javasolt, amely magában foglalja az antidepresszáns hatékony adagjának felírását is.

Ha nincs hatás, az első lépés annak biztosítása, hogy a kezelés megfelelő legyen. A diagnózist felül kell vizsgálni, különös figyelmet fordítva a társbetegségek (szorongásos zavarok, szerhasználat), a fel nem ismert bipoláris zavar vagy általános (szomatikus vagy neurológiai) betegség lehetőségére. Idős betegeknél, akiknél először jelentkezik súlyos depresszió, különösen fontos gondosan kizárni a szomatikus betegséget vagy az iatrogén állapotokat (pl. gyógyszeres terápia szövődménye), amelyek az affektív tünetek kiváltó okai lehetnek. A terápia hatástalanságát a beteg rossz együttműködése, az előírt kezelési rend be nem tartása vagy a gyógyszer helytelen alkalmazása (alacsony dózis vagy túl rövid kezelési időtartam) is magyarázhatja.

A fentiekben ajánlottak szerint, ha a kezdetben választott kezelési módszer hatástalan, akkor vagy új kezelési módszerrel helyettesítik, vagy további szerekkel fokozzák a hatást. Az első esetben egy antidepresszáns helyett egy másikat írnak fel, amely ugyanabba vagy másik osztályba tartozik, vagy ECT-t végeznek. Az eredetileg felírt szer hatásának fokozása egy eltérő hatásmechanizmusú gyógyszer hozzáadását jelenti.

[ 9 ]

A depresszió terápiájának megváltoztatása

Antidepresszáns lecserélésekor az első döntés az, hogy ugyanabba az osztályba vagy családba tartozó gyógyszert választunk-e vagy sem. Az egyik TCA másikra való cseréje az esetek 10-30%-ában sikeres. TCA-ról heterociklusos antidepresszánsra (általában nagy dózisú trazodonra vagy buspironra) való váltáskor az esetek 20-50%-ában javulás érhető el. A MAO-gátlók felírása a TCA-kkal való sikertelen kezelés után a betegek 65%-ánál javulást okoz. MAO-gátló szerotonin-visszavétel-gátlóval való cseréjekor (vagy fordítva) megfelelő kimosási időszak szükséges, amelynek időtartama a gyógyszer felezési idejétől függ. A TCA-kra rezisztens betegeknél az ECT vagy a TCA-k SSRI-kkel való cseréje az esetek 50-70%-ában javuláshoz vezet. Placebo-kontrollos vizsgálatokat az egyik SSRI másikkal való cseréjének hatékonyságáról nem végeztek, de nyílt vizsgálatokban az esetek 26-88%-ában hatást értek el.

A szerotonin-visszavétel-gátló szedésének abbahagyásakor egy specifikus „szerotonin-megvonási szindróma” alakulhat ki. Ez rossz közérzetként, gyomor-bélrendszeri zavarokként, szorongásként, ingerlékenységként, és néha a karokon és lábakon áthaladó elektromos áram érzéseként jelentkezik. Ez a szindróma akkor alakulhat ki, ha a gyógyszert hirtelen veszik be, vagy ha egy vagy több adagot kihagynak (figyelmetlenség miatt). A szindróma kialakulásának valószínűsége fordítottan arányos a felezési idővel. Így gyakrabban fordul elő rövid felezési idejű gyógyszerekkel (például paroxetin vagy venlafaxin) történő kezelés esetén, mint hosszú felezési idejű gyógyszerekkel (például fluoxetin). Az egyik SSRI-ről a másikra való cserét általában 3-4 napon belül végzik el, de ha a „szerotonin-megvonási szindróma” jelei jelennek meg, akkor lassabban teszik. Amikor egy SSRI-t egy eltérő hatásmechanizmusú gyógyszerrel helyettesítenek, az átmenetnek mindig fokozatosnak kell lennie, mivel az új gyógyszer nem akadályozza meg a „szerotonin-megvonási szindróma” kialakulását.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvánsok depresszió kezelésére

Terápiával szembeni rezisztencia vagy hiányos hatás esetén a terápia különféle eszközökkel fokozható. Az antidepresszáns hatásának fokozására lítiumkészítményeket, pajzsmirigyhormont (T3), buspiront, pszichostimulánsokat, pindololt adhatunk hozzá. Ha az SSRI hatása nem elegendő, TCA-kat adunk hozzá. A két leggyakrabban vizsgált segédanyag a lítium és a T3 készítmények.

A lítium hozzáadása a TCA-khoz az esetek 40-60%-ában sikeres. A javulás 2-42 napon belül megfigyelhető, de a legtöbb betegnél 3-4 héten belül hatásosnak bizonyul. Egy nemrégiben végzett kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat a lítium hozzáadásának hatékonyságát értékelte 62 olyan betegnél, akiknél a Hamilton Depresszió Értékelő Skála pontszámai kevesebb mint 50%-kal csökkentek 6 hét fluoxetinnel (20 mg/nap) vagy lofepraminnal (70-210 mg/nap) végzett kezelés után. A betegek olyan dózisban kaptak lítiumot, amely a plazma lítiumszintjét 0,6-1,0 mEq/l között tartotta. 10 hét elteltével a lítiumot és antidepresszánsokat szedő 29 betegből 15-nél (52%) volt javulás, szemben a placebót és antidepresszánsokat szedő 32 betegből 8-nál (25%).

