Elsődleges hyperparathyreosis

Az elsődleges hiperparatireózis bármely életkorban előfordulhat, de a gyermekek ritkán betegszenek meg. A betegség örökletes formái általában gyermekkorban, serdülőkorban és fiatal felnőttkorban jelentkeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Járványtan

A betegség prevalenciájának fogalma drámaian megváltozott az 1970-es évek elején, amikor az Egyesült Államokban, majd Nyugat-Európában bevezették az automatikus biokémiai véranalizátorokat az általános orvosi gyakorlatba, és a teljes vérkalciumszintet is beillesztették a járóbetegek és a kórházban fekvő betegek rendszeres laboratóriumi vizsgálatának kötelező elemei közé ezen országok egészségügyi rendszerében. Ez az innovatív laboratóriumi és diagnosztikai megközelítés hatalmas számú, látszólag "tünetmentes" primer hiperparatireózisban szenvedő beteg váratlan felismeréséhez vezetett, akiket a szokásos klinikai módon aligha diagnosztizáltak volna. Az előfordulási arány több év alatt ötszörösére nőtt, és a betegség fogalma, amelyet hagyományosan súlyos destruktív csontváltozások, vesekő, mentális és gyomor-bélrendszeri szövődmények kísérnek, drámaian megváltozott. Világossá vált, hogy a betegség hosszú lappangó, alacsony tünetekkel járó lefolyású, és a patológia szerkezetében a törölt szubklinikai formák dominálnak.

A világ fejlett országaiban minden évben több tízezer (az USA-ban - 100 000) új hiperparatireózisban szenvedő beteget azonosítanak, akiknek többsége sebészeti kezelésen esik át.

Az ilyen magas előfordulási arányt a korábban felhalmozódott, alacsony tünetekkel járó betegségesetek lakosságban való „elfogásának” hatásával magyarázták. Az 1990-es évekre az előfordulási arányok csökkenni kezdtek, de azokban az országokban, ahol a vérkalcium-szűrési rendszert később vezették be, megismétlődött a járványszerűen növekvő előfordulási arány (például Pekingben, Kínában). A jelenlegi előfordulási arány, amelyet egy nagyszabású, Rochesterben (Minnesota, USA) végzett epidemiológiai vizsgálat becsült meg, az előfordulási arány 75 esetről 21 esetre történő csökkenését mutatja 100 000 lakosra vetítve, amit a korábban felhalmozódott betegségesetek „kimosódásával” magyaráznak.

Azonban egy nemrégiben készült részletes tanulmány az elsődleges hiperparatireózis előfordulásáról az 55-75 éves európai nők körében, amely még mindig magas, 21/1000 esetet mutatott ki, ami az átlagnépességben 3 esetet jelent 1000 főre vetítve.

Nem kevésbé érdekesek a különféle okokból elhunytak mellékpajzsmirigyeinek boncolási vizsgálataiból származó adatok. A hiperparatireózis különböző formáinak megfelelő morfológiai elváltozások gyakorisága az összes boncolás 5-10%-a.

Számos tényezőt tárgyalunk, amelyek befolyásolhatják a primer hiperparatireoidizmus változó előfordulását. Ezek közé tartozik a D-vitamin-hiány váratlanul magas előfordulása az embereknél, különösen az időseknél (még a dél-európai országokban is), ami enyhíti a hiperkalcémiát (növeli az úgynevezett normokalcémiás primer hiperparatireoidizmus eseteinek számát), de a betegség súlyosabb klinikai tüneteit okozza.

További okok közé tartozik az ionizáló sugárzás lehetséges hatása, amely 30-40 éves lappangási időszak után a morbiditás megugrását okozhatja (például ember okozta balesetek, beleértve a csernobili katasztrófa következményeit, a nukleáris fegyverek tesztelését és a gyermekkori terápiás sugárzást).

A társadalmi tényezők közé tartozik a hiperkalcémia laboratóriumi szűrőrendszerének fejletlensége a nem hatékony gazdasággal és elmaradott egészségügyi rendszerrel rendelkező országokban, valamint az egészségügyi költségek csökkenése a fejlett országokban. Így Nyugat-Európában fokozatosan eltávolodnak a vér kalciumszintjének teljes biokémiai szűrésétől, és azt akkor vizsgálják, amikor anyagcserezavarok gyanúja merül fel. Másrészt egyre nagyobb figyelmet fordítanak az idősebb emberek csontritkulásának szűrésére, ami elkerülhetetlenül nagyszámú új beteg azonosításához vezet ebben a gyakori kockázati csoportban.

Érdekes megerősítést nyújt arra vonatkozóan, hogy a valódi előfordulási arány idővel alig változik, dél-koreai tudósok nemrégiben végzett munkája, akik a szonográfiával és tűbiopsziával vizsgált 6469 beteg 0,4%-ánál véletlenszerű leletként (parathyroid incidentaloma) azonosították a mellékpajzsmirigy-adenomát a pajzsmirigy-csomók jelenléte miatt.

Így Ukrajna, ahol a primer hiperparatireózis kimutatási aránya még mindig nem haladja meg az évi 150-200 esetet 46 millió lakosra vetítve, szembesül azzal az igényrel, hogy gyökeresen megváltoztassa a problémához való hozzáállást, bevezesse a hiperkalcémiás esetek nagyszabású szűrését, és növelje az orvosok ismereteit az orvostudomány minden ágában a primer hiperparatireózisról.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Okoz primer hyperparathyreosis

A primer hiperparatireózisban a parathormon fokozott szintézisének és szekréciójának forrása egy vagy több kórosan megváltozott mellékpajzsmirigy. Az esetek 80%-ában ez a patológia egyetlen szórványosan előforduló jóindulatú daganat - a mellékpajzsmirigy adenomája. A mellékpajzsmirigy hiperpláziája, amely általában az összes mirigyet érinti (azonban nem mindig egyszerre), az esetek 15-20%-ában fordul elő. Az esetek 3-10%-ában (különböző klinikai sorozatok adatai szerint) a primer hiperparatireózis oka lehet többszörös adenoma (99%-ban kettős), amely a mellékpajzsmirigy hiperpláziájával együtt a betegség úgynevezett többmirigyes formájának csoportját alkotja. Számos szerző jelenleg megkérdőjelezi a mellékpajzsmirigy többszörös adenomáinak ilyen magas gyakoriságát, vagy akár magát a valószínűségét is, azzal érvelve, hogy gyakorlatilag lehetetlen megbízhatóan megkülönböztetni az adenomát a hiperpláziától.

Még a genetikai markerek alkalmazása, az adenomák monoklonalitásának elve, a differenciális makroszkopikus és hisztológiai kritériumok komplexuma sem teszi lehetővé az adenoma és a hiperplázia megkülönböztetését, ha a preparátumban nincs egyidejűleg jelen egy normális, változatlan mellékpajzsmirigy szakasz. A legtöbb esetben a több mirigyet érintő mellékpajzsmirigy-elváltozások örökletes családi patológia, amely beleillik az ismert genetikai szindrómák egyikébe, vagy nincs egyértelmű szindrómás alapja.

Ritkán (<1% vagy a klinikailag diagnosztizált esetek 2-5%-ában, ami főként azokban az országokban jellemző, ahol a hiperkalcémia szűrése nem áll rendelkezésre), a hiperparatireózist mellékpajzsmirigyrák okozza.

A mellékpajzsmirigyek daganatainak és daganatszerű képződményeinek patomorfológiai osztályozása az Egészségügyi Világszervezet által ajánlott endokrin daganatok nemzetközi szövettani osztályozásán alapul, és a következő kóros változatokat azonosítja:

1. Adenóma:
   • fősejt adenoma (fősejt adenoma);
   • onkocitóma;
   • vakuolizált sejtekkel rendelkező adenoma;
   • lipoadenóma.
2. Atípusos adenoma.
3. A mellékpajzsmirigy karcinómája (rákja).
4. Daganatszerű elváltozások:
   • elsődleges fősejt-hiperplázia;
   • vakuolizált sejtek primer hiperpláziája;
   • tercier hyperparathyreosishoz társuló hiperplázia.
5. Ciszták.
6. Mellékpajzsmirigy-működés.
7. Másodlagos daganatok.
8. Besorolhatatlan daganatok.

A primer hiperparatireózisban a mellékpajzsmirigyek elváltozásainak patomorfológiai képének tipikus változatait a 6.1-6.6. ábrák mutatják be, a szövettani szerkezet rövid leírásával.

A primer hiperparatireózis ritka oka a mellékpajzsmirigy ciszta. Klinikailag és laboratóriumilag általában ez a kórkép tünetmentes vagy enyhe hiperparatireózisnak felel meg; az ultrahangvizsgálat a pajzsmirigy melletti visszhangtalan képződményt mutat. Differenciáldiagnosztikai punkciós biopszia elvégzésekor az orvosnak fel kell hívnia a figyelmet a teljesen átlátszó (kristályvízszerű - tiszta víz) aspirációs folyadékra, ami nem fordul elő a pajzsmirigy-csomók punkciója során, ahol a cisztás folyadék sárgásbarna, véres vagy kolloid jellegű. A parathormon-tartalom kimutatása az aspirátumból segíthet a diagnózis felállításában; mellékpajzsmirigy ciszták esetén a hormonszint még a beteg véréhez képest is meredeken emelkedett lesz.

A mellékpajzsmirigyek által termelt túlzott, az extracelluláris kalciumszinthez nem megfelelő parathormon-szekréció, amely az elsődleges hiperparatireózis alapját képezi, vagy a mellékpajzsmirigysejtek vérben lévő kalciumszinttel szembeni érzékenységének zavara (csökkenése), vagy a kiválasztó sejtek tömegének és számának abszolút növekedése okozza. A második mechanizmus inkább a mellékpajzsmirigyek hiperpláziájára jellemző, az első sokkal univerzálisabb, és mind az adenomák, mind a mirigy hiperpláziájának egyes esetei esetén megmagyarázza a parathormon hiperprodukcióját. Ezt a felfedezést valamivel több mint tíz évvel ezelőtt tették, amikor Kifor és munkatársai 1996-ban kimutatták, hogy a mellékpajzsmirigy sejtmembránjának specifikus G-fehérjéje, amely a kalcium-érzékeny receptorhoz kapcsolódik, kétszer kevésbé expresszálódik az adenoma sejtekben a normál mellékpajzsmirigyhez képest. Ez viszont sokkal magasabb extracelluláris Ca++ koncentrációhoz vezet, amely a parathormon termelésének gátlásához szükséges. Ennek az anomáliának az okai túlnyomórészt genetikaiak.

Az orvosi genetika nyilvánvaló sikerei ellenére azonban a primer hiperparatireózis legtöbb esetének etiológiája továbbra sem ismert. Számos olyan genetikai rendellenességet fedeztek fel, amelyek primer hiperparatireózishoz vezetnek, vagy szorosan összefüggenek annak kialakulásával.

A leggyakrabban vizsgált genetikai alapok az elsődleges hiperparatireoidizmus örökletes szindrómás variánsai: többszörös endokrin neoplázia szindrómák - MEN 1 vagy MEN 2a, hiperparatireoidizmus-állkapocs tumor szindróma (HPT-JT).

A familiáris izolált hiperparatireózis (FIHPT) és az izolált familiáris hiperparatireózis egy speciális formája, az autoszomális domináns enyhe hiperparatireózis vagy a familiáris hiperkalcémia hiperkalciuriával (ADMH) genetikai alapon nyugszik.

A familiáris hipokalciuriás hiperkalcémia (FHH) és az újszülöttkori súlyos hiperparatireoidizmus (NSHPT) szintén örökletes szindrómák, amelyek a 3. kromoszómán található kalciumérzékelő receptort (CASR) kódoló gén mutációjához kapcsolódnak. Homozigóta betegeknél súlyos újszülöttkori hiperparatireoidizmus alakul ki, ami az élet első heteiben hiperkalcémia miatti halálhoz vezet, kivéve, ha sürgősségi teljes parathyroidectomiát végeznek. Heterozigóta betegeknél familiáris jóindulatú hipokalciuriás hiperkalcémia alakul ki, amelyet meg kell különböztetni a primer hiperparatireoidizmustól. Általában nem életveszélyes, és csekély hatással van a betegek jólétére. Az örökletes betegség ezen változata esetén a műtét nem javallt.

A MEN 1 szindróma, más néven Wermer-szindróma, számos endokrin szerv (elsősorban a mellékpajzsmirigyek, az agyalapi mirigy, az endokrin hasnyálmirigy sejtek) genetikailag közvetített örökletes daganatos elváltozása, melynek oka a MEN 1 gén inaktiváló mutációja. Ez a gén az llql3 kromoszómán lokalizálódik, 10 exont tartalmaz, és a menin fehérjét kódolja, amely egy neuroektodermális eredetű tumorszupresszor. Ugyanakkor a szomatikus sejtekben hasonló mutáció fő szerepét bizonyították az endokrin neoplázia sporadikus (nem örökletes) eseteinek előfordulásában (a mellékpajzsmirigy-adenómák 21%-a, a gasztrinómák 33%-a, az inzulinómák 17%-a, a hörgőkarcinoidok 36%-a), ami e genetikai mechanizmus meglehetősen magas univerzalitására utalhat.

