Donor kiválasztása és májtranszplantációs műtét

A májátültetéshez donorok kiválasztásának folyamata szabványosított. A „jó” vagy „rossz” máj kritériumai azonban klinikánként eltérőek. A májátültetés iránti növekvő igény olyan donorszervek felhasználásához vezetett, amelyeket korábban alkalmatlannak ítéltek. A rossz graftfunkció miatti kudarcok száma azonban nem nőtt jelentősen.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezést a donor hozzátartozói adják. A donor életkora 2 hónapos kortól 55 éves korig terjedhet. A májdonor az a személy, aki traumás agysérülést szenvedett, ami agyhalált okozott.

Megfelelő szív- és érrendszeri funkció fenntartása, valamint a légzésfunkció biztosítása érdekében a tüdő mesterséges lélegeztetésével kell ellátni. A máj és más létfontosságú szervek átültetése összehúzódó szívvel rendelkező donorokból minimalizálja az iszkémiát, amely normál testhőmérsékleten jelentkezik, és jelentősen befolyásolja a transzplantáció eredményét.

A donornak nem lehet más betegsége, beleértve a cukorbetegséget és az elhízást. A szövettani vizsgálatnak ki kell zárnia a máj zsíros elváltozásait. A donornak nem lehetnek tartós artériás hipotenziója, hipoxiája vagy szívmegállása.

Az ABO vércsoport figyelembevétele nélküli májátültetés súlyos kilökődési reakciót eredményezhet. Az ilyen májat szélsőséges szükség esetén, vészhelyzetben lehet alkalmazni.

Nehezebb a donor kiválasztása a HLA-rendszer szerint. Bizonyított, hogy az egyes HLA II. osztályú antigének inkompatibilitása előnyökkel jár, különösen az eltűnő epevezeték-szindróma kialakulásának megelőzésében.

A donort vírusos hepatitis B és C markerekre, CMV és HIV elleni antitestekre tesztelik.

A donor és a recipiens műtét részleteit számos tanulmány tárgyalja. A máj izolálása után Ringer-oldatot fecskendeznek be a lépvénán keresztül, valamint további 1000 ml Wisconsini Egyetemi oldatot az aortán és a portális vénán keresztül. Az alsó vena cava disztális végébe helyezett kanül biztosítja a vénás kiáramlást. A kimetszés után a lehűtött májat a májartérián és a portális vénán keresztül további 1000 ml Wisconsini Egyetemi oldattal mossák, és ebben az oldatban, műanyag zacskóban, jégen, hordozható hűtőszekrényben tárolják. Ez a standard eljárás a donormáj tárolási idejét 11-20 órára növelte, a recipiens műtétet "félig tervezetté" és egy kényelmesebb időpontban megvalósíthatóvá tette. Ugyanaz a sebész végezheti a műtéteket a donoron és a recipiensen. A szervmegőrzés további fejlesztései közé tartozik egy automatikus perfúziós eszköz használata, miután a májat beszállították a transzplantációs központba. A graft életképessége mágneses magrezonancia segítségével értékelhető.

A donor máj kiválasztásakor fontos, hogy az lehetőség szerint méretben és alakban illeszkedjen a recipiens anatómiai jellemzőihez. A donor máj nem lehet nagyobb, és ha lehetséges, ne legyen kisebb, mint a recipiensé. Előfordul, hogy egy kis májat ültetnek be egy nagy recipiensbe. A donor máj térfogata körülbelül 70 ml-rel növekszik naponta, amíg el nem éri a recipiens testtömegének, életkorának és nemének megfelelő méretet.

Sebészeti beavatkozás a recipiensen

A májátültetés átlagos időtartama 7,6 óra (4-15 óra). Átlagosan 17 (2-220) egység vörösvérsejt-tömeget transzfundálnak. A vörösvértestek visszavételére használt készülék lehetővé teszi a hasüregbe áramló vérmennyiség körülbelül egyharmadának megőrzését. A vért leszívják, és a vörösvértesteket ismételt mosás és reszuszpendálás után a betegbe injektálják.

A májkapuk anatómiai struktúráit, a máj feletti és alatti vena cavát izolálják. Az izolált ereket leszorítják, keresztezik, majd a májat eltávolítják.

A donormáj beültetése során meg kell szakítani a véráramlást a lépben és a vena cava rendszerben. A nem invazív időszakban a pumpával végzett venovenózus shunt megakadályozza a vér lerakódását a test alsó felében és a hasi szervek ödémáját. A kanülöket az alsó vena cava inferiorba (a combcsont vénáján keresztül) és a vena portae-ba helyezik, és a vér a kulcscsont alatti vénába áramlik.

A vénás bypass csökkenti a vérzést, növeli a megengedett működési időt és megkönnyíti a végrehajtását.

Minden éranasztomózist el kell végezni, mielőtt a beültetett májban helyreállna a véráramlás. Ki kell zárni a vena portae trombózisát. A májartéria rendellenességei gyakoriak, és donor érgraftokat kell használni a rekonstrukciójukhoz.