Idős betegeknél a lítium adjuváns terápiaként kevésbé hatékonynak tűnik, mint a fiatalabb betegeknél. Zimmer és munkatársai (1991) 15, 59 és 89 év közötti betegnél értékelték a lítium adjuváns hatékonyságát, akiknél a 4 hetes nortriptilin terápia sikertelen volt (n = 14), vagy csak részleges hatást mutatott (n = 2). A vizsgálatban a betegek 20%-ánál az eutímia helyreállását, 47%-uknál pedig részleges javulást figyeltek meg.

A lítiummal végzett adjuváns terápia hatékonyságának előrejelzői közé tartozik a bipoláris zavar, az enyhébb depresszió, a betegek fiatalabb életkora és a lítium adagolása utáni gyors javulás. Azoknál a betegeknél, akik reagáltak a lítiumkezelésre, kisebb valószínűséggel fordult elő ismétlődő depressziós epizód, mint a lítiumra rezisztens betegeknél.

A lítiumterápiát általában napi 300-600 mg-os dózissal kezdik, majd titrálják, hogy a plazma lítiumszintje 0,6-1,0 mEq/l között maradjon. A lassú felszívódású lítiumkészítmények kisebb valószínűséggel okoznak mellékhatásokat. A lítium felírása előtt laboratóriumi vizsgálatok szükségesek, amint azt a bipoláris zavar tárgyalásánál később tárgyaljuk.

A pajzsmirigyhormonok potenciálját különösen jól tanulmányozták triciklikus antidepresszánsokhoz adva. Vannak azonban jelentések arról, hogy fokozhatják az SSRI-k és a MAO-gátlók hatását is. A T3 kiegészítő terápiaként való hatékonyságát nyílt és kettős vak, kontrollált vizsgálatokban bizonyították. A T3 hozzáadása a triciklikus antidepresszánsokhoz az esetek 50-60%-ában javulást hoz. Hangsúlyozni kell, hogy a súlyos depresszió kiegészítő terápiájaként nem a T3-at, hanem a T4-et alkalmazzák, mivel a T3 sokkal hatékonyabb. A T4 szedése pajzsmirigy-alulműködés esetén nem zavarja a T3 depresszió kezelésére történő alkalmazását. Egy vizsgálatban a depresszióban szenvedő hét beteg közül ötnél, akik nem reagáltak az antidepresszáns kezelésre 5 hétig, a Hamilton Depresszió Értékelési Skála pontszámai több mint 50%-kal csökkentek, miután napi 15-50 mcg T3-at adtak hozzá. A T3-mal végzett kiegészítő terápia általában jól tolerálható. A T3-mal végzett kezelés általában napi 12,5-25 mcg dózissal kezdődik, súlyos szorongás esetén a kezdő dózisnak alacsonyabbnak kell lennie. A terápiás dózis napi 25-50 mcg között mozog. A kezelés során szükséges a pajzsmirigy működésének monitorozása, a T3 dózisát úgy kell megválasztani, hogy ne gátolja a pajzsmirigy-stimuláló hormon szekrécióját.

Számos más gyógyszert is alkalmaznak adjuváns terápiaként kezelésre rezisztens betegeknél. Ezek többségét csak kis, nyílt vizsgálatokban tesztelték.

A buspiron, egy részleges 5-HT1D receptor agonista, generalizált szorongásos zavar kezelésére szolgál. Egy vizsgálatban a buspiront kiegészítő szerként alkalmazták 25 súlyos depresszióban szenvedő betegnél, akik nem reagáltak az 5 hetes SSRI-terápiára (fluvoxamin vagy fluoxetin) és két vagy több korábbi antidepresszáns kezelésre. A buspiron 20-50 mg/nap dózisban történő hozzáadása a kezelési rendhez a betegek 32%-ánál, illetve 36%-ánál teljes vagy részleges felépülést eredményezett (a Klinikai Globális Benyomás skála szerint).

A pindolol egy béta-adrenerg receptor antagonista, amelyet magas vérnyomás kezelésére használnak. Hatékonyan blokkolja az 5-HT1A receptorokat is. A kutatók napi háromszor 2,5 mg pindololt adtak nyolc olyan betegnek, akik 6 hétig nem reagáltak az antidepresszáns kezelésre. A nyolc beteg közül ötnél 1 héten belül gyors javulás mutatkozott, Hamilton Depressziós Skála pontszámuk 7 alá esett. Meg kell azonban jegyezni, hogy a különböző cégek gyógyszereinek eltérő lehet a hatékonysága, mivel a racemátok aránya a keverékben eltér.

Az adjuváns kezelésként alkalmazott egyéb gyógyszerek közé tartoznak a pszichostimulánsok (például metilfenidát, amfetaminok, dexedrin), amelyeket SSRI-kkel, TCA-kkal és MAO-gátlókkal kombinálva alkalmaznak. Azonban óvatosan kell eljárni pszichostimuláns MAO-gátlóval történő hozzáadásakor a vérnyomás emelkedésének kockázata miatt. TCA SSRI-hez történő hozzáadásakor figyelembe kell venni a TCA és a paroxetin, szertralin vagy fluoxetin közötti kölcsönhatás lehetőségét. Ilyen kombináció esetén a TCA-k koncentrációjának jelentős növekedése lehetséges a vérben. Vannak adatok a bupropion SSRI-k hatásának fokozására történő alkalmazásáról is. II-es típusú bipoláris affektív zavar (BAD II) esetén a normotímiás szerek hozzáadása hatékony a súlyos depresszió epizódja során.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]