Epekőbetegség - Gyógyszeres kezelés

Az orális litolitikus terápia az egyetlen hatékony konzervatív módszer a cholelithiasis kezelésére.

Epeköves betegeknél az epesavak mennyiségének csökkenését figyelték meg. Ez a tény ösztönzőleg hatott arra, hogy megvizsgálják az epekövek orális epesav-adagolással történő feloldásának lehetőségét, és sikeres eredményeket kaptak. A litolitikus hatás mechanizmusa nem az epesavak tartalmának növekedése, hanem az epében lévő koleszterin szintjének csökkenése. A kenodeoxikólsav gátolja a koleszterin bélből történő felszívódását és szintézisét a májban. Az urzodeoxikólsav szintén csökkenti a koleszterin felszívódását, és gátolja a koleszterin bioszintézisének normális kompenzációs aktiválódását. Ezekkel a gyógyszerekkel kezelve az epesavak szekréciója nem változik jelentősen, de a koleszterinszekréció csökkenése az epe deszaturációjához vezet. Ezenkívül az urzodeoxikólsav növeli a koleszterin kicsapódásának idejét.

Javallatok

Az orális epesavterápiát általában akkor írják fel, ha a betegek nem alkalmasak műtétre, vagy nem egyeznek bele. A betegnek meg kell felelnie a jogosultsági kritériumoknak, és hajlandónak kell lennie hosszú távú (legalább 2 éves) kezelésre. A jogosultsági kritériumok közé tartoznak az enyhe vagy közepes tünetek („csendes” kövek esetén nem írnak fel kezelést), a radiolucens kövek, különösen a „lebegő” és a kicsik, legfeljebb 15 mm átmérőjűek, lehetőleg 5 mm-nél kisebbek, valamint a nyitott cisztás vezeték.

Sajnos nincsenek olyan képalkotó módszerek, amelyekkel pontosan meg lehetne határozni a kövek összetételét. E tekintetben a CT jelzésértékűbb, mint az ultrahang, így az epesavkezelés magas költségei miatt alkalmazása indokolt. A 100 Hounsfield-egység alatti attenuációs együtthatójú (alacsony kalciumtartalmú) kövek nagyobb valószínűséggel oldódnak fel.

Ellenjavallatok a cholelithiasis konzervatív terápiájának alkalmazására:

1. Komplikált epekitiázis, beleértve az akut és krónikus epehólyag-gyulladást, mivel a betegnek az epevezetékek gyors rehabilitációjára és epehólyag-eltávolításra van szüksége.
2. Leválasztott epehólyag.
3. Gyakori epeúti kólika epizódok.
4. Terhesség.
5. Súlyos elhízás.
6. Nyílt gyomor- vagy nyombélfekély.
7. Egyidejű májbetegségek - akut és krónikus hepatitis, májcirrózis.
8. Krónikus hasmenés.
9. Epehólyag-karcinóma.
10. Pigmentált és meszes koleszterin kövek jelenléte az epehólyagban.
11. 15 mm-nél nagyobb átmérőjű kövek.
12. Többszörös kövek, amelyek az epehólyag lumenének több mint 50%-át foglalják el.

Kenodeoxikólsav

Nem elhízott embereknél a kenodeoxikólsavat napi 12-15 mg/kg dózisban alkalmazzák. Súlyos elhízás esetén az epe koleszterintartalmának növekedése figyelhető meg, ezért az adagot napi 18-20 mg/kg-ra emelik. A leghatékonyabb az esti beadás. Mivel a terápia mellékhatása a hasmenés, az adagot fokozatosan emelik, napi 500 mg-mal kezdve. Egyéb mellékhatások közé tartozik az AST aktivitás dózisfüggő növekedése, amely általában később csökken. Az AST aktivitás monitorozása szükséges a kezelés első 3 hónapjában havonta, majd a kezelés megkezdése után 6, 12, 18 és 24 hónappal történő meghatározással.

Urzodeoxikólsav

Japán barna medve epéjéből izolálták. A kenodeoxikólsav 7-p-epimerje, és napi 8-10 mg/kg dózisban alkalmazzák, súlyos elhízás esetén növelve az adagot. A gyógyszer a kenodeoxikólsavnál gyorsabban és teljesen feloldja a radiolucens kövek körülbelül 20-30%-át. Nincsenek mellékhatásai.

