Ektópiás terhesség kezelése

A kezelés célja az ektopiás terhesség kiküszöbölése. A méhen kívüli terhesség kezelésének fő módja műtéti.

A laparoszkópos műtét bevezetése a gyakorlatba a műtéti beavatkozások teljes számából származó ectopikus terhességi laparotómiás műveletek számának csökkenését eredményezte. A sebészeti beavatkozás (tubotomia vagy tubectomia) terjedelmét minden esetben egyénileg határozzák meg. A szerv-megőrző művelet elvégzésének eldöntésekor figyelembe kell venni az operatív hozzáférés (laparoszkópia vagy laparotómia) jellegét és a következő tényezőket:

• a páciens vágya a terhességre a jövőben;
• morfológiai változások a cső falában ("régi" méhen kívüli terhesség, a cső falának elvékonyodása a magzati kútban);
• ismételt terhesség egy olyan csőben, amelyet korábban szervmegtartó műveletnek vetettek alá;
• ectopiás terhesség a rekonstruáló műanyag műtétek után a tubus peritoneális infertilitási faktorjának a petevezetékben;
• a magzati tojás lokalizálása a petevezeték interstitialis részlegében;
• a kismedencei szervek kimondott tapadási folyamata.

Kórházi kezelésre utaló jelek

• A menstruáció késése, a genitális traktus véres kiömlése és az alsó hasban lévő fájdalom más természetű és intenzitású, lehetséges besugárzással (a combban, az ágyékban, az anusban).
• A menstruáció késése, a genitális traktus vérzéses hiánya és a HGT pozitív eredményei a vérben, függetlenül az ektopia terhesség ultrahang jeleinek meglététől vagy hiányától.
• Menstruációs késleltetés, a passzovoszták kétkezes vizsgálata a boltívben (balra vagy jobbra).
• Az ektopia terhesség ultrahang jeleinek azonosítása.

Az ektópiás terhesség sebészeti kezelése

Jelenleg a nőgyógyászok világszerte közös álláspontot képviselnek a tubális ectopia terhességének kezelésében: a diagnózis létrejötte után a beteget sebészeti beavatkozásnak kell alávetni. Ugyanakkor a hagyományos módszerek aktív megvitatása, tisztázása és javítása, valamint a sebészeti beavatkozások új módszereinek fejlesztése. A természet a működését a sok tényező: lokalizáció a petesejt, a károsodás súlyossága az érintett és az ellenoldali cső, melynek mértéke a vérveszteség, általános állapota, a beteg korát az úgynevezett vágy, hogy egy jövőbeli terhesség.

Ha a terhesség megszakadása a bálteremben a cső szakadásának vagy a tubális abortusz eseteinek súlyos vérzéssel jár, az idő tényező elsődleges fontosságú a sürgősségi ellátás biztosításában. Sikerre számíthat, ha a sebész-nőgyógyász és aneszteziológus-újraélesztő kölcsönhatása egyértelműen és gyorsan megtörténik. Az aneszteziológus rövid időn belül újraélesztési intézkedéseket hajt végre ", amelyek célja a páciens sokkból való eltávolítása, állapotának relatív stabilizálása és érzéstelenítés megkezdése. Ekkor a nőgyógyásznak készen kell állnia a sebészeti beavatkozásra. A választás ebben a helyzetben a magzat, azaz a méhcsövet eltávolítása. A páciens életveszélyes állapota szükségessé teszi az operatív beavatkozást 3 szakaszban:

1. hasi vérzés, vérzés leállítása;
2. újraélesztési intézkedések;
3. a művelet folytatása.