Az anasztomózisokat általában a következő sorrendben végzik: suprahepaticus vena cava, infrahepaticus vena cava, vena portae, arteria máj, epeutak. Az epeúti rekonstrukciót általában T-alakú drénen végzett choledochocholedochoastomosissal végzik. Ha a recipiensnek beteg vagy hiányzik az epeútja, akkor a jejunum Roux-en-Y kacsával end-to-side choledochojejunostomiát végeznek. A hasüreg összevarrása előtt a sebész általában körülbelül 1 órát vár, hogy azonosítsa és megszüntetse a fennmaradó vérzésforrásokat.

Májátültetés (csökkentett vagy kettéosztott máj)

Mivel nehéz kis donorszerveket nyerni, a gyermekgyógyászati májátültetésekhez részleges felnőtt donormájt alkalmaznak. Ez a módszer két életképes graftot hoz létre egyetlen donorszervből, bár általában csak a bal lebenyt vagy a bal oldali szegmenst használják. A recipiens és a donor testtömegarányának körülbelül 3:4-nek kell lennie. A gyermekgyógyászati májátültetések 75%-ában redukált felnőtt donorszervet használnak.

Az eredmények nem annyira kielégítőek, mint a teljes szervátültetésnél (az egyéves túlélési arány 75%, illetve 85%). Számos szövődmény jelentkezik, beleértve a műtét során megnövekedett vérveszteséget és a graft elégtelen vérellátását a portális véna hipopláziája miatt. A graftvesztés és az epeúti szövődmények gyakoribbak gyermekeknél, mint felnőtteknél.

Májátültetés élő rokon donortól

Különleges körülmények között, általában gyermekeknél, élő rokon donortól származó máj bal oldalsó szegmense felhasználható transzplantációként. Az élő donorok a beteg vérrokonai, akiknek önkéntes tájékoztatáson alapuló beleegyezésüket kell adniuk a műtéthez. Ez lehetővé teszi a transzplantációt holttestből származó donorszerv hiányában is. Ezt a műtétet terminális májbetegségben szenvedő recipienseken, vagy olyan országokban végzik, ahol a holttestből származó szervátültetés tilos. Magas szintű sebészeti technikával és altatásos ellátással, valamint intenzív ellátással a donor kockázata kevesebb, mint 1%. A kórházi tartózkodás átlagosan 11 napig tart, a vérveszteség pedig mindössze 200-300 ml. Ritkán előfordulhat, hogy a donornál szövődmények alakulnak ki a műtét során és után, például az epevezetékek és a lép károsodása vagy tályogképződés.

Ezt a műtétet főként gyermekeken végzik. Alkalmazták primer biliáris cirrózis, valamint FPN esetén is, amikor nem volt lehetőség sürgősen holttestből származó máj kinyerésére. A műtét további hátránya a donor műtét előtti előkészítésére, beleértve a pszichológiai felkészítést és az autológ vérvételt is, rendelkezésre álló időhiány.

Heterotopikus járulékos májátültetés

Heterotóp transzplantáció során a donor májából származó egészséges szövetet ültetnek be a recipiensbe, meghagyva a saját májat. Ez a műtét FPN esetén végezhető el, amikor remény van a recipiens saját májának regenerálódására, valamint bizonyos anyagcserezavarok kezelésére.

Általában redukált graftot alkalmaznak. A donor máj bal lebenyét eltávolítják, és a jobb lebeny ereit anasztomózissal kötik össze a recipiens portális vénájával és aortájával. A donor máj hipertrófiája alakul ki, a recipiens saját mája pedig sorvadásnak indul.

Miután a beteg májfunkciója helyreállt, az immunszuppresszív terápiát leállítják. Ekkorra a további máj elsorvad, és eltávolítható.

Xenotranszplantáció

Pávián májátültetést végeztek egy HBV- és HIV-pozitív, terminális cirrózisban szenvedő betegen. A korai eredmények jók voltak, de a beteg 70 nappal később meghalt bakteriális, vírusos és gombás fertőzések kombinációja miatt. Hasonló műtéteket a jövőben nem végeztek el számos megoldatlan kérdés miatt, beleértve a probléma etikai oldalával és az állatjogok védelmével kapcsolatosakat is.

Májátültetés a gyermekgyógyászati gyakorlatban

Az érintett gyermekek átlagéletkora körülbelül 3 év; 1 év alatti gyermeknél sikeresen végeztek transzplantációt. A fő nehézség a donor kiválasztásában rejlik a gyermekek számára, ami szükségessé teszi felnőtt donormáj redukciójával vagy kettéosztásával nyert transzplantációs töredékek használatát.

A gyermekek növekedése és életminősége nem változik a májátültetés után.

Az erek és epeutak kis mérete technikai nehézségeket okoz. A műtét előtt meg kell vizsgálni a beteg anatómiai jellemzőit CT-vel vagy lehetőleg mágneses rezonancia képalkotással. A májartéria trombózisa az esetek legalább 17%-ában fordul elő. Gyakran szükségessé válik a retranszplantáció. Az epeúti szövődmények előfordulása is magas.