A MEN 2a szindróma, más néven Sipple-szindróma, a pajzsmirigyet (medulláris C-sejtes karcinóma), a mellékvesevelőt (feokromocitóma) és a mellékpajzsmirigyeket (többnyire az 1-2 mirigy hiperpláziája vagy adenomája) érinti. A szindrómát a 10-es kromoszómán található Ret protoonkogén aktiváló csírasejt-mutációja okozza.

A HRPT2 gén csíravonal-mutációja, amely az lq kromoszómakaron lokalizálódik, felelős a HPT-JT szindrómáért, míg a familiáris izolált hiperparatireózis (FIHPT) egy genetikailag heterogén betegség.

Számos mellékpajzsmirigy adenoma kialakulásának oka a sejtosztódást szabályozó ciklin D1 túlzott szintézise. A patológia klonális kromoszóma-inverzión alapul, amelyben a parathormon gén 6'-szabályozó régiója (normális esetben a kromoszóma lip 15 pozíciójában található) a parathormon adenoma 1 onkogén (PRADl/ciklin D1) kódoló régiójának helyére helyeződik át, amely az llql3 pozícióban található. Ez az átrendeződés a gén és a ciklin D1 túltermelését okozza, ami a sejtciklus zavaráért és a parathormon adenomák, valamint néhány más daganat kialakulásáért felelős. A PRAD1 onkogén túlzott expressziója a parathormon adenomák 18-39%-ában észlelhető.

A mellékpajzsmirigy-adenómák több mint egynegyedénél a jellemző okot egyes tumorszupresszor gén elvesztése jelenti, ami az lp, 6q, lip, llq és 15q kromoszómakarok heterozigozitás-vesztésével jár, de a jól ismert p53 tumorszupresszor gén érintettségét csak néhány mellékpajzsmirigy-karcinómában figyelték meg.

A mellékpajzsmirigyrák esetében jellemző, de nem 100%-ban genetikai adottság a retinoblasztóma gén (RB gén) deléciója vagy inaktivációja, amelyet ma már fontos differenciál- és prognosztikai diagnosztikai kritériumként ismernek el. A mellékpajzsmirigy-karcinóma kialakulásának magas kockázata - 15% - a "hiperparatireoidizmus-mandibuláris tumor" (HPT-JT) szindrómában is megfigyelhető.

Az a hipotézis, miszerint a mellékpajzsmirigy-adenómák fő oka a kalciumreceptor gén (CASR gén) mutációja, továbbra is vitatott, mivel a daganatok kevesebb mint 10%-a igazolja ezt. Ugyanakkor a receptorfehérje farokrészét, citoplazmáját érintő mutációk felelősek az ADMH, FHH és NSHPT szindrómákért, amelyek közül az utóbbi a legsúlyosabb, és újszülöttek számára halálossá válik.

A D-vitamin receptor gén (VDR gén) polimorfizmusa vagy mutációi jelentős jelentőséggel bírnak a primer hiperparatireoidizmus etiológiájában. Az adenomákban a D-vitamin receptor koncentrációjának eltéréseit találták a normál mellékpajzsmirigy szövethez képest. A primer hiperparatireoidizmusban szenvedő posztmenopauzás nők 60%-ánál a génexpresszió gyengébb a kontrollcsoporthoz képest.

A hiperparatireózis genetikai markereinek egyike sem segít megkülönböztetni az adenomát a mellékpajzsmirigy hiperpláziájától, mivel hasonló genetikai változások találhatók mind a betegség első, mind a második változatában.

Továbbá nem találtak egyértelmű összefüggést az adenoma tömege és a hiperparatireózis súlyossága között.

Az ionizáló sugárzás bizonyos szerepet játszik a primer hiperparatireoidizmus etiológiájában. Ezt először egy, a sugárzás okozta pajzsmirigyrákot vizsgáló tanulmányban figyelték meg olyan egyéneknél, akik gyermekkorban terápiás besugárzást kaptak. A látens időszak hosszabb, mint a pajzsmirigyrák esetében, és 20-45 év. A primer hiperparatireoidizmusban szenvedő betegek legalább 15-20%-a korábban már részesült besugárzásban. Nagyszámú ilyen beteg (2555 fő) elemzése hosszú távú (36 év) követési időszakkal lehetővé tette a besugárzással való dózisfüggő összefüggés megállapítását, a betegség relatív kockázatának jelentős növekedésével (0,11 cGy-től kezdődően), és a nem vagy az életkor hatásának hiányával a betegség idején.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tünetek primer hyperparathyreosis

A primer hiperparatireoidizmus klinikai eseteinek tudatos tanulmányozásának első évtizedében szinte minden betegnél megfigyeltek fibrocisztás osteitist, amelyet a betegség fő és talán egyetlen specifikus megnyilvánulásának tekintettek. Amint azt a primer hiperparatireoidizmusról szóló történeti esszében már jeleztük, a 20. század elején a kutatók úgy vélték, hogy a csontkárosodás primer, és csak ezután vezet a mellékpajzsmirigyek másodlagos kompenzációs hiperpláziájához. Csak 1934-ben jegyezte meg F. Albright, hogy a fibrocisztás osteitisben szenvedő betegek 80%-ánál vesekárosodás alakul ki urolithiasis vagy nephrocalcinosis formájában. E tekintélyes tudós segítségével a következő 20-30 évben az urolithiasis vált a primer hiperparatireoidizmus meghatározó tünetévé. Később, 1946-ban nyomon követték a primer hiperparatireoidizmus és a gyomor- és nyombélfekély közötti összefüggést. Megállapították a betegség gyakori kombinációját köszvénynel (a húgysav koncentrációjának növekedése a vérben) és pszeudoköszvényel (a kalcium-foszfát kristályok lerakódása miatt) is.

1957-ben, összefoglalva a primer hiperparatireózis ismert klinikai tüneteit, W. S. Goer elsőként javasolta a betegség megnyilvánulásainak tömör, emlékeztető jellegű leírását a „kövek, csontok és hasi nyögések” triász formájában, amelyet később egy másik komponenssel – mentális zavarokkal – egészítettek ki, amelyek eredetileg rímelő hangzást kaptak: „kövek, csontok, hasi nyögések és pszichés nyögések”.

A primer hiperparatireózis tünetei ma már ritkán illeszkednek egy ilyen sémába. Az elmosódott klinikai formák válnak dominánssá, bár az urolitiázis továbbra is a betegek körülbelül 30-50%-ánál fordul elő. Az epekőbetegség gyakran jelen van társbetegségként (az esetek körülbelül 5-10%-ában). Így amerikai szerzők szerint 1981-ben a 197 primer hiperparatireózisban szenvedő beteg közül az esetek 51%-ában urolitiázis, 24%-ában pedig csontkárosodás radiológiai jelei mutatkoztak. A múlt század 90-es éveinek végén már csak a betegek 20%-ánál fordult elő nephrolithiázis, a csontok érintettsége nagyon ritka lett.

Még azokban az országokban is, ahol alacsony a hiperkalcémia és az elsődleges hiperparatireózis szűrése (beleértve Ukrajnát is), a betegek egyre ritkábban mutatnak kifejezett tüneteket súlyos csontvázkárosodással, urolithiasissal, gyomor-bélrendszeri tünetekkel, neuromuszkuláris és mentális zavarokkal.

A betegség kimutatási gyakoriságának hirtelen növekedése a fejlett országokban az automatikus analizátorokon végzett biokémiai vérvizsgálat széles körű elterjedésével a klinikailag emésztett primer hiperparatireózis esetek „kimosódásához” vezetett, ami viszont az új betegek klinikájának szerkezetét a tünetmentes vagy enyhe tünetekkel járó formák hatalmas túlsúlya felé változtatta meg (a hiperkalcémia szűrés bevezetése előtti 10-20%-ról az elmúlt két évtizedben az ilyen betegek 80-95%-ára). E tekintetben a modern irodalomban a betegség klinikai képének leírása iránti érdeklődés jelentősen gyengült. A primer hiperparatireózissal foglalkozó nagyszabású monográfiák csak röviden érintik a klinikai tünetek kérdését. A hangsúly bennük a populáció nem szelektív (ha a betegség gyanúja merül fel), hanem folyamatos vizsgálatának szükségességén van a vér kalciumszintjének időszakos meghatározásával.

Ugyanakkor feltételezhető, hogy a fejlődő országokban az orvosi projektek korlátozott finanszírozásának körülményei között a primer hiperparatireoidizmus diagnosztizálására irányuló klinikailag orientált megközelítések hosszú ideig relevánsak lesznek. Ezért a betegség lehetséges megnyilvánulásainak ismerete kétségtelenül előnyös lesz mind a diagnosztika és a differenciáldiagnózis szempontjából, mind a primer hiperparatireoidizmussal összefüggő bizonyos kóros állapotok kialakulásának előrejelzése szempontjából.

Csak a csontrendszerben bekövetkező változásoknak van közvetlen összefüggésük a túlzott parathormon-termelés kóros hatásával - a szisztémás csontritkulással és a hosszú csontok szubperioszteális felszívódásával, melyeket a csontváz szilárdságának csökkenése, a törésekre való fokozott hajlam és a csontfájdalom kísér. A parathormon vesetubulusokra gyakorolt hatása a vesefunkció csökkenéséhez vezethet még urolitiázis hiányában is. A parathormon szívizomra gyakorolt közvetlen hatásának lehetőségét is tárgyaljuk, ami magas vérnyomást, bal kamrai hipertrófiát és elégtelenséget okozhat. Mindkét utóbbi szindrómát (vese- és szív-) jelenleg alaposan tanulmányozzák a változások hiperparatireózis gyógyítása utáni visszafordíthatóságának összefüggésében, de kontrollált, randomizált vizsgálatokat még nem végeztek.

A fennmaradó tünetek túlnyomórészt közvetett (hiperkalcémia útján) eredetűek. Ezek közé tartoznak a kalciumlerakódások képződésének folyamatai (a parenchymás szervek, erek, szaruhártya, lágy szövetek meszesedése) és a vesékben, az epe- és hasnyálmirigy-vezetékekben lévő kövek, a megnövekedett extracelluláris kalciumkoncentráció hatása a neuromuszkuláris vezetésre, az izom-összehúzódásra, az emésztőmirigyek szekréciójára és számos más fiziológiai folyamatra (lásd a „A kalcium-anyagcsere élettana”, „A primer hiperparatireózis etiológiája és patogenezise” című részeket).

Primer hiperparatireózisban szenvedő betegeknél előfordulható tünetek és panaszok

Vizelési

• Polyuria, derékfájás, vesekólika, vérvizelés

Mozgásszervi

• Fájdalom a csontokban, különösen a hosszú csőcsontokban, ízületi fájdalom, azok duzzanata, törési hajlam, a csontok (radius, combnyak, kulcscsont, felkarcsont stb.) kóros törései.

Emésztési

• Étvágytalanság, hányinger (súlyos esetekben hányás), emésztési zavarok, székrekedés, hasi fájdalom

Pszichoneurológiai

• Depresszió, gyengeség, fáradtság, apátia, letargia, különböző súlyosságú zavartság, pszichózis

Szív- és érrendszeri

• Artériás magas vérnyomás, bradycardia, arrhythmia

Sok beteg jelenleg még kérdés esetén sem mutat be konkrét panaszokat. Egyes betegek csak utólag, a primer hiperparatireózis sikeres sebészeti kezelése után értékelik állapotukat, és megjegyzik, hogy „új, jobb életminőségre” tettek szert, amely számos összetevőből áll: nagyobb vitális aktivitás, magasabb fizikai teljesítmény, pozitív életszemlélet, javuló memória, az ízületi merevség és az izomgyengeség eltűnése stb. Jelző jellegűek a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapuló munkák, amelyek finom eszközöket használtak a betegek pszichológiai és érzelmi állapotának felmérésére (a pszichoszociális jóllét legnépszerűbb kérdőíve - SF-36 és a pszichoszomatikus tünetek felmérésére szolgáló részletes skála - SCL-90R).

Meggyőzően igazolták, hogy az elsődleges hiperparatireózis sebészeti kezelése után egy bizonyos idő (6 hónaptól 2 évig) alatt jelentős pozitív változások következnek be az életminőségben, a fájdalom csökkenése, a vitalitás növekedése és egyéb pozitív változások, amelyeket a beteg ritkán tud önállóan leírni. A megfigyelés alatt álló betegek kontrollcsoportjaiban ilyen változások nem fordultak elő.

A kezeletlen betegek állapotának dinamikáját vizsgáló tanulmányok a panaszok fokozatos progresszióját vagy megjelenésüket figyelték meg 10 éves megfigyelés során. Egy tanulmány a betegek 26%-ánál egyértelmű indikációkat talált a sebészeti kezelésre, 24%-uknál pedig különböző okokból bekövetkező halálesetet. Egy másik, az enyhe hiperparatireózis lefolyását vizsgáló hosszú távú prospektív vizsgálat 24%-nál a betegség progresszióját, új kövek megjelenését a húgyutakban, hiperkalcémiás kríziseket és sürgősségi parathyroidectomia szükségességét mutatta ki. Számos tanulmány kimutatta a csontsűrűség csökkenésének folyamatos progresszióját a betegség időtartamának növekedésével, függetlenül a kezdeti állapottól, a nemtől és az életkortól.

