Méhen kívüli terhesség kezelése

A kezelés célja a méhen kívüli terhesség megszüntetése. A méhen kívüli terhesség kezelésének fő módszere a sebészeti beavatkozás.

A laparoszkópos műtét bevezetése a gyakorlatba a méhen kívüli terhesség miatti laparotomiás műtétek számának csökkenéséhez vezetett az összes sebészeti beavatkozáshoz képest. A sebészeti beavatkozás (tubotomia vagy tubektómia) mértékét minden esetben egyedileg határozzák meg. A szervmegőrző műtét elvégzésének lehetőségéről való döntés során figyelembe kell venni a sebészeti hozzáférés jellegét (laparoszkópia vagy laparotomia) és a következő tényezőket:

• a beteg vágya a jövőbeni terhességre;
• morfológiai változások a cső falában („régi” méhen kívüli terhesség, a cső falának elvékonyodása a magzati tartály teljes hosszában);
• ismételt terhesség egy korábban szervmegőrző műtéten átesett csőben;
• méhen kívüli terhesség a petevezetékek rekonstrukciós plasztikai műtéte után, a petevezeték-peritoneális meddőségi faktor miatt;
• a megtermékenyített petesejt lokalizációja a petevezeték intersticiális részében;
• a medencei szervek kifejezett tapadási folyamata.

Kórházi kezelés indikációi

• Késleltetett menstruáció, véres váladékozás a nemi szervekből és fájdalom az alsó hasban, változó természetű és intenzitású, esetleges besugárzással (a combba, az ágyékba, a végbélnyílásba).
• Késleltetett menstruáció, véres váladék hiánya a nemi szervekből és pozitív hCG-eredmények a vérben, függetlenül a méhen kívüli terhesség ultrahangjeleinek jelenlététől vagy hiányától.
• Késleltetett menstruáció, a boltozatok pasztositásának meghatározása (balra vagy jobbra) bimanuális vizsgálat során.
• A méhen kívüli terhesség ultrahangjeleinek kimutatása.

A méhen kívüli terhesség sebészeti kezelése

Jelenleg a világ minden táján a nőgyógyászok egységes álláspontot képviselnek a petevezetéken keresztüli méhen kívüli terhesség kezelésében: amint a diagnózis felállításra kerül, a betegnek sebészeti beavatkozáson kell átesnie. Ugyanakkor aktív vita folyik a hagyományos sebészeti beavatkozási módszerek tisztázásáról és fejlesztéséről, valamint újak kidolgozásáról. A műtét jellegét számos tényező szabályozza: a petesejt lokalizációja, az érintett és az ellentétes petevezetékben bekövetkező kóros elváltozások súlyossága, a vérveszteség mértéke, az általános állapot, az életkor és a beteg jövőbeni teherbeesésének vágya.

Ha a terhességmegszakítás petevezeték-repedése miatt következik be, vagy a petevezeték-vetélés erős vérzéssel járó eseteiben az időtényező az első a sürgősségi ellátás nyújtásakor. A siker akkor várható, ha a nőgyógyász sebész és az aneszteziológus-újraélesztő orvos együttműködése világos és gyors. Az aneszteziológus rövid időn belül újraélesztési intézkedéseket végez, amelyek célja a beteg sokkos állapotának kihozása, állapotának relatív stabilizálása, és megkezdi az érzéstelenítést. Ekkorra a nőgyógyásznak készen kell állnia a műtéti beavatkozásra. Ilyen helyzetben a választott műtét a magzati tartály, azaz a petevezeték eltávolítása. A beteg életveszélyes állapota három szakaszban teszi szükségessé a sebészeti beavatkozást:

1. laparotómia, vérzéscsillapítás;
2. újraélesztési intézkedések;
3. a művelet folytatása.

