Epekőbetegség - Sebészeti kezelés

Tünetmentes epekövesség esetén, valamint egyetlen epeúti kólika epizód és ritka fájdalmas epizódok esetén a kivárás a legindokoltabb. Szükség esetén orális kőzúzás végezhető ezekben az esetekben.

A kolecisztolitiázis sebészeti kezelésének indikációi:

• nagy és kis kövek jelenléte az epehólyagban, amelyek térfogatának több mint 1/3-át foglalják el;
• a betegség lefolyása gyakori epeúti kólika rohamokkal, függetlenül a kövek méretétől;
• fogyatékkal élő epehólyag;
• epekövesség, amelyet epehólyag-gyulladás és/vagy cholangitis szövődményez;
• choledocholithiasissal kombinálva;
• epekövesség, amelyet Mirizzi-szindróma kialakulása bonyolít;
• epekövesség, amelyet vízkór, epehólyag-empyema bonyolít;
• perforációval, penetrációval, fisztulákkal bonyolított epekitiázis;
• epekövesség, amelyet epeúti pancreatitis bonyolít;
• epekövesség, amelyet a közös epehólyag elzáródása kísér
• epevezeték.

Sebészeti kezelési módszerek: laparoszkópos vagy nyílt kolecisztektómia, endoszkópos papillosphincterotomia (choledocholithiasis esetén javallt), extrakorporális lökéshullám-kőzultúrázás.

Kolecisztektómia. Tünetmentes kőhordozók esetén nem javallt, mivel a műtét kockázata meghaladja a tünetek vagy szövődmények kialakulásának kockázatát. Bizonyos esetekben azonban a laparoszkópos kolecisztektómia klinikai tünetek hiányában is indokoltnak tekinthető.

Epehólyag-betegség tüneteinek, különösen gyakori tünetek esetén kolecisztektómia javasolt. A laparoszkópos megoldást a lehető legtöbb esetben kell előnyben részesíteni (enyhébb fájdalom, rövidebb kórházi tartózkodás, kevesebb trauma, rövidebb posztoperatív időszak, jobb kozmetikai eredmény).

Az akut epehólyag-gyulladás esetén a kolecisztektómia időzítésének kérdése a mai napig vitatott. A konzervatív terápia utáni késleltetett (6-8 hét) sebészeti beavatkozás a kötelező antibiotikumokkal történő akut gyulladás enyhítésére hagyományosnak tekinthető. Azonban adatok támasztják alá, hogy a korai (a betegség kezdetétől számított néhány napon belüli) laparoszkópos epehólyag-eltávolítás ugyanolyan szövődménygyakorisággal jár, de jelentősen csökkenti a kezelési időt.

A műtét során eltávolítják az epeköveket és a kialakulásához hozzájáruló tényezőket. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 500 000 kolecisztektómiát végeznek, ami több millió dolláros üzletnek felel meg.

A legtöbb beteg endoszkópos kolecisztektómián esik át, amelyet az 1980-as évek végén vezettek be, és amely felváltotta a „nyílt” műtétet. A hagyományos kolecisztektómiát akkor alkalmazzák, ha az endoszkópos műtét nem lehetséges, ezért a sebésznek rendelkeznie kell a hagyományos kolecisztektómiában szerzett ismeretekkel.

A tervezett hagyományos kolecisztektómia során a halálozási arány 65 év alatti betegeknél 0,03%, 65 év feletti betegeknél 0,5%. A hagyományos kolecisztektómia az epekő kezelésének megbízható és hatékony módszere. A közös epevezeték revíziója, az előrehaladott életkor (75 év felett), a sürgősségi műtét, amelyet gyakran epehólyag-perforáció és epeúti peritonitis miatt végeznek, növeli a beavatkozás kockázatát. A kockázat csökkentése érdekében az epekő klinikai tüneteinek, különösen idős betegeknél, korai tervezett műtéti beavatkozás taktikáját javasolják.

A sikeres kolecisztektómiához tapasztalt asszisztensekre, kényelmes hozzáférésre, jó megvilágításra és az intraoperatív kolangiográfia elvégzésének lehetőségére van szükség. Ez utóbbit csak akkor végzik el, ha klinikai, radiológiai és anatómiai jelei vannak a közös epevezetékben lévő köveknek (choledocholithiasis). A közös epevezeték megnyitása után célszerű koledochoszkópiát végezni, ami csökkenti a kövek távozásának valószínűségét.

Az epehólyagban végzett különféle beavatkozások összehasonlító jellemzői epekitiázis esetén.

