Diszlipidaemia

A diszlipidémia a plazma koleszterinszintjének emelkedése és/vagy a triglicerid- vagy HDL-szint csökkenése, ami hozzájárul az érelmeszesedés kialakulásához. A diszlipidémia lehet primer (genetikailag meghatározott) vagy szekunder. A diagnózist a vérplazma összkoleszterin-, triglicerid- és lipoproteinek szintjének mérésével állítják fel. A diszlipidémia kezelése egy speciális diéta, testmozgás és lipidcsökkentő gyógyszerek alkalmazásával történik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz dyslipidaemiák

A diszlipidémiának elsődleges okai vannak - egy vagy több genetikai mutáció, amelyek a trigliceridek és az LDL-koleszterin túltermelését vagy felszabadulásának zavarát, illetve a HDL-koleszterin alultermelését vagy túlzott felszabadulását eredményezik a betegekben. Az elsődleges lipidzavarok gyanúja felmerül azoknál a betegeknél, akiknél olyan állapotok klinikai tünetei jelentkeznek, mint a diszlipidémia, a szisztémás ateroszklerózis és a koszorúér-betegség korai kialakulása (60 éves kor előtt), a koszorúér-betegség családi előfordulása, vagy a 240 mg/dl-nél (> 6,2 mmol/l) magasabb szérumkoleszterinszint. Az elsődleges rendellenességek a leggyakoribb okok gyermekkorban, és az esetek kis százalékában felnőtteknél is. Sok név még mindig a régi nómenklatúrát tükrözi, amely szerint a lipoproteineket gélben elektroforetikus elválasztással osztották a és b láncokra.

A felnőtteknél a diszlipidémia leggyakrabban másodlagos okok miatt alakul ki. A fejlett országokban a kialakulásának legfontosabb tényezői az ülő életmód, a túlevés, különösen a telített zsírokat, koleszterint és transzzsírsavakat (TFA) tartalmazó zsíros ételek helytelen fogyasztása. A TFA-k többszörösen telítetlen zsírsavak, amelyekhez hidrogénatomokat adtak; ezek a legszélesebb körben használt élelmiszer-feldolgozási módszerek, és aterogén, telített zsírok. Egyéb gyakori másodlagos okok közé tartozik a cukorbetegség, az alkoholfogyasztás, a krónikus veseelégtelenség vagy a vesefunkció teljes elvesztése, a pajzsmirigy-alulműködés, az elsődleges biliáris cirrózis és más epeúti májbetegségek, a gyógyszer okozta patológia (például tiazidok, blokkolók, retinoidok, nagy hatékonyságú antiretrovirális gyógyszerek, ösztrogén és progeszteron, valamint glükokortikoidok).

A diszlipidémia gyakran cukorbetegség esetén alakul ki, mivel a cukorbetegek hajlamosak az aterogenezisre hipertrigliceridémiával és magas LDL-szinttel kombinálva, egyidejűleg alacsony HDL-frakciókkal (diabéteszes diszlipidémia, hipertrigliceridémia, hiperapo B). A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél különösen nagy a kockázata egy olyan állapot kialakulásának, mint a diszlipidémia. A klinikai kombinációk közé tartozhat a súlyos elhízás és/vagy a rossz cukorbetegség-szabályozás, ami a szabad zsírsavak (FFA) fokozott keringéséhez vezethet a vérben, ami a VLDL fokozott termeléséhez vezet a májban. A VLDL-ben gazdag trigliceridek ezután ezeket a TG-ket és a koleszterint LDL-be és HDL-be szállítják, elősegítve a TG-ben gazdag, kis, alacsony sűrűségű LDL képződését, és a TG-ben gazdag HDL eltávolítását. A diabéteszes diszlipidémiát gyakran súlyosbítja a napi kalóriabevitel jelentős túllépése és a fizikai aktivitás csökkenése, amelyek a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek életmódjának jellemző jellemzői. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél különösen fennállhat a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázata.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenezis

Nincs természetes különbség a normális és a kóros lipidszintek között, mivel a lipidek mérése hosszú távú folyamat. Lineáris összefüggés van a vérzsírszintek és a szív- és érrendszeri kockázat között, ezért sok „normális” koleszterinszinttel rendelkező ember igyekszik azt még tovább csökkenteni. Következésképpen nincs olyan specifikus numerikus tartomány, amely a diszlipidémia nevű állapotot jelezné; ezt a kifejezést azokra a vérzsírszintekre alkalmazzák, amelyek további terápiás korrekcióra alkalmasak.