A hasüreg bármilyen, a sebész számára legkényelmesebb megközelítéssel felnyitható: alsó középvonali laparotomiával, Pfannenstnl vagy Czerny szerinti haránt szuprapubikus bemetszéssel. Az érintett csövet gyorsan behelyezik a sebbe, és vérzéscsillapító bilincseket helyeznek a méh felőli végére és a mesosalpinxre. Ezen a ponton a műtétet ideiglenesen leállítják, amíg az aneszteziológus jelzi, hogy folytatható. Ezen a ponton a műtőorvos segítheti az aneszteziológust az újraélesztési intézkedésekben a hasüregből vett vérrel. Az autológ vér visszaadása technikailag nem nehéz. A műtőnőnek mindig készenlétben kell tartania egy steril készletet, amely egy üvegedényből (lehetőleg beosztással ellátott), egy tölcsérből és egy kis merőkanálból áll. 100-200 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatot öntenek egy üvegbe, és a hasüregből kivett vért egy 8 réteg gézzel borított, ugyanebben az oldatban átitatott tölcséren keresztül szűrik. Akut vérzés esetén (legfeljebb 12 óra telt el a roham kezdete óta) és fertőzés jeleinek hiányában (normális testhőmérséklet, a hasi szervek megfelelő állapota) látszólag változatlan vér (nincs hemolízis, bőséges zsíros zárványok) használható reinfúzióhoz. Az autológ vér infúziója segít gyorsan kihozni a beteget a sokkból, nem igényli a vércsoport és az Rh-faktor előzetes meghatározását, illetve kompatibilitási teszteket.

A legracionálisabb a vérzéscsillapítók felhelyezése után megkezdeni a vérreinfúziót. Azonban nagymértékű vérzés esetén teljesen elfogadható, sőt célszerű azonnal megkezdeni a transzfúziót a vérveszteség megelőzése érdekében. Ilyen esetekben a hashártya megnyitása után a széleit négy műszerrel megemelik, és a hasüregből kifolyó vért gyorsan kimerítik. Ezután a hashártya bemetszésének kitágítása után eltávolítják a petevezetéket, vérzéscsillapítókat helyeznek fel, és összegyűjtik a maradék vért.

A műtét csak aneszteziológus engedélyével folytatható. A szondát elvágják. A méh felőli végén és a mesosalpinxen lévő bilincseket catgut ligatúrákkal helyettesítik. A peritonizációt általában a kerek méhszalag segítségével végzik. Ezután, folyamatos teljes altatásban, óvatosan eltávolítják a folyékony vér és a vérrögök maradványait. A hasfalat rétegenként szorosan összevarrják.

A salpingectomiát egyes nőknél súlyos vérzés hiányában is elvégezik. Ilyen esetekben a petevezeték jelentős kóros elváltozásai, amelyeket a terhesség megszakadása vagy korábbi gyulladás okoz. A petevezetéket azoknál a nőknél távolítják el, akik nem érdekli a reproduktív funkciók megőrzése, és 35 év felettiek.

A régi petevezeték-terhesség műtétei szervezett peritubális vagy retrouterin haematoma esetén meglehetősen bonyolultak lehetnek a bélkacsokkal, a csepleszttel, a méhvel és annak szalagjaival való összenövések miatt. A laza összenövéseket tompa eszközökkel, a sűrűket éles eszközökkel gondosan elválasztják. A haematoma kapszulát el kell távolítani, de ezt nagy óvatossággal kell tenni. Jobb a kapszula egy részét a bélfalon hagyni, mint megsérteni. A függelékek eltávolítása után gondosan meg kell vizsgálni azokat, a régi vérrögöket és a kapszula maradványait óvatosan el kell távolítani a petefészek felszínéről egy tampon segítségével. Az esetek túlnyomó többségében ez elvégezhető, és a műtét hatóköre a salpingectomiára korlátozódik. Ha a petefészek sérült, akkor vagy azt reszekálják, vagy a függelékeket teljesen eltávolítják.

A petevezetéken átesett terhesség szervmegőrző műtétei akkor végezhetők, ha a következő feltételek teljesülnek:

• a beteg kielégítő állapota kompenzált vérveszteséggel a műtét idején;
• a beteg egészségi állapota nem akadályozza meg a terhesség kihordását és a jövőbeni szülést;
• minimális változások a petevezetékben (az ideális állapot a progresszív terhesség);
• a nő vágya a reproduktív funkció megőrzésére;
• magasan képzett sebész.

