Epekő betegség: sebészeti kezelés

A cholelithiasis tünetmentes lefolyásában, valamint az epehólyaggyulladás egyetlen epizódjában és ritkán fájdalmas epizódokban a legmegfelelőbb várakozó és látó taktika. Ha ilyen esetekben bizonyíték van, szóbeli lithotripsy lehetséges.

A cholecystolithiasis műtéti kezelésére utaló jelek:

• az epehólyagban lévő nagy és kisméretű jelenetek jelenléte, amely a térfogatának több mint 1/3-át foglalja el;
• a betegség lefolyása gyakori az epeúti kólik miatt, tekintet nélkül a kövek méretére;
• elválasztott epehólyag;
• a cholecytitis és / vagy a kolangitis;
• kombináció a kollócholithiasissal;
• epekőbetegség, melyet a Mirizzi-szindróma fejlődése bonyolít;
• a csecsemő bonyolult kolelithiasis, az epehólyag empyema;
• a perforáció, a behatolás, a fistula bonyolult kolelitiaza;
• gallstone betegség, amelyet az epe hasnyálmirigy-gyulladás bonyolít;
• epekőbetegség, amelyet az általános táptalaj megsértése kísér
• epevezeték.

Sebészeti terápiák: laparoszkópos vagy nyitott cholecystectomia, sphincterotomiát (az ábrán choledocholithiasis), extrakorporális lökéshullám kőzúzó.

Cholecystectomia. Tünetmentes, nem javasolt, mivel a műtét kockázata meghaladja a tünetek vagy szövődmények kialakulásának kockázatát. Bizonyos esetekben azonban a klinikai megnyilvánulások hiányában a laparoszkópos kolecisztektómia magatartása indokoltnak tekinthető.

A cholelithiasis tüneteinek jelenlétében, különösen gyakoriak a kolecisztektómia. Laparoszkópos változatot kell előnyben részesíteni az esetek maximális számában (kevesebb fájdalom szindróma, rövidebb kórházi tartózkodás, kevesebb traumatizmus, rövidebb posztoperatív időszak, jobb kozmetikai eredmény).

A cholecystectomy és az akut cholecystitis időzítésének kérdése továbbra is ellentmondásos. A hagyományos halasztott (6-8 hetes) műtéti kezelés konzervatív terápia után az antibiotikum kötelező feltüntetése az akut gyulladás enyhítésére. Azonban bizonyítékot kaptak arról, hogy a laparoszkópiás kolecisztektómia korai (a betegség kezdetét követő néhány napon belül) ugyanazokkal a szövődményekkel jár együtt, de jelentősen rövidíti a kezelés időtartamát.

A műtét eredményeként az epekő és a kialakulásukhoz hozzájáruló tényezők eltávolításra kerülnek. Az Egyesült Államokban az évi 500000 kolecisztektómia éves termelése megegyezik egy többmilliós dollárral.

A páciensek többsége endoszkópiás kolecisztektómiát végez, amelyet a 80-as évek végén vezetett be, és amely a "nyitott" műveletet váltotta fel. A hagyományos kolecisztektómia akkor alkalmazható, ha endoszkópos sebészet nem lehetséges, ezért a sebésznek rendelkeznie kell a hagyományos kolecisztektómia képességeivel.

A tervezett hagyományos kolecisztektómia esetén a 65 évnél fiatalabb betegeknél a mortalitás a 0,05%, a 65 évesnél idősebb betegeknél 0,5%. A hagyományos kolecisztektómia megbízható és hatékony módszer a kolelitiazés kezelésére. A közös epevezeték, az előrehaladott életkor (több mint 75 év), az epehólyag és az epekövek perforációját gyakran előidéző vészhelyzet esetén az interferencia veszélye nő. A kockázat csökkentése érdekében javasolt egy korai tervezett működés taktikája a kolelitiás betegség klinikai megnyilvánulásaira, különösen idős betegek esetében.

A kolecisztektómia sikere tapasztalt asszisztensek jelenlétével, kényelmes hozzáféréssel, jó megvilágítással és az intraoperatív kolangiográfia lehetőségével jár. Ez utóbbit csak a közös epevezeték (choledocholithiasis) klinikai, radiológiai és anatómiai jeleivel lehet elvégezni. A közös epevezeték kinyitása után tanácsos egy choledochoscopy elvégzésére, ami csökkenti a kövek elhagyásának valószínűségét.

Különböző beavatkozások összehasonlító jellemzői az epehólyagra a kolelitiazisban.