Az ilyen módosítás előnyeire vonatkozó bizonyítékok erősek az enyhén emelkedett LDL-szintek esetében, és gyengébbek az emelkedett trigliceridszint csökkentése és az alacsony HDL-szint növelése esetében, részben azért, mert az emelkedett trigliceridszint és az alacsony HDL-szint erősebb kockázati tényezők a szív- és érrendszeri betegségekre a nőknél, mint a férfiaknál.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tünetek dyslipidaemiák

A diszlipidémia önmagában nem okoz tüneteket, de szív- és érrendszeri patológiák klinikai tüneteinek kialakulásához vezethet, beleértve a koszorúér-betegséget és az alsó végtagi erek obliteráló ateroszklerózisát. A magas trigliceridszint [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulását okozhatja.

A magas LDL-szint szemhéj xantomát, szaruhártya-homályt, valamint ínszerű xantomákat okozhat az Achilles-, a könyök- és a térdkalácsínban, valamint a kézközépcsont ízületei körül. A familiáris hiperkoleszterinémiában szenvedő homozigóta betegeknél további klinikai tünetek is jelentkezhetnek plantáris vagy bőr xantomák formájában. A jelentősen emelkedett trigliceridszinttel rendelkező betegeknél xantomás elváltozások jelentkezhetnek a törzsön, a háton, a könyökön, a fenéken, a térden, az alkaron és a lábfejen. A viszonylag ritka diszbetalipoproteinémiában szenvedő betegeknél palmáris és plantáris xantomák jelentkezhetnek.

Súlyos hipertrigliceridémia [>2000 mg/dl (>22,6 mmol/l)] fehér, krémes lerakódások megjelenését eredményezheti a retina artériáiban és vénáiban (lipémia retinalis). A vérzsírok hirtelen emelkedése klinikailag fehér, „tejes” zárványok megjelenésében is megnyilvánul a vérplazmában.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Forms

A diszlipidémiát hagyományosan a lipid- és lipoproteinméret-növekedés mintázata alapján osztályozzák (Fredrickson-osztályozás). A diszlipidémiát primerre és szekunderre osztják, és további csoportokat hoznak létre csak a koleszterinszint növekedése (tiszta vagy izolált hiperkoleszterinémia) vagy a koleszterin- és trigliceridszint együttes növekedése (vegyes vagy kombinált hiperlipidémia) alapján. A fenti osztályozási rendszer nem foglalkozik a specifikus lipoprotein-rendellenességekkel (pl. csökkent HDL vagy megnövekedett LDL), amelyek a normális plazmakoleszterin- és trigliceridszint ellenére is nozológiai betegséghez vezethetnek.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostics dyslipidaemiák

A diszlipidémiát a szérum lipidszintjének mérésével diagnosztizálják, bár erre nem feltétlenül van szükség, mivel a betegeknek jellegzetes klinikai képük van. A rutinszerű mérések (lipidprofil) magukban foglalják az összkoleszterin (TC), a trigliceridek, a HDL és az LDL mérését.

A vérplazmában a teljes koleszterin, a trigliceridek és a HDL közvetlen mérését végzik; a teljes koleszterin és a trigliceridek szintjének kvantitatív értékei tükrözik a koleszterin és a TG tartalmát az összes keringő lipoproteinben, beleértve a kilomikronokat, a VLDL-t, az LDLP-t, az LDL-t és a HDL-t. A teljes koleszterin (TC) értékeinek ingadozási szintje körülbelül 10%, a TG-é pedig akár 25% is lehet napi mérés esetén, még nozológiai betegség hiányában is. A TC és a HDL éhezés nélkül is mérhető, de a legtöbb betegnél a vizsgálatot szigorúan éhgyomorra kell elvégezni a legpontosabb eredmények elérése érdekében.

Minden mérést egészséges betegeken kell elvégezni (akut gyulladásos betegségeken kívül), mivel akut gyulladás esetén a trigliceridszint emelkedik, a koleszterinszint pedig csökken. A lipidspektrum az akut miokardiális infarktus kialakulását követő első 24 órában megbízható marad, majd ezt követően változások következnek be.

A leggyakrabban mért LDL a HDL-ben és VLDL-ben nem található koleszterin mennyisége; a VLDL-t a trigliceridtartalomból (TG/5) számítják ki, azaz LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedland-képlet). A VLDL-koleszterint a trigliceridszintből (TG/5) számítják ki, mivel a VLDL-részecskékben lévő koleszterinkoncentráció általában az adott részecske teljes lipidtartalmának 1/5-e. Ez a számítás csak akkor érvényes, ha a trigliceridek szintje < 400 mg/dl, és a beteg böjtöl, mivel az ételbevitel növeli a vér trigliceridszintjét. Az LDL kiszámítható az LDL-ben és az apolipoproteinekben található koleszterin mérésével (a HDL és a kilomikronok kihagyásával).

