Depresszió: gyógyszerek (antidepresszánsok)

A depresszió farmakológiai kezelése

Az antidepresszánsok hatásosságát a súlyos depresszióban számos placebo-kontrollált vizsgálat során kimutatták, amelyek együttesen több tízezer beteget érintettek. Az antidepresszánsok átlagosan a betegek 55-65% -ánál hatékonyak. Az elmúlt évtizedben a depresszió kezelésére szolgáló pénzeszközök jelentősen bővültek. Jelentős előrelépés történt az olyan új termékek fejlesztésében, amelyek nagyobb biztonságot és tolerálhatóságot mutatnak.

Olvassa el még: 8 dolog, amit tudnia kell az antidepresszánsokkal kapcsolatban

A 20. Század elején a súlyos depresszió kezelésének fő módja a "sokk" terápia volt, amelyet hypoglykaemiát vagy lószérumot okozó inzulin alkalmazásával végeztünk. Az 1930-as években az ECT-t használták, ami nagyszerű eredmény volt ezen a területen. Az ECT-t jelenleg nagyon hatékony és biztonságos módszer a súlyos depresszió kezelésére. Valamint más módszerekkel, ezt a módszert alkalmazzák a súlyos depresszió, pszichotikus funkciók, kevert epizódok bipoláris zavar, valamint abban az esetben, hogy életveszély miatt öngyilkossági szándékkal vagy elutasításáról vétel étel és folyadék.

A 1940-es és 1950-es években használt antidepresszánsok a pszichostimulánsok (például, D-amfetamin és a metilfenidát), de használatuk már csak a mellékhatások miatt. Pszichostimulánsok mindig alkalmazhatók adjuvánsként (hogy fokozza a hatást az antidepresszánsok), és néha monoterápiában idős vagy legyengült betegek szomatikus, bár a hatékonyságát ez a módszer még nem bizonyított kontrollált vizsgálatokban. A közép-1950-es volt jelentős áttörés a gyógyszeres major depresszió, amikor véletlenül fedezték fel, hogy iproniazid - monoamino-oxidáz gátló (MAOI) tuberkulózis kezelésére használják, képes emelni a hangulatot. Ugyanazokat a tulajdonságokat találták az imipraminban, amelyet a neuroleptikus klórpromazin alternatívájaként fejlesztettek ki. Azonban kiderült, hogy a gyógyszer nem rendelkezik antipszichotikus tulajdonságokkal, de antidepresszánsként is alkalmazható. A depresszió kezelésére az imipramint az USA-ban 19S8-ban kezdték használni. A következő években számos antimikrobiális antidepresszáns (TCA) egész sorozata jelent meg, hasonló farmakológiai és klinikai hatásokkal. TCA kapcsolódó szekunder aminok (pl, dezipramin, amely egy metabolitja imipramin, nortriptilin, vagy - egy metabolitja amitriptilin), bizonyult sokkal biztonságosabb, mint a tercier aminok, de még mindig képes okozhat számos súlyos mellékhatások. Fluoxetin (Prozac) - 1982-ben godu trazodon, amely széles körben alkalmazzák, amíg az első gyógyszer a csoport szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitorok nem jelent meg 1988-ban vezették be a klinikai gyakorlatba. A fluoxetin volt az első gyógyszer az SSRI csoporttól, amelyet az FDA a depresszió kezelésére jóváhagyott. Azonban öt évvel korábban Svájcban újabb hatóanyagot használtunk az SSRI csoporttól - fluvoxamin (luvox). Az SSRI-k forradalmasították a súlyos depressziót, mivel ezek jelentősen kevesebb mellékhatást okoztak, és sokkal kényelmesebbek voltak a használatuk anélkül, hogy annyi titrálási dózist igényelnének, mint a TCA és a MAOI.

Az SSRI-k fontossága tisztán orvosi rendszerként alakult ki, az amerikai kultúra szerves részévé váltak, és számos, a használatukhoz kapcsolódó kérdést hoztak létre. Ezeknek a gyógyszereknek köszönhetően a közvélemény javította annak a megértését, hogy a súlyos mentális betegségek biológiai gyökerekkel rendelkeznek, és a pszichiátriai diagnózis és a pszichiátriai kezelés szükségessége sokak számára nem szüntették meg a megbélyegzést. Ugyanakkor voltak kérdések - nem túl gyakran előírt antidepresszánsok, és a farmakoterápia megakadályozza más hatékony módszerek kezelésére mentális zavarok?

1993-ban, négy évvel később, mint a fluoxetin, a szertralint (zoloft), majd a paroxetint (paxil) az FDA hagyta jóvá és nagy depresszió kezelésére kezdte használni. Később az FDA jóváhagyta e két gyógyszer pánikbetegség és rögeszmés-kényszeres rendellenesség (OCD) használatát. A fluvoxamint csak az USA-ban engedélyezték az OCD kezelésére, de sok országban a depresszió kezelésére is használják. Valamivel később, az SSRI csoport másik képviselője, a citalopram (cipramil), széles körben elterjedt.

A közelmúltban a klinikai gyakorlatban az úgynevezett atipikus antidepresszánsokat vezették be, amelyek az SSRI-k hatásmechanizmusában különböznek. A bupropion (wellbutrin) - monociklusos aminoketon - először 1989-ben jelent meg a gyógyszerpiacon. Ennek ellenére a működés mechanizmusa eddig nem tisztázott. Venlafaxin (Effexor) - kettős újrafelvétel inhibitor (szerotonin és norepinefrin) - hasonló hatásmechanizmusú hasonlóságot a triciklusos, de velük ellentétben, meg van fosztva számos súlyos mellékhatás, így a nem toxikus hatása a szív. A nefazodon (serzon) - egy gyógyszer, farmakológiailag rokon trazodon, gyenge inhibitora a újrafelvétel a szerotonin és norepinefrin és hatásos antagonistája az 5-HT 2 receptorok. Az utolsó a nemrégiben jóváhagyott antidepresszánsok - mirtazapin (Meron D) - 5-HT2 antagonista - és 5-HT3 receptor és alfa-2 adrenoceptor agonista. Sok országban (de nem az Egyesült Államokban) használnak, reverzibilis monoamin oxidáz gátlók, mint a moklobemid, amely ellentétben a hagyományos irreverzibilis MAO-gátlók, nem igényel a diéta.