Módszer	Leírás	Előnyök	Hibák
Epehólyag-eltávolítás	Epehólyag és kövek eltávolítása	A betegség teljes gyógyulásához vezet, megakadályozza a kiújulásokat, az epehólyagrák kialakulásának lehetőségét. A módszer optimális az akut epehólyag-gyulladás kezelésére.
Endoszkópos papillosfinkterotomim	Az epevezetékekhez való hozzáférés a szájon keresztül behelyezett endoszkópon keresztül; speciális eszközök segítségével szfinkterotomiát végeznek, és a követ eltávolítják a közös epevezetékből.	A choledocholithiasis diagnosztikai standardja; csökkentett kórházi tartózkodás; rövidebb felépülési idő; akut cholangitis esetén is alkalmazható
Lökéshullámú litotripsia	A nagy energiájú hullámok helyi alkalmazása kövek zúzását eredményezi	Nem invazív kezelési módszer	Szövődmények: epeúti kólika, akut epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-kövesség mechanikai sárgaság, mikro- és makrohematuria kialakulásával, máj- és epehólyag-vérömlenyek

A laparoszkópos manipulációknak gyakorlatilag nincsenek abszolút ellenjavallatai. A relatív ellenjavallatok közé tartozik a 48 óránál hosszabb ideig tartó akut epehólyag-gyulladás, a hashártyagyulladás, az akut cholangitis, az obstruktív sárgaság, a belső és külső epeúti sipolyok, a májcirrózis, a koagulációs zavar, a kezeletlen akut hasnyálmirigy-gyulladás, a terhesség, a kóros elhízás, a súlyos pulmonális szívelégtelenség.

Laparoszkópos kolecisztektómia

Általános érzéstelenítés alatt, miután szén-dioxidot pumpáltak a hasüregbe, laparoszkópot és instrumentális trokárokat helyeznek be.

A húgyvezetéket és az epehólyag ereit gondosan izolálják és elvágják. A vérzéscsillapításhoz elektrokoagulációt vagy lézert alkalmaznak. Az epehólyagot izolálják az ágyától, és teljesen eltávolítják. Ha nagy kövek vannak, amelyek megnehezítik a készítmény kinyerését a hasfalon keresztül, azokat az epehólyagban összetörik.

Hatékonyság

A laparoszkópos kolecisztektómia a betegek 95%-ánál hatékony. Más esetekben a műtétet hagyományos módon végzik. Ezt a módszert leggyakrabban akut kolecisztitisz esetén alkalmazzák (34%), különösen, ha az epehólyag empyemája szövődményezi (83%). Ilyen betegeknél célszerű először laparoszkópiát végezni, majd szükség esetén azonnal laparotomiára folytatni. Akut kolecisztitisz esetén magasan képzett endoszkópos szakemberre van szükség.

Eredmények

A laparoszkópos és a „mini” kolecisztektómiát összehasonlító legtöbb tanulmány a kórházi tartózkodás, a felépülési idő és a normál aktivitáshoz való visszatérés idejének jelentős csökkenését mutatta ki laparoszkópos kolecisztektómia után. A laparoszkópos kolecisztektómia első két mutatója 2-3 nap, illetve 2 hét volt, míg a hagyományos műtét esetében 7-14 nap, illetve legfeljebb 2 hónap. Más vizsgálatokban azonban ezek a mutatók a laparoszkópos és a „mini” kolecisztektómia esetében megközelítőleg azonosak voltak. A laparoszkópos technika költsége magasabb, de a felsorolt előnyök miatt egyre inkább a választott módszerré válik. Mindkét technika klinikai eredményei azonosak.

Komplikációk

A laparoszkópos kolecisztektómiák 1,6-8%-ában fordulnak elő szövődmények, amelyek közé tartozik a sebfertőzés, az epevezeték-sérülés (0,1-0,9%, átlagosan 0,5%) és a kőretenció. Az epevezeték-sérülés előfordulása a sebész szakértelmének növekedésével csökken, bár ez a szövődmény még tapasztalt sebészeknél is előfordulhat. A laparoszkópos kolecisztektómia halálozási aránya kevesebb, mint 0,1%, ami kedvezően viszonyul a hagyományos technikához.

A lökéshullám-kőzutrázást nagyon korlátozottan alkalmazzák, mivel meglehetősen szűk indikációs körrel, számos ellenjavallattal és szövődménnyel rendelkezik.

Az epekövek elektrohidraulikus, elektromágneses vagy piezoelektromos extrakorporális lökéshullám-generátorokkal darabolhatók, hasonlóan az urológiában használtakhoz. A lökéshullámokat különböző módon egy pontra fókuszálják. Ultrahang segítségével választják ki a beteg és az eszköz optimális helyzetét, hogy a maximális energia jusson a kőre. A hullámok minimális energiaveszteséggel haladnak át a lágy szöveteken, de a kő sűrűsége miatt elnyeli az energiát és darabokra törik. A litotriptorok tervezésének fejlesztéseinek köszönhetően a sikeres beavatkozáshoz nincs szükség altatásra. A kis töredékek képesek átjutni a cisztás és a közös epevezetéken a bélbe, a többit az orális epesavak feloldhatják. A lökéshullámok vérzést és az epehólyag falának ödémáját okozzák, amelyek idővel visszafejlődnek.