Hasi boncolás elvégezhető bármely hozzáférés, amely birtokolja a sebész jobb: az alacsonyabb medián Laparotomiát keresztirányú suprapubicus metszést Pfannenshtnlyu vagy fekete. A seb gyorsan megszünteti az érintett cső és tegye hemostats az anyja és mezosalpinks végén. Ebben a műveletben ideiglenesen leállítja a jel az altatóorvos a lehetőségét annak folytatását. Ezen a ponton, az üzemi orvos segíthet az altatóorvos az újraélesztés, mert ez biztosítja a vett vér a hasüregben. Az Autoblood reinfúzió nem jelent műszaki bonyolultságot. A működő nővérek mindig készen steril, amely tartalmaz egy üvegedénybe (előnyösen osztályozott), tölcsér csésze kanál n. A jar öntjük 100-200 ml izotóniás nátrium-klorid-oldattal, és egy tölcséren borított nyolc réteg gézen átitatott ugyanez a megoldás, szűrt vért, odvas a hasüregbe. Reinfúziójához hagyjuk használni külsőleg változatlan vér (nincs hemolízis bőséges zsírt zárványok) akut vérzés „(felírását a tünetek kialakulását nem több mint 12 óra) hiányában a fertőzés jeleit (a normál testhőmérséklet, a megfelelő állapotban a hasi szervek). Az infúzió autológ vér segít, hogy gyorsan hozza a beteget ki a sokk, nem igényel előzetes meghatározása krovi- csoport és Rh hovatartozás, a vizsgálat elvégzésére a kompatibilitást.

A legésszerűbb, ha a hemosztatikus bilincsek alkalmazása után megkezdődik a vér reinfúziója. Azonban elég elfogadható és még a masszív vérzésre is alkalmas, hogy megakadályozza a vérveszteség azonnali vérátömlesztést. Ilyen esetekben, a peritoneum megnyitása után a széleket négy eszközzel emelik fel, gyorsan levessék a vért, és készen álltak a hasüregre. Ezután kiterjeszti a peritoneum bemetszését, eltávolítja a farkas csövet, hemostatikus bilincseket alkalmaz, és összegyűjti a fennmaradó vért.

A műtétet csak aneszteziológus engedélyével folytassa. Vágja le a csövet. A méh végére és a mesoszalpinxre rögzítőket a catgut ligatúrákkal helyettesítik. A peritonizációt általában körkörös méregszalag alkalmazásával végezzük. Ezután a folytatódó teljes érzéstelenítés alatt a folyékony vér és a vérrögök maradványait óvatosan eltávolítjuk. A hasfal feszesen szorítva van.

A salpingectomy műtétet némely nőnél végzik, és masszív vérzés hiányában. Ilyen esetekben a jelek jelentős kóros elváltozások a méhcsövekben, a terhesség vagy az előző gyulladás következtében. Az eltávolítást trombitásnak kell alávetni olyan nőknél, akik nem érdekeltek a reproduktív funkció fenntartásában és a 35 évnél idősebbek.

A régi tubális terhességgel folytatott műtétek szervezett perituburn vagy zamatochnoy hematómával meglehetősen nehézkesek a belek, az omentum, a méh és a szalagok fúziója miatt. A fésűs tüskéket óvatosan élesen vágja el egy tompa ösvényen. A hematoma kapszulát el kell távolítani, de óvatosan kell eljárni. Jobb, ha a kapszula egy részét a bél falán hagyja, mint sérülést okozni. A felnyitást követően gondosan ellenőrizni kell őket, egy tuffer használatával, óvatosan távolítsák el a petefészek oldott vérrögképeit és a kapszula maradványait. Az esetek túlnyomó többségében ez megvalósítható, és a mûvelet hatóköre a salpingektomiára korlátozódik. Ha a petefészek megsérül, akkor vagy resze, vagy teljesen távolítsa el a függelékeket.

A tubális terhesség szervezésére szolgáló műveletek a következő feltételek mellett hajthatók végre:

• a műtét idején kompenzált vérveszteséggel rendelkező beteg megfelelő állapota;
• a beteg egészségi állapota, amely nem akadályozza meg a jövő terhességét és szülését;
• minimális változások a méhcsőben (ideális állapot - progresszív terhesség);
• a nő vágya a reproduktív funkció fenntartására;
• a sebész magas képzettsége.