Az ilyen adatok felhalmozódása vezetett ahhoz a felismeréshez, hogy konszenzust kell kialakítani a primer hiperparatireoidizmus tünetmentes klinikai formáinak sebészeti kezelésének indikációiról. Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetei (NIH) égisze alatt létrejött ilyen konszenzusokat 1991 óta háromszor fogadták el és módosították (az utolsó felülvizsgálat 2009-ben történt). Ezen ajánlások lényege a betegség lappangó formáiban a műtéti indikációk objektivizálására tett kísérletekben rejlik, olyan kritériumok alapján, mint a hiperkalcémia súlyossága, a csontritkulás súlyossága, a veseműködési zavar, az urolithiasis jelenléte, a betegek életkora (50 év alatti vagy idősebb) és a gondos orvosi felügyelet iránti elkötelezettségük. Erről a primer hiperparatireoidizmus sebészeti kezeléséről szóló részben lesz szó. Ezenkívül a betegek pszichoneurológiai állapotának alapos vizsgálata szinte minden betegnél kimutatja az ilyen "enyhe" tünetek jelenlétét, ami miatt a betegség tünetmentes változatának koncepciója nem teljesen érvényes.

A betegség vesében jelentkező manifesztációk továbbra is a leggyakoribb klinikai tünetek közé tartoznak, bár súlyosságuk és gyakoriságuk csökken. Továbbra sem világos, hogy miért nem képződnek vesekő egyes, régóta fennálló hiperparatireózisban szenvedő betegeknél, valamint hogy miért nincs összefüggés a hiperparatireózis súlyossága, a hiperkalciuria súlyossága és az urolithiasis jelenléte között. A vesekövek kialakulását elősegíti a tubuláris acidózis, amely a mellékpajzsmirigy-hormon hatására fokozott bikarbonát-kiválasztás miatt következik be. A vesék anatómiai változásai (kőképződés, nephrocalcinosis, krónikus pyelonephritis miatt kialakuló másodlagos veseösszehúzódás a régóta fennálló urolithiasis hátterében) mellett az elsődleges hiperparatireózist funkcionális változások is jellemzik, amelyek a hiperparatireózis előrehaladtával alakulnak ki, krónikus veseelégtelenséghez vezetnek, és főként a proximális vesecsatornák károsodásával járnak. A funkcionális vesebetegségek tipikus tünetei a 2-es típusú proximális tubuláris acidózis, az amino- és glükózuria, valamint a polyuria.

A parathormon csontokra gyakorolt hatása, amelyet korábban a primer hiperparatireózis egyetlen megnyilvánulásának tekintettek, destruktív következményekkel járhat nagyon súlyos és hosszú távú primer hiperparatireózisban szenvedő betegeknél, bár egyre ritkábban fordul elő a fibrocisztás osteitis klasszikus formájában. Külföldi szerzők szerint, ha a XIX. század 30-as éveiben a szindróma gyakorisága meghaladta a 80%-ot, akkor az 50-es évekre 50%-ra, a 70-es évekre 9%-ra, a kalciumszűrés korában pedig szinte nullára csökkent. Manapság rendkívül ritkán látható részletes röntgenkép a csontelváltozásokról - szubperioszteális felszívódás, cisztaképződés, csonthártya-hipertrófia, kóros törések, diffúz demineralizáció ("átlátszó" csontok), a csontállomány egyenetlen felszívódása és átszervezése a koponyacsontokban, ami a "só és bors" röntgentünetben nyilvánul meg).

A parathormon hatása kettős, ahogyan azt a múlt század 90-es éveiben megállapították, és nemcsak a kiválasztott hormon abszolút mennyiségétől, hanem a szekréció jellegétől is függ - állandó vagy pulzáló. A maximális oszteoreszorpciós hatás a kifejezett kortikális szerkezetű csontokban (hosszú csőcsontok) figyelhető meg, míg a trabekuláris szerkezetű csontok (csigolyák, csípőtaréj) megtarthatják sűrűségüket, vagy akár növelhetik is azt. Ennek a hatásnak bizonyos differenciáldiagnosztikai értéke van, amikor primer hiperparatireózisban szenvedő betegek röntgenabszorpciós denzitometriája a csontsűrűség csökkenését jelzi az orsócsont területén, kevesebbet a combcsontban, és gyakran hiányzik a csigolyákban. Az 50 év feletti nők posztmenopauzális hipoösztrogén csontritkulásának tipikus esetében a sűrűségcsökkenés elsősorban a csigolyákban figyelhető meg.

Ugyanakkor a primer hiperparatireózisban szenvedő betegek műtéti kezelése utáni ásványianyag-sűrűség-növekedés ténye, elsősorban a szivacsos csontokban (csigolyatestek és a proximális combcsont), és kisebb mértékben az orsócsontban, továbbra sem teljesen tisztázott. Ezt a tényt különböző évek független vizsgálatai is megerősítették, amelyek a csontsűrűség összehasonlító dinamikáját értékelték mérsékelt hiperparatireózisban szenvedő betegek csoportjaiban, akik műtéten estek át, konzervatív kezelésben (biszfoszfonátok, kalciummimetikumok) részesültek, vagy megfigyelés alatt álltak. Úgy vélik, hogy a normális (pulzáló) típusú parathormon-szekréció helyreállítása erősebb stimulus a szivacsos csontsűrűség helyreállítására, mint a hormonkoncentráció abszolút csökkenése. A csőcsontok tömör anyagának károsodása szinte visszafordíthatatlan marad még a hiperparatireózis megszüntetése után is.

Megfigyelés, sőt kalciummimetikumokkal (cinacalcet) végzett kezelés során sem sikerült jelentős csontsűrűség-növekedést elérni. Bár a cinacalcet a vér kalciumszintjének csökkenéséhez vezetett, gyakorlatilag semmilyen hatással nem volt a mellékpajzsmirigy-hormon szintjére.

Így a hosszú távú primer hiperparatireózis katasztrofális következményekkel jár a csontvázra nézve, függetlenül a csontszerkezet típusától. A hosszú csontok kóros törésének kockázata mellett a csigolyatestek ellaposodása, kifoszkoliozis és az emberi magasság hirtelen csökkenése is megfigyelhető.

Ritka, de nagyon specifikus radiológiai tünet a „barna” vagy „barna” daganatok (a külföldi szakirodalomban – barna daganatok) kialakulása, gyakrabban szivacsos csontokban – állkapocsban, kulcscsontok. Ezek a granulomatózus szerkezetű áldaganatos képződmények egy csontdaganatos folyamatot szimulálnak, tragikus diagnosztikai és terápiás hibák okává válnak. Így a csontszarkóma téves diagnózisa miatt amputációkat, állkapocscsont-csonkító műtéteket végeznek, míg a hiperparatireózisban hasonló változások visszafordíthatók, és csak a primer hiperparatireózis okának megszüntetését igénylik.

Fontos megjegyezni az ilyen állkapocs-daganat és az elsődleges hiperparatireózis lehetséges kombinációját az azonos nevű örökletes szindróma (JT-PHPT szindróma) keretében, amelyben nagy a valószínűsége a mellékpajzsmirigy rosszindulatú daganatának (akár 20%), ami a kezelési taktika korrekcióját igényli.

Az ízületek a primer hiperparatireózisban szenvedő betegek testének gyenge láncszemei is. Terheltségük fokozódik az epifízisek eróziós változásai és a csontgeometria zavarai miatt. Az ízületi gyulladás másik patogenetikai tényezője a kalciumsók lerakódása az ízületi membránokban, a porcban és a periartikuláris térben, ami krónikus traumához és súlyos fájdalom szindrómához vezet.

A primer hiperparatireózisban bekövetkező neuromuszkuláris változások gyengeségben és fáradtságban nyilvánulnak meg, amelyek főként az alsó végtagok proximális izmait érintik. Ez egy reverzibilis szindróma, amely a műtét után gyorsan elmúlik, súlyos esetekben tipikus panasz jellemzi - nehézséget okoz a székről való felállás segítség nélkül.

A pszichoneurológiai rendellenességeket a betegek személyes vagy életkori sajátosságai miatt néha nagyon nehéz felmérni. Általában depressziós állapotok, személyiségváltozások, memóriazavar tüneteinek felelnek meg. Néha, különösen jelentős hiperkalcémia esetén, nyilvánvaló pszichotikus állapotok vagy zavartság, gátlás, letargia, akár kóma is megfigyelhető. A hozzátartozókkal vagy a beteghez közel álló személyekkel való kommunikáció segít a személyiségváltozások felismerésében. Egyes betegek a hiperparatireózis időben történő diagnózisának hiánya miatt függővé válnak az antidepresszánsoktól, fájdalomcsillapítóktól, neuroleptikumoktól és más pszichotróp anyagoktól.

Az emésztőrendszeri tünetek közé tartozhatnak a gyomor- vagy nyombélfekély klinikai jellemzői, a hyperacid gastritis, az epekő, a krónikus és néha az akut hasnyálmirigy-gyulladás. Az emésztőrendszeri rendellenességek lehetnek a hyperparathyreosis és a hypercalcemia valódi megnyilvánulásai, valamint a MEN-1 szindróma vagy a Zollinger-Ellison szindróma keretében egyidejűleg fennálló hypergastrinémia következményei.

A hyperparathyreosis és a hasnyálmirigy-gyulladás közötti ok-okozati összefüggés, amely a betegek 10-25%-ánál megfigyelhető, nem teljesen egyértelmű. A valószínűsíthető okok közé tartozik a gyomornedv savasságának emelkedése és a kampe képződése a vezetékekben. Nemcsak a hiperkalcémia, hanem a normokalcémia is figyelmeztetnie kell a klinikusokat akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén, mivel a túlzott lipolízis miatti szabad zsírsavak megkötik a kalciumot, ami a vérben való koncentrációjának csökkenéséhez vezet.

Az artériás magas vérnyomás sokkal gyakoribb az elsődleges hiperparatireózisban szenvedő betegeknél, mint az átlagpopulációban, bár a betegség pontos mechanizmusai még mindig kevéssé ismertek. A lehetséges okok közé tartozik a parathormon közvetlen hatása a szívizomra, a bal kamra hipertrófiája, a szívbillentyűk, a szívizom és az aorta meszesedése (a betegek több mint felénél). Maga a parathyroidectomia nem mindig befolyásolja jelentősen a magas vérnyomás további lefolyását, bár a bal kamra hipertrófiája a legtöbb betegnél reverzibilis.

A bradycardia, a szívizomzatban jelentkező kellemetlen érzés és a munkájának megszakadása gyakran előfordul primer hiperparatireózisban, és korrelál a hiperkalcémia súlyosságával.

Az elsődleges hiperparatireózis, amellett, hogy fokozatosan kialakulnak számos szervben és szövetben a kóros elváltozások, sürgős, életveszélyes állapotokat is okozhat, amelyek közül a legfontosabb a hiperkalcémiás krízis. A klinikai tünetek súlyossága általában jól korrelál a hiperkalcémia súlyosságával, de vannak olyan esetek, amikor a betegség viszonylag enyhe lefolyású, 4 mmol/l feletti kalciummal, és olyan esetek is, amikor a súlyos hiperkalcémia kifejezett klinikai képe 3,2-3,5 mmol/l kalciumszinttel jelentkezik. Ez a vér kalciumkoncentrációjának növekedési ütemétől és az interkurrens betegségek jelenlététől függ.

Súlyos hiperkalcémia (általában több mint 3,5 mmol/l) étvágytalansághoz, hányingerhez, hányáshoz vezet, ami tovább súlyosbítja a kalciumkoncentráció növekedését. A kórosan magas kalciumszint központi és neuromuszkuláris hatásaival járó gyengeség és letargia a beteg immobilizációjához vezet, ami fokozza az oszteoreszorpciós folyamatokat. Fokozatosan a kóros agyi rendellenességek súlyosbodnak, zavartság, majd kóma lép fel (a kalciumszint általában meghaladja a 4,3-4,4 mmol/l-t). Ha a beteg ebben az állapotban nem kap segítséget, oliguriás veseelégtelenség, szívritmuszavar és halál alakul ki.

Általánosságban elmondható, hogy még a mérsékelt primer hiperparatireózis is jelentősen növeli a korai halálozás kockázatát, főként a szív- és érrendszeri, valamint keringési szövődmények, a csonttörések következményei, a gyomorfekély és egyes adatok szerint a gyakoribb onkológiai betegségek miatt. Skót tudósok által hatalmas adathalmazon (több mint 3000 betegségeset) végzett legújabb populációs vizsgálatok a primer hiperparatireózisban szenvedő betegeknél a rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatának kétszeresére, a halálozási kockázatnak pedig háromszorosára nőtt a hiperparatireózisban nem szenvedők megfelelő csoportjaihoz képest.