Az LDL-koleszterin közvetlenül a vérben is mérhető plazma ultracentrifugálással, amely elválasztja a kilomikron és a VLDL frakciókat a HDL-től és az LDL-től, valamint enzimimmunoassay-vel. A plazma közvetlen mérése hasznos lehet egyes emelkedett trigliceridszintű betegeknél annak megállapítására, hogy az LDL-koleszterin is emelkedett-e, de az ilyen közvetlen vizsgálat nem rutinszerű a klinikai gyakorlatban. Az apo B szerepét vizsgálják, mivel szintjei tükrözik a teljes nem HDL-koleszterint (azaz a VLDL-ben, a VLDL-maradványokban, az IDL-ben és az LDL-ben található koleszterint), és jobban előrejelzői lehetnek a CHD kockázatának, mint az LDL önmagában.

Az éhomi lipidprofil meghatározását minden 20 év feletti felnőttnél meg kell határozni, majd ezt követően 5 évente meg kell ismételni. A lipidmérést ki kell egészíteni más szív- és érrendszeri kockázati tényezők, például cukorbetegség, dohányzás, artériás magas vérnyomás és koszorúér-betegség családi előfordulásának meghatározásával az 55 évesnél fiatalabb férfiak elsőfokú rokonainál, illetve a 65 évesnél fiatalabb nők elsőfokú rokonainál.

Nincs meghatározott életkor, amikor a betegeknek már nincs szükségük további szűrésre, de egyértelműen nincs szükség szűrésre, ha a betegek elérik a 80. életévüket, különösen akkor, ha koszorúér-betegség alakul ki náluk.

A szűrés 20 év alatti betegeknél javallt, akiknél az érelmeszesedés kockázati tényezői állnak fenn, mint például a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a dohányzás és az elhízás, a koszorúér-betegség családi előfordulása közeli hozzátartozóknál, nagyszülőknél vagy testvéreknél, vagy a családi előfordulású 240 mg/dl-nél (> 6,2 mmol/l) magasabb koleszterinszint, vagy diszlipidémia. Ha a családi kórelőzményre vonatkozó információk nem állnak rendelkezésre, mint például örökbefogadási esetekben, a szűrést a kezelőorvos belátása szerint végzik el.

Örökletes koszorúér-betegségben szenvedő és normális (vagy ahhoz közeli) lipidszintű betegeknél, erős szív- és érrendszeri betegségben szenvedő családi anamnézisben szenvedő betegeknél, vagy magas, de gyógyszeres terápiára rezisztens LDL-szinttel rendelkező betegeknél továbbra is mérni kell az apolipoprotein [Lp(a)] szintjét. Az Lp(a)-szint közvetlenül a plazmában is mérhető a határértéken magas LDL-szinttel rendelkező betegeknél, a gyógyszeres terápia irányítása érdekében. A C-reaktív protein és a homocisztein szintje is mérhető ezeknél a betegeknél.

A diszlipidémia kialakulását kiváltó másodlagos okok laboratóriumi vizsgálatára szolgáló módszereket, beleértve az éhomi vércukorszint, a májenzimek, a kreatinin, a TSH szintjének és a vizeletfehérjék meghatározását, a legtöbb újonnan diagnosztizált diszlipidémiás betegnél, valamint a lipidogram egyes komponenseinek megmagyarázhatatlan negatív dinamikája esetén kell alkalmazni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kezelés dyslipidaemiák

A diszlipidémiát úgy kezelik, hogy minden koszorúér-betegségben szenvedő betegnek felírják (másodlagos megelőzés), és bizonyos esetekben koszorúér-betegség nélküli betegeknek is (primer megelőzés). Az Ateroszklerózis Kezelés Felnőttkorban (ATP III) Bizottság által a Nemzeti Kardiovaszkuláris Oktatási Program (NCEP) keretében kidolgozott irányelvek a leghitelesebb tudományos és gyakorlati kiadványok, amelyek közvetlenül meghatározzák a terápia felnőtt betegek számára történő felírásának indikációit. Az irányelvek a megemelkedett LDL-szint csökkentését és a magas TG-szint, az alacsony HDL-szint és a metabolikus szindróma kezelésére irányuló másodlagos megelőzés megvalósítását javasolják. Egy alternatív kezelési irányelv (Sheffield-tábla) a TC:HDL arányt használja a koszorúér-betegség kockázati tényezőinek ellenőrzésével kombinálva a kardiovaszkuláris kockázat megelőzése érdekében, de ez a megközelítés nem vezet a megelőző kezelés kívánt hatásához.