A konzervatív műtétek legszélesebb skálája a petevezeték méhen kívüli terhességének kezelésére mikrosebészeti módszereket alkalmazó speciális intézményekben érhető el. Ezek közül a leggyakoribbak: a cső ampulláris vagy isthmikus szakaszában végzett salpingotomia; az isthmikus szakasz szegmentális reszekciója end-to-end anasztomózissal. A sikeres mikrosebészeti beavatkozásokhoz operációs mikroszkóp, speciális eszközök és biológiailag inaktív varróanyag (nejlon vagy Dexon szálak 6-0 vagy 8-0) szükséges. A salpingogómia során a cső antimesenterialis széle mentén bemetszést ejtenek tűelektródával, minimális vágóárammal. A megtermékenyített petesejtet csipesszel vagy elektromos szívókészülékkel óvatosan eltávolítják. Az összes vérző eret gondosan koagulálják. A bemetszéseket két sor varrással varrják össze.

Ha a megtermékenyített petesejt az ampulláris szakaszban, a fimbriák közelében található, nincs különösebb szükség a petevezeték megnyitására. A megtermékenyített petesejt óvatosan kinyomható, a magzati tartály gondosan megvizsgálható, és az erek koagulálhatók. Egy ilyen műtét elvégezhető egy hagyományos, nem specializált kórházban, amely hozzáfér a mikrosebészeti elemekhez.

Isthmiás terhesség esetén szegmentális reszekciót végzünk végponttól végpontig anasztomózissal. A megtermékenyített petesejtet tartalmazó cső szakaszának mindkét oldalára mini-bilincseket helyezünk. Egy 6-0-s nejlonligációt vezetünk át a mesosalpinxen, a tűt az egyik bilincs alá szúrjuk, a másik alatt pedig kiszúrjuk. A cső megváltozott szakaszát kivágjuk. A ligatúrát meghúzzuk. A vérző ereket koaguláljuk. A csövek végeit két sor varrat köti össze: az első sor az izomrétegen és a szerózus membránon keresztül, a második pedig szerózus.

Ha nincsenek feltételek a mikrosebészeti műtét elvégzéséhez, és a beteg rendkívül érdekelt a reproduktív funkció megőrzésében, akkor korlátozódhatunk a petevezeték megváltozott szakaszának reszekciójára, a csonkok nem felszívódó ligatúrákkal történő ligálásával. A petevezeték integritásának mikrosebészeti helyreállítását a konzervált szakaszok anasztomózisával 6 hónap elteltével végezzük, ha a betegnek csak egy petevezetéke van, vagy 12 hónap elteltével, ha a beteg nem esik teherbe a konzervált, de hibás második petevezetékkel.

A szervmegőrző műtétek sikerét nagymértékben a letapadás megelőzésére irányuló intézkedések biztosítják. Ezek a következők:

1. a folyékony vér és a vérrögök alapos eltávolítása a hasüregből;
2. a sebészeti terület állandó nedvesítése izotóniás nátrium-klorid-oldattal;
3. a posztoperatív időszak kezelése a dextrán (poliglucin) oldat bevezetésével létrehozott hidroperitoneum hátterében.

A progresszív terhesség korai szakaszában, amikor a petevezeték átmérője nem haladja meg a 4 cm-t, vagy rendellenes terhesség esetén, a petevezeték kisebb sérülésével és mérsékelt vérveszteséggel, laparoszkópiával kíméletes műtéteket lehet végezni. Ezekben az esetekben a leggyakoribb beavatkozás a salpingotomia. A műszert egy további bemetszésen keresztül helyezik be a szeméremcsövet meghaladó területen. Elektrokoagulátor vagy szén-dioxid lézer segítségével a petevezeték falát boncolják; a megtermékenyített petesejtet elektromos szívóeszközzel vagy csipesszel óvatosan eltávolítják; a vérző területeket koagulálják. Az ilyen műtétekben tapasztalattal rendelkező szerzők a módszer számos előnyét jegyzik meg: minimális trauma a hasfalon, rövid kórházi tartózkodás, a munkaképesség gyors helyreállítása és a termékenység magas százalékos megőrzése.