Módszer	Leírás	Előnyök	Hiányosságokat
Cholecystectomia	Az epehólyag eltávolítása és a kövek eltávolítása	Ez a betegség teljes gyógyulásához vezet, megakadályozza a relapszusokat, az epehólyag rák kialakulásának lehetőségét. A módszer optimális az akut kolecisztitis kezelésére
Endoszkópos papilloszfincterotomiák	Az epeutak elérése az endoszkóppal, a szájon át; speciális eszközök segítségével sphincteromyoma és a kő eltávolítása a közös epevezetékből	Diagnosztikai standard a koleotkolititásra; a kórházi tartózkodás hosszának csökkentése; rövidebb helyreállítási időszak: akut kolangitiszre is alkalmazható
Shock-wave lithotripsy	A magas energiahullámok helyi ellátása a kövek zúzódásához vezet	Nem invazív kezelés	Komplikációk: epeúti kólika, akut kolecisztitisz, hasnyálmirigy-gyulladás, kollektorosodás mechanikai sárgaság, mikro- és makro-hematitia kialakulásával. A máj hematómája, az epehólyag

Gyakorlatilag nincs abszolút ellenjavallat a laparoszkópos manipulációhoz. A relatív ellenjavallatok közé tartozik az akut epehólyag-gyulladás a betegség időtartama több mint 48 órán át, peritonitis, akut epevezeték-gyulladás, sárgaság, a belső és külső biliaris fistula, májcirrózis, koagulopátia, oldhatatlan akut pancreatitis, terhesség, a kóros elhízás, a nehéz-tüdő szívelégtelenség.

Laparoszkópos kolecisztektómia

Általános érzéstelenítés esetén a szén-dioxid abdominális üregébe való beinjektálás után laparoszkópot és műszeres trocarokat injektálunk.

A hólyagcsatornát és az epehólyag edényeit óvatosan elkülönítik és levágják. Hemostazist, elektrokoagulációt vagy lézert használnak. Az epehólyagot az ágyból izolálják és teljesen eltávolítják. Nagyméretű jelenetek jelenlétében, ami megnehezíti a hatóanyag extrahálását az elülső hasfalon keresztül, az epehólyag belsejébe ömlik.

hatékonyság

A laparoszkópos kolecisztektómia a betegek 95% -ánál hatékony. Más esetekben a művelet hagyományos módon megszűnik. Ezt a módszert gyakrabban alkalmazzák akut kolecisztitiszre (34%), különösen ha az epehólyag empiémája bonyolítja (83%). Ilyen betegeknél célszerű laparoszkópos vizsgálatot végezni, majd szükség esetén közvetlenül a laparotómiára mennek. Akut kolecisztitisz esetén az endoszkóp magas minősítése szükséges.

eredmények

A tanulmányok többsége, hogy míg a laparoszkópos és a „mini” -holetsistektomiya szignifikáns csökkenését mutatta az időben a kórházi tartózkodás, a hasznosítás időtartama és ütemezése visszaállnak a normális tevékenység után laparoszkópos cholecystectomia. A laparoszkópos kolecisztektómia első két paramétere 2-3 nap és 2 hét volt a hagyományos mûtét során - 7-14 nap és legfeljebb 2 hónap. Más tanulmányokban azonban a laparoszkópos és a "mini" -cholecystectomia ezen mutatói közel azonosak voltak. A laparoszkópos technika költsége magasabb, de a fent felsorolt előnyöknek köszönhetően válik a választás módjává. A klinikai eredmények mindkét módszer alkalmazásakor ugyanazok.

szövődmények

Szövődmények fordulnak elő 1,6-8% a laparoszkópos cholecystectomia és magukban sebfertőzés, kár, hogy az epevezeték (0,1-0,9%, átlagosan 0,5%) és az onnan kövek. Az epevezeték károsodásának gyakorisága csökken a sebész szakértelmével, bár ez a szövődmény egy tapasztalt sebésznél fordulhat elő. A laparoszkópos kolecisztektómia mortalitása kevesebb, mint 0,1%, kedvezően különbözik a hagyományos módszerétől.

A lengéscsillapítót nagyon szűkösen használják, mivel meglehetősen szűk spektrumú jelzésekkel, számos ellenjavallattal és komplikációval rendelkezik.

Az izomrostok elektrohidraulikus, elektromágneses vagy piezoelektromos extrakorporális lökéshullámgenerátorokkal fragmentálhatók, hasonlóan az urológiához. Különböző módokon a lökéshullámok egy ponton összpontosulnak. A páciens és a készülék optimális pozíciója úgy, hogy a maximális energia a kőre kerüljön, ultrahang segítségével választják ki. A hullámok minimális energiaveszteséggel haladnak át a lágy szöveteken, de a kő sűrűsége miatt elnyeli az energiát és összetörik. A litotriptorok fejlesztésének köszönhetően az általános érzéstelenítés nem szükséges a sikeres eljáráshoz. A kisméretű fragmensek átjuthatnak a cisztás és közös epevezetékbe a bélbe, a maradékot orális epesavakkal feloldhatják. A lökéshullámok az epehólyag falának vérzését és ödémáját okozzák, amelyek végül fordulnak át.

találatok

Van most egy csomó megfigyelések epeúti lökéshullám lithotripsiás amelynek eredményeit függően változik a modell lithotripter, klinikák és kutatási szervezet. Állítólag, csak 20-25% -a felelt kiválasztási kritériumai, amelyek magukban foglalják a jelenléte nem több, mint három Röntgen epehólyag kövek összesen 30 mm átmérőjű, működő epehólyag (cholecystography szerint) a jellegzetes tünetek, és nem kísérő betegségek. A lithotriptor ultrahangos szkennerrel vezetik a köveket. A lökéshullámok útján nem lehet pulmonális szövet és csontszerkezet.