Gyermekek kezelésére szolgáló taktikákat még nem dolgoztak ki. Gyermekkorban egy adott diéta szigorú betartása nehéz feladat, és nincsenek megbízható tudományos adatok, amelyek arra utalnának, hogy a lipidszint csökkentése gyermekkorban hatékony módszer lenne a szív- és érrendszeri patológiák megelőzésére ugyanezen betegeknél a jövőben. Ezenkívül a lipidszint-csökkentő terápia felírásának és annak hosszú távú (évek) hatékonyságának kérdése meglehetősen vitatható. Ennek ellenére az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) ilyen terápiát javasol egyes emelkedett LDL-szintű gyermekeknél.

A specifikus kezelési rend a megállapított lipid-rendellenességtől függ, bár a kevert lipid-rendellenességek gyakoriak. Egyes betegeknél egyetlen lipid-rendellenesség multimodális megközelítést igényelhet, míg másoknál egyetlen kezelés több lipid-rendellenesség esetén is hatékony lehet. A kezelésnek mindig magában kell foglalnia a magas vérnyomás és a cukorbetegség kezelését, a dohányzásról való leszokást, valamint a 10%-os vagy annál nagyobb 10 éves MI vagy kardiovaszkuláris halálozási kockázattal rendelkező betegeknél (a Framingham-táblázat, 1596. és 1597. táblázat alapján) kötelező, alacsony dózisú aszpirin-kezelést.

Általánosságban elmondható, hogy a kezelési rend mindkét nem esetében azonos.

Emelkedett LDL-szint

Az ATP III irányelv a kezelést emelkedett LDL-koleszterinszinttel és koszorúér-betegséggel (CHD) rendelkező felnőtteknél javasolja.

Azok a klinikai állapotok, amelyek egy beteget a jövőbeni szívbetegségek kockázatának kitettként osztályoznak, hasonlóak azokhoz, amelyek egy beteget koszorúér-betegségként osztályoznak (CAD-egyenértékek, mint például diabetes mellitus, hasi aorta aneurizma, perifériás érelzáródási betegség és tünetekkel járó carotis artéria betegség); vagy két koszorúér-kockázati tényező jelenléte. Az ATP III irányelvek azt javasolják, hogy az ilyen betegek LDL-koleszterin-szintje 100 mg/dl alatt legyen, de egyértelmű, hogy a gyakorlatban a cél még szigorúbb - az LDL-koleszterin-szint 70 mg/dl alatt tartása -, ami optimális a nagyon magas kockázatú betegek számára (pl. igazolt koszorúér-betegségben és cukorbetegségben, valamint egyéb rosszul kontrollált kockázati tényezőkben szenvedők, vagy metabolikus szindrómában vagy akut koronária szindrómában szenvedők). Gyógyszeres terápia felírásakor kívánatos, hogy a gyógyszerek adagja legalább 30-40%-os LDL-szintcsökkenést biztosítson.

Az AAP diétás terápiát javasol a 110 mg/dl-nél magasabb LDL-koleszterinszinttel rendelkező gyermekek számára. Gyógyszeres terápia ajánlott a 10 éves és idősebb gyermekek számára, akik rosszul reagáltak a diétás terápiára, és az LDL-koleszterinszintjük tartósan 190 mg/dl vagy magasabb, és akiknek a családi kórtörténetében nincs örökletes szív- és érrendszeri betegség. Gyógyszeres terápia ajánlott a 10 éves és idősebb gyermekek számára is, akiknek az LDL-koleszterinszintje 160 mg/dl vagy magasabb, és a családi kórtörténetben szerepel szív- és érrendszeri betegség, vagy akiknél 2 vagy több kockázati tényező áll fenn a betegség kialakulására. A gyermekkori kockázati tényezők a családi kórtörténeten és a cukorbetegségen kívül közé tartozik a dohányzás, a magas vérnyomás, az alacsony HDL-koleszterinszint (< 35 mg/dl), az elhízás és a fizikai inaktivitás.

A terápiás megközelítések közé tartoznak az életmódváltás (beleértve az étrendet és a testmozgást), a gyógyszerek, a táplálékkiegészítők, a fizikoterápia, egyéb kezelések és a kísérleti terápiák. Ezek közül sok más lipidzavarok kezelésében is hatékony. A megfelelő fizikai aktivitás közvetlen hatással van az LDL-szint csökkentésére egyes betegeknél, ami az ideális testsúlyszabályozás szempontjából is hasznos.

