A diabéteszes nefropátia kezelési stratégiái

A diabéteszes nefropátia kezelésének stratégiája három szakaszra osztható:

• a diabéteszes nephropathia elsődleges megelőzése, amelynek célja a vesebetegség kialakulásának megelőzése normoalbuminuriás betegeknél;
• diabéteszes nefropátia másodlagos megelőzése (mikroalbuminuriában szenvedő betegek kezelése a diabéteszes nefropátia súlyos proteinuriás stádiumának megelőzése érdekében);
• diabéteszes nephropathia tercier megelőzése (terápiás intézkedések proteinuriával járó cukorbetegségben szenvedő betegeknél a vese filtrációs funkciójának csökkenésének és a krónikus veseelégtelenség progressziójának lassítása érdekében).

Elsődleges megelőzés

A diabéteszes nephropathia elsődleges megelőzésének célja a mikroalbuminuria kialakulásának megelőzése normoalbuminuriás cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknél nagy a kockázata a diabéteszes vesebetegség kialakulásának. A mikroalbuminuria kialakulásának kockázati csoportjába tartoznak a cukorbetegségben szenvedő betegek, akiknél:

• a szénhidrát-anyagcsere nem kielégítő kompenzációja (HbA1c>7%);
• a cukorbetegség időtartama több mint 5 év;
• hiperfiltráció és kimerült funkcionális vesetartalék;
• retinopátia jelenléte;
• a hiperlipidémia jelenléte.

A szénhidrát-anyagcsere kompenzációját a hipoglikémiás gyógyszerek racionális kiválasztásával érik el. Nagyszabású vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy a szénhidrát-anyagcsere optimális kompenzációja (a HbA1c szintjének 7,5% alatti szintre csökkentése) lehetővé tette a mikroalbuminuria kockázatának 34%-os, a proteinuria kockázatának 43%-os csökkentését a DCCT vizsgálatban, valamint a mikroangiopathia kockázatának 25%-os csökkentését az UKPDS vizsgálatban.

A tanulmány az ACE-gátlók alkalmazását tárgyalja a vesében lévő hemodinamika normalizálására szuppresszor dózisban (5 mg/nap). MV Shestakova hiperfiltrációval és funkcionális vese tartalék hiányával járó cukorbetegségben szenvedő betegeken végzett vizsgálataiban az 1 hónapos, szuppresszor dózisú ACE-gátló kezelés az intraglomeruláris hemodinamikai paraméterek helyreállításához vezetett. A kezelési taktika végső kidolgozásához azonban nagyszabású, kontrollált, randomizált vizsgálatokra van szükség.

Így a diabéteszes nephropathia primer megelőzésének főbb elveinek a szénhidrát-anyagcsere ideális (optimális) kompenzációját tekintik - a HbA1c <7,5% fenntartását és az ACE-gátlók felírását intraglomeruláris hipertónia jeleinek jelenlétében (funkcionális vese tartalék hiányában) még normális vérnyomás esetén is.

Másodlagos megelőzés

A diabéteszes nefropátia másodlagos megelőzése olyan terápiás intézkedéseket foglal magában, amelyek célja a vesékben bekövetkező kóros elváltozások progressziójának megelőzése a mikroalbuminuria stádiumában lévő cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Amint azt korábban említettük, ez a diabéteszes nefropátia utolsó, visszafordítható stádiuma, ezért rendkívül fontos az időben történő diagnosztizálás és az összes szükséges megelőző intézkedés megtétele.

A mikroalbuminuria stádiumában a diabéteszes nephropathia gyors progressziójának számos legfontosabb kockázati tényezője azonosítható:

• HbA1c>7,5%; albuminuria több mint 100 mg/nap;
• vérnyomás > 130/85 Hgmm;
• a teljes szérumkoleszterinszint nagyobb, mint 5,2 mmol/l.

Az előző szakaszhoz hasonlóan a mikroalbuminuria proteinuriába való átmenetének megakadályozására irányuló fő terápiás elvek közé tartozik a szénhidrát-anyagcsere kompenzációja, az intrarenális hemodinamika korrekciója, és szükség esetén vérnyomáscsökkentő és lipidcsökkentő terápia.

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek szénhidrát-anyagcseréjének kompenzálására az intenzív inzulinterápia gyakorlatának alapvető fontosságúnak kell lennie a magas színvonalú anyagcsere-szabályozás elérésében. A mai napig több mint 5 nagyméretű, multicentrikus, randomizált vizsgálatot végeztek, amelyek megerősítették az intenzív inzulinterápia előnyeit a hagyományos terápiával szemben a cukorbetegség jó kompenzációjának elérésében és a diabéteszes nefropátia progressziójának megelőzésében a mikroalbuminuria stádiumában.