A legtöbb esetben a lökéshullámok sikeresen elpusztítják a kőzeteket, bár bizonyos eszközök, különösen a piezoelektromos elemek használatával több ülésre lehet szükség. Azonban a piezoelektromos eszközzel végzett lithotripszi könnyebben tolerálható a betegeknél, és járóbeteg-beállítást alkalmazhat. Az epesavak további orális bevitelével (ursodeoxycholic acid 10-12 mg / kg dózisban kopogtatásban) a kezelés 6 hónapos hatékonyságát 9-ről 21% -ra emelték. Más vizsgálatokban a ursodeoxycholic savval vagy a két sav kombinációjával végzett adjuváns terápia több héttel az eljárás előtt indult, és minden fragmens evakuálása után 3 hónappal véget ért.

Az eljárás utáni 6. és 12. Hónapban az esetek 40-60, illetve 70-90% -ában a kőzetek megsemmisítése és teljes evakuálása történt. Ez a szám még magasabb volt a 20 mm-es átmérőjű kövek esetében, a lithotripsy magas energiája és a további gyógyszerterápia. Az epehólyag normális összehúzódását étkezés után (az ejekciós frakció több mint 60% -át) szintén jobb kezelési eredményekkel jártak. Mint a kolecisztektómia, az epeutak lökéses lithotripsy nem csökkenti a dyspeptikus rendellenességeket (flatulencia, hányinger). Az epesavak kezelésének vége után 5 év múlva az esetek 30% -ában ismét megjelenik a kövek, és az esetek 70% -ában a relapsusok klinikailag nyilvánvalóak. A cholelithiasis ismétlődése az epehólyag tökéletlen evakuálásával és az epesav epével aránytalanul magas dezoxikolsav-arányával függ össze.

Néhány klinikán a röntgenfelvételen a meszesedés peremét nem tekintik ellenjavallatnak a lithotripsy ellen, de az ilyen esetekben az eljárás hatékonysága alacsonyabb.

szövődmények

Szövődményei epeúti lökéshullám kőzúzó közé tartoznak a máj kólika (30-60%), petechiák a bőrön, vérvizelés, és a pancreatitis (2%), társított elzáródása a közös epevezeték kőtöredék.

Az extrakorporális sokkhullámú lithotripsziát a következő esetekben alkalmazzuk:

• Az epehólyagban legfeljebb három kövek jelenléte, teljes átmérője kevesebb, mint 30 mm.
• Konkréciók jelenléte, "felbukkan" a orális kolecisztográfiában (a koleszterin kövek jellegzetes jele).
• Az epehólyag működése orális kolecisztográfia szerint.
• Az epehólyag csökkentése 50% -kal a szcintigráfia szerint.

Figyelembe kell venni, hogy a ursodeoxycholic sav további kezelésével a kőképződés recidíveinek gyakorisága eléri az 50% -ot. Ezenkívül a módszer nem gátolja az epehólyagrák kialakulásának lehetőségét a jövőben.

Percutan kolecisztolytómiás

Az eljárást perkután nephrolithotomiával analóg módon fejlesztették ki. Közvetlenül a manipulálás előtt orális kolecisztográfiát végzünk. Altatásban alatt átvilágítás és az ultrahang transperitoneal kanült vezetünk epehólyag, miután az expanziós ütemben kerül bevezetésre cystoscope és egy kemény működési kövek eltávolítjuk tönkretegyék történő érintkezés útján vagy elektrohidraulikus kőzúzás lézer, ha szükséges. A módszer lehetővé teszi, hogy az ultrahang felügyelete alatt katéterezést követően távolítsa el a köveket a dysfunctional epehólyagból. Miután eltávolította a köveket az epehólyagban, hagyja a katétert egy dobozban, amely felfújódik. Ez biztosítja a vízelvezetést, minimális kockázattal jár az epe szivárgása a hasüregbe. 10 nap múlva a katétert eltávolítjuk.

találatok

A 113 beteg 90% -ánál a módszer hatékony volt. A szövődmények 13% -ban merültek fel, nem voltak halálos kimenetelek. A 26 hónapos átlagos követés után a kövek a betegek 31% -ánál jelentkeztek.

Az endoszkópos papilloszfincterotómiát elsősorban a choledocholithiasisban mutatták ki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]