Jellemző, hogy a szűrővizsgálat előtti időszakban operált betegeknél (azaz főként hosszú kórtörténettel és élénk klinikai képpel rendelkezőknél) a korai halálozás kockázata a műtét után 15 évig vagy tovább is emelkedett marad. Ugyanakkor a betegség korai stádiumában diagnosztizált, rövid kórtörténetű betegeknél a korai halálozás kockázata fokozatosan kiegyenlítődik a populációs kontrollcsoportokéval. Dán tudósok megerősítették a hasonló adatokat, megállapítva a szív- és érrendszeri betegségek, a csontbetegségek és a gyomorfekély okozta betegségek és halálozás fokozott kockázatát, és ezek a kockázatok a műtéti kezelés után csökkentek, bár nem érték el a kontrollcsoportok szintjét. Még a várható halálozási kockázat matematikai függését is ki lehetett számítani a mellékpajzsmirigy-daganat nemétől, életkorától és súlyától.

Így a primer hiperparatireózis egy krónikus betegség, sokrétű klinikai képpel (jelenleg távol áll a betegség klasszikus leírásaitól), számos szervet és rendszert érint a kóros folyamatban, ami jelentős életminőség-romláshoz, a korai halálozás kockázatának növekedéséhez és a rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatához vezet. A korai diagnózis és az időben megkezdett sebészeti kezelés jelentősen csökkentheti vagy kiküszöbölheti a fenti kockázatokat, jelentősen javítva a betegek életminőségét.

Diagnostics primer hyperparathyreosis

A primer hiperparatireózis laboratóriumi diagnosztikája az alapja a primer hiperparatireózis időben történő felismerésének és a betegség lehető legszélesebb körű kimutatásának a populációban.

A primer hiperparatireózis laboratóriumi diagnózisának kulcsfontosságú kritériumai két mutató: az emelkedett mellékpajzsmirigyhormon-szint és az emelkedett kalciumszint a vérplazmában. E két laboratóriumi jel egyidejű kimutatása a betegben gyakorlatilag nem hagy kétséget a primer hiperparatireózis diagnózisa felől. Így a betegség klasszikus, világos változataiban a laboratóriumi diagnózis csak lenyűgözheti az egyszerűségével. Miért olyan gyakoriak akkor a diagnosztikai hibák? Miért alakul ki évtizedekig egy felismeretlen betegség, és romboló nyomokat hagy a szervezetben?..

Ezután megpróbáljuk elemezni a primer hiperparatireózis laboratóriumi diagnosztikájában rejlő lehetséges buktatókat, a hibák okait, a diagnózis ellenőrzésének módjait, valamint azokat a kóros állapotokat, amelyek elfedik vagy szimulálják a betegség biokémiai képét.

Kezdjük a főbb mutatókkal: a kalcium és a mellékpajzsmirigyhormon a vérben.

Alig több mint száz évvel ezelőtt - 1907-ben - tanulták meg meghatározni a vér kalciumszintjét egy klinikán. A vérben a kalcium három fő formában található: az elem ionizált frakciója - 50%, a fehérjékhez kapcsolódó frakció - 40-45%, a komplex foszfát- és citrátvegyületekből álló frakció - 5%. A szervezetben lévő elem vizsgálatának fő klinikai laboratóriumi paraméterei a teljes kalcium koncentrációja és az ionizált (vagy szabad) kalcium koncentrációja a vérben.

A teljes kalciumértékek normál tartománya 2,1-2,55 mmol/l; az ionizált kalciumé 1,05-1,30 mmol/l.

Meg kell jegyezni, hogy a teljes kalcium normálértékének felső határát az elmúlt 30 évben többször felülvizsgálták, minden alkalommal lefelé irányuló módosításokkal, és a legújabb irányelvekben 2,75-ről 2,65, illetve 2,55 mmol/l-re csökkent. A teljes kalcium a legszélesebb körben használt mutató, amelyet a modern automata analizátorokkal végzett komplex biokémiai vérvizsgálatok egyik fő összetevőjeként használnak. A teljes kalcium automatikus vizsgálatának bevezetése segített feltárni a primer hiperparatireózis valódi gyakoriságát a populációban.

Ezzel a kutatási módszerrel ez a paraméter meglehetősen megbízható, mivel kevéssé függ az emberi tényezőtől, amikor a gyűjtésre és meghatározásra vonatkozó szabványos követelmények teljesülnek. A hazai orvoslás valós gyakorlatában azonban gyakran találkozhatunk manuális biokémiai vérvizsgálattal a teljes kalciumtartalomra vonatkozóan, amelyben meglehetősen durva eltérések lehetségesek mind a csökkenés irányában (vér hosszú távú jelenléte kémcsőben szobahőmérsékleten, kalibrációs hibák stb.), mind a növekedés irányában (üvegeszközök, nem műanyag vákuumos edények a vér gyűjtésére és centrifugálására, más reagensek szennyeződései stb.).

Ezenkívül még a vérben lévő összes kalcium meghatározására szolgáló helyesen elvégzett elemzés is szükségessé teszi a vérben lévő fehérjék, elsősorban az albumin szintjének korrigálását. Minél alacsonyabb az albumin koncentrációja a normálishoz (40 g/l) képest, annál magasabbnak kell lennie a valódi kalciumkoncentrációnak a regisztrált értékhez képest, és fordítva, az albumin koncentrációjának növekedésével a vér kalciumszintjének csökkenése felé kell korrekciót végezni. A módszer meglehetősen közelítő, és az átlagos normál albumin értéktől való minden 10 g/l eltérés esetén 0,2 mmol/l korrekciót igényel.

Például, ha a teljes vérkalcium-koncentráció laboratóriumi mutatója 2,5 mmol/l, az albuminszint pedig 20 g/l, akkor a korrigált kalciumkoncentráció 2,9 mmol/l lesz, azaz 2,5 + (40-20): 10 HOGYAN

A teljes kalciumérték vérfehérje-szint alapján történő korrekciójának egy másik módszere a teljes kalciumértéknek a vérben lévő teljes fehérjekoncentráció alapján történő módosítása.

Így teljesen lehetséges, hogy ne hagyjuk ki a valódi hiperkalcémiát az albumin vagy a teljes vérfehérje szintjének csökkenése esetén. Az ellenkező kép figyelhető meg a plazmafehérjék koncentrációjának növekedésével, ami például mielóma esetén fordul elő. A fehérjéhez kötött kalciumfrakció hirtelen növekedése a teljes vérkalcium-indexének növekedéséhez vezet. Az ilyen hibák elkerülhetők az ionizált vérkalciumának közvetlen meghatározásával. Ez a mutató kevésbé változó, de meghatározásához speciális berendezésre van szükség - ionszelektív elektródákat használó analizátorra.

Az ionizált kalciumszint meghatározásának és értelmezésének helyessége a berendezés műszaki állapotától és gondos kalibrálásától, valamint a vér pH-értékének a kalciumkoncentrációra gyakorolt hatásának figyelembevételétől függ. A sav-bázis állapot a vér ionizált kalciumtartalmát befolyásolja azáltal, hogy befolyásolja a kalcium fehérjékhez való kötődésének folyamatát. Az acidózis csökkenti a kalcium vérfehérjékhez való kötődését, és az ionizált kalcium szintjének növekedéséhez vezet, míg az alkalózis fokozza a kalcium fehérjékhez való kötődésének folyamatát, és csökkenti az ionizált kalcium szintjét. Ez a korrekció beépül a modern ionizált kalcium analizátorok automatikus programjába, de a korábbi modellekben nem alkalmazták, ami a mutató helytelen értékeléséhez vezethet, és az elsődleges hiperparatireózis helyes diagnózisának felállításának késedelmének egyik oka lehet.

A vér kalciumszintjét befolyásoló fő külső tényezők a D-vitamin és a tiazid diuretikumok bevitele (mindkét tényező hozzájárul annak emelkedéséhez). A kalcium-anyagcsere szabályozásáról és a hiperkalcémia okairól a monográfia vonatkozó fejezetei tartalmaznak részletesebb információkat.

A primer hiperparatireózis laboratóriumi diagnosztikájának második fő összetevője - a mellékpajzsmirigyhormon szintje a vérben - szintén hozzáértő értékelést és objektív és szubjektív tényezők figyelembevételét igényli, amelyek torzíthatják annak valódi értékét.

Nem vesszük figyelembe a korábban a parathormon molekula fragmenseire (a molekula C- és N-terminális részei) alkalmazott laboratóriumi vizsgálatok jellemzőit. Számos korlátozással és hibával rendelkeztek, ezért ma már gyakorlatilag nem alkalmazzák őket, helyet adva a teljes (ép) parathormon molekula, amely 84 aminosavmaradékból áll, immunoradiometriás vagy immunoenzimes meghatározásának.

Egészséges egyéneknél a parathormon koncentrációjának normál tartománya 10-65 μg/l (pg/ml) vagy 12-60 pmol/dl.

A parathormon molekula terminális fragmenseivel szemben kétségtelen előnyökkel rendelkezik a vizsgált céloknak való megfelelőség tekintetében, ezért az intakt parathormon meghatározása számos nehézséggel jár. Először is, a molekula nagyon rövid felezési ideje a szervezetben (néhány perc), valamint az elemzés érzékenysége a vér és a szérum szobahőmérsékleten való eltelésének idejére. Ezért néha az ugyanazon a napon, különböző laboratóriumokban végzett elemzések annyira eltérnek egymástól. Végül is elég, ha a vért nem vákuumtartályba, hanem nyitott kémcsőbe gyűjtjük, a kémcsövet 10-15 percig szobahőmérsékleten hagyjuk, vagy hűtetlen centrifugát használunk - és az elemzés eredménye jelentősen változhat a koncentráció alulbecslése felé. A gyakorlatban általában éppen a vizsgálati eredmények téves alábecslése fordul elő, ezért több sorozatvizsgálat közül rövid időn belül a legmagasabb eredményben kell megbízni. Ezért nemcsak magának a hormonális vizsgálatnak a szabványosítása kritikus fontosságú, hanem a vérvétel és a szérum elemzésre való előkészítésének szakasza is. Ezt a lehető legrövidebb ideig kell végezni, amíg a vér kihűl. Röviden, minél szabványosabb és automatizáltabb a vérvétel és -elemzés folyamata, annál megbízhatóbbak az eredmények.

Az elmúlt évtizedben megjelentek a 2. és 3. generációs reagensek, valamint az azonnali vérvizsgálathoz szükséges automata eszközök a mellékpajzsmirigy-hormon kimutatására, amelyeket főként intraoperatívan használnak a műtét radikalitásának felmérésére. A holland Phillips cég legújabb fejlesztése, amelyet az Európai Endokrin Sebészeti Társaság kongresszusán (ESES-2010, Bécs) jelentettek be, az eljárás minimálisra egyszerűsítését, az összes folyamat automatizálását (nem plazmát, hanem teljes vért töltenek a készülékbe!), és a vizsgálat idejét 3-5 percre csökkenti.

A vér mellékpajzsmirigyhormon-vizsgálatának eredményeinek értékelésekor figyelembe kell venni a hormonkiválasztás napi ritmusát (csúcskoncentráció hajnali 2 órakor és minimum délután 2 órakor), valamint az éjszakai működés során fellépő interferencia lehetőségét.

Egyes gyógyszerek megváltoztathatják a mellékpajzsmirigyhormon természetes koncentrációját. Például a foszfátok, görcsgátlók, szteroidok, izoniazid, lítium, rifampicin növelik a koncentrációt, míg a cimetidin és a propranolol csökkentik a mellékpajzsmirigyhormon szintjét a vérben.

Úgy tűnik, a fő laboratóriumi kritériumpár - kalcium/parathormon - helyes értékelésére a legjelentősebb hatást a vesefunkció csökkenése és a D-vitamin-hiány gyakorolja, amelyek gyakoriságát az orvosok jelentősen alábecsülik.

A károsodott vesefunkció sokrétű hatással van mind a primer hiperparatireoidizmus kezdeti diagnózisára, mind a klinikai értékelésére. Így a kreatinin-clearance 30%-os csökkenését, valamint az aszimptomatikus primer hiperparatireoidizmusra vonatkozó irányelvek legújabb kiadásában a glomeruláris filtráció 60 ml/perc alá csökkenését a betegség enyhe tünetekkel járó változatainak sebészeti kezelésének indikációjaként ismerik el. A hosszú távú veseműködési zavar, amelyet a mellékpajzsmirigy-hormon közvetlen hatása vagy az urolithiasis okozta másodlagos pyelonephritis okozhat, önmagában is fokozott kalciumveszteséggel jár a vizeletben (elsősorban a foszfátkiválasztás csökkenésére válaszul, amely az érintett vesék általi kiválasztásának elvesztése miatt következik be). Az aktív 1,25(OH)2-D3-vitamin hiányának korai megjelenése veseelégtelenségben (a vese la-hidroxiláz csökkent aktivitása miatt) szintén hozzájárul a szérum kalciumkoncentrációjának bizonyos mértékű csökkenéséhez a bélből történő felszívódás csökkenése miatt. Ezek a tényezők nagymértékben magyarázhatják a normokalcémiás primer hiperparatireoidizmus gyakori eseteit vagy a tartós hiperkalcémia hiányát, ami bonyolítja a diagnózist.