Antidepresszáns kiválasztása

Az esetek valamivel több mint felében a súlyos depresszió első epizódja után visszatér a betegség, de lehetetlen előre megjósolni a depresszió debütálásának további irányát.

A hosszú évekig felírható gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni annak hatékonyságát, mellékhatásait, lehetséges más gyógyszerekkel való kölcsönhatásokat, a gyógyszer költségeit és működésének mechanizmusait. A kezelés célja a teljes euthymy állapotának helyreállítása, nem csak a tünetek enyhítése, amely csak részleges terápiás hatásnak tekinthető. A monoterápia elsődleges hatóanyaggal történő hatása nem elegendő a hosszú távú cél eléréséhez, de a kombinációs terápia megkezdése előtt meg kell próbálnunk olyan gyógyszert találni, amelynek a monoterápiája a kívánt hatással járna.

Az antidepresszánsok lehetséges mellékhatásai a szorongás állandó forrása mind a páciens, mind az orvos számára. Számos közülük megjósolható, tudva a gyógyszeres interakció jellemzőit különböző típusú receptorokkal.

Azonban néha mellékhatások pozitív jelentőséggel bírnak. Például, egy szenvedő beteg súlyos depresszió és társuló irritábilis bél szindróma, antidepresszáns képesek blokkolni M-kolinerg receptorok kedvező hatással, de idősebb beteg sdementsiey holinoliticheskoe A gyógyszer hatását súlyosbítja kognitív károsodás. Az ortosztatikus hipotónia veszélyesebb az osteoporosisban szenvedő idős nőknél (mivel megszakíthatja a combot, ha csökken), mint a fiatalabb betegeknél. A TCA-k hosszú távú befogadásával kapcsolatos egyik fő probléma a testtömeg-növekedés lehetősége, ami néha jelentős. Azoknál a betegeknél, elalvási nehézség gyakran csábító használni antidepresszáns erős nyugtató hatása van, de nem szabad elfelejteni, hogy ez csak egy megnyilvánulása depresszió, és így meg kell, hogy a betegség kezelésére, mint egész, nem pedig az egyes tünetek. Például, ha a beteg szenved álmatlanságban, az első kezelés segíthet, de aztán, a gyengülő depresszió, vannak problémák nehezen hajnali ébredés.

Az antidepresszánsok és a más csoportokból származó gyógyszerek között lehetséges gyógyszerkölcsönhatás. Ez általában a citokróm P450 enzimek gátlására vezethető vissza, amelyek metabolitikusan bontják más gyógyszereket, és egy másik hatóanyagot a fehérjékhez való kötődéssel helyettesítenek. A gyógyszerkölcsönhatás kérdéseit részletesebben tárgyaljuk.

A kezelés költsége nem csak a betegeknél, hanem az orvosoknál és az egészségügyi rendszernél is fontos. A nem szabadalmaztatott TCA-k (generikumok) sokkal olcsóbbak (per tabletta), mint az új generáció antidepresszánsai. Megjegyzi azonban, hogy az érték a készítmény csak 4-6% a kezelés költségeinek járóbeteg alapon, valamint a nagyobb modern gyógyszerek, amelyek biztonságosabb és jobb compliance (megfelelőségi), ami hosszú távon csökkenti a kezelés költségeit.

A súlyos depresszió kezelésének számos fázisában van. Kupfer (1991) szerint különbséget tesznek a kezelés akut, elhúzódó és támogató szakaszai között. Akut stádium - a kezelés kezdete a betegség tüneti szakaszában. Ez magában foglalja a diagnózist, a gyógyszerek felírását és a dózis titrálását. E szakasz időtartamát rendszerint hetekben számolják. Amint sikerült jelentős javulást vagy remissziót elérni, hosszú, 4-9 hónapig tart. Az ebben a szakaszban kialakult depresszió epizódja visszaesésnek számít, és rendszerint ugyanazon epizód folytatásaként tekintik, amelyen az akut szakasz kezelése megkezdődött. Ennek a szakasznak a végére a beteg a remissziós állapotban van, miután befejeződött a depressziós epizód. A támogató terápia olyan betegeknek adható, akiknek a kezelés folytatására van szükségük. Az időtartam nem korlátozott, a cél egy új epizód kialakulásának megakadályozása. A támogató terápia a súlyos depresszió ismétlődő szakaszában szerepel, különösen azokban az esetekben, amikor a beteg már három vagy több súlyos depressziós epizódot vagy legalább két súlyos epizódot szenvedett. Ha a fenntartó terápia fokozatosan növekszik a tünetek, akkor a depresszió új epizódaként jelenik meg, nem pedig a régi betegek relapszusának.

Antidepresszánsok nómenklatúrája. Az antidepresszánsok csoportját a hatásmechanizmusuk (például MAO inhibitorok vagy SSRI-k) vagy a kémiai szerkezet (pl. TCA vagy heterociklusos antidepresszánsok) nevezi. A legtöbb antidepresszáns hatása a noradrenerg, szerotonerg vagy dopaminerg rendszerekkel való expozícióhoz kapcsolódik. Az antidepresszánsok különböznek a különböző monoaminok retardációs gátlásának intenzitásában.

Az antidepresszánsok hatása a szerotonin (5-HT) és a norepinefrin (NA) visszavételére, logaritmikus formában (az in vitro kapott adatok alapján). Minél hosszabb az oszlop, annál szelektívebb a szer befolyásolja a szerotonin elfogását; Minél rövidebb az oszlop, annál szelektívebben befolyásolja a gyógyszer a noradrenalin újrafelvételét.