Eredmények

Jelenleg számos megfigyelés létezik az epeúti lökéshullám-kőzéssel kapcsolatban, amelyek eredményei a kőzúzó modelljétől, a klinikától és a vizsgálat megszervezésétől függően változnak. A jelentések szerint a betegeknek mindössze 20-25%-a felelt meg a kiválasztási kritériumoknak, amelyek magukban foglalják legfeljebb három, legfeljebb 30 mm összátmérőjű, radiolucens epekövet, működő epehólyagot (kolecisztográfia szerint), jellegzetes tüneteket és társbetegségek hiányát. A kőzúzó ultrahangos szkennerrel célozzák meg a köveket. A tüdőszövet és a csontszerkezetek nem lehetnek a lökéshullámok útjában.

A legtöbb esetben a lökéshullámok sikeresen fellazítják a köveket, bár egyes eszközök, különösen a piezoelektromos eszközök több ülést igényelhetnek. A piezoelektromos eszközzel végzett kőzúzás azonban jobban tolerálható a betegek számára, és járóbeteg-ellátásban is alkalmazható. Az epesavak (ursodeoxikólsav napi 10-12 mg/kg dózisban) további orális adagolásával a kezelés hatékonysága 6 hónap elteltével 9%-ról 21%-ra nőtt. Más vizsgálatokban az ursodeoxikólsavval vagy a két sav kombinációjával végzett adjuváns terápiát a beavatkozás előtt néhány héttel kezdték, és az összes töredék eltávolítása után 3 hónappal fejezték be.

A beavatkozás után 6 és 12 hónappal a kövek elpusztítása és teljes kiürülése az esetek 40-60, illetve 70-90%-ában valósult meg. Ez az érték még magasabb volt a legfeljebb 20 mm átmérőjű egyszeri kövek, a nagy energiájú kőzúzás és a kiegészítő gyógyszeres terápia esetén. Az epehólyag étkezés utáni normális összehúzódása (60% feletti ejekciós frakció) szintén jobb kezelési eredményekkel járt. Az epehólyag-eltávolításhoz hasonlóan az epeúti lökéshullám-kőzúzás sem szünteti meg a diszpepsziás zavarokat (puffadás, hányinger). Az epesavterápia befejezése után 5 éven belül az esetek 30%-ában a kövek újra megjelentek, és az esetek 70%-ában klinikailag nyilvánvaló relapszusok voltak. Az epekövesség kiújulása az epehólyag hiányos kiürülésével és az epesavkészletben aránytalanul magas dezoxikólsav-aránnyal jár.

Egyes klinikákon a röntgenfelvételeken látható meszesedés pereme nem tekinthető a litotripsia ellenjavallatának, de az eljárás hatékonysága ilyen esetekben alacsonyabb.

Komplikációk

Az epeúti lökéshullám-kőzupszia szövődményei közé tartozik a májkólika (30-60%), a bőrpetechiák, a vérvizelés és a hasnyálmirigy-gyulladás (2%), amelyek a közös epevezeték kődarabok általi elzáródásával járnak.

Az extrakorporális lökéshullám-kőzést a következő esetekben alkalmazzák:

• Legfeljebb három, 30 mm-nél kisebb átmérőjű kövek jelenléte az epehólyagban.
• Az orális kolecisztográfia során „felúszó” kövek jelenléte (a koleszterin kövek jellegzetes jele).
• Működő epehólyag, amit orális kolecisztográfia igazol.
• Az epehólyag 50%-os összehúzódása a szcintigráfia szerint.

Figyelembe kell venni, hogy ursodeoxikólsavval történő további kezelés nélkül a kőképződés kiújulásának gyakorisága eléri az 50%-ot. Ezenkívül a módszer nem akadályozza meg az epehólyagrák kialakulásának lehetőségét a jövőben.

Perkután kolecisztolitotómia

A módszert a perkután nephrolitotómia analógiájára fejlesztették ki. Az orális kolecisztográfiát közvetlenül a beavatkozás előtt végzik. Általános érzéstelenítésben, átvilágítás és ultrahangvezérlés mellett az epehólyagot transzperitoneálisan katéterezik, a traktus kitágítása után egy merev sebészeti cisztoszkópot helyeznek be, és a köveket eltávolítják, szükség esetén kontakt elektrohidraulikus vagy lézeres litotripsiával megsemmisítve azokat. A módszer lehetővé teszi a kövek eltávolítását a nem működő epehólyagból a katéterezés után ultrahangvezérléssel. A kövek eltávolítása után egy ballonos katétert hagynak az epehólyagban, amelyet felfújnak. Ez biztosítja a drenázst, minimális epeszivárgási kockázattal a hasüregbe. A katétert 10 nap elteltével eltávolítják.

Eredmények

A módszer a 113 beteg 90%-ánál hatékonynak bizonyult. 13%-nál jelentkeztek szövődmények, halálos kimenetelű nem volt. Átlagosan 26 hónapos megfigyelési időszak alatt a betegek 31%-ánál kiújult a kövek.

Az endoszkópos papillosphincterotomia elsősorban choledocholithiasis esetén javallt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]