A normokalcémiás primer hiperparatireoidizmus a mérvadó modern tudósok szerint valódi diagnosztikai probléma és kihívást jelent a modern laboratóriumi diagnosztika számára; meg kell különböztetni az idiopátiás hiperkalciuria eseteitől, amelyek fokozott bélbeli kalciumfelszívódást, csökkent tubuláris kalciumreabszorpciót vagy primer hiperfoszfaturiát okoznak, hogy elkerüljük a szükségtelen műtéteket. Másrészt a primer normokalcémiás hiperparatireoidizmus idő előtti diagnózisa a veseelégtelenség fokozódásához és új húgyúti kövek kialakulásához vezet.

A tiazid diuretikumokkal végzett vizsgálat segíthet megkülönböztetni ezt a két, hasonló laboratóriumi tüneteket mutató állapotot. Az utóbbi korrigálja a kalciumfelesleg „kiürülésével” járó hiperkalciuriát, és normalizálja a mellékpajzsmirigyhormon-szintet. Normokalcémiás primer hiperparatireózis esetén a tiazid diuretikumok elősegítik a hiperkalcémiát, és nem csökkentik a mellékpajzsmirigyhormon-szintet.

A fenti körülményekkel összefüggésben meg kell említeni egy másik nagyon fontos laboratóriumi diagnosztikai kritériumot - a napi kalciuria szintjét. Ennek a mutatónak inkább differenciális, mint diagnosztikai értéke van. Lehetővé teszi egy fő kritériumaiban hasonló betegség (a kalcium és a mellékpajzsmirigyhormon szintjének egyidejű emelkedése a vérben) megkülönböztetését - a familiáris jóindulatú hipokalciuriás hiperkalcémiát. Ez a patológia mára érthetőbbé vált, és inkább nem egyetlen, hanem a kalcium-anyagcsere szabályozásának zavarával összefüggő állapotok egész csoportja, amelyek a kalciumreceptor gén mutációin alapulnak (több mint 30 ilyen ismert). Ennek az állapotnak az alapvető különbsége, amelyben stabil hiperkalcémia és a mellékpajzsmirigyhormon szintjének enyhe emelkedése figyelhető meg, a kalciuria szintjének csökkenése (általában kevesebb, mint 2 mmol/nap), míg primer hiperparatireoidizmus esetén a kalciuria szintje normális marad vagy emelkedik (több, mint 6-8 mmol/l), a folyamat súlyosságától és a vesefunkció állapotától függően.

A kalciuria felmérésének legpontosabb módszere a kalcium-clearance és a kreatinin-clearance arányának kiszámítása, mivel a kalciumkiválasztás közvetlenül függ a glomeruláris filtrációs rátától. A számítási képlet a következő:

Ca clearance / Cr clearance = Cau X Crs / Cru x Cas

Ahol a Cau a vizelet kalciumszintjét, a Cr a szérum kreatininszintjét, a Cru a vizelet kreatininszintjét, a Cas pedig a szérum kalciumszintjét jelöli.

Fontos, hogy minden mutatót ugyanabba a mértékegységbe (pl. mmol/l) számítsunk át. Az 1:100 (vagy 0,01) arány differenciáló (a familiáris hipokalciuriás hiperkalcémia javára), míg primer hiperparatireózisban általában 3:100 - 4:100. A vérrokonok (első vonalbeli testvérek) vizsgálata is segít a diagnózisban, mivel a betegség autoszomális domináns módon öröklődik, és valószínűleg a leszármazottak felét érinti (a laboratóriumi tünetek már kora gyermekkorban kialakulnak). A betegség enyhe lefolyása miatt a kezelés általában nem szükséges, a műtétnek nincs jelentős klinikai hatása.

A D-vitamin-hiány hatása a primer hiperparatireózis klinikai tüneteire és laboratóriumi diagnosztikájára nem kevésbé összetettnek tűnik.

A D-vitamin általában szinergikusan hat a mellékpajzsmirigyhormonnal, hiperkalcémiás hatást fejt ki. A D-vitamin azonban közvetlen negatív kölcsönhatásban is áll a mellékpajzsmirigysejtekkel, gátolja a mellékpajzsmirigyhormon szintézisét (a vitamin feleslege esetén), és serkenti a termelését (hiány esetén) a géntranszkripció molekuláris mechanizmusain keresztül, és esetleg bizonyos receptorokra gyakorolt közvetlen hatás révén.

A D-vitamin-hiány, amely korábban kizárólag gyermekgyógyászati problémákkal volt összefüggésben, rendkívül gyakorinak bizonyult minden korcsoportban, még a virágzó fejlett országokban is. Így az Egyesült Államokban a kórházban kezelt betegek körében 57%-os gyakorisággal észleltek D-vitamin-hiányt. A probléma ma már annyira sürgető, hogy a D-vitamin-hiány mértékének figyelembevételével megvitatják a vérben lévő parathormon-koncentráció normál határértékeinek felülvizsgálatát (egy optimális minimum és egy biztonságos felső határ meghatározásával). Az aszimptomatikus primer hiperparatireoidizmus diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó konszenzusos irányelvek előírják a 25(OH) D-vitamin szintjének meghatározását minden olyan betegnél, akinél primer hiperparatireoidizmus gyanúja merül fel.

Amennyiben a 25(OH) D-vitamin szintje csökkent (kevesebb, mint 20 ng/ml) vagy a normálérték alatti, gondos korrekciót kell végezni, majd ismételt vizsgálatokat kell végezni a kezelési taktika meghatározása érdekében. Ugyanakkor számos szerző a primer hiperparatireózis klinikai lefolyásának változására összpontosít D-vitamin-hiány esetén (főleg a súlyosbodás felé), a kevésbé kifejezett biokémiai eltolódások ellenére. Sajnos a D-vitamin-koncentráció meghatározása Ukrajnában továbbra sem elérhető a vizsgálat magas költségei és a kizárólag kereskedelmi laboratóriumokban történő megvalósítás miatt.

Az elsődleges hiperparatireoidizmus diagnosztizálásának és más, hasonló klinikai és laboratóriumi paraméterekkel rendelkező állapotoktól való elkülönítésének elsődleges további kritériumai közé tartozik a vér foszforszintje. A felnőtteknél a foszfátémia normál értéke 0,85-1,45 mmol/l között van. Az elsődleges hiperparatireoidizmust ennek a mutatónak a csökkenése jellemzi a normálérték alsó határára, vagy súlyos hiperkalcémia esetén az alá, ami a betegek körülbelül 30%-ánál fordul elő. Ez a paraméter különösen akkor indikatív, ha a mellékpajzsmirigy-hormon általi foszfát-reabszorpció gátlásával összefüggő egyidejűleg fokozott foszfor-kiválasztást észlelnek. Egyes kolesztatikus májbetegségben szenvedő betegeknél hipofoszfatémia léphet fel.

Emlékezzünk vissza, hogy a vér kalcium- és foszforszintje rendkívül szorosan, fordítottan arányos összefüggésben áll egymással; a teljes kalcium és foszfor szérumkoncentrációjának szorzata (Ca x P) az emberi homeosztázis nagyon fontos és stabil paramétere, amelyet számos rendszer szabályoz. Ha ez a szorzat 4,5 (mmol/l)2-nél vagy 70 (mg/l)2-nél nagyobb értékre emelkedik, az oldhatatlan kalcium-foszfát vegyületek tömeges képződéséhez vezet a vérben, ami mindenféle ischaemiás és nekrotikus elváltozást okozhat. Diagnosztikai értéke (az elsődleges hiperparatireózis diagnózisának megerősítése) mellett a vér foszforszintje megkülönböztető kritériumként szolgál a krónikus veseelégtelenség okozta elsődleges és másodlagos hiperparatireózis megkülönböztetésére.

Ebben az esetben a foszforszint a veseműködési zavar súlyosságától függően emelkedik, ami a foszfátok aktív kiválasztásának elvesztésével jár. A krónikus veseelégtelenség terminális stádiumában a súlyos hiperfoszfátémia csak hemodialízissel korrigálható, ezért a mutatót a dialízis előtt ellenőrizni kell. A hiperfoszfatémia mellett a másodlagos hiperparatireoidizmus megkülönböztető jellemzője mindig a normális vagy csökkent kalciumszint a vérben, amíg a betegség a következő fázisba - tercier hiperparatireoidizmusba - nem lép (adenómák kialakulása a mellékpajzsmirigyek hosszú távú hiperpláziájának hátterében, funkciójuk autonómiájával).

A mérsékelt hiperklorémia szintén egy további laboratóriumi diagnosztikai kritérium. Az állandó tünetekhez kapcsolódik. Pontosabb mutató a vér klór-foszfor koncentrációjának aránya - primer hiperparatireózisban ez mmol/l-ben mérve meghaladja a 100-at, normális esetben pedig kevesebb, mint 100.

A fokozott csontátépülés és oszteoreszorpció indikátorai a parathormon elhúzódó, túlzott vérszekréciója hatására hasznosak a betegség diagnosztizálásában és súlyosságának meghatározásában. Az oszteoreszorpció markerei közé tartozik az alkalikus foszfatáz (csontfrakciójának) emelkedett szintje, a vér oszteokalcin szintje, valamint a hidroxiprolin és a ciklikus adenozin-monofoszfát vizelettel történő kiválasztása. Ezek a mutatók azonban nem specifikusak, és a hiperparatireoidizmus bármely formájában és más, aktív csontátépüléssel járó állapotokban (például Paget-kórban) előfordulhatnak. Értékeik informatívabbak, mivel a csontkárosodás súlyosságának mutatói.

Így az elsődleges hiperparatireózis laboratóriumi diagnosztikájának alapelveit összefoglalva a következő főbb pontok fogalmazhatók meg.

A hiperkalcémia szűrése a legracionálisabb módszer a primer hiperparatireózis azonosítására a populációban.

A legfontosabb diagnosztikai indikátorok a kalcium és a mellékpajzsmirigyhormon egyidejű emelkedése a vérben. Ebben az esetben figyelembe kell venni a növekedés bizonyos arányait: a primer hiperparatireózisban a kalciumszint ritkán haladja meg a 3 mmol/l-t; a súlyos hiperkalcémiát általában a mellékpajzsmirigyhormon nagyon magas szintje (legalább 5-10-szeres) kíséri.

A familiáris hipokalciuriás hiperkalcémiára jellemzőbb a kifejezett hiperkalcémia és a mellékpajzsmirigyhormon szintjének (vagy a normálérték felső határának) enyhe emelkedése. Ezt a napi kalciuria vizsgálatával (csökkenteni kell), lehetőleg a kreatinin-clearance-hez viszonyítva, valamint vérrokonok vizsgálatával lehet megerősíteni.

A vér kalciumszintjének mérsékelt emelkedése (vagy a normálérték felső határa) és a mellékpajzsmirigyhormon szintjének enyhe emelkedése inkább az elsődleges hiperparatireózisra (annak látens formáira) utal, mivel a mellékpajzsmirigyhormon szintje nem csökkent, és normális esetben gyorsan csökken a mellékpajzsmirigyek általi szekréciójának memontális reaktív csökkenése miatt, amely a vér kalciumszintjének enyhe emelkedésére reagál.

Az endogén (malignus daganatok, mielóma, granulomatózis, tireotoxikózis stb.) vagy exogén (D-hipervitaminózis, tiazid diuretikumok, tej-alkáli szindróma stb.) eredetű hiperkalcémia minden esetét a vérben a mellékpajzsmirigy-hormon elnyomott vagy akár nulla szintje kíséri.

A másodlagos hiperparatireózis diagnosztikai probléma gyakrabban fordul elő primer D-vitamin-hiány esetén, amikor a mellékpajzsmirigy-hormon szintje mérsékelten emelkedik, és a vér kalciumszintje normális. A vese eredetű másodlagos hiperparatireózis könnyebben diagnosztizálható a hiperfoszfatémia és a csökkent vagy normál érték alá eső vér kalciumszint, valamint a károsodott vesefunkció jelei miatt.

A betegség bármely klinikai változatában nagyon fontos a végső diagnózis kiegyensúlyozott döntése, a paraméterek sorozatos vizsgálata és a további diagnosztikai tényezők tanulmányozása a primer hiperparatireózis és más állapotok kezelési taktikájában mutatkozó alapvető különbségek miatt.

A primer hiperparatireoidizmus szükséges laboratóriumi vizsgálatainak magukban kell foglalniuk a genetikai vizsgálatokat is az örökletes hiperparatireoidizmus formáinak (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT szindróma) kialakulását meghatározó lehetséges mutációk, valamint a kalciumreceptort kódoló gén patológiájának variánsai tekintetében. Egyelőre azonban el kell ismernünk, hogy Ukrajnában a genetikai módszerek széles körű klinikai alkalmazására gyakorlatilag nem alkalmasak.

Hogyan diagnosztizálják az elsődleges hiperparatireózist?

Az elsődleges hiperparatireózis instrumentális kutatási módszerei a következőkre irányulnak:

1. a diagnózis megerősítése;
2. a betegség súlyosságának és más szervek és rendszerek (csontok, vesék) károsodásának meghatározása;
3. Kórosan megváltozott és túlműködő mellékpajzsmirigyek helyi diagnosztikája és vizualizációja.