[1], [2], [3], [4], [5],

Triciklikus segédeszközök depresszánsok

Az elmúlt harminc év során a triciklikus antidepresszánsok hatékonyságát többször is megerősítették placebokontrollos vizsgálatokban. Mielőtt voltak az új generációs antidepresszánsok, triciklikus antidepresszánsok a választható gyógyszerek és a drogok, mint például imipramin vagy amitriptilin, még mindig úgy sok vizsgálatban a „gold standard” kezelést. Úgy tartják, hogy az elsődleges hatásmechanizmusa a triciklusos antidepresszáns szerek alkalmazása gátolja az agyi noradrenalin újrafelvétel preszinaptikus terminál, bár termékek ennek a csoportnak, és gátolják a szerotonin újrafelvételét. Kivételt képez ez alól klomipramin (Anafranil), hogy hatásosabb és szelektív újrafelvétel inhibitor serotonita mint más triciklusos antidepresszánsok. A Clomipramine-t az USA-ban elsősorban a rögeszmés-kényszeres rendellenesség kezelésére használják, de az európai országokban sok éven át antidepresszánsként is alkalmazzák. Triciklusos antidepresszánsok kapcsolatos szekunder aminok, szelektíven gátolják a norepinefrin újrafelvételének mint elődeik tercier. Javasolt, hogy a norepinefrin újrafelvételének gátlása a triciklikus antidepresszánsokat szedő betegeknél fokozott viselkedés és magas vérnyomás okozója.

Triciklikus antidepresszánsok - az antidepresszánsok egyetlen osztálya, melyet a szérum és az antidepresszáns aktivitás szintje közötti kapcsolat jellemez. Az imipramin terápiás koncentrációja a plazmában több mint 200 ng / ml (beleértve az imipramint és a dezipramint). Ezzel szemben a nortriptilinben a terápiás ablak 50-150 ng / ml; ha a koncentráció magasabb vagy alacsonyabb, mint ezek az értékek, akkor az antidepresszáns hatása gyengül.

A triciklikus antidepresszánsok mellékhatásai bizonyos betegeknél korlátozhatják alkalmazását. Néhány közülük gyengülhet, ha a kezelést kis adaggal kezdi, majd fokozatosan növeli. A gyógyszer hosszú távú felhasználásának hátterében a szedáció általában elmúlik, míg az ortosztatikus hipotenzió általában nem csökken idővel. A TCA-k éles eltörlését el kell kerülni a kolinolítikus hatás abbahagyása és az álmatlanság és hasmenés következtében fellépő reszketés okozta veszély miatt. Komolyabb probléma az, hogy az új generáció számos antidepresszánsához képest a triciklikus antidepresszánsok alacsony terápiás indextel rendelkeznek, és káros hatással vannak a szívre. A gyógyszer 7-10 napos adagjának egyszeri bevitelével járó túladagolás végzetes kimenetelhez vezethet. A túladagolás esetén a kardiotoxicitást a gyors nátriumcsatornák blokádja okozza, amely az 1a típusú típusú antiarrhythmiás szerekre jellemző.

A kezelés általában 25-50 mg / év amitriptilint, dezipramint vagy imipramint, vagy 10-25 mg / nap nortriptilint. Comorbid pánikbetegség jelenlétében a megadott dózistartomány alsó határértékét be kell tartani, mivel ezek a betegek nagyon érzékenyek a mellékhatásokra. Az adagot fokozatosan növelik 7-14 napon belül az alacsonyabb terápiás dózisig. 2-3 hét után a dózis további növelése lehetséges. A triciklikus antidepresszánsok kijelölése előtt 40 évnél idősebb gyermekeknél és EK-betegeknél EKG szükséges. Azonban sok klinikus EKG-t folytat minden olyan beteg esetében, akik triciklikus antidepresszánsokat írnak fel.

Jelentős mennyiségű információ halmozódott fel a fenntartó terápiával végzett TCA-adagolás és a visszatérő depresszió hatékonyságát illetően. Ellentétben a gyakorlatban viszonylag nagy dózisú során akut stádiumában a kezelés és a kisebb dózisok lépésben fenntartó terápiás vizsgálat TCA-val jelzi, hogy dózis hatékonynak bizonyult az akut fázisban, fenn kell tartania az ezt követő meghosszabbított és a fenntartó terápia. Megmutatjuk a visszatérő depressziójú TCA-k hosszú távú terápiájának hatékonyságát. Egy vizsgálatban a betegeket választották ki, a súlyos depressziós epizódok átlagos száma 4,2 volt, két epizód az elmúlt 4 évben. Valamennyi alany imipramin terápiás dózisát írta le. A kezelésre reagáló betegek randomizáltak. Azoknál a betegek 80% -ánál, akik a véletlenszerű kezelést követően a kezdeti terápiás dózisban imipramint szedtek, 3 éven belül nem tapasztaltak súlyos exacerbációt. Ugyanabban a csoportban, ahol a véletlen besorolás után a betegek placebót kaptak, 90% -uk újraindult vagy új depressziós epizódokat mutatott.

Bár az amoxapin és a maprotilin tetraciklusos antidepresszánsokkal kapcsolatos, ezek nagyjából hasonlóak a TCA-khoz. A Maprotilin a noradrenalin újrafelvételének gátlója. Az amoxapin neuroleptikus loxapin képződésével metabolizálódik, így egyszerre befolyásolhatja mind az affektív, mind a pszichotikus rendellenességeket. De mivel az antidepresszáns és az antipszichotikum egyfajta kombinációja, amelynek aránya a tevékenységüknek, rendszerint nem választási lehetőség, mivel lehetetlen egyedileg kiválasztani az antipszichotikus hatású metabolit dózisát. Továbbá, hosszan tartó amoxapinnal való kezelés esetén fennáll a tardív diszkinézia kialakulásának veszélye.