A szokásos étrend, a táplálkozási szokások és a fizikai aktivitás megváltoztatását minden esetben a terápia kezdeti elemének kell tekinteni, függetlenül attól, hogy mikor alkalmazzák.

A terápiás diéta magában foglalja a telített zsír és a koleszterin csökkentését az étrendben; az egyszeresen telítetlen zsír, az élelmi rost és az összes szénhidrát mennyiségének növelését; valamint az ideális testsúly elérését. A dietetikussal való konzultáció gyakran nagyon hasznos ehhez, különösen az idős, diszlipidémiában szenvedő betegeknél.

A lipidcsökkentő terápia megkezdése előtti életmódváltás időtartama vitatott. Közepes vagy alacsony szív- és érrendszeri kockázatú betegeknél 3-6 hónap az ajánlott. Általában 2-3 hónap alatt 2-3 orvosi vizsgálat elegendő a motiváció felméréséhez és a beteg által a megállapított étrend betartásának mértékének meghatározásához.

A gyógyszeres terápia a következő lépés, amelyet akkor alkalmaznak, ha az életmódváltás önmagában hatástalan. Azonban a jelentősen emelkedett LDL-szinttel [>200 mg/dl (>5,2 mmol/l)] és magas szív- és érrendszeri kockázattal rendelkező betegeknél a gyógyszeres terápiát a kezelés kezdetétől fogva diétával és testmozgással kell kombinálni.

A sztatinok az LDL-szint korrekciójának választott gyógyszerei; kimutatták, hogy csökkentik a szív- és érrendszeri halálozás kockázatát. A sztatinok gátolják a hidroximetilglutaril-CoA-reduktázt, amely a koleszterinszintézis egyik kulcsfontosságú enzime, szabályozza az LDL-receptorokat és növeli az LDL-clearance-t. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek akár 60%-kal is csökkentik az LDL-szintet, és enyhe HDL-emelkedést, valamint mérsékelt TG-csökkenést okoznak. A sztatinok az endoteliális nitrogén-monoxid-termelés stimulálásával is hozzájárulnak az intraarteriális és/vagy szisztémás gyulladás csökkentéséhez; csökkenthetik az LDL-lerakódást az endoteliális makrofágokban és a koleszterintartalmat a sejtmembránokban a szisztémás krónikus gyulladásos folyamatok kialakulása során. Ez a gyulladáscsökkentő hatás aterogén hatásként jelentkezik még a lipidszint növekedésének hiányában is. A mellékhatások nem specifikusak, de a májenzimek szintjének emelkedésében és myositis vagy rhabdomyolysis kialakulásában nyilvánulnak meg.

Izommérgezés kialakulását enzimszint-növekedés nélkül is leírták. A mellékhatások kialakulása jellemzőbb az idős és szenilis, kombinált többszervi patológiával küzdő egyéneknél, akik többféle gyógyszert szednek. Egyes betegeknél az egyik sztatin másikra cserélése a kezelés során, vagy a felírt sztatin adagjának csökkentése kiküszöböli a gyógyszer mellékhatásaival kapcsolatos összes problémát. Az izommérgezés a legkifejezettebb, ha egyes sztatinokat citokróm P3A4-et gátló gyógyszerekkel együtt alkalmaznak (például makrolid antibiotikumokkal, azol gombaellenes szerekkel, ciklosporinokkal együtt), valamint fibrátokkal, különösen a gemfibrozillal együtt. A sztatinok tulajdonságai a csoport összes gyógyszerére jellemzőek, és az egyes gyógyszerek között kevéssé különböznek, ezért a kiválasztás a beteg állapotától, az LDL-szinttől és az egészségügyi személyzet tapasztalatától függ.

Az epesav-megkötő szerek (BAS) blokkolják az epesavak reabszorpcióját a vékonybélben, erős visszacsatolásos szabályozó hatással vannak a máj LDL-receptoraira, elősegítve a keringő koleszterin megkötését az epe szintézise érdekében. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek segítenek csökkenteni a szív- és érrendszeri halálozást. Az LDL-szint csökkentésének aktiválása érdekében az epesav-megkötőket általában sztatinokkal vagy nikotinsav-készítményekkel együtt alkalmazzák, és ezek a választott gyógyszerek gyermekeknek és terhességet tervező nőknek felírva. Ezek a gyógyszerek a lipidcsökkentő gyógyszerek meglehetősen hatékony csoportját alkotják, de alkalmazásuk korlátozott a mellékhatások miatt, amelyeket puffadás, hányinger, görcsök és székrekedés formájában okoznak. Ezenkívül növelhetik a TG-szintet is, ezért alkalmazásuk ellenjavallt hipertrigliceridémiában szenvedő betegeknél. A kolesztiramin és a kolesztipol, de nem a koleszevelám, nem kompatibilisek (megakadályozzák a felszívódást) más gyógyszerek - minden ismert tiazid, béta-blokkoló, warfarin, digoxin és tiroxin - egyidejű alkalmazásával, hatásuk kiegyenlíthető, ha az FZK-t 4 órával a beadásuk előtt vagy 1 órával utána írják fel.