A vizsgálatok eredményeinek elemzése során kiderült, hogy a mikroalbuminuria nem minden szintje reverzibilis még a szénhidrát-anyagcsere optimális kompenzációja mellett sem. Így a Steno-vizsgálatokban kimutatták, hogy napi 100 mg-nál kisebb mikroalbuminuria esetén a cukorbetegség kompenzációja az albumin vizelettel történő kiválasztásának csökkenéséhez vezetett a normál értékre, napi 100 mg-nál nagyobb mikroalbuminuria esetén pedig még a cukorbetegség hosszú távú kompenzációja esetén sem csökkent az albumin vizelettel történő kiválasztása.

Nagyszámú randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálatot végeztek az ACE-gátlók 2-8 évig tartó nefroprotektív aktivitásának tanulmányozására normotenzív, mikroalbuminuria stádiumban lévő 1-es típusú cukorbetegségben és diabéteszes nefropátiában szenvedő betegeknél. Kivétel nélkül minden vizsgálat arra a konszenzusra vezetett, hogy az ACE-gátlók hatékonyan gátolják a diabéteszes nefropátia progresszióját a mikroalbuminuria stádiumában. A legnagyobb vizsgálat megállapította, hogy a 235, mikroalbuminuriával rendelkező 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg közül 2 év kezelés után a kaptoprilt kapó betegeknek csak 7%-ánál, a placebót kapó betegeknek pedig 21%-ánál alakult ki proteinuria (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). A mikroalbuminuriában szenvedő betegek ACE-gátlókkal történő hosszú távú (több mint 8 éves) kezelése lehetővé teszi a vesék filtrációs funkciójának megőrzését is, megakadályozva az SCF éves csökkenését.

Kevesebb külföldi és hazai szerzőktől származó adat áll rendelkezésre az ACE-gátlók 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél történő alkalmazásáról az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegekhez képest, de ezek nem kevésbé meggyőzőek. A gyógyszerek alkalmazásának kifejezett nefroprotektív hatását ebben a csoportban is megfigyelték az ilyen betegeknél. Az első hosszú távú, randomizált, kettős vak vizsgálat, amelyben 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, mikroalbuminuriával járó betegeknél ACE-gátló alkalmazását vizsgálták, kimutatta, hogy 5 évnyi gyógyszeres kezelés után a betegeknek mindössze 12%-ánál, míg placebo-kezelés esetén 42%-ánál alakult ki proteinuria. Az ACE-gátlókkal kezelt betegeknél az SCF éves csökkenésének üteme 5-szörösére lassult a placebót kapó betegekhez képest.

Amikor mikroalbuminuriás betegeknél diszlipidémiát (hiperkoleszterinémia és/vagy hipertrigliceridémia) észlelnek, a lipidanyagcsere normalizálására irányuló intézkedések sorozatát kell végrehajtani, mivel a hiperlipidémia a diabéteszes nefropátia progressziójának egyik fő tényezője. Ezek az intézkedések magukban foglalják mind a nem gyógyszeres terápiát, mind a hatóanyagok adagolását. A sikeres lipidcsökkentő terápia jelentősen lelassíthatja a diabéteszes nefropátia kialakulásának ütemét.

A károsodott intrarenális hemodinamika helyreállítása nem gyógyszeres módszerekkel, különösen az állati fehérje fogyasztásának korlátozásával érhető el. Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a magas fehérjetartalmú étrend az intraglomeruláris hipertónia növekedéséhez és ennek következtében a glomeruloszklerózis gyors progressziójához vezet. Emiatt a mikroalbuminuria stádiumában ajánlott mérsékelten korlátozni az étellel bevitt fehérje mennyiségét az intraglomeruláris hipertónia csökkentése érdekében. Az étrend optimális fehérjetartalma a vesekárosodás ezen szakaszában nem haladhatja meg az élelmiszer teljes napi kalóriabevitelének 12-15%-át, ami legfeljebb 1 g fehérje testtömegkilogrammonként.

A diabéteszes nefropátia másodlagos megelőzésének alapelvei:

• a szénhidrát-anyagcsere ideális (optimális) kompenzációja - a HbA1c <7,5% szinten tartása;
• ACE-gátlók alkalmazása szupresszor dózisokban normál vérnyomásszint esetén és átlagos terápiás dózisokban vérnyomásemelkedés esetén;
• lipidcsökkentő terápia lefolytatása (súlyos hiperlipidémia esetén);
• mérsékelt állati fehérje-korlátozással járó étrend (legfeljebb 1 g fehérje testtömegkilogrammonként).

