Endoszkópos szkleroterápia

Ez a módszer a nyelőcsővarixok vérzésének sürgősségi ellátásának "aranystandardjának" számít. Szakképzett kezekben elállíthatja a vérzést, de általában tamponádot végeznek, és szomatosztatint írnak fel a láthatóság javítása érdekében. A visszértrombózist úgy érik el, hogy szklerotizáló oldatot juttatnak beléjük endoszkópon keresztül. A nyelőcsővarixok tervezett szkleroterápiájának hatékonyságára vonatkozó adatok ellentmondásosak.

Módszertan

A beavatkozást aszeptikus körülmények között, steril tűk segítségével végzik, a szájüreget kimossák, és higiéniáját ellenőrizni kell. Leggyakrabban hagyományos fibrogasztroszkópot alkalmaznak, helyi érzéstelenítést és altatókkal történő premedikációt alkalmaznak. A 23-as tűnek 3-4 mm-rel ki kell nyúlnia a katéteren túlra. Egy nagy (csatornaátmérő 3,7 mm) vagy dupla lumenű endoszkóp megfelelő láthatóságot és a gyógyszer biztonságosabb beadását biztosítja. Ez különösen fontos az akut vérzés kezelésében.

A szklerotizáló szer lehet 1%-os nátrium-tetradecil-szulfát oldat vagy 5%-os etanol-amin-oleát oldat visszérbe történő injekciózáshoz, valamint polidokanol a környező szövetekbe történő injekciózáshoz. Az injekciót közvetlenül a nyelőcső-átmenet felett kell beadni, legfeljebb 4 ml térfogatban visszérnyirokonként. A gyógyszerek a gyomor nyelőcső-átmenetétől 3 cm-en belül elhelyezkedő visszérbe is beadhatók.

A szklerotizáló szer közvetlenül a visszér lumenébe injektálható, hogy eltüntesse annak lumenét, vagy a lamina propriába, hogy gyulladást és az azt követő fibrózist okozzon. Az intraluminális injekció hatékonyabbnak bizonyult az akut vérzés elállításában, és kisebb valószínűséggel okoz kiújulást. Amikor a szklerotizáló szerrel együtt metilénkéket injektálnak, egyértelművé válik, hogy a legtöbb esetben a gyógyszer nemcsak a visszér lumenébe, hanem a környező szövetekbe is bejut.

Sürgősségi szkleroterápia esetén szükség lehet egy második eljárásra. Ha háromszor kell megismételni, további próbálkozások nem ajánlottak, és más kezeléseket kell fontolóra venni.

A Nagy-Britanniai Királyi Kórházban elfogadott szkleroterápia algoritmusa

• Nyugtatókkal történő premedikáció (diazepam intravénásan)
• A garat helyi érzéstelenítése
• Ferde optikával ellátott endoszkóp behelyezése (Olympus K 10)
• 1-4 ml 5%-os etanol-amin oldat vagy 5%-os morruát oldat befecskendezése minden egyes nyirokcsomóba
• A szklerotizálószer maximális adagja beavatkozásonként 15 ml.
• Omeprazol krónikus szklerotikus fekélyek esetén
• A szív régiójától distalisan elhelyezkedő gyomor varikózus vénáit nehezebb kezelni.

Eredmények

Az esetek 71-88%-ában a vérzés elállítható; a kiújulás aránya jelentősen csökken. A kezelés az esetek 6%-ában hatástalan. A C csoportba tartozó betegek túlélése nem javul. A szkleroterápia hatékonyabb, mint a szondával végzett tamponád, valamint nitroglicerin és vazopresszin adagolása, bár a kiújulás aránya és a túlélés azonos lehet. Minél tapasztaltabb a kezelő, annál jobbak az eredmények. Nem megfelelő tapasztalat esetén endoszkópos szkleroterápiát nem szabad végezni.

A szkleroterápia eredményei rosszabbak azoknál a betegeknél, akiknél CT-vel nagy, nyelőcső körüli vénás oldalágakat észlelnek.

Komplikációk

A szövődmények kialakulásának valószínűsége nagyobb a visszértágulat körülvevő szövetekbe adott injekciók esetén, mint magába a vénába történő injekciók esetén. Ezenkívül fontos a beadott szklerotizáló szer mennyisége és a cirrózis Child-besorolása is. A szövődmények kialakulásának valószínűsége nagyobb az ismételt, tervezett szkleroterápiával, mint a vérzéscsillapítás céljából végzett sürgősségi szkleroterápiával.

Szinte minden betegnél láz, nyelési nehézség és mellkasi fájdalom jelentkezik, amelyek általában gyorsan elmúlnak.

A vérzés gyakran nem a szúrás helyéről, hanem a megmaradt visszerekből vagy a submucosalis plexus vénáiba behatoló mély fekélyekből jelentkezik. Az esetek körülbelül 30%-ában a vénák elzáródása előtt ismételt vérzés következik be. Ha visszerekből vérzik, ismételt szkleroterápia javasolt; fekélyek esetén az omeprazol a választott gyógyszer.

A szűkület kialakulása kémiai nyelőcsőgyulladással, fekélyesedéssel és savas refluxszal jár; a nyelési problémák is fontosak. A nyelőcső tágítása általában hatékony, bár bizonyos esetekben műtétre lehet szükség.

A perforációt (a szkleroterápiás esetek 0,5%-ában fordul elő) általában 5-7 nap után diagnosztizálják, és valószínűleg a fekély progressziójával jár.

A tüdőszövődmények közé tartozik a mellkasi fájdalom, az aspirációs tüdőgyulladás és a mediastinitis. Az esetek 50%-ában pleurális folyadékgyülem alakul ki. A szkleroterápia után 1 nappal restriktív légzési elégtelenség alakul ki, valószínűleg a tüdő szklerotizáló anyaggal történő embolizációja miatt. Gyakori a láz, és a sürgősségi endoszkópos beavatkozások 13%-ában alakulnak ki bakterémia klinikai tünetei.

A szkleroterápiás esetek 36%-ában fordul elő portális véna trombózis. Ez a szövődmény bonyolíthatja a későbbi portocavalis shunt beültetést vagy májátültetést.

A szkleroterápia után a gyomor, a végbélnyílás és a hasfal visszérének előrehaladása következik be.

Egyéb szövődményeket is leírtak: szívtamponádot, szívburokgyulladást |69|, agytályogot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]