Az ezetimib gátolja a koleszterin és a fitoszterol bélből történő felszívódását. Általában csak 15-20%-kal csökkenti az LDL-szintet, és enyhe HDL-emelkedést, valamint mérsékelt TG-csökkenést okoz. Az ezetimib monoterápiaként alkalmazható a sztatincsoportba tartozó gyógyszerekkel szemben intoleráns betegeknél, vagy sztatinokkal kombinálva felírható azoknak a betegeknek, akik a csoportba tartozó gyógyszerek maximális dózisát szedik, és akiknél tartósan emelkedik az LDL. A mellékhatások ritkák.

A kezelés kiegészítése lipidcsökkentő diétával magában foglalja az élelmi rostok és a megfizethető, növényi zsírokat (szitoszterint és kempeszterint) vagy sztanolokat tartalmazó margarin használatát. Ez utóbbi esetben a koleszterin versenyképes helyettesítése révén a vékonybél bolyhos hámján az LDL maximum 10%-os csökkenését lehet elérni a HDL és a TG szintjének befolyásolása nélkül. A fokhagyma és a dió hozzáadása az étrendhez, mint az LDL-szintet csökkentő élelmiszer-összetevők, nem ajánlott, mivel ezek a kiegészítők nyilvánvalóan minimális hatékonysággal rendelkeznek.

A kombinált terápia további terápiákat is magában foglal súlyos hiperlipidémiában (LDL < 300 mg/dl) szenvedő betegeknél, akik rezisztensek a hagyományos kezelésre, például a familiáris hiperkoleszterinémiában. A terápiák közé tartozik az LDL-aferézis (amelynek során az összes LDL-t eltávolítják extrakorporális plazmával történő pótlással), az ileum bypass (amely blokkolja az epesav-reabszorpciót) és a portokavális shunt (amely csökkenti az LDL-szintézist, bár a mechanizmus ismeretlen). Az LDL-aferézis a legtöbb esetben a választott eljárás, ahol a diszlipidémia optimális terápiával nem tudott megfelelő LDL-csökkentő hatást elérni. Az LDL-aferézist jellemzően homozigóta familiáris hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél is alkalmazzák, akik korlátozottan vagy egyáltalán nem reagáltak a gyógyszeres terápiára.

Az LDL-szint csökkentésére jelenleg fejlesztés alatt álló új módszerek közül a közeljövőben lehetőség nyílik a tiazolidindion-szerű és fibrát-szerű tulajdonságokkal rendelkező peroxiszóma proliferátor-aktivált receptor (PPAR) agonisták, az LDL-receptor aktivátorok, az LPL-aktivátor és az apo E rekombinánsainak alkalmazására. A koleszterinkészítményekkel történő vakcináció (az LDL-ellenes antitestek kiváltására és az LDL szérumból történő kiürülésének felgyorsítására) és a transzgénikus mérnöki beavatkozás (génátültetés) a tudományos kutatás fogalmi területei, amelyek jelenleg a tanulmányi szakaszban vannak, de klinikai megvalósításuk néhány éven belül lehetséges.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Emelkedett trigliceridszint

Nem világos, hogy a megemelkedett trigliceridszint függetlenül befolyásolja-e a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását, mivel a megemelkedett trigliceridszint számos olyan anyagcsere-rendellenességgel társul, amelyek hozzájárulnak a koszorúér-betegséghez (pl. cukorbetegség, metabolikus szindróma). Az a konszenzus, hogy a magas trigliceridszint csökkentése klinikailag előnyös. Nincsenek specifikus terápiás célpontok a hipertrigliceridémia korrekciójára, de általában a 150 mg/dl (1,7 mmol/l) alatti trigliceridszintet tartják kívánatosnak. Nincsenek specifikus irányelvek a gyermekek megemelkedett trigliceridszintjének kezelésére.