A primer hiperparatireózis gyanújával kezelt betegek instrumentális vizsgálati módszereinek valódi diagnosztikai szerepe csekély. Bizonyos közvetett tünetek kimutatása továbbra is kiegészítő jellegű lesz, és a betegség fő laboratóriumi kritériumai nélkül nem lesz érvényes a diagnózis felállításában. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a betegek jelentős részénél a célzott diagnosztika ösztönzője továbbra is a betegség bizonyos klinikai, radiológiai, ultrahangos vagy denzitometriás jeleinek véletlenszerű felismerése. Ezért a diagnózis felállítását lehetővé tevő adatok összességében mindenképpen érdemes figyelembe venni a hasüreg és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálatának adatait: echopozitív kövek a vesékben és a húgyutakban, kövek az epevezetékekben és az epehólyagban, nephrocalcinosis. Különösen riasztónak kell lennie az ismétlődő vese- és korallköveknek. A primer hiperparatireózis gyakorisága a betegek körében eléri a 17%-ot.

Bár a vesék ultrahangvizsgálata nem tekinthető kötelező vizsgálatnak az elsődleges hiperparatireózis esetén, az urolithiasis jelenléte, még kisebb biokémiai változások esetén is, klinikailag kifejezett, sebészeti kezelést igénylő betegséget jelez.

A primer hiperparatireózis radiológiai vizsgálati módszerei közé tartozik a mellkas és a hasüreg sima röntgenfelvétele (lehetővé teszi a konszolidált bordatörések, a szívbillentyűk, a szívburok és az aorta meszesedése, a radiopozitív vesekövek, az úgynevezett „barna” daganatok vagy a szivacsos csontokban – a csípőtaréjban, a bordákban, a csigolyákban – lévő granulomatózus növedékek véletlenszerű kimutatását, a gerinc kifoszkoliotikus görbületének megállapítását, a lágy szövetek áttétes meszesedési gócainak, az inak, az ízületi zsákok, az ízületek meszesedésének kimutatását), valamint a vázizomzat célzott röntgenvizsgálata.

A primer hiperparatireoidizmus röntgen szemiotikájában a legnagyobb tapasztalatot a primer hiperparatireoidizmus csontformáinak hatalmas előfordulása idején, a 20. század első felének szűrés előtti korszakában halmozták fel. Most, amikor a betegséget főként laboratóriumi módszerekkel ismerik fel a patológia kialakulásának korai szakaszában, a hiperparatireoidizmus röntgenjeleinek gyakorisága jelentősen csökkent. Még elfogadhatatlanabbak a radiológusok hibái, akik nem veszik észre, vagy helytelenül értelmezik a primer hiperparatireoidizmusra jellemző kifejezett oszteodisztrófiás változásokat a csontvázban.

A primer hiperparatireózisban a csontokban előforduló radiográfiai elváltozások csökkenő gyakoriságának sorrendjében a következőket különböztetjük meg:

1. a csontkéreg diffúz elvékonyodása;
2. oszteoszklerózis (főként a medencecsontok és a koponya);
3. a kezek és lábak körömfalangjainak osteolízise;
4. szubperioszteális reszorpció (elsősorban az ujjak középső ujjperceinek radiális felületei, a singcsont disztális része);
5. csontciszták kialakulása hosszú csőszerű csontokban, valamint a felső és alsó állkapocsban, bordákban, kulcscsontban;
6. kóros törések és késleltetett konszolidációjuk nyomai.

A csontvázkárosodás radiográfiai jelei primer hiperparatireózisban (egyenetlen fokális felszívódás és a koponya csontállományának átalakulása - "só és bors").

A súlyos másodlagos hiperparatireózis egyik jellemzője a különböző lokalizációjú lágy szövetekben oldhatatlan kalcium-foszfát vegyületek tömeges, diffúz és fokális lerakódása, amely mind a hagyományos síkröntgenen, mind a komputertomográfián jól látható. Primer hiperparatireózis és megőrzött vesefunkció esetén a meszesedések áttétes lerakódásai ritkák a vér foszforszintjének egyidejű csökkenése miatt a hiperkalcémia mellett.

Az elsődleges hiperparatireózisra jellemző és túlnyomórészt a betegek hiperkalcémiás állapotát tükröző elektrokardiográfiai változások, valamint a szívizom-hypertrófia szintén diagnosztikai értékkel bírnak. Az EKG-görbe ilyen változásai közé tartozik a QT-intervallum rövidülése, a PR-intervallum megnyúlása, a QRS-komplex kiszélesedése, az ST-intervallum rövidülése, a T-hullám ellaposodása vagy inverziója, valamint annak kiszélesedése.

A csontdenzitometriás vizsgálatok eredményei nagy diagnosztikai és prognosztikai jelentőséggel bírnak. A súlyos másodlagos hiperparatireózisban szenvedő beteg csípőízületében a kalcium-foszfátok tumorszerű felhalmozódása (metasztatikus extravaszkuláris meszesedés) az elmúlt két évtizedben különös jelentőségre tett szert, amikor a csontkárosodás klasszikus radiográfiai jelei a legtöbb beteg számára elvesztették relevanciájukat. Az ilyen állapotokban a krónikus parathormon-túltengés oszteoreszorpciós hatásának felmérésére szolgáló pontos, nem invazív módszerek segítenek megelőzni a súlyos csontrendszeri szövődményeket, előrejelzik a betegség kedvezőtlen alakulását, és megakadályozzák a sebészeti kezeléssel történő elhúzódást.

A csontsűrűség kettős röntgenabszorpciometriával (DXA) történő vizsgálatára szolgáló módszer világszerte elterjedt. A készülék egy számítógépes komplexum, amely két különböző energiaszintű röntgensugárforrást tartalmaz, amelyek a beteg csontvázának területeire irányulnak. A lágy szövetek által elnyelt sugárzás kivonása után kiszámítják az egyes emitterek csontszövet általi energiaelnyelését, és megkapják a csontsűrűség végső mutatóját. Ez a módszer nemcsak a legpontosabb, legszabványosítottabb, de a minimális dózisterhelés (kb. 1 μSv) miatt nem jár sugárzási kockázattal. A vizsgálat jellemzően a csontritkulás miatt a törésekre leginkább hajlamos csontvázterületek (csípő, csigolyák, orsócsont) ásványi sűrűségének vizsgálatára irányul, de a csontállomány sűrűségét is mérni lehet az egész testben. Fontos nemcsak a csontsűrűség csökkenésének rögzítése, hanem ennek a csökkenésnek, valamint a csontrendszer kezelésre adott válaszának és a változások dinamikájának pontos felmérése is a betegek monitorozása során.

A csonttömeg és -sűrűség meghatározására más módszerek is ismertek és használatosak a gyakorlatban. Ezek közé tartozik a perifériás DXA (pDXA), amely perifériás csontfragmensek (ujjak, csukló, sarok) denzitometriáját végzi; a perifériás kvantitatív komputertomográfia (pQCT), amely speciális felszerelést igényel, és főként kutatási célokra használják a kortikális és szivacsos csontanyag vizsgálatára; a kvantitatív komputertomográfia hagyományos berendezésen, de speciális volumetrikus programokkal (bár több sugárzással jár, alternatívája lehet a DXA-nak); az ultrahangos kvantitatív denzitometria, amelynek célja a disztális csontfragmensek (sarokcsont, könyökcsont, csukló) vizsgálata, a csontsűrűség hozzávetőleges becslésével, az ultrahanghullámok sebességének változása alapján (szűrési és értékelési módszerként használják, a T-kritériummal egyenértékű számított mutatót biztosít); a radiográfiai abszorpciometria (vagy fotodenzitometria), amely hagyományos röntgensugarakkal készít felvételeket az ujjak csontjairól, majd szoftverrel elemzi a képeket; az egyszeres röntgenabszorpciometria (egy röntgensugárzóval), amely a vízbe merített perifériás csontszegmensek (sarokcsont, csukló) sűrűségének vizsgálatára szolgál.

A csontritkulás diagnosztizálására és kezelésére a WHO szakértői klinikai alkalmazásra csak a kettős röntgenabszorpciometriát ajánlják.

Fontos megérteni a csontsűrűség-mérés alapvető mutatóit. Ezek a T-pontszám és a Z-pontszám. A T-pontszám megmutatja egy személy csontállományának ásványi sűrűségét, összehasonlítva egy egészséges fiatal felnőtt önkéntesek csoportjának átlagos mutatóival, akiket úgy tekintenek, hogy elérték a csonttömeg csúcsát (általában 30-40 éves nők).

Az átlagtól való eltérés, amelyet az egyszerű eloszlásdiagramban a szórások számával mérünk, határozza meg a T-kritérium numerikus jellemzőjét.

1994-ben egy WHO munkacsoport kidolgozta az oszteoporózis osztályozását a kettős röntgen abszorpciometriával kapott csontsűrűség-index alapján. A javasolt négy osztályozási kategória az egész életre kiterjedő törési kockázatot tükrözi:

• norma: a proximális combcsontban a csontsűrűség 1 standard deviáción belül van a fiatal felnőtt nők átlagos referenciaértékéhez képest - T-pontszám nagyobb, mint -1;
• alacsony csonttömeg (osteopénia) - T-kritérium -1...-2,5 tartományban;
• csontritkulás – a combcsont T-pontszáma alacsonyabb, mint -2,5 a fiatal felnőtt nőkhöz képest;
• súlyos csontritkulás (vagy klinikailag manifesztálódó csontritkulás) – a T-pontszám kevesebb, mint -2,5, és egy vagy több törékenységi törés van jelen.

A csontsűrűség vizsgálatában használt másik kulcsfontosságú mutató a Z-pontszám, amely az egyén csontállományának állapotát összehasonlítja az életkor, nem és etnikai csoport alapján kiválasztott relatív normával. Így a Z-pontszám lehetővé teszi annak értékelését, hogy az egyéni csontsűrűség hogyan viszonyul az adott életkor és testsúly esetén várható értékhez.

A primer hiperparatireózis kezelésére vonatkozó irányelvekben mind a T-, mind a Z-pontszámot használják. Míg azonban az első NIH-konszenzus (1991) a műtéti indikációk kizárólag a T-pontszám (-2 alatt) alapján történő értékelését javasolta, a későbbi irányelvek rámutatnak a Z-pontszám vizsgálatának fontosságára a menopauza előtti nők és az 50 év alatti férfiak esetében is.

Mivel a parathormon oszteoreszorpciós hatása a tömör csontszövetben, nevezetesen az orsócsont disztális részén a legkifejezettebb, kevésbé a combcsontban, amely egyenlő mennyiségű tömör és szivacsos szövetet tartalmaz, és még kevésbé a csigolyákban, hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél mindhárom pont használata ajánlott a denzitometriához.

A Nemzeti Egészségügyi Intézetek legújabb irányelvei a tünetmentes primer hiperparatireózis műtéti indikációjának meghatározásához kritériumként -2,5 vagy annál alacsonyabb T-pontszámot alkalmaznak poszt- és perimenopauzás nőknél, valamint 50 év feletti férfiaknál az ágyéki gerinc, a combnyak, a teljes combcsont vagy a disztális radius vizsgálatakor. Premenopauzás nőknél és 50 év alatti férfiaknál a -2,5 vagy annál alacsonyabb Z-pontszám tekinthető megfelelőbbnek.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Képalkotó technikák a mellékpajzsmirigy-túlműködés kimutatására

Az elmúlt két évtizedet forradalmi változások jellemezték a mellékpajzsmirigyek modern képalkotó módszereinek klinikai alkalmazásában. A klasszikus mellékpajzsmirigy-gyógyászat szkeptikus a képalkotó módszerek értékével kapcsolatban az elsődleges hiperparatireózis diagnosztizálásában és a kezelés javításában. A tünetmentes hiperparatireózis kezelésére vonatkozó 2002-es konszenzusos irányelv megerősítette azt a jól ismert posztulátumot, hogy a mellékpajzsmirigyek kimutatásának legjobb technológiája egy tapasztalt sebész jelenléte, aki mind a négy mellékpajzsmirigy revíziójával járó hagyományos műtétet végez.

Egy ilyen megközelítés hatékonyságára példa lehet a modern endokrin sebészet egyik nagyágyújának, JA Van Heerdennek a tapasztalata, aki a primer hiperparatireózisban szenvedő betegek sebészeti kezelésének felülmúlhatatlan eredményeit (99,5%) említi 384 egymást követő műtét sorozatában, hagyományos módszerrel, két éven keresztül, a mellékpajzsmirigy-adenómák preoperatív vizualizációjának technikai eszközeinek alkalmazása nélkül.

Az új képalkotó módszerek, elsősorban a 99mTc-MIBI radiofarmakont alkalmazó mellékpajzsmirigy-szcintigráfia kifejlesztése azonban egyedülálló lehetőséget kínál a mellékpajzsmirigy-adenoma ektopikus helyének műtét előtti ellenőrzésére, ami önmagában is vonzza a sebészeket.