3 év alatti gyermekeknél az egyéves túlélési arány 75,5%. A veseműködés a transzplantáció után romolhat, ami nemcsak a ciklosporin alkalmazásának tudható be. Gyakran alakulnak ki fertőző szövődmények, különösen bárányhimlő, valamint az EBV vírus, a mikobaktériumok, a Candida gombák és a CMV által okozott betegségek.

Immunszuppresszió

Általában többkomponensű terápiát alkalmaznak, a protokollválasztást az adott transzplantációs központ határozza meg. A legtöbb klinika ciklosporin és kortikoszteroidok kombinációját alkalmazza.

A ciklosporin szájon át is felírható a műtét előtti időszakban. Ha a gyógyszer szájon át történő bevétele nem lehetséges, intravénásan adják be. A ciklosporin adagolását metilprednizolon intravénás adagolásával kombinálják.

Transzplantáció után a ciklosporint intravénásan, több részletben adják be, ha az orális adagolás nem elegendő. A metilprednizolont egyidejűleg intravénásan adják be, az első hét végére 0,3 mg/kg/nap adagra csökkentve. Ha lehetséges, a terápiát orálisan folytatják. Más transzplantációs központokban nem alkalmaznak ciklosporint a transzplantáció előtt, hanem azatioprint metilprednizolonnal kombinálva; a ciklosporin adagolását a megfelelő vesefunkció elérése után kezdik. A hosszú távú fenntartó terápia általában ciklosporint ad 5-10 mg/kg/nap dózisban.

A ciklosporin mellékhatásai közé tartozik a nefrotoxicitás, de a glomeruláris filtráció általában néhány hónap után stabilizálódik. A nefrotoxicitást fokozzák olyan gyógyszerek, mint az aminoglikozidok. Az elektrolitzavarok közé tartozik a hiperkalémia, a hiperurikémia és a csökkent szérum magnéziumszint. Magas vérnyomás, fogyás, hirsutizmus, ínyhypertrófia és cukorbetegség is előfordulhat. Hosszú távon limfomaproliferatív rendellenességek léphetnek fel. Epepangás alakulhat ki. A neurotoxicitás közé tartozik a mentális zavarok, görcsrohamok, remegés és fejfájás.

A ciklosporin és a takrolimusz koncentrációja a vérben változhat, ha más gyógyszerekkel egyidejűleg szedik őket.

A ciklosporin drága gyógyszer; szűk terápiás tartománya miatt a kezelés gondos ellenőrzése szükséges. Valódi vérkoncentrációját először gyakran, majd rendszeresen, bizonyos időközönként meg kell határozni. Az adagot a gyógyszer nefrotoxicitása alapján választják ki. Mellékhatások esetén az adag csökkentése válhat szükségessé, akár odáig is, hogy a ciklosporint azatioprinnal helyettesítik.

A takrolimusz (FK506) egy makrolid antibiotikum, szerkezetében némileg hasonló az eritromicinhez. Ez a gyógyszer erősebben gátolja az interleukin-2 (IL-2) szintézisét és az IL-2 receptor expresszióját, mint a ciklosporin. A gyógyszert az átültetett máj ismételt kilökődési krízisében szenvedő betegek megmentésére használták. A recipiensek túlélésére és a graftok életképességére gyakorolt hatásában összehasonlítható a ciklosporinnal. A takrolimusz kisebb valószínűséggel okoz akut és refrakter kilökődési epizódokat, és kortikoszteroid terápiát igényel. A kezelés abbahagyását igénylő mellékhatások száma azonban nagyobb, mint a ciklosporin esetében. Ezek közé tartozik a nefrotoxicitás, a cukorbetegség, a hasmenés, a hányinger és a hányás. A neurológiai szövődmények (tremor és fejfájás) gyakoribbak a takrolimusz-kezelés során, mint a ciklosporin esetében. A refrakter kilökődés továbbra is a takrolimusz felírásának fő indikációja.

Ciklosporin (és takrolimusz) és más gyógyszerek kölcsönhatásai

Növeli a ciklosporin koncentrációját

• Eritromicin
• Ketokonazol
• Kortikoszteroidok
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimusz

Csökkenti a ciklosporin koncentrációját

• Oktreotid
• Fenobarbitál
• Fenitoin
• Rifampicin
• Szeptrin (baktrim)
• Omeprazol

Az azatioprin mellékhatásai közé tartozik a csontvelő-szuppresszió, az epeúti elzáródások kialakulása, a peliózis, a perisinusoidális fibrózis és a veno-okkluzív betegség.

Sejtmigráció és kimérizmus

Donor sejteket azonosítottak a donor máj recipienseiben. Ez a kimérizmus befolyásolhatja a gazdaszervezet immunrendszerét, toleranciát okozhat a donor szövetekkel szemben. 5 év elteltével az immunszuppresszív terápia leállítható a graft kilökődésének félelme nélkül. Sajnos a teljes leállítás csak az esetek körülbelül 20%-ában lehetséges, és a recipiensek 55%-ánál a gyógyszeradag jelentős csökkentése lehetséges. Azoknál a betegeknél, akik autoimmun hepatitisz miatt májátültetésen estek át, a betegség kiújulása előfordulhat, ha az immunszuppresszív adagot csökkentik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]