A kezdeti terápia magában foglalja az életmódváltást (mérsékelt testmozgás, fogyás, valamint a finomított cukor és alkohol kerülése). Klinikailag hatékony lehet, ha hetente 2-4 alkalommal 3-zsírsavban gazdag halat fogyasztunk, de a halakban található 3-zsírsavak mennyisége gyakran a szükséges szint alatt van, ezért étrend-kiegészítőkre lehet szükség. Cukorbetegségben és diszlipidémiában szenvedő betegeknél a vércukorszintet szorosan ellenőrizni kell. Ha ezek az intézkedések hatástalanok, fontolóra kell venni a lipidcsökkentő gyógyszerek alkalmazását. A nagyon magas trigliceridszintű betegeket a diagnózis felállításától kezdve gyógyszeres kezeléssel kell kezelni, hogy a lehető leggyorsabban csökkentsük az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázatát.

A fibrátok körülbelül 50%-kal csökkentik a trigliceridszintet. Elkezdik stimulálni az endoteliális LPL-t, ami fokozott zsírsav-oxidációhoz vezet a májban és az izmokban, valamint csökkenti az intrahepatikus VLDL-szintézist. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek az L-PVP-t is közel 20%-kal növelik. A fibrátok gyomor-bél traktusbeli mellékhatásokat okozhatnak, beleértve a diszpepsziás tüneteket és a hasi fájdalmat. Bizonyos esetekben epekövességhez is vezethetnek. A fibrátok sztatinokkal együtt alkalmazva hozzájárulnak az izommérgezés kialakulásához, és fokozzák a warfarin hatását.

A nikotinsav-készítmények alkalmazása pozitív klinikai hatással is járhat.

A sztatinok alkalmazhatók 500 mg/dl-nél alacsonyabb trigliceridszinttel rendelkező betegeknél, ha az LDL is emelkedik; csökkenthetik mind az LDL-t, mind a triglicerideket, de a VLDL-t továbbra is. A fibrátok csak akkor a választandó gyógyszerek, ha a betegnél magas trigliceridszint és diszlipidémia áll fenn.

A nagy dózisú omega-3 zsírsavak [napi 1-6 g eikozapentaénsav (EPA) és dokozahexaénsav (DHA)] jótékony hatással lehetnek a trigliceridszint csökkentésére. Az EPA és DHA zsírsavak hatóanyagként találhatók a halolajban vagy a 3-hidroxietil-keményítő kapszulákban. A mellékhatások közé tartozik a böfögés és a hasmenés, amelyek csökkenthetők a halolaj kapszulák napi adagjának 2 vagy 3 részre osztásával, étkezés közben. A 3-hidroxietil-keményítőt tartalmazó kiegészítők más betegségek kezelésében is hasznosak lehetnek.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Alacsony HDL

A HDL-szint növelését célzó kezelések csökkenthetik a halálozás kockázatát, de a témával foglalkozó szakirodalom korlátozott. Az ATP III irányelvek az alacsony HDL-szintet < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l) értékként határozzák meg; az irányelvek nem határozzák meg a HDL-szint terápiás célértékeit, és azt javasolják, hogy a HDL-szint emelését célzó orvosi beavatkozásokat csak az LDL-célértékek elérése után végezzék. A megemelkedett LDL- és TG-szint kezelése gyakran normalizálja a HDL-szintet, így néha mindhárom célérték egyszerre érhető el. Nincsenek hivatalos ajánlások az alacsony HDL-szint kezelésére gyermekeknél.

A kezelési lehetőségek közé tartozik a testmozgás fokozása és az egyszeresen telítetlen zsírok étrendbe való felvétele. Az alkohol növeli a HDL-szintet, de alkalmazása kezelésként nem ajánlott számos egyéb mellékhatása miatt. Gyógyszeres terápia ajánlott, ha az életmódbeli változások önmagukban nem elegendőek a célok eléréséhez.

A nikotinsav (niacin) a leghatékonyabb gyógyszer a HDL növelésére. Hatásmechanizmusa ismeretlen, de mind a HDL-szintet növeli, mind a HDL-clearance-t gátolja, és elősegítheti a koleszterin mobilizációját a makrofágokból. A niacin csökkenti a triglicerideket is, és napi 1500-2000 mg-os dózisban az LDL-szintet is. A niacin kipirulást (és a kapcsolódó bőrpírt), viszketést és hányingert okoz; az alacsony dózisú aszpirinnel történő előkezelés megelőzheti ezeket a mellékhatásokat, és a kis, elosztott dózisok lassú hatása gyakran a mellékhatások jelentős csökkenését eredményezi. A niacin májenzim-szintek emelkedését, ritkán májelégtelenséget, inzulinrezisztenciát, hiperurikémiát és köszvényt okozhat. Növelheti a homociszteinszintet is. Az átlagos LDL-szintű és az átlag alatti HDL-szintű betegeknél a niacinnal kombinált kezelés sztatinokkal nagyon hatékony lehet a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében.