A mellékpajzsmirigyek vizualizálására a következő módszereket alkalmazzák:

• Valós idejű ultrahangvizsgálat Doppler-vizsgálattal;
• a mellékpajzsmirigyek szcintigráfiája különféle radiofarmakonokkal és izotópokkal;
• spirális komputertomográfia;
• mágneses rezonancia képalkotás;
• a mellékpajzsmirigyek ereinek angiográfiája;
• pozitronemissziós tomográfia.

A kóros mellékpajzsmirigy volumetrikus és strukturális vizsgálatának lehetősége miatt a legkönnyebben hozzáférhető és legvonzóbb módszer az ultrahangvizsgálat, amely képes kimutatni az 5-7 mm-nél nagyobb hiperpláziás mellékpajzsmirigyeket a nyaki lokalizációjukban. A módszer hátrányai közé tartozik a haszontalansága retrosternális (intrahímiás vagy mediastinális) adenoma elhelyezkedés esetén, valamint a lokalizáció sikerességének egyenes arányos függése a mirigy méretétől és az orvos tapasztalatától. A szonográfiai módszer érzékenysége a hiperfunkciós mellékpajzsmirigyek vizualizálására átlagosan 75-80% (különböző adatok szerint 40%-ról 86%-ra). A módszer specificitása jóval alacsonyabb (35-50%), számos objektív és szubjektív tényező (a megnagyobbodott pajzsmirigy és a benne lévő csomók képződése, autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, nyaki nyirokcsomó-gyulladás, korábbi műtétekkel összefüggő hegesedés, a nyak anatómiai szerkezetének egyéni jellemzői, a szonográfus tapasztalata és intuíciója) miatt.

Ez utóbbi tényező jelenleg döntő szerepet játszik Ukrajnában. Az ultrahangkészülékek széles körű elterjedésével a nagy- és kisvárosokban, a specializált és nem specializált intézményekben továbbra is széles körben elterjedt a szonográfusok körében a pajzsmirigyproblémák iránti „szenvedély”, akik szinte teljesen tapasztalatlanok az elsődleges hiperparatireózis és a megnagyobbodott mellékpajzsmirigyek diagnosztizálásában. Végül is, még egy gyanús mellékpajzsmirigy-adenama véletlenszerű felfedezése esetén is évente több ezer új beteget diagnosztizálnának az országban, tekintve a klinikákon, diagnosztikai központokban és kórházakban végzett hatalmas számú (gyakran megalapozatlan és haszontalan) pajzsmirigyvizsgálatot. A valóságban a pajzsmirigy-csomók hosszú távú (néha 5-10 éves) ultrahangos monitorozásával kell foglalkoznunk, gyakran még az utóbbiak punkciós biopsziájával is (!), amelyek valójában mellékpajzsmirigy-adenomák.

Az ultrahangos szakemberek, endokrinológusok és sebészek közötti folyamatos visszajelzés egyazon szakintézményen belül, olyan körülmények között, amikor a primer hiperparatireózis diagnózisának ellenőrzési folyamatát a gyanútól (ultrahangos adatok alapján) a laboratóriumi és intraoperatív megerősítésig lehet követni, jelentősen növelhető az orvosok kompetenciája és a megnagyobbodott mellékpajzsmirigyek ultrahangdiagnosztikájának hatékonysága. Maximálisan ösztönözni kell az orvosok intézményen belüli és intézmények közötti továbbképzésének gyakorlatát, és a nyaki szerveket vizsgáló ultrahangos diagnosztikával foglalkozó orvosokat speciális endokrinológiai orvosi központokba kell utalni továbbképzésekre.

A mellékpajzsmirigyek ultrahangvizsgálatát hanyatt fekvő betegnél, enyhén hátravetett fejjel, a vállak alatt egy kis párnával végzik (ez utóbbi különösen fontos rövid nyak esetén). Egy 5-7,5 MHz frekvenciájú lineáris jelátalakítót (a pajzsmirigy érzékelőjéhez hasonlót) használnak, amely 3-5 cm-es optimális vizsgálati mélységet biztosít. A szkennelést szisztematikusan, kétoldalilag és összehasonlítóan végzik mindkét oldalon. Először transzverzális, majd longitudinális szkennelést végeznek. Kezdetben a mellékpajzsmirigyek tipikus elhelyezkedésének területét vizsgálják - a nyak hosszú izmaitól hátul az elülső pajzsmirigyig, valamint a légcsőtől mediálisan a carotis artériákig laterálisan.

A vizsgálat ezután szélesebb határokon át folytatódik, lefedve a szubmandibuláris területeket, a nyak érrendszeri kötegeit és az elülső-felső mediastinumot (ehhez az érzékelőt maximálisan a juguláris bevágásba merítik). Bal oldalon meg kell vizsgálni a paraözofageális teret, ehhez a beteg fejét az ellenkező irányba fordítják. Vizsgálják a mellékpajzsmirigyek lineáris méreteit, valamint alakját, echogenitását, homogenitását és elhelyezkedését. Végül a vizsgálatot színes Doppler-térképezéssel egészítik ki az érhálózat, a nagy erekkel való interpozíció felmérésére. Ezenkívül vizsgálják a pajzsmirigy szerkezetét, a benne lévő gócképződmények jelenlétét és a mellékpajzsmirigyek esetleges intrapajzsmirigyen belüli elhelyezkedését.

Tipikus esetekben egyetlen mellékpajzsmirigy adenoma ultrahangképe meglehetősen jellegzetes, és számos specifikus tünettel rendelkezik. Egy tapasztalt kutató nemcsak a mellékpajzsmirigy adenomát (vagy jelentős hiperpláziát) képes kimutatni és megkülönböztetni a pajzsmirigy csomóitól és a nyaki nyirokcsomóktól, hanem meg is tudja állapítani a valószínűsíthető tartozását a felső vagy az alsó mellékpajzsmirigyhez. Ráadásul az utóbbi kérdést nem annyira a kóros szubsztrát magassága oldja meg a pajzsmirigy hossztengelye mentén, mint inkább a pajzsmirigy hátsó felszínével, a légcsővel és a nyelőcsővel való térbeli kapcsolatok.

A felső mellékpajzsmirigyből származó adenomák általában a pajzsmirigylebeny felső kétharmadának szintjén helyezkednek el, annak hátsó felszíne mellett, gyakran a légcső oldalsó felszíne és a pajzsmirigy posteromediális felszíne közötti teret foglalják el. Ebben az esetben a mellékpajzsmirigy adenoma ezen szomszédos szervek nyomása által képződik, és mivel sokkal puhább és finomabb állagú, mint ezek, sokszögletű-szabálytalan körvonalakat vesz fel (általában háromszög alakú, néha lekerekített, a közeli erek vagy a visszatérő gégeideg szűkületeivel, általában az ilyen adenoma ventrális felszíne mentén helyezkedik el).

A mellékpajzsmirigy adenoma tipikus ultrahangképe egy kis (1-2 cm-es), egyértelműen meghatározott, hipoekogén, szabálytalan tojásdad alakú képződmény, fokozott intraglanduláris véráramlással, amely a pajzsmirigy mögött helyezkedik el, attól egy fasciális réteg választja el. A mellékpajzsmirigy adenomáját (hiperpláziáját) nagyon alacsony echogenitás jellemzi, amely mindig alacsonyabb, mint a pajzsmirigy echogenitása, néha szinte megkülönböztethetetlen egy cisztás folyadékképződmény echogenitásától. A mellékpajzsmirigy szövet echogenitási szerkezete nagyon finom, finomszemcsés, gyakran teljesen homogén.

Kivételt képeznek a régóta fennálló adenomák másodlagos elváltozásokkal (szklerózis, vérzések, meszesedések) vagy rosszindulatú daganatok, amelyek általában nagyok (3-4 cm felettiek), és súlyos hiperkalcémia klinikai tüneteivel járnak. Nehézségek merülhetnek fel a mellékpajzsmirigy és a pajzsmirigy-csomók intrathyroid adenomájának differenciálásában.

Azt is meg kell jegyezni, hogy a felső mellékpajzsmirigy adenomáinak természetes migrációja a felső hátsó mediastinum irányába, balra - a tracheoesophagealis árok mentén, jobbra - retrotracheálisan a gerinc előtt történik. Az alsó adenomák az elülső felső mediastinumba vándorolnak, amely a mellkas elülső falához képest felületesebb síkban helyezkedik el.

A kórosan megnagyobbodott alsó mellékpajzsmirigyek általában a pajzsmirigy alsó pólusai közelében helyezkednek el, néha a hátsó, néha az anterolaterális felszín mentén.

Az esetek 40-50%-ában a thyreothymicus traktusban vagy a csecsemőmirigy felső pólusaiban helyezkednek el. Általánosságban elmondható, hogy minél felületesebb az adenoma, annál valószínűbb, hogy az alsó mellékpajzsmirigyekből származik.

A mellékpajzsmirigy adenomák punkciós biopsziája a betegvizsgálat nemkívánatos eleme a környező szövetek lehetséges mellékpajzsmirigy-működése (daganatos sejtek spermiuma) miatt. Ha azonban ilyen vizsgálatot végeztek (differenciálódás pajzsmirigy göbökkel), akkor figyelembe kell venni a citológiai kép valószínűsíthető hasonlóságát a kolloid vagy atípusos (rákgyanús) pajzsmirigy göbökkel. Az ilyen esetekben a differenciáló kritérium a tireoglobulin vagy a mellékpajzsmirigy hormon festése lenne, de az ilyen vizsgálatok valódi lehetőségei nagyon korlátozottak, és legalább a hiperparatireózis kezdeti gyanúját igénylik.

A második leggyakrabban használt és a diagnosztikai képalkotó eljárások terén az első a mellékpajzsmirigyek radioizotópos szcintigráfiás vizsgálata a 99mTc-MIBI radiofarmakon alkalmazásával.

Korábban, a 20. század 80-90-es éveiben a mellékpajzsmirigyek vizsgálatát tallium (201T1) izotóppal önállóan vagy képkivonásos módszerrel, valamint 99mTc szcintigráfiával végezték, körülbelül 40-70%-os érzékenységgel. Az 1990-es évek elején felfedezték a 91raTc-M1B1 radiofarmakon - a technécium izotópjának metoxi-izobutil-izonitrillel (az izonitril kationos lipofil származéka) kombinált abszorpciójának szelektivitását a mellékpajzsmirigy szövetében, így más izotópos készítmények elvesztették jelentőségüket. A 99rаTc-MGB1 szcintigráfia bizonyos funkcionális jelleggel bír, bár nem teljesen specifikus a mellékpajzsmirigy szövetre, mivel a szervesen kötött izotóp tropizmust mutat más, magas mitokondriális aktivitású szövetek iránt (a nyaki régióban - ezek a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy, valamint a nyálmirigyek). A szkennelés során kapott képek lehetnek statikus síkképek, vagy kombinálhatók komputertomográfiával (az úgynevezett egyfoton emissziós komputertomográfia - SPECT), amely háromdimenziós képet ad.

A mellékpajzsmirigyek képalkotásához vagy kétfázisú, vagy kettős izotópos (kivonáson alapuló, kivonásos) protokollt alkalmaznak. A kétfázisú protokoll a pajzsmirigyből és a mellékpajzsmirigyből történő izotópkimosódás eltérő sebességén alapul. Statikus képeket készítenek a vizsgálat 10-15., 60. és 120. percében, 740 MBq 99gaTc-M1B1 intravénás beadása után. Pozitív eredménynek tekintik az izotóp visszatartását a mellékpajzsmirigy adenoma lehetséges lokalizációjának zónájában a késleltetett képeken. Fontos, hogy mind a 60., mind a 120. percben készítsenek képeket (Ukrajnában elsősorban csak a 120 perces intervallumot használják), mivel az izotópkimosódás sebessége jelentősen változhat (10.14. ábra).

A szcintigráfia kivonási protokollja azon alapul, hogy a 99mTc-MIBI-vel (mind a pajzsmirigyben, mind a mellékpajzsmirigyben felhalmozódik) kapott képből „kivonják” a pajzsmirigyhez képest három izotóppal – előnyösebb a jód-123 használata (Ukrajnában az utóbbi magas költsége miatt technécium-99m-nátrium-pertechnetátot használnak) – kapott képet. Erre a célra a vizsgálat előtt 2 órával kezdetben 12 MBq jód-123-at írnak fel. Két órával később elvégzik az első vizsgálatot, majd 740 MBq 99mTc-MIBI-t adnak be, és megismételik a vizsgálatot. A képet a beteg pozíciójához normalizált képek „kivonása” után értékelik. A „kivonás” után kapott akkumulációs fókuszt pozitívnak tekintik.

A SPECT (vagy OREST) vizsgálat mindkét szcintigráfiai protokoll opcióval elvégezhető 45 perccel a 99mTc-MIBI injekció beadása után. A szkennelés nemcsak a nyaki területet, hanem a mediastinumot és a mellkasi területet is lefedi. A módszer hatalmas előnye, hogy képes felmérni a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigyek relatív helyzetét, valamint az izotóp ektopikus felhalmozódásának gócait, azok pontos anatómiai struktúrákhoz való viszonyításával.