A legkülönfélébb konzervatív műveletek szakosodott intézményekben, ahol a mikrosebészeti technikákat a tubális ectopia terhességének kezelésére használják. Ezek közül a leggyakoribbak a következők: salpingotomiák, amelyeket a cső ampullar vagy ismic-szekciós szakaszában hajtanak végre; az istmikus részleg szegmentális reszekciója végpont-végi anasztomózis alkalmazással. A mikrosebészeti beavatkozások sikeres végrehajtásához egy működő mikroszkóp, egy speciális műszer, biológiailag inaktív varróanyag (nylon vagy dexon szálak 6-0 vagy 8-0) szükséges. A szalpingó-geológiával a metszést a cső kaparásgátló szélén végezzük, egy minimális vágóáramú tűelektróddal. A magzati tojást cseppekkel vagy elektromos szivattyúval alaposan eltávolítjuk. Óvatosan koagulálja az összes vérző edényt. A bemetszéseket két sor varrat varrja.

Ha a magzati tojás az ampullar rekeszben helyezkedik el a pili közelében, akkor nem szükséges megnyitni a csövet. A gyümölcstojást óvatosan kivághatjuk, alaposan megvizsgálhatjuk a magzat kútját, koagulálhatjuk az edényeket. Ez a művelet egy hagyományos, nem szakosodott kórházban lehetséges, amely a mikrosebészet igen hozzáférhető elemei.

Az end-to-end anastomosissal történő szekvenciális resekciót istmás terhességgel végzik. A magzati tojást tartalmazó csőszakasz mindkét oldalán mini-klipeket alkalmaznak. A mesosalpinxen keresztül 6-0-os nejlon-láncot hajtanak végre, a tűt egy kupak alatt helyezzük el, és a másik alatt lyukasztjuk. A cső megváltozott szakasza kivágott. A ligatura szigorúbb. A vérzéses véredények koagulálódnak. A csövek végeit két sor varratok kötik össze: az első sor - az izomréteg és a szerosa, a második - szürke-savó.

Ha a feltételek elvégzéséhez mikrosebészeti működését ott, és a beteg rendkívül fenntartásában érdekelt a reproduktív funkciót, lehetőség van, hogy korlátozza a reszekció a módosított részét a cső ligálási Stump nem felszívódó ligatúrák. A mikrosebészeti helyreállítás petevezeték anastomosis biztonságosan tárolja részletekben után 6 hónap, ha a beteg az ilyen cső csak vagy 12 hónap elteltével, ha a beteg nem lesz terhes tárolva, de a második hibás csövet.

A szervi megtakarítási műveletek sikerét nagyrészt az adhéziós folyamat megakadályozására irányuló intézkedések biztosítják. Ezek a következők:

1. a folyékony vér és a vérrögök hasüregének gondos eltávolítása;
2. a működési tér állandó nedvesítése izotóniás nátrium-klorid oldattal;
3. a posztoperatív periódus fenntartása a dextro (poliglucin) oldat adagolásával létrejövő hidroperitoneum hátterében.

Ami a folyamatban lévő terhesség kicsi, ha az átmérője a petevezeték nem több, mint 4 cm, vagy károsodott terhességek kevés kárt a cső és a mérsékelt vérveszteség, műveleteket lehet körülmények között hajtjuk végre megtakarító laparoszkópiát. Az ilyen beavatkozások leggyakoribb változata a salpingolotomia. A műszer egy kiegészítő bemetszéssel kerül be a szubpanális régióba. Egy elektromos koagulátor vagy egy szén-dioxid lézer segítségével a cső falát boncolják; a tojást gondosan eltávolítják elektromos szivattyúval vagy csipeszekkel; a vérző helyek koagulálódnak. Az ilyen műveletekben szerzett tapasztalatok a módszer számos előnnyel rendelkeznek: a hasfal minimális sérülése, rövid kórházi ellátás, a munkaképesség gyors helyreállítása, a termékenység megőrzésének magas százaléka.