A klomipramin egy triciklikus antidepresszáns, amely egyedülálló farmakológiai hatást fejt ki. Más triciklikus antidepresszánsokkal ellentétben a klomipramin szelektíven gátolja a szerotonin újrafelvételét (körülbelül 5-szor erősebb a noradrenalinhoz képest). Sokan úgy vélik, hogy ez egy "vegyes inhibitor az újrafelvételhez", amely bizonyos előnyökkel jár a legsúlyosabb depressziós esetek kezelésében. Azonban nem mindegyik osztozik ez a nézet. A Dán Egyetem antidepresszánsainak tanulmányozásával foglalkozó tudományos csoport két különböző vizsgálatban összehasonlította a klomipramin hatékonyságát a paroxetin vagy a citalopram hatásosságával. E vizsgálatok eredményei szerint a klomipramin, vegyes újrafelvétel-inhibitor mindkét SSRI-t felülmúlta a hatékonyság szempontjából. Egy másik vizsgálatban, amely az imipramin és a paroxetin hatásosságát hasonlította össze, nem volt szignifikáns különbség, bár az átlagos imipramin adag (150 mg / nap) túl alacsony volt. A fluoxetin és az imipramin kórházi állapotok hatékonyságának összehasonlítása nem mutatott különbséget.

Triciklusos antidepresszánsok némi előnnyel új generációs antidepresszánsok, köztük például a meggyőzően bizonyította hatékonyságát több mint 35 éves tapasztalattal rendelkezik a használatát, annál kisebb a költsége egy tablettát, a lehetőségét, hogy a gyógyszer naponta egyszer. Azonban jelentősen veszítenek a mellékhatások és viszonylag alacsony biztonság miatt. A triciklusos antidepresszánsok továbbra is fontos szerepet játszanak a súlyos depresszió kezelésében, bár ezek már nem az elsődleges gyógyszerek.

Monoamin-oxidáz inhibitorok

Jelenleg az Egyesült Államokban főként irreverzibilis, nem szelektív MAO-gátlókat alkalmaznak, amelyek egyszerre blokkolják a MAO-A és a MAO-B-t. Más országokban reverzibilis és szelektívebb gyógyszereket, például moklobemidet használnak. Mivel ezek a szerek szelektíven működnek csak az enzim egy izoformáján, bevitelük nem igényel táplálkozási korlátozásokat, amelyek a csoport előkészítése során szükségesek. Az USA gyógyszerpiacán a MAO inhibitorokat jelenleg három gyógyszer képviseli: fenelzin (nardyl), tranylcypromine (parnát) és izocarboxazide (marplane). Ezek mind gátolják a MAO-A, metabolizáló norepinefrin, szerotonin és adrenalin, és a MAO-B, metabolizáló feniletilamin, feniletanolamiin, tiramin és benzil-amin. A dopamin az enzim mindkét izoformájának szubsztrátja, de a központi idegrendszerben főleg a MAO-B metabolizálja.

A MAO inhibitorok terápiás hatása arányos azzal a képességgel, hogy gátolja a MAO vérlemezkék aktivitását. A fenelzin terápiás dózisa általában 45-90 mg / dl, tranznipromina - 10-30 mg / dl, izokarboxazid - 30-50 mg / dl. A fenelzin kezelés gyakran 2-4 napig 15 mg / dózisban kezdődik, majd 30 mg / dl-re emelkedik, majd minden további 15 mg-ot adnak hozzá. A tranilciprominnal végzett kezelés általában 10 mg / tt dózisban kezdődik 2-4 napig, majd napi 20 mg-ra emelkedik, és 7 nap után további dózisnövelés lehetséges. Az izocarboxazid kezdeti dózisa általában 10 mg / nap, majd 30-50 mg / napra emelkedik.

A MAO-gátlók mellékhatásai közé tartozik az ortosztatikus hypotensio, álmosság, álmatlanság, duzzanat, tachycardia, palpitáció, szexuális diszfunkció, súlygyarapodás. A súlygyarapodás és a duzzanat sokkal hangsúlyosabb, ha a feniletin, a MAO-inhibitor a hidrazin-csoportból származik, mint amikor a traniipcipin-kinint veszik. Az ortosztatikus hipotenzió javítására ajánlatos növelni a víz és a só beszívását, elasztikus harisnyát viselni, a fludrohidrokortizon (florinef) vagy a kis koffein adagot felírni.

Kockázata miatt a nemkívánatos kölcsönhatások tiraminnal-tartalmú élelmiszerek, és néhány eszköz hideg MAO-inhibitorok nem a választott hatóanyagokkal depresszió. A MAO-gátlókkal való kezelés során kerülni kell a tiraminban gazdag ételt. Ezért ellenjavallt termékek, amelyek folyamatosan fenn és mennek keresztül fermentációs (például sok sajtok, húsok, pácok, élesztők, sok bor és sör), a legtöbb gyógyszer venni a megfázás, dextrametorfán, meperidin és adrenalin gyakran használt együtt a helyi érzéstelenítők. Néhány betegnél sikerül megtörni a diéta súlyos következmények nélkül, de emlékeztetni kell, hogy a tiramintartalma még egy darab sajtot is sokat változhat, és a lehetséges következmények közé megnövekedett kockázata a stroke és a szívinfarktus. Sok klinikus korábban lemerült betegek nifedipin (10 mg) vagy a klórpromazin (100 mg), amelyben a páciens a, hogy a megjelenése egy súlyos fejfájás, majd azonnal kérjen orvosi segítséget.

A MAO-gátlók hatékony antidepresszánsok. Hatékonyságuk bizonyult súlyos depresszió, atipikus tünetekkel járó depresszió, a bipoláris rendellenesség depressziója, valamint két szorongásos zavar - pánikbetegség és szociális fóbia.

Trazodon. A trazodon triazolopiridinekre vonatkozik, és különbözik más antidepresszánsoktól a kémiai tulajdonságokban és a hatásmechanizmusban. A TCA-tól eltérően a trazodonnak szinte nincs olyan kolinolitikus és antiarrhythmiás tulajdonsága, ami vonzóvá teszi a depressziót. A depresszió kezelésére rendszerint 400-600 mg / nap dózisokat kell alkalmazni, de ennek az adagnak a bevitele során sok beteg kimutatható ortosztatikus hipotónia és szedáció, ami korlátozza a gyógyszer alkalmazását. A kezelés általában 50-150 mg / nap dózissal kezdődik, majd 400-600 mg / napra emelkedik (a napi dózist több dózisra osztják).