Harmadlagos megelőzés

A diabéteszes nefropátia proteinuriás stádiumában lévő cukorbetegségben szenvedő betegeknél a vese filtrációs funkciójának gyors csökkenésének és a krónikus veseelégtelenség kialakulásának megelőzését a diabéteszes nefropátia tercier megelőzésének nevezik.

A proteinuria stádiumában lévő cukorbetegségben szenvedő betegek vese nitrogénkiválasztási funkciójának gyors csökkenésének kockázati tényezői: HbA1c>8%, vérnyomás>130/85 Hgmm, hiperlipidémia (teljes szérumkoleszterinszint több mint 5,2 mmol/l, szérum trigliceridszint több mint 2,3 mmol/l), proteinuria több mint 2 g/nap, magas fehérjetartalmú étrend (több mint 1 g fehérje testtömegkilogrammonként), az artériás magas vérnyomás szisztematikus kezelésének hiánya (különösen ACE-gátlókkal).

A krónikus veseelégtelenség gyors kialakulásának felsorolt kockázati tényezői alapján a fő terápiás elvek ebben a szakaszban a szénhidrát-anyagcsere kompenzációja, a vérnyomás korrekciója, a lipidcsökkentő terápia és az alacsony fehérjetartalmú étrend.

1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a proteinuria stádiumában a szénhidrát-anyagcsere kompenzációjának/alkompenzációjának fenntartásának legracionálisabb módja továbbra is az intenzív inzulinterápia; 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél orális antidiabetikumok alkalmazása. Ha ezek hatástalanok, a betegeket inzulinterápiára kell átállítani.

A proteinuria stádiumában a cukorbeteg beteg további sorsa a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek sikeres kiválasztásától függ. Ha a súlyos diabéteszes nephropathiában szenvedő betegnek sikerül a vérnyomást 130/85 Hgmm-nél nem magasabb szinten stabilizálnia, a vesék filtrációs funkciójának csökkenésének üteme 3-5-szörösére lassul, ami jelentősen késlelteti a terminális veseelégtelenség kialakulását. Az ACE-gátlók, amelyek erős vérnyomáscsökkentő és nefroprotektív hatást fejtenek ki, a proteinuria stádiumában lévő diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél a leghatékonyabbak. A vérnyomáscsökkentő hatás fokozása érdekében az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek kombinálhatók kalciumcsatorna-blokkolókkal, diuretikumokkal és béta-blokkolókkal.

A cukorbetegség aktív lipidcsökkentő terápiáját csak a szénhidrát-anyagcsere kompenzációjának (vagy szubkompenzációjának) elérése után szabad elkezdeni. Ha a koleszterinszint 5,2-6,2 mmol/l között marad, nem gyógyszeres lipidcsökkentő terápiát írnak elő, amely magában foglalja az alacsony koleszterintartalmú diéta betartását, a fizikai aktivitás mennyiségének növelését, az alkoholfogyasztás korlátozását stb. Ha ezek az intézkedések 3 hónapon belül nem vezetnek a koleszterinszint csökkenéséhez, akkor gyógyszeres lipidcsökkentő terápiát írnak fel.

Nagyon magas szérumkoleszterinszint (több mint 6,5 mmol/l) esetén azonnal aktív gyógyszeres hipolipidémiás terápiát kell felírni, mivel az ilyen koleszterinértékek a szív- és érrendszeri patológiák okozta halálozás magas kockázatával járnak.

A kifejezett proteinuria stádiumában az állati fehérjefogyasztás szigorúbb csökkentését vezetik be - 0,7-0,8 g-ra testtömegkilogrammonként. Az ilyen korlátozások szükségesek a magas fehérjetartalmú étrend által okozott vese hemodinamikai terhelésének csökkentése, valamint a fehérje filtrációs terhelésének csökkentése érdekében a vesékre. A csökkent fehérjetartalmú étrend hatékonyságát cukorbetegségben szenvedő betegeknél számos klinikai vizsgálatban már régóta bizonyították, amelyek a proteinuria csökkenését, a vesék filtrációs funkciójának progresszív csökkenésének lassulását és a vérnyomás stabilizálódását mutatták ki a diabéteszes nefropátia kifejezett stádiumában szenvedő betegeknél. Az állati fehérjefogyasztás ilyen korlátozását nemcsak a mérsékelt proteinuria, hanem a fejlett nephrotikus szindróma esetén is be kell tartani, amikor a vizelettel történő fehérjeveszteség meghaladja a napi 3,5 g-ot.