Az utóbbi években a szakirodalomban megjelentek beszámolók a korai stádiumú progresszív méhen kívüli terhesség nem sebészeti kezelésének lehetőségéről. A metotrexát vagy antiprogeszteron hatású szteroid gyógyszerek rövid kúrái a petesejt felszívódásához vezetnek a petevezeték nyálkahártyájának károsítása nélkül. Ez a terápiás irány minden bizonnyal ígéretes, és átfogó kutatást igényel.

A hasi méhen kívüli terhesség bármely stádiumának kezelése csak sebészeti jellegű. A sebészeti beavatkozás jellege rendkívül széleskörű és kiszámíthatatlan. Függ a terhesség stádiumától és a megtermékenyített petesejt beágyazódásának helyétől. A megszakított hasi terhesség korai szakaszában elegendő a vérző terület szöveteinek kismértékű kimetszése és több öltés alkalmazása. Ilyen helyzetekben a fő nehézség nem a műtét technikai megvalósításában, hanem a terhesség helyének meghatározásában rejlik. A beágyazódás helye leggyakrabban a méh- és végbélüreg hashártyáján található.

A terhesség későbbi szakaszaiban a méhlepény bolyhai mélyen behatolnak az alatta lévő szövetbe, ezért a méhlepény helyét a méhlepénynel együtt el kell távolítani: amputálni vagy eltávolítani a méhet, eltávolítani a függelékeket, elvégezni a bél reszekcióját, amputálni a nagy cseplesz egy részét stb. Gyakran a műtét sikeres elvégzéséhez sebész és nőgyógyász közös részvétele szükséges.

A petefészek-terhesség kezelése természetesen sebészeti. Különböző típusú műtétek léteznek: a petefészek reszekciótól a függelékek eltávolításáig. A beavatkozás mértékének megválasztása a petefészek károsodásának mértékétől függ.

Salpingotomia

Méhen kívüli terhesség esetén a petevezetékeken végzett fő műtétnek tekintik. Feltételek:

• termékenység megőrzése;
• stabil hemodinamika;
• a megtermékenyített petesejt mérete <5 cm;
• a megtermékenyített petesejt az ampulláris, infundibuláris vagy isthmikus régióban található.

A megtermékenyített petesejt összenyomását akkor végezzük, amikor az a petevezeték fimbriális szakaszában lokalizálódik. A méh szögletének boncolását akkor végezzük, amikor a megtermékenyített petesejt a petevezeték intersticiális szakaszában lokalizálódik.

Javallatok:

• hCG-tartalom >15 ezer NE/ml;
• méhen kívüli terhesség a kórtörténetben;
• a megtermékenyített petesejt mérete meghaladja az 5 cm-t.

A másik cső (hydrosalpinx, sactosalpinx) egyéb kóros elváltozásai esetén kétoldali salpingectomia javasolt. Ennek lehetőségét előzetesen meg kell beszélni a beteggel, és a meghatározott terjedelmű sebészeti beavatkozáshoz írásbeli beleegyezést kell kérni.

A méhen kívüli terhesség konzervatív kezelési módszerei

A méhen kívüli terhesség konzervatív kezelésének feltételei:

• a petevezetéken átívelő terhesség progressziója;
• a megtermékenyített petesejt mérete legfeljebb 2–4 cm.

Úgy vélik, hogy a méhen kívüli terhesség gyógyszeres kezelése ígéretes. A módszer azonban nem terjedt el széles körben, különösen a progresszív petevezeték-terhesség alacsony diagnózisi gyakorisága miatt. A modern gyakorlati nőgyógyászatban a sebészeti kezelés prioritást élvez.

A legtöbb esetben a metotrexátot méhen kívüli terhesség konzervatív kezelésére alkalmazzák; ritkábban kálium-kloridot, hipertóniás dextrózoldatot, prosztaglandin készítményeket és mifeprisztont használnak. A gyógyszereket parenterálisan és lokálisan alkalmazzák (ultrahang-kontroll alatt a petevezetékbe a laterális hüvelyi fornixon keresztül, laparoszkópia vagy a petevezeték transzcervikális katéterezése során).