Ritka, de súlyos mellékhatás a priapizmus, amely átlagosan 6000 emberből 1-nél fejlődik ki. Az erekciós diszfunkció bármely megnyilvánulásával, például az erekció túlzott meghosszabbításával vagy a nem megfelelő helyzetben történő megjelenésével kapcsolatban a beteget azonnal meg kell vizsgálni. Jelenleg a sedatív tulajdonságait figyelembe véve a trazodont gyakran használják az állandó insomniával rendelkező SSRI-kkel kombinálva. Ehhez általában 25-100 mg trazodont írtak le 30-60 perccel alvás előtt.

A bupropion. A bupropion - az amino-ketonok csoportjából származó vegyület gyenge a dopamin és noradrenalin újrafelvételének gátlója, de nem befolyásolja a szerotonin újrafelvételét. Általában naponta háromszor alkalmazzák, amikor az újonnan megjelenő formát késleltetett felszabadulással - naponta kétszer használják. Más antidepresszánsokkal, különösen SSRI-kkel ellentétben a bupropion nem befolyásolja a szexuális funkciókat, ami nagy előnye. Emellett a bupropionnak nincs antikolinerg hatása, és a testtömeg növekedése a beadásának hátterében nagyon ritka. Bizonyíték van arra, hogy a bupropion ritkábban provokálja a depressziótól a maniaig való átmenetet a bipoláris betegségben szenvedő betegeknél.

A bupropion bejutását az amerikai gyógyszerpiacra felfüggesztették számos epilepsziás rohamok esete után a bulimiás betegeknél, akik bevitték a gyógyszert. Amikor pedig standard forma bupropion dózist nem meghaladó, 450 mg / nap, a valószínűsége támadások 0,33-0,44% (összehasonlításul: fogadásakor 100 mg / nap TCA ez 0,1%, és ha kap 200 mg / nap TCA - 0,6-0,9%). A standard bupropion-kezelés 75-100 mg / nap dózissal kezdődik, majd napi 150-450 mg-ra emelkedik. A rohamok kockázatának csökkentése a bupropion szokásos formájának alkalmazásával egyszerre több mint 150 mg ajánlott, és a dózisok közötti intervallumnak legalább 4 óra kell legyen. A tartós felszabadulást általában naponta kétszer 150 mg-os adagban adják. A kockázat az epilepsziás rohamok, amikor megkapta ezt az alábbiakban - talán köszönhetően alacsonyabb csúcs hatóanyag-koncentráció. Nemrég a bupropiont az FDA jóváhagyta a nikotinfüggőség kezelésére, és jelenleg a "ziban" kereskedelmi néven forgalmazzák.

Az újrafelvétel szelektív inhibitorai

A jelenleg alkalmazott gyógyszerek öt csoportból az SSRI-k: fluoxetin, szertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram. Mind hatékonyan kezelik a súlyos depressziót. Ezen túlmenően, a hatékonyság némelyikük bizonyult levertség, depressziós epizódok, bipoláris zavarok, depressziós rendellenesség késői luteális fázis (premenstruációs szindróma), pánikbetegség, trauma utáni stressz rendellenesség, obszesszív-kompulzív zavar és szociális fóbia. Feltételezzük, hogy minden tagja ennek az osztálynak gátlásával hatnak a szerotonin újrafelvételét a preszinaptikus terminál. Bár az összes SSRI több hasonlóságot, mint különbséget, és úgy tűnik, az azonos hatásmechanizmus, különbségek vannak a spektrumban a mellékhatások között, a mértéke kölcsönhatás más gyógyszerekkel, farmakokinetikáját. Hatás hiánya az egyik csoport az antidepresszánsok nem zárja ki a hatékonyságát a többi. Ennek ellenére sok irányelvek azt javasolják, hogy abban az esetben, ha nem adja át a antidepresszáns egy másik farmakológiai csoport.

Fluoxetin. A fluoxetin napjainkig az egyik legelterjedtebb antidepresszáns. Megjelenése 1988-ban jelentős változásokat eredményezett a depresszió kezelésében. Jelenleg a fluoxetin a súlyos depresszió, a rögeszmés-kényszeres rendellenesség és a bulimia esetében engedélyezett. Továbbá, az jól kontrollált vizsgálatok, hogy hatásosak a számos más affektív és szorongásos rendellenességek, beleértve a depressziós rendellenesség során a késői luteális fázis (premenstruációs szindróma), és a pánik rendellenesség.

A TCA-kkal ellentétben, ahol a dózis-válasz görbe meglehetősen meredek depresszióban van, a fluoxetin lapos az 5-80 mg / nap dózistartományban. A függőség értelmezésének bizonyos nehézségei a fluoxetin és az elsődleges metabolitja, a norfluoxetin hosszú felezési idejéhez kapcsolódnak, ami szintén képes a szerotonin visszavételének gátlására. A fluoxetinben 1-3 nap (a kezelés kezdetén) és 4-6 nap (hosszú távú beadás esetén). A norfluoxetin felezési ideje a felvétel időtartamától függetlenül 4-16 nap.

Placebo-kontrollos vizsgálatokban és összehasonlító vizsgálatokat más antidepresszánsok, amely az érintett több ezer depressziós betegek következetesen azt mutatták, előnyeit fluoxetin. A fluoxetin nem okoz mellékhatásokat a szív- és érrendszerből, ezért biztonságosabb, mint a TCA-k. A fluoxetin nincs klinikailag szignifikáns hatása a M-kolinerg receptorok, hisztamin H1 receptorok, alfa-1-adrenoceptorok és szerotonin 5-NT1- és 5-HT2 receptorok, ami megmagyarázza a kedvezőbb spektrumát mellékhatások mint a triciklusos antidepresszánsok. A leggyakoribb mellékhatások a fluoxetin fejfájás, ingerlékenység, álmatlanság, álmosság, szorongás és reszketés. Előfordulnak akathisia (rossz belső nyugtalanság, csökken a motoros aktivitás) és dystonia, ami gyakran fordul elő, ha figyelembe neuroleptikumok. Gyakran vannak mellékhatásai a gyomor-bélrendszer: hányinger, hasmenés, szájszárazság, étvágytalanság, emésztési zavar. Miután a gyógyszer bevezetésre került a gyakorlatba, kiderült, hogy gyakran nem okoz hányingert, amint azt a regisztrációs vizsgálatok is jelezték. Ezenkívül az émelygést minimálisra csökkentheti, ha a gyógyszert étkezés közben vagy után, és a kezdeti dózist különösen érzékeny betegekben csökkenti. Rendszerint az émelygés átmeneti.