Az izotóp-felhalmozódási góc „hátsó” helye a pajzsmirigy frontális síkjához képest a szcintigramon, amely a felső mellékpajzsmirigynek felel meg

Az izotóp lokális felhalmozódásának gócait hátulsó és elülső (a pajzsmirigy hátsó felszínéhez viszonyítva) gócokra osztják, ami informatívabb. A pajzsmirigy alsó pólusának csúcsán áthaladó frontális sík elválasztja a hátulsó (szinte mindig a felső mellékpajzsmirigyeknek megfelelő) izotópfelvételi gócokat az elülsőtől (gyakrabban az alsó mellékpajzsmirigyeknek megfelelő).

Az EFECT vizsgálatban a sorozatfelvételek lényegesen pontosabbak, mint a síkszcintigráfia.

A mellékpajzsmirigy szcintigráfia alkalmazása különösen fontossá válik ismételt nyaki műtétek esetén, a primer hiperparatireózis sebészeti kezelésére tett egy vagy több sikertelen kísérlet után, az utóbbi kiújulása esetén, vagy mellékpajzsmirigy-karcinóma áttétének gyanúja esetén.

A módszer hatékonysága eléri a 80-95%-ot, de jelentősen csökken alacsony hormonális aktivitás és adenoma méret, mellékpajzsmirigy hiperplázia vagy több mirigy károsodása esetén. Így az egyetlen mellékpajzsmirigy adenoma kimutatásának érzékenysége eléri a 95-100%-ot, a mirigy hiperpláziája esetén 50-62%-ra, többszörös adenomák esetén pedig 37%-ra csökken. Nem szabad elfelejteni a tévesen negatív adatok lehetőségét kettős adenoma esetén, amikor egy nagy és aktívabb tumor dominál a képen, és egyetlen elváltozást utánoz, bár a kettős adenomák helyes kimutatása nem ritka.

Jelenleg más radiofarmakonokkal folynak vizsgálatok, amelyek nagyobb diagnosztikai hatékonyságot ígérnek a 99mTc-MIBI-hez képest - ezek a technécium-99m tetrofoszminnal és furifoszminnal alkotott vegyületei, de ezeket még nem vezették be a klinikai gyakorlatba.

Más képalkotó módszerek lényegesen alacsonyabb érzékenységgel és specificitással rendelkeznek, és főként akkor alkalmazzák őket, ha a fenti módszerek hatástalanok.

Így spirális multidetektoros komputertomográfia 3 mm-es szeletekkel és intravénás kontrasztanyag-növelővel (nem szabad elfelejteni a pajzsmirigy későbbi radioizotópos vizsgálatának nehézségeit).

A mágneses rezonancia képalkotásnak nincsenek jelentős előnyei a komputertomográfiával szemben, és ritkábban alkalmazzák. Hátrányai, akárcsak a komputertomográfiánál, közé tartozik a nyeléssel, légzéssel és egyéb betegmozgásokkal kapcsolatos műtermékek megjelenése, valamint az eredmények alacsony specificitása. A mellékpajzsmirigy-adenómák jellemzően fokozott jelintenzitást mutatnak T2-súlyozással és izointenzitást T1-súlyozással. A jelerősítés gadolínium kontrasztanyaggal lehetséges.

A mellékpajzsmirigyeket tápláló erek angiográfiáját eseti jelleggel ritkán és főként a visszatérő vagy perzisztáló daganat sikertelen lokalizációja esetén alkalmazzák (néha vérvétellel együtt, hogy meghatározzák a mellékpajzsmirigy-hormon összehasonlító koncentrációját a jobb és bal oldali juguláris vénákból a lézió oldalának lokalizálására).

A pozitronemissziós tomográfia (PET) módszer az elmúlt években rendkívüli népszerűségnek és ígéretnek örvendett. Már a 11T-fluorodeoxiglükózzal (FDG) végzett első összehasonlító vizsgálatokban is nagyobb érzékenységet mutatott a szcintigráfiához, valamint az nO-metionin alkalmazásával összehasonlítva. A vizsgálat magas költsége továbbra is akadályt jelent a PET módszer széles körű elterjedése előtt.

Az elmúlt években számos jelentés jelent meg a többféle vizualizációs módszerrel - szcintigráfia, komputertomográfia, PET, angiográfia, ultrahang - kapott képek kombinálásának (számítógépes fúzió) lehetőségéről. Számos szerző szerint egy ilyen "virtuális" kép jelentősen növelte a primer hiperparatireózis relapszusainak kezelésének hatékonyságát.

A kórosan megváltozott mellékpajzsmirigyek helyes preoperatív lokalizációjának korábban említett előnyein túl meg kell említeni, hogy a vizualizációs vizsgálatok pozitív és egybeeső (ultrahang + szcintigráfia) eredményei elengedhetetlen feltétele a minimálisan invazív sebészeti beavatkozások elvégzésének primer hiperparatireózis esetén, amelyek az elmúlt évtizedben annyira népszerűvé váltak (szakosított klinikákon ezek a műtétek az összes beavatkozás 45-80%-át teszik ki).

Kezelés primer hyperparathyreosis

A primer hiperparatireoidizmus sebészeti kezelésének hatékony alternatívájának hiánya, valamint a betegség hosszú lefolyása során számos testrendszerre gyakorolt romboló hatása miatt a műtét az egyetlen helyes taktikai lehetőség a betegek diagnózis utáni ellátására. Ehhez hozzájárul a primer hiperparatireoidizmus sebészeti kezelésének technikájának fejlesztésében elért eredmények, a magas gyógyulási arány (akár 99%) és az alacsony szövődménykockázat is.

A sebész mellékpajzsmirigy-műtétekben szerzett tapasztalata, akárcsak 80 évvel ezelőtt (a mellékpajzsmirigy-műtétek bevezetésekor), továbbra is a sebészeti beavatkozások sikerét meghatározó fő tényező. Ezt jól illusztrálják a primer hiperparatireózis tanulmányozásának vezető személyiségeinek alábbi kijelentései.

„A mellékpajzsmirigy-műtét sikere azon múlik, hogy a sebész képes-e felismerni a mellékpajzsmirigyet, amikor meglátja, ismerni a rejtett mirigyek valószínűsíthető helyét, és rendelkezni egy olyan finom műtéti technikával, amely lehetővé teszi számára, hogy ezt a tudást alkalmazza.”

„A mellékpajzsmirigy-adenóma tapasztalt mellékpajzsmirigy-sebész általi kimutatása hatékonyabb, mint a műtét előtti képalkotó vizsgálatok alkalmazása; a mellékpajzsmirigy-eltávolítást csak a legtapasztaltabb, a területen jártas sebészeknek szabad elvégezniük, és az ő felelősségük a mellékpajzsmirigy-sebészeti szakértők következő generációjának képzése.”

„A mellékpajzsmirigy-műtéthez csak egy ezen a területen nagy tapasztalattal rendelkező szakember részvétele szükséges, különben a sikertelen műtétek gyakorisága és a szövődmények szintje elfogadhatatlanul magas lesz.”

A sebészeti beavatkozás célja egy vagy több kórosan megnagyobbodott mellékpajzsmirigy eltávolítása, biztosítva az állandó normokalcémia helyreállítását. A műtétet a környező szövetek és az egészséges mellékpajzsmirigyek lehető legkisebb traumájával kell kísérni.

A primer hiperparatireoidizmus gyors és hatékony sebészeti kezelésének nyilvánvaló előnyei ellenére a műtéti indikációk kiegyensúlyozott meghatározásának kérdése továbbra is releváns számos beteg számára. Ennek oka számos körülmény: az alacsony tünetekkel járó vagy tünetmentes esetek számának növekedése, a tünetmentes változatban szenvedő betegek 2/3-ánál a betegség nagyon lassú progressziója, a sebészeti beavatkozás és az anesztézia potenciális (bár alacsony) kockázatai, amelyek interkurrens kóros állapotokban fokozódhatnak. A probléma ezen aspektusának jelentőségét megerősíti az aszimptomatikus primer hiperparatireoidizmusban szenvedő betegek kezelésére vonatkozó három nemzetközi konszenzusos irányelv, amelyeket az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézete (NIH) készített és 1991-ben, 2002-ben és 2009-ben publikált. Természetesen Ukrajna számára ez a kérdés ma már nem annyira akut, mivel főként a betegség még mindig meglehetősen súlyos eseteit észlelik, gyakran előrehaladott állapotban, amikor nincsenek alternatívák a sebészeti kezelésre. Az elsődleges hiperparatireózis szűrésének széles körű bevezetésével azonban elkerülhetetlenül szembesülnünk kell azzal a ténnyel, hogy nagyszámú olyan beteg van, akiknél a betegség „enyhe” formája jelentkezik, és akiknél a műtét kockázata – életkorral összefüggő vagy egyéb egészségügyi problémák miatt – magasabb lehet, mint a sebészeti kezelés lehetséges előnyei.

A műtét indikációi

A műtétet a primer hiperparatireózis minden klinikai tünetekkel járó formájára, azaz a laboratóriumilag igazolt, tipikus klinikai tünetekkel járó betegségre vagy a hosszú távú hiperkalcémia, illetve a megemelkedett mellékpajzsmirigyhormon-szint következményeire javallták.

A klinikai tüneteket már tárgyaltuk a vonatkozó részben. Csak arra kell emlékeztetni, hogy a beteg alapos kikérdezésével és vizsgálatával, a pszichoneurológiai állapot finom zavarainak regisztrálásával nagyon kevés esetben fordul elő a betegség valódi tünetmentes változata.

A terhesség nem ellenjavallata a sebészeti beavatkozásnak. Előnyösebb a második trimeszterben operálni, de súlyos hiperkalcémia esetén a terhességi kor nem számít a magas kalciumszint transzplacentális negatív hatása és a magzatra gyakorolt szövődmények kockázata (80%), valamint a vetélés, a szülési gyengeség és egyéb anyai szövődmények veszélye (67%) miatt. A terhesség utolsó heteiben végzett műtét kritikus hiperkalcémia esetén javallt, a császármetszéssel történő szülés kérdésének egyidejű mérlegelésével.

Minél magasabb a vér kalciumszintje, annál sürgősebbnek kell lennie a műtétnek, mivel a hiperkalcémiás krízis, egy potenciálisan halálos szövődmény kialakulásának előrejelzése nagyon nehéz.

Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeket olyan körülmények között kell műteni, ahol hemodialízis lehetséges, a vese filtrációjának átmeneti romlásának kockázata miatt.

A valóban tünetmentes primer hiperparatireózisban szenvedő betegek kezelési stratégiáinak kiválasztásakor egy nemzetközi munkacsoport ajánlásaira kell támaszkodni, amelyet először az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetei (National Institutes of Health) égisze alatt hívtak össze 1990-ben. Ezen irányelvek harmadik, 2008-as ülésén tartott felülvizsgálatát 2009-ben tették közzé. Érdekes lesz nyomon követni az elmúlt 20 év tünetmentes hiperparatireózisának kezelésében bekövetkezett trendeket a korábbi és a jelenlegi irányelvek összehasonlításával.

A szerzők ezekben az ajánlásokban ismételten hangsúlyozzák, hogy csak a sebészeti kezelés kimerítő és végleges, ezért a megfigyeléses kezelési taktika kiválasztásakor nemcsak a javasolt kritériumok szigorú betartása fontos, hanem a főbb mutatók (kalciumszint, mellékpajzsmirigy-hormon, glomeruláris filtrációs ráta vagy kreatinin-clearance, valamint a csontsűrűség dinamikája) rendszeres monitorozásának szükségességét is, legalább évente egyszer.

Ezenkívül hangsúlyozni kell, hogy az 50 év alatti betegek esetében a műtét mindig előnyösebb, mivel a csontsűrűség folyamatos csökkenése a törések kockázatának növekedésével és más visszafordíthatatlan szisztémás változások kialakulásának élethosszig tartó kockázatával relevánsabb ebben a korban. Egy másik komoly kritérium a hiperkalcémia mértéke. A normálérték felső határát több mint 0,25 mmol/l-rel meghaladó kalciumszint (azaz > 2,8 mmol/l) összeegyeztethetetlen az aszimptomatikus primer hiperparatireózis koncepciójával és a műtéttől eltérő kezelési stratégia megválasztásával.

Különös figyelmet fordítanak a vesefunkció jellemzőire. A K/DOQI ajánlásokkal összhangban úgy döntöttek, hogy a becsült glomeruláris filtrációs ráta 60 ml/perc alatti értékét (azaz 3. stádiumú krónikus vesebetegséget) komoly érvnek tekintik a műtét mellett, annak ellenére, hogy a vesefunkciót befolyásoló okok nemcsak a hyperparathyreosissal hozhatók összefüggésbe.

A legmegalapozottabbnak tűnnek azok a megállapítások, amelyek a primer hiperparatireoidizmusban kialakuló csontritkulás progressziója esetén a műtét szükségességére vonatkoznak. Ezek számos randomizált, kontrollált vizsgálaton alapulnak, amelyek megerősítik azt a véleményt, hogy enyhe, tünetmentes primer hiperparatireoidizmusban is megfigyelhető a csontsűrűség progresszív csökkenése, másrészt pedig azt, hogy csak a műtét állíthatja meg a csontritkulás kialakulását és vezethet a primer hiperparatireoidizmushoz hasonló betegségekben.