A metotrexát az antimetabolit csoportba tartozó daganatellenes szer, amely gátolja a dihidrofolsav-reduktázt, amely részt vesz a tetrahidrofolsavvá (a purin nukleotidok és származékaik szintéziséhez szükséges szénfragmensek hordozója) történő redukciójában. Mellékhatásai közé tartozik a leukopénia, trombocitopénia, aplasztikus anémia, fekélyes szájgyulladás, hasmenés, vérzéses enteritis, alopecia, dermatitis, fokozott májenzim-aktivitás, hepatitis és tüdőgyulladás. Méhen kívüli terhesség esetén a gyógyszert alacsony dózisban adják be, amely nem okoz súlyos mellékhatásokat. Ha a metotrexát több adagolását tervezik, kalcium-folinátot írnak fel. Ez a metotrexát ellenszere, csökkenti a mellékhatások kockázatát (a dózisnak meg kell egyeznie a metotrexát 1 órán belül beadott dózisával).

[ 1 ], [ 2 ]

1. számú terv

Metotrexát 1 mg/kg/nap dózisban intramuszkulárisan minden második nap, kalciumfolinát 0,1 mg/kg/nap dózisban intramuszkulárisan minden második nap, a kezelés 2. napjától kezdve. A metotrexát adását abba kell hagyni, ha a hCG β-alegységének tartalma a vérszérumban napi 15%-kal csökken. A kalciumfolinátot utoljára a metotrexát abbahagyását követő napon adják be. A megadott séma szerinti kezelés befejezése után a hCG β-alegységének koncentrációját hetente határozzák meg a normalizálódásig. Ha a hCG β-alegységének csökkenése megszűnt, és növekedést figyeltek meg, a metotrexátot ismét felírták. A megadott séma szerinti kezelés hatékonysága 96%.

2. számú terv

^{A metotrexátot egyszeri alkalommal, 50 mg/ m2} dózisban adják be, kalcium-folinátot nem írnak fel. A kezelés hatékonysága ezen séma szerint 96,7%.

A normális terhesség hatékonysága és valószínűsége mindkét kezelési mód alkalmazása után megközelítőleg azonos. A metotrexát kinevezésének indikációi.

• Emelkedett szérum hCG β-alegység szint a petevezetéken végzett szervmegőrző műtét után, méhen kívüli terhesség (perzisztáló méhen kívüli terhesség) esetén.
• A hCG β-alegységének koncentrációjának stabilizálódása vagy növekedése a vérszérumban 12–24 órán belül külön diagnosztikai curettage vagy vákuumos aspiráció után, ha a petesejt mérete a méh függelékeiben nem haladja meg a 3,5 cm-t.
• Legfeljebb 3,5 cm átmérőjű megtermékenyített petesejt meghatározása hüvelyi ultrahanggal a méh függelékeiben, 2000 NE/l-nél nagyobb szérum hCG β-alegység tartalommal, megtermékenyített petesejt vagy méhüregben felhalmozódott folyadék hiányában.

A beteget ambulánsan megfigyelik. Súlyos, hosszan tartó alhasi fájdalom esetén meghatározzák a hematokritot, és hüvelyi ultrahangvizsgálatot végeznek, amely lehetővé teszi annak tisztázását, hogy megrepedt-e a petevezeték. Metotrexát-kezelés alatt nem végeznek ultrahangvizsgálatot a petevezeték állapotának felmérésére. Méhen kívüli terhesség esetén az ultrahangvizsgálat eredményeit óvatosan kell értékelni, mivel folyadékgyülem a végbél-méh tasakban mind fejlődő, mind megszakított méhen kívüli terhesség esetén megfigyelhető. A hematokrit gyors csökkenése vagy hemodinamikai zavarok esetén sebészeti beavatkozás javasolt. A metotrexát-kezelés után 2 hónapos fogamzásgátlás ajánlott.