Éppen ellenkezőleg, a regisztrációs vizsgálatokban a szexuális diszfunkció gyakorisága alacsonyabb volt, mint amennyire a gyakorlatban kiderült. Talán ez annak a ténynek tudható be, hogy a korai tanulmányokban a betegeket nem kérdezték fel az ilyen jogsértések miatt. Az SSRI-k késleltetett orgazmus vagy anorgasmia kialakulását okozhatják, a libidó csökkenését. A korrekció ez a mellékhatás javasolt különböző intézkedések: a csökkentett dózisú, drogszüneteket (a készítmények viszonylag rövid eliminációs felezési) és egy kiegészítő hozzárendelés buspiron, yohimbin, amantadin, ciproheptadin, vagy bupropion.

A fluoxetin ajánlott kezdeti dózisa 20 mg / nap, bár a mellékhatásokkal szemben fokozott érzékenységű betegek alacsonyabb adagban kezdhetnek. Sok depresszióval vagy dysthymia esetén a napi 20 mg-os dózis visszaállítja az eutérium állapotát, de más betegeknek nagyobb adagokra van szükségük. A dózis titrálásának nagyon lassúnak kell lennie, mivel az egyensúlyi állapot a következő dózis emelés után 40-80 nap után következik be. Ha az antidepresszáns hatás csökken az SSRI-k hosszú távú terápiájának hátterében, akkor az adag növelésével vagy csökkentésével gyakran növelhető. A rögeszmés-kényszeres rendellenesség kezeléséhez gyakran nagyobb dózisú fluoxetinre van szükség, mint a súlyos depresszió kezelésére.

A szertralin. Ez volt a második SSRI, amelyet az Egyesült Államokban alkalmaztak depresszió kezelésére. Jóváhagyta a rögeszmés-kényszeres és pánik rendellenességek kezelését is. A szertralin metabolizmusával nem képződnek olyan hatóanyagok, amelyek terápiás hatással rendelkeznek.

Számos klinikai vizsgálatban kimutatták a sertralin súlyos depresszió hatásosságát. Egy kis vizsgálatban megjegyezték, hogy a szertralin hatékonyabban megakadályozza a depresszió ismétlődő epizódjait, mint a fluvoxamint. Egy kiterjedtebb vizsgálat kimutatta, hogy a dysthymia kezelésében a szertralin 139,6 ± 58,5 mg / nap átlagos dózisa az imipramin hatásának megfelelő, 198,8 ± 91,2 mg / nap dózisban.

A szertralin leggyakoribb mellékhatásai a gyomor-bélrendszeri rendellenességek, mint például hányinger, hasmenés és dyspepsia. Továbbá gyakran rezget, szédülést, álmatlanságot, álmosságot, izzadást, szájszárazságot, szexuális zavarokat okoz.

A kezelést 50 mg / nap adaggal kell kezdeni. De sok beteg jobban tolerálja a rendszert egy alacsonyabb kezdeti dózissal: 25 mg / nap 4 napig, majd 50 mg / nap 5 napig és további 100 mg / nap. Egy kontrollos vak vizsgálatban, amely rugalmas dózisú depresszióban szenvedett, az átlagos hatásos dózis meghaladta a 100 mg / nap értéket, miközben sok betegnek napi 100-200 mg-os dózisra volt szüksége.

A paroxetin. Ezt az USA-t a depresszió kezelésére használják 1993 óta. Később más indikációit is rögzítették: rögeszmés-kényszeres és pánikbetegség. A paroxetin nagymértékű depresszióra gyakorolt hatását meggyőzően bizonyították a kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatokban. A különböző dózisok és a nagy depresszió hatásosságának összehasonlítása azt mutatta, hogy a paroxetin lapos dózis-hatás görbével rendelkezik a napi 20 és 50 mg közötti dózistartományban. Mindazonáltal egyes betegeknél az adag növelése fokozott hatást eredményez. A járóbetegek összehasonlító tanulmányai azt mutatták, hogy a paroxetin nem rosszabb az imipramin, a klomipramin, a nefazodon és a fluoxetin hatásossága szempontjából. Két, kórházban végzett összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy a paroxetin nem rosszabb az imipramin és az amitriptilin esetében. Azonban egy másik összehasonlító vizsgálatban a kórházi környezetben, paroxetin, klomipramin engedett hatásosságát. Összehasonlító vizsgálatokban a paroxetin kevesebb mellékhatást okozott, mint a TCA-k. A 12 hónapos vizsgálat stabil hatást használatakor paroxetin összehasonlítható volt az imipramin, azonban, ha TCA számú kimaradás miatt elviselhetetlen mellékhatások kétszer magasabb volt, mint a paroxetin.

A paroxetin leggyakoribb mellékhatásai a hányinger, szájszárazság, fejfájás, aszténia, székrekedés, szédülés, álmatlanság, hasmenés, szexuális diszfunkció. Meg kell jegyezni, hogy a fejfájás nagyon gyakori volt a placebót szedő betegeknél. Mint más SSRI-k esetében, a paroxetin kezelésben lévő hányinger csökkenthető a gyógyszer étkezés közben vagy után történő bevételével. A legtöbb betegben az émelygés átmeneti. A javasolt paroxetin kezdő adag 20 mg / nap. Azon betegeknél, akik különösen érzékenyek a mellékhatásaira, a kezelést 10 mg / nap alatti adaggal kell kezdeni, és 4 nap elteltével napi 20 mg-ra emelhető. Kontrollált klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a minimális hatásos dózis 20 mg / nap. Ha nagyobb dózis szükséges, 1 hét intervallumban megnő.

Fluvoxamin. Az USA-ban rögeszmés-kényszeres rendellenesség kezelésére használják. Ugyanúgy, mint más SSRI-k, a fluvoxamin hatásos még súlyos depresszió esetén is. A terápiás dózis általában 100-250 mg / nap.