A kezelés során a kövek felszíne elmeszesedhet, de ez nem befolyásolja a hatékonyságát.

Kombinált terápia

A kenodeoxikólsav és az urzodeoxikólsav kombinációja, napi 6-8 mg/kg dózisban felírva, hatékonyabb, mint az urzodeoxikólsav monoterápia, és elkerüli a magasabb dózisok esetén alkalmazott kenodeoxikólsav monoterápiával járó mellékhatásokat.

Eredmények

Az orális epesavterápia az esetek 40%-ában, a betegek gondos kiválasztásával pedig 60%-ában hatékony. Az 5 mm átmérőjű „úszó” kövek gyorsabban oldódnak (az esetek 80-90%-ában 12 hónapon belül teljesen eltűnnek), a nagyobb, nehéz („süllyedő”) kövek hosszabb kúrákat igényelnek, vagy egyáltalán nem oldódnak fel. A CT képes meghatározni a meszesedés mértékét és elkerülni a nem javallott epesavterápiát.

Az epekövek feloldódását ultrahanggal vagy orális kolecisztográfiával lehet igazolni. Az ultrahang egy érzékenyebb módszer, amely lehetővé teszi a kolecisztográfia során nem látható apró, visszamaradt kövek vizualizálását. Ezek a kövek képezhetik az új kövek képződésének magját.

Az orális epesavterápia hatásának időtartama és súlyossága változó. A betegek 25-50%-ánál (évente 10%-nál) alakul ki relapszus, a legnagyobb valószínűséggel az első két évben, a legalacsonyabb valószínűséggel pedig a kezelés befejezése utáni negyedik évben, távolabbi időszakokban.

Az ursodeoxikólsav alacsony dózisú (200-300 mg/nap) profilaktikus adagolása során a kövek kiújulásának arányának csökkenését jelentették. A kiújulás gyakoribb azoknál a betegeknél, akiknek a kezelés előtt több köve volt.

A szájüregi litotripsia kimenetelének legkedvezőbb feltételei a következők:

• a betegség korai szakaszában;
• szövődményes epekövesség esetén, ritka epeúti kólika epizódok, mérsékelt fájdalom szindróma;
• tiszta koleszterin kövek jelenlétében („felúsznak” orális kolecisztográfia során);
• nem meszesedett kövek jelenlétében a hólyagban (a CT-gyengítési együtthatója kisebb, mint 70 Hounsfield-egység);
• 15 mm-nél nem nagyobb kövek esetén (lökéshullám-kőzúzásos eljárással kombinálva - akár 30 mm-ig) a legjobb eredményeket legfeljebb 5 mm átmérőjű kövek esetén figyelték meg; az epehólyag legfeljebb 1/3-át elfoglaló egyedi kövek esetén; az epehólyag megőrzött összehúzódó funkciójával.

A szigorú betegkiválasztási kritériumok miatt ez a módszer csak a szövődménymentes betegségben szenvedő betegek nagyon kis csoportja – körülbelül 15%-uk epekőbetegségben szenved – számára érhető el. A magas költségek szintén korlátozzák a módszer alkalmazását.

A kezelés időtartama folyamatos gyógyszeradagolás mellett 6-24 hónap. A litolitikus terápia hatékonyságától függetlenül csökkenti a fájdalom szindróma súlyosságát és az akut epehólyag-gyulladás kialakulásának valószínűségét. A kezelést a kövek állapotának ellenőrzése mellett, ultrahangadatok alapján, 3-6 havonta végzik. A kövek feloldódása után az ultrahangot 1-3 hónap elteltével megismétlik.

A kövek feloldódása után ajánlott 3 hónapig ursodeoxikólsavat szedni, napi 250 mg-os dózisban.

Az ultrahangadatok szerinti pozitív dinamika hiánya a gyógyszerek szedésének 6 hónapja után a nem orális litolitikus terápia hatástalanságát jelzi, és jelzi annak abbahagyásának szükségességét.

Antibakteriális terápia. Akut epehólyag-gyulladás és cholangitis esetén javallt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]