Frostbite

A fagyás a helyi hidegnek való kitettség által okozott szövetkárosodás, ami a hőmérséklet elhúzódó csökkenéséhez, az anatómiai struktúrák károsodásához, sőt szervelhaláshoz vezet.

ICD-10 kód

• X31 Túlzottan alacsony természetes hőmérsékletnek való kitettség.
• T33.0-9 Felületes fagyás.
• T34.0-9 Szöveti nekrózissal járó fagyás.
• T35.0-7 Több testtáji fagyás és meghatározatlan fagyás.

A fagyás tünetei

Az érintett területeken a kóros elváltozások kialakulásában az artériás görcs a vezető szerepet tölti be. Rövid távú hideghatás esetén csak a felületi erek reagálnak, és első és második fokú fagyás lép fel. Hosszabb és intenzívebb hűtés esetén az összes artériás erek hosszú távú görcse lép fel, ami a lágy szövetek és a csontok elhalásához vezet.

A fagyás során két időszakot különböztetünk meg: a látens (prereaktív) és a reaktív időszakot, a beteg felmelegítése előtt, illetve után. Az első időszakban a fagyott terület sápadt, hideg tapintású és érzéketlen. A beteg zsibbadásra, „merevségre” és „hideg lábra” panaszkodik. Ritkábban a láb és a vádli izmainak fájdalma aggaszt. Kis számú megfigyelésben a fagyást semmilyen érzés nem kíséri. A prereaktív időszakban a diagnózis nem nehéz, de lehetetlen meghatározni a szövetkárosodás mélységét és mértékét.

A fagyott terület felmelegítése utáni reaktív időszakban a betegek fő panasza a fájdalom. Ez közvetlenül a felmelegítés után jelentkezik, meglehetősen intenzív, és minden áldozatra jellemző. A betegek égő érzést, hőt, "merevséget" tapasztalnak a fagyott területeken. Az ödéma és a bőr színének fehérről cianotikusra való változása a "látens időszak" végét jelzi.

Az esetek 95%-ában a fagyás a végtagokat érinti, leggyakrabban az alsókat; a sérülés az ujjakra korlátozódik, és nem terjed ki a boka- vagy csuklóízületek fölé. Ez a lokalizáció a végtagok perifériás részeinek rosszabb vérellátásának köszönhető a test más területeihez képest; ezek fogékonyabbak a hideg hatásaira, és gyorsabban alakulnak ki bennük hemodinamikai zavarok. Ezenkívül a kezek és a lábak kevésbé védettek a hideg hatásaival szemben. Más helyeken (fülek, orr, arc) a fagyás sokkal ritkábban fordul elő. Az