A venlafaxin. Megakadályozza mind a szerotonin, mind a noradrenalin újrafelvételét. Egyes adatok szerint a noradrenerg és szerotonerg rendszer rendellenes működése fontos a depresszió patogenezisében. A Venlafaxin mindkét rendszerre hat, de a TCA-kban nincsenek mellékhatásai, és nem igényel korlátozást más gyógyszerek és étrend bevitelére, mint MAO-gátlók. Ebben a tekintetben a venlafaxinnak számos olyan egyedi tulajdonsága van, amely megkülönbözteti a többi antidepresszánstól. Az SSRI-kel ellentétben a venlafaxin-depresszió kezelésében a dózis-válasz görbe lineáris, mint a TCA-ban.

Amint a járóbeteg-kísérletek kimutatták, a venlafaxin nem kevésbé hatékony az imipramin és a trazodon hatásossága szempontjából. Egy klinikai vizsgálat a kórházban azt mutatták, hogy a hatásosság a venlafaxin (átlagos dózis 200 mg / d) meghaladja a fluoxetin (átlagos dózisa 40 mg / nap) után 4 és 6 hetes kezelés. Egy tanulmányban kimutatták, hogy a venlafaxin hasznos lehet a kezeléssel szemben rezisztens depresszióban. Ebben a vizsgálatban a depressziót hatástalannak tartották a terápiával szemben ellenállónak:

1. három különböző antidepresszáns, amelynek hatását a segédanyagok növelték, vagy
2. ECT és két különböző antidepresszáns a segédanyagokkal. 12 hetes kezelés venlafaxin megközelítőleg 20% -ánál vagy a teljes hatás (pontszám a depressziós skála Hamilton <9 pont) vagy részleges válasz (csökkenés a Hamilton Depression Rating Scale értékelése nem kevesebb, mint 50%).

Kiterjedt mellékhatásait venlafaxin hasonlít az SSRI-k, a leggyakoribb gyengeség, verejtékezés, émelygés, székrekedés, étvágytalanság, hányás, álmosság, szájszárazság, szédülés, ingerlékenység, szorongás, tremor szállást, magömlés betegség / orgazmus, és csökkentett hatékonyság a férfiaknál. A gyógyszer klinikai tapasztalatai azt mutatták, hogy a nőknél a szexuális diszfunkció is előfordulhat. Sok ilyen mellékhatásokat, különösen a hányinger, lehet minimalizálni, ha elkezd kezelés kisebb adagot, mint ajánlott az utasításokat a kábítószert. Sok beteg tolerálni venlafaxin, ha a kezdeti dózis 18,75 mg (fél tabletta 37,5 mg) naponta kétszer. 6 nap múlva a dózis napi kétszer 37,5 mg-ra emelkedik. A hatásos dózis a venlafaxin tartományban 75-375 mg / nap.

Jelenleg a venlafaxin (XR) késleltetett felszabadulási formája 37,5 mg, 75 mg és 150 mg hatóanyagot tartalmazó kapszulák formájában áll rendelkezésre. A gyógyszeres kezelés napi 37,5 mg / nap, egy héttel később 75 mg / napra emelkedik. Ebben az esetben a hatásos dózisok tartománya valószínűleg megegyezik a venlafaxin szokásos formájának bevételével, bár klinikai vizsgálatok során a venlafaxin XR-t legfeljebb 225 mg / nap dózisban vizsgálták. A késleltetett felszabadulású forma ritkábban okoz mellékhatásokat, mint a venlafaxin szokásos formája.

A nefazodon (serzon) - antidepresszáns, közel a trazodon kémiai szerkezetükben. A nefazodon gyenge inhibitora a szerotonin újrafelvételét és noradrenalin, és a szerotonin 5-HT 2 receptorok. Ezen túlmenően, nefazodon blokkok alfa1-adrenoceptorok, ezáltal ortosztatikus hipotenzió. Úgy tűnik, nefazodon nincs klinikailag jelentős hatása a alfa-1 és béta-adrenerg receptorokat, M-kolinerg receptorok, az 5-HT 1A receptorokhoz, dopamin receptorok és GABA receptorok. Az anyagcsere nefazodon van kialakítva egy sor hatóanyagok, beleértve gidroksinefazodon (hasonló farmakológiai tulajdonságait, hogy a kiindulási vegyület) metahlorfenilpiperazin (mCPP), amely agonista hatású az 5-HT, a - és 5-NT1S receptorokon és az 5-HT 2-antagonista - és 5-HT 3 - receptor és triazoldionovy metabolit tulajdonságai nehezen érthető. A nefazodon plazmakoncentráció eléri az egyensúlyi állapotot 4-5 nap, a nefazodon és gidroksinefazodon felhalmozódnak olyan koncentrációnál, amely 2-4-szer magasabb, mint az a koncentráció egyszeri adag után. Fogadása nefazodon során élelmiszer lassítja felszívódását, ami a plazma csúcskoncentrációt csökkenteni lehet 20%.

Az USA-ban a nefazodont az FDA hagyta jóvá a súlyos depresszió kezelésére. A súlyos depresszió hatékonyságát placebokontrollos vizsgálatokban igazolták. A súlyos depresszió kezelésére alkalmazott átlagos terápiás dózis 400-600 mg / nap, két dózisra osztva. A járóbeteg-kezelést napi kétszer 50 mg-os dózisban kell alkalmazni, majd 4-7 naponként megemelkedik.

A nefazodon leggyakoribb mellékhatásai: álmosság, szájszárazság, émelygés, szédülés, székrekedés, aszténia, zavartság, szállásmegsértés.