Azonban a metotrexát mellékhatásai miatt, amikor az EB kezelésére többszöri, meglehetősen nagy dózisú adagolásra van szükség, számos kutató megkísérelte a technika fejlesztését. 1987-ben W. Feichtinger és Kemeter úgy oldották meg a problémát, hogy minimális metotrexát dózissal maximális hatást értek el a gyógyszer helyi injekcióival, transzvaginális monitorozás mellett. A gyógyszert a petesejt lumenébe adják be a magzatvíz előzetes leszívása után. Az egyszeri adag 5-50 mg között van, és a terhességi kor határozza meg. A. Fujishita és munkatársai Lipiodol Ultra-Fluidot és foszfatidilkolint tartalmazó metotrexát szuszpenziót alkalmaztak a metotrexát terápiás hatásának fokozására. A szerzők szerint a szuszpenzió alkalmazása 44%-kal csökkenti a tartós terhesség gyakoriságát a tiszta metotrexát alkalmazásához képest.

A gyakorlati tapasztalatok és az irodalmi adatok azonban meggyőztek minket arról, hogy az ultrahangos salpingocentézis a mesosalpinx és a petevezeték érhálózatának károsodásának magas kockázatával jár. Ezért jelenleg laparoszkópos salpingocentézis elvégzése javasolt.

A laparoszkópos tuboszkópia előnyei

• A „terhes” petevezeték állapotának objektív értékelése.
• A csőátszúrás legbiztonságosabb pontjának meghatározása.
• A vérzéscsillapítás biztosítása vérzéscsillapító szerek mezosalpinxbe injektálásával és/vagy a tervezett punkció területének pontkoagulációjával. Szervmegőrző műtéteket lehetővé tevő szervezési és terápiás technológiák petevezeték-terhesség esetén.
• A beteg korai beutalása egy női konzultációs központba vagy klinikára.
• Diagnosztikai intézkedések (β-hCG, ultrahang) és megfigyelés elvégzése legfeljebb 2 napig női konzultációs központban és poliklinikában.
• Időben történő kórházi kezelés és laparoszkópia legkésőbb 24 órával a kórházi kezelés után.
• 24 órás endoszkópos ellátás a kórházban.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Megfigyelés

A méhen kívüli terhességen átesett nőknek lakóhelyükön kell orvosi megfigyelésen átesniük. A nem realizált reproduktív funkciójú betegeknél 3 hónappal a szervmegőrző műtétek után kontroll laparoszkópiát végeznek a petevezetékek állapotának tisztázása érdekében.

A méhen kívüli (extrauterin) terhesség kezelésének távoli eredményei nem tekinthetők kedvezőnek. Az esetek 25-50%-ában a nők meddőek maradnak, 5-30%-ában ismételt petevezeték-terhesség alakul ki. A statisztikai adatok ilyen eloszlása a méhen kívüli terhesség klinikai lefolyásának jellemzőitől (a magzati tartály károsodásának jellegétől és a vérveszteség mértékétől), a sebészeti kezelés mennyiségétől és technikájától, valamint a posztoperatív időszakban a rehabilitációs intézkedések teljességétől és időtartamától függ. A legkedvezőbb eredményt a petevezeték-terhesség megzavarása előtt mikrosebészeti technikákkal végzett szervmegőrző műtétek adják.

A posztoperatív időszakban minden beteg számára egyéni kezelési tervet dolgoznak ki, amely három irányban ható intézkedéseket tartalmaz:

1. általános hatás a szervezetre olyan szerek felírásával, amelyek növelik a nem specifikus védelmet, serkentik a vérképzést és fokozzák az anabolikus folyamatokat;
2. fizioterápiás kurzus lebonyolítása;
3. hidrotubációs kúra lebonyolítása.

A gyógyszereket a posztoperatív időszak első napjától, a fizioterápiát és a hidrotubációt a 4-5. naptól írják fel (közvetlenül a nemi szervekből származó véres váladék megszűnése után). A rehabilitációs terápia ismételt kúráit előnyösen a műtét után 3, 6, 12 hónappal kell elvégezni. Ez idő alatt a nőnek védenie kell magát a terhességtől.

Rehabilitációs intézkedésekre is szükség van azoknál a betegeknél, akiknél mindkét petevezetéket eltávolították, és a termékenység helyreállításáról szó sem lehet. Ismert, hogy az ilyen nőknél gyakran előfordulnak neuroendokrin eltolódások, petefészek-diszfunkció és vegetatív-vaszkuláris változások. Az ilyen betegeknél nyugtatók, vitaminok, szabályozó fizioterápia és hormonális gyógyszerek alkalmazása javasolt.