A fibrátok növelik a HDL-szintet. A rekombináns HDL (pl. apolipoprotein A1 Milano, egy speciális HDL-variáns, amelyben a cisztein aminosavat a 173-as pozícióban arginin helyettesíti, lehetővé téve egy dimer kialakulását) infúziói jelenleg ígéretes kezelési módnak számítanak az ateroszklerózis kezelésére, de további fejlesztésre szorulnak. A torcetrapib, egy CETP-gátló, jelentősen növeli a HDL-szintet és csökkenti az LDL-szintet, de hatékonysága az ateroszklerózisban még nem bizonyított, és ez a gyógyszer is további vizsgálatokat igényel.

Emelkedett lipoprotein(a) szint

A lipoprotein(a) normálértékének felső határa körülbelül 30 mg/dl (0,8 mmol/l), de az afrikai és amerikai populációkban az egyéni értékek magasabbak. Jelenleg kevés olyan gyógyszer létezik, amely képes kezelni az emelkedett lipoprotein(a) szintet, vagy amely klinikailag hatékonynak bizonyult ebben. A niacin az egyetlen gyógyszer, amely közvetlenül csökkenti a lipoprotein(a) szintet; nagy dózisban adva körülbelül 20%-kal csökkentheti a lipoprotein(a) szintet. Az emelkedett lipoprotein(a) szintű betegek szokásos kezelési stratégiája az agresszív LDL-csökkentés.

[ 38 ], [ 39 ]

Hogyan kezelik a másodlagos diszlipidémiát?

A diabéteszes diszlipidémiát életmódbeli változtatásokkal kezelik, sztatinokkal kombinálva az LDL és/vagy fibrátokkal a TG csökkentésére. A metformin csökkenti a TG-szintet, ami lehet az oka annak, hogy ez az előnyben részesített antihiperglikémiás szer a cukorbetegek kezelésében. Egyes tiazolidindionok (TZD-k) mind a HDL, mind az LDL szintjét növelik (valószínűleg kisebb mértékben az aterogén típusúak). Egyes TZD-k a TG-szintet is csökkentik. Ezek a gyógyszerek nem lehetnek az elsődleges lipidcsökkentő szerek a cukorbetegek lipidzavarainak kezelésében, de hasznosak lehetnek kiegészítő terápiaként. A nagyon magas TG-szinttel és szuboptimális cukorbetegség-kontrollal rendelkező betegek jobban reagálhatnak az inzulinra, mint az orális antidiabetikumokra.

Pajzsmirigy-alulműködésben, vesebetegségben és/vagy obstruktív májbetegségben szenvedő betegeknél a diszlipidémia kezdetben a kiváltó okok, majd a lipidanyagcsere-zavarok kezelését foglalja magában. Enyhén csökkent pajzsmirigyfunkciójú betegeknél (TSH-szint a normálérték felső határán) a megváltozott lipidprofil-szinteket hormonpótló terápiával normalizálják. Indokoltnak kell tekinteni a lipidanyagcsere-zavart okozó gyógyszer adagjának csökkentését vagy a gyógyszer teljes elhagyását.

Diszlipidémia monitorozása

A lipidszinteket a terápia megkezdése után rendszeresen ellenőrizni kell. Nincsenek olyan adatok, amelyek alátámasztanák a specifikus monitorozási intervallumokat, de a lipidszint mérése a kezelés megkezdése vagy megváltoztatása után 2-3 hónappal, majd a lipidszint stabilizálódása után évente 1-2 alkalommal bevett gyakorlat.

Bár a sztatinok alkalmazása során ritka a májkárosodás és az izomtoxin-felhalmozódás (az összes eset 0,5–2%-ában), a terápia kezdetén a máj- és izomenzim-szintek alapértékeinek mérése népszerű ajánlás olyan állapotok esetén, mint a diszlipidémia. Számos szakértő legalább egy további májenzim-mérést alkalmaz a terápia megkezdése után 4-12 héttel, majd a terápia során évente. A sztatinterápia addig folytatható, amíg a májenzim-szintek el nem érik a normálérték felső határának >3-szorosát. Az izomenzim-szinteket nem kell rutinszerűen ellenőrizni, kivéve, ha a betegeknél izomfájdalom vagy egyéb izomkárosodási tünetek jelentkeznek.

Előrejelzés

A diszlipidémia prognózisa változó, a lipidspektrum dinamikájától és a szív- és érrendszeri patológia egyéb kockázati tényezőinek jelenlététől függően.

[ 40 ]