A nefazadon gátolja a citokróm P450 3A aktivitását, és kölcsönhatásba léphet olyan gyógyszerekkel, amelyek ezen enzim szubsztrátja. Ezenkívül kölcsönhatásba lép azokkal a gyógyszerekkel, amelyek kötődnek a plazmafehérjékhez. Ezért a gyártók nem javasolják a nefazodon és a terfenadin (seldane), az asztisztiol (gismanalom), ciszaprid (propulzió) kombinálását. A fiatal férfiaknál a digoxinnal való egyidejű felvétel esetén a nefazadon 29 és 27% -kal növeli maximális és minimális koncentrációját, míg a koncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) 15% -kal nő. A nefazadon-triazollal (haltsion) és az alprazolámmal (ksanaks) óvatosan kell eljárni, mert gátolja a benzodiazepinek metabolizmusát. A nefazadonnal lehetetlen kombinálni a MAO inhibitorokat. Ha a MAO inhibitorokról nefazadonra (vagy fordítva) váltunk, akkor elegendő hosszú mosási idő szükséges. A Nefazodone 100 mg, 150 mg, 200 mg és 250 mg tablettákban kapható.

A mirtazapin (remeron) egy tetraciklusos antidepresszáns, amelynek piperazino-azepin szerkezete van. A mirtazapin terápiás hatását a központi idegrendszer noradrenerg és szerotonerg transzmissziója növeli. A kísérletben kimutatták, hogy a mirtazapin blokkolja az alfa-1-adrenerg receptorokat, ami a norepinefrin és a szerotonin felszabadulásának növekedését eredményezi az idegvégződésekből. Ezenkívül a mirtazapin az 5-HT2 és 5-HT3 receptorok antagonistája, de nem befolyásolja az 5-HT1A és 5-HT1B receptorokat. A hisztamin Hj receptorok gátlása valószínűleg az alacsonyabb dózisoknál jelentkező kimondott nyugtató hatás oka. Az ortosztatikus hipotenzió viszonylag ritka, és a gyógyszer mérsékelt adrenoblocking hatásának a perifériára gyakorolt hatása lehet.

A mirtazapin csúcskoncentrációját a plazmában a beadás után 2-4 órával érik el. A felezési idő 20-40 óra. A mirtazapin metabolizmusa demetilezéssel és hidroxilezéssel történik, majd glükuroniddal konjugálva. Hidroxilezése hajtjuk izoenzimek 1A2 és citokróm P450 2D6-rendszer, míg a izozim képződését katalizálja N-desmetilovy és N-oxid metabolit. A 15-80 mg / nap dózistartományban lineáris összefüggés van a dózis és a gyógyszer koncentrációja között a plazmában. A mirtazepin átlagos felezési ideje hosszabb a nőknél (37 óra), mint a férfiaknál (26 óra), bár ennek a különbségnek a klinikai jelentősége nincs meghatározva.

A mirtazapin hatékonyságát a súlyos depresszióban négy, placebo-kontrollos vizsgálatban igazolták felnőtt járóbetegeknél. Az átlagos hatásos dózis e vizsgálatokban 21 és 32 mg / nap közötti volt. A mirtazapin leggyakoribb mellékhatásai: álmosság, fokozott étvágy, súlygyarapodás, szédülés. A mirtazepint szedő betegek 15% -ánál a koleszterin szint emelkedése étkezés után több mint 20% (a normához képest). A regisztrációs vizsgálatok során a 2,796 beteg közül kettő agranulocytosis volt, a harmadik beteg neutropenia volt. A marzapazin nem kombinálható MAO-gátlókkal, és ha MAO-gátlóktól (vagy fordítva) áttérnek, elegendő hosszú mosási idő szükséges. Bár a mirtazapin és a citokróm P450 rendszer klinikailag szignifikáns interakciójáról nincsenek adatok, ezt a kérdést nem vizsgálták megfelelően.

A Mirtazapin 15 mg és 30 mg tabletta formájában kapható. A kezdeti dózis általában 15 mg / nap, ezt követően 7-14 naponként megemelkedik. Ha 7,5-15 mg / nap dózisban álmosság jelentkezik, gyakran az adag 30-45 mg / napra történő emelése után lép fel. Időseknél, valamint a máj és a vesék betegségeinél csökkenteni kell a mirtazapin adagját.

Farmakokinetika és gyógyszerkölcsönhatás

Az új generációs antidepresszánsok szignifikánsan különböznek a fél-eliminációs periódus időtartamától (több órától néhány napig változik) és a plazmafehérjékhez való kötődés mértékétől.

Az új generációs antidepresszánsok és más gyógyszerek közötti gyógyszerkölcsönhatás lehetősége egyre nagyobb figyelmet vonz. Azonban még mindig nincs elegendő információ az alapok klinikai jelentőségéről és gyakoriságáról. Az antidepresszánsok alkalmazásával a kábítószer-kölcsönhatások két fajtája különösen gyakori: más drogok áttelepítése a plazmafehérjékből származó vegyületekkel és a citokróm P450 gátlása. Gyakrabban észlelik a citokróm P450 enzimek indukálását antidepresszánsok hatása alatt. A plazmában a gyógyszerek nem specifikusan társulnak elsősorban albumin vagy savas alfa-1-glikoproteinekkel. Ha az anyagot a fehérjékkel való kötésből kiszorítják, akkor az aktív hatóanyag koncentrációja megnövekszik, ami ugyanazon dózisban fokozott hatást eredményezhet. A citokróm P450 enzimek gátlásából adódóan még több adat áll rendelkezésre a gyógyszer kölcsönhatásokról.

A gyógyszerkölcsönhatások jelenlétét figyelembe kell venni, ha a kezelés vagy mellékhatások a szokásosnál alacsonyabb dózissal fordulnak elő. Egyes gyógyszerkölcsönhatások nem jelennek meg klinikailag, és észrevétlen maradnak mindaddig, amíg súlyos szövődményekhez nem vezetnek. Végül a farmakokinetikai kölcsönhatások farmakodinámiás eredményekhez vezetnek.

A citokróm P450 gátlás klinikai jelentősége számos tényezőtől függ. A gyógyszerkölcsönhatások kockázati tényezői a nagyszámú különböző gyógyszer befogadása, a vese- és májfunkció megsértése, valamint az életkor. A kockázati tényezők a citokróm P450 aktív inhibitorai, például a kinidin és a ketokonazol bevitele is. A lehetséges gyógyszerkölcsönhatások ismerete és gondos megfigyelése a legjobb módszer a kezelés hatékonyságának növelésére és a mellékhatások valószínűségének csökkentésére.