Az utóbbi években beszámoltak a szakirodalomban arról, hogy a kis fogalmak progresszív ectopia terhességének nem operatív kezelésére van lehetőség. A metotrexát vagy az antiprogesztronos hatású szteroid készítmények rövid távú vezetése a magzati tojás reszorpciójához vezet, anélkül, hogy károsítaná a tubus nyálkahártyáját. Ez a terápiás terület biztosan ígéretes és átfogó tanulmányt igényel.

A hasi ectopiás terhesség bármilyen fogamzásgátlása csak műtéti. A sebészi beavatkozás jellege rendkívül széles és kiszámíthatatlan. Ez függ a terhesség idejétől és a magzati tojás beültetésének helyétől. A megszakított hasi terhesség korai szakaszában elegendő a vérzés helye szövetének kis kivágása és több öltés kivetése. Ilyen helyzetekben a fő nehézség nem a művelet technikai megvalósítása, hanem a terhesség lokalizálása. Az implantáció helyszíne leggyakrabban a méh-végbél hornyának peritoneumában található.

Nagy terhesség placenta bélbolyhok mélyen behatolnak a mögöttes szövetet, így van, valamint a méhlepény eltávolítására placenta hely közelében termelnek amputáció vagy méheltávolítás, eltávolítja függelékek reszekál bél amputálni része a cseplesz, stb Gyakran sikeres működése megköveteli egy közös .. Sebész és nőgyógyász részvétele.

A petefészek terhességének kezelése természetesen sebészi. Különböző műveletváltozatok lehetségesek: a petefészek reszekciójától a pótlások eltávolítására. A beavatkozás mértéke a petefészkek károsodásának mértékétől függ.

Salpingotomy

Tekintsük az ectopiás terhesség csövekre vonatkozó fő műveletét. Feltételek:

• a termékenység megőrzése;
• stabil hemodinamika;
• a magzati tojás mérete <5 cm;
• a magzati tojás az ampulláris, infundibuláris vagy istmikus részlegben található.

A magzati tojás extrudálódása akkor keletkezik, amikor a cső fimbrialis részében lokalizálódik. A méhszög elágazását akkor hajtják végre, amikor a magzati tojás a cső interstitialis részében lokalizálódik.

Jelzések:

• a CGT tartalma> 15 ezer NE / ml;
• méhen kívüli terhesség anamnézissel;
• a magzati tojás mérete több mint 5 cm.

Más patológiás változásokkal a másik csőben (hydrosalpinx, pontosalpink) a kétoldali szalpingektómia ajánlott. Ennek lehetőségét előzetesen meg kell vitatni a pácienssel, és a megadott mennyiségű sebészeti beavatkozáshoz írásbeli beleegyezést kell beszerezni.

Az ektopiás terhesség konzervatív módszerei

Az ektopiás terhesség konzervatív kezelésének feltételei:

• a tubális terhesség progressziója;
• a magzati tojás mérete legfeljebb 2-4 cm.

Úgy gondolják, hogy az ektopiás terhesség gyógyszeres terápiája ígéretes. A módszer azonban nem széles körben alkalmazható, különösen a progresszív tubus terhesség diagnózisának alacsony gyakorisága miatt. A modern gyakorlati nõgyógyászatban a sebészeti beavatkozás elsõbbséget élvez.

A legtöbb esetben, a konzervatív betegek kezelésében méhen kívüli terhesség metotrexát alkalmazása, ritkán használják: kálium-klorid, hipertóniás dextróz, prosztaglandin gyógyszerek, mifepriszton. Gyógyszerek használt parenterálisan és helyileg (bevezetjük a petevezetékben keresztül oldalirányú vaginális boltozatot alatt ultrahangos, vagy a laparoszkópiát katéterezés transzcervikális petevezető).

Metotrexát - csoport antimetabolit tumorellenes szer, amely gátolja a dihidrofolát-reduktáz részt vesz helyreállítása a tetrahidrofolsav (transzporter szén fragmenseket szükséges szintéziséhez purin nukleotidok és származékaik). Mellékhatások között kell jegyezni leukopénia, trombocitopénia, aplasztikus anémia, fekélyes stomatitis, hasmenés, vérzéses bélgyulladás, alopecia, dermatitis, emelkedett májenzimek, a hepatitis, a tüdőgyulladás. Amikor egy méhen kívüli terhesség drogot beadtuk alacsony dózisban, de ne okozzon súlyos mellékhatásokat. Ha azt tervezi, egy pár injekciót metotrexát előírt kalciumfolinát. Ez egy ellenszere metotrexát, ami csökkenti a mellékhatások kockázatát (dózis legyen egyenlő a metotrexát dózis, lépett 1 órán belül).

[1], [2]

1. Reakcióvázlat

Metotrexát 1 mg / kg / nap / m / nap dózisban, napi 0,1 mg / kg / nap dózisú kalcium-folinát dózisban, a kezelés 2. Napjától kezdődően. A metotrexát törlésre kerül, ha a szérum CGT β-alegységének tartalma napi 15% -kal csökken. A kalcium-folinátot a metotrexát törlésének utolsó napját követően adják be. A kezelés végén a CGT β-alegységének koncentrációját hetente határozzák meg a normalizációig. Ha a CGT β-alegysége megszűnt, és növekedett, a metotrexátot ismételten beadták. A kezelés hatékonysága e rendszer szerint 96%.

2. Reakcióvázlat

A metotrexátot 50 mg / m ² dózisban egyszer adják be , a kalcium-folinátot nem írják elő. A kezelés hatékonysága e rendszer szerint 96,7%.

A két rendszer alkalmazása után a normál terhesség hatékonysága és valószínűsége közel azonos. A metotrexát kinevezésére utaló jelek.

• Emelkedett β-alegység HCG szérum után emlőmegtartó műtét a petevezető, készült méhen kívüli terhesség (perzisztens méhen kívüli terhesség).
• Stabilizációs vagy koncentrációjának növelése β-alegység HCG szérum 12-24 órán belül követő külön dilatáció és küret vagy vákuumos leszívással, ha a méret a petesejt a méhben kisebb, mint 3,5 cm.
• Meghatározása hüvelyi ultrahang petesejt átmérője nem több, mint 3,5 cm, a méh egy tartalom β-alegység HCG szérumban több mint 2000 IU / L hiányában petesejt vagy folyadék felgyülemlése a méhben.

A páciens járóbeteg távollétében jár. Erős hosszan tartó fájdalom a hasban, meghatározza a hematokritet, és elvégzi a hüvelyi ultrahangot, ami lehetővé teszi annak meghatározását, hogy a cső megtörik-e. A magzati tojás állapotának felmérése a metotrexát-kezelés hátterében nem történik ultrahang. Az ultrahang eredményeinek kiértékelése az ektopiás terhességgel óvatosnak kell lenni, mivel a végbél-méh üregében a folyadék felhalmozódását megfigyelik mind a fejlődő, mind a megszakított ektopiás terhességben. A hematokrit vagy hemodinamikai rendellenességek gyors csökkentése esetén a sebészeti beavatkozást jelezni kell. Metotrexát-kezelést követően a fogamzásgátlás 2 hónapig ajánlott.

De figyelembe véve a metotrexát mellékhatását, ha szükséges, az EB kezelésére elegendő dózisban történő ismételt adagolás, számos kutató kísérletet tett a technika javítására. 1987-ben W. Feichtinger és Kemeter megoldották a problémát, minimális dózisú metotrexát adagolásával a transzvaginális monitorozás alatt helyi hatóanyag-injekció alkalmazásával. A gyógyszert a magzat tojás lumenjébe injektáljuk a magzatvíz előzetes vágyakozásával. Az egyszeri adag 5-50 mg, és a terhességi korszak határozza meg. A. Fujishita et al. A metotrexát terápiás hatásának fokozására szuszpenziót alkalmaztak, beleértve az ultrafluid foszfatidil-kolint tartalmazó lipidolt. A szerzõk szerint a szuszpenzió alkalmazása a tiszta metotrexát használatához képest 44% -kal csökkenti a tartós terhesség incidenciáját.

Azonban a gyakorlati tapasztalatok és az irodalmi adatok meggyõzõdnek arról, hogy az ultrahangos szalpingás centeses nagymértékben veszélyezteti a mesosalpinx vaszkuláris hálózat és a fallopian csõ károsodását. Ezért jelenleg tanácsos a laparoszkópos salpingosentesis elvégzése.

A laparoszkópos tubaszkopia előnyei

• A "terhes" méhcső állapotának objektív értékelése.
• A cső legbiztonságosabb lyukasztási pontjának meghatározása.
• Hemostasis biztosítása hemosztatikumok beadásával a javasolt puncture területének mezoszalpinként és / vagy pont-koagulációjába. Szervezeti és terápiás technológiák, amelyek lehetővé teszik a tubális terhesség szerves megtakarítási műveleteit.
• A beteg korai kezelése egy női konzultációban vagy egy klinikán.
• A diagnosztikai intézkedések végrehajtása (β-CGT, ultrahang) és a megfigyelés legfeljebb 2 nap a női konzultáció és a poliklinika területén.
• A kórházi ápolás és a laparoszkópia legkésőbb 24 órával a kórházi ápolás után.
• Egész napos endoszkópos szolgáltatás kórházban.

[3], [4], [5], [6]

őrzés

Az ektópiás terhesség alatt szenvedő nőknek rendszeres nyomon követés szükséges a lakóhelyükön. A nem realizált reprodukciós funkcióval rendelkező betegeket kontroll-laparoszkópiával mutatják be, hogy tisztázzák a petevezetékek állapotát 3 hónap után, a szervi megtakarítás után.

Az ectopiás (ektopiás) terhesség kezelésének hosszú távú eredményei nem tekinthetők biztonságosnak. Az esetek 25-50 % -ában a nők továbbra is terméketlenek, 5-30 % -ban - ismétlődő tubális terhességgel. Ez a változás függ a statisztikai jellemzői kórlefolyás a méhen kívüli terhesség (plodovmestilnscha káros jellegét és mértékét vérveszteség) az összeget és a művészet a sebészeti kezelés, a teljesség és időtartama a rehabilitáció, a posztoperatív időszakban. A legkedvezőbb eredményt az orgona-megőrző műtétek nyújtják, amelyeket mikrosebészeti technikák alkalmazásával végeznek a tubus terhesség megsértése előtt.

A műtét utáni időszakban minden betegnél egyedi kezelési tervet terveznek, beleértve a három irányba ható intézkedéscsomagot:

1. a szervezetre gyakorolt általános hatás olyan pénzeszközök kijelölésével, amelyek növelik a nemspecifikus védelmi erőket, stimulálják a hemopoétist, növelik az anabolikus folyamatokat;
2. fizioterápiás kezelés;
3. hidrotubálási folyamatot vezetve.

A gyógyszert a műtét utáni első naptól, a fizioterápiától és a hidroturbációtól kezdve írják elő - a 4.-5. Naptól (közvetlenül a genitális traktus vérzéses eltávolítása után). A rehabilitációs terápia ismételt elvégzését lehetőleg a műtét után 3, 6, 12 hónappal kell elvégezni. Ezalatt az idő alatt a nőt védeni kell a terhességtől.

Rehabilitációs intézkedéseket mutatnak azoknak, akik betegek. Amelyben mindkét csövet eltávolítják, és nem kérdéses a termékenység helyreállítása. Ismeretes, hogy a nők ilyen kontingense gyakran nem neuroendokrin változásokkal, petefészek-rendellenességekkel és vegetovaszkuláris változásokkal jár. Az ilyen betegek a nyugtatók, a vitaminok, a fizioterápia és a hormonális gyógyszerek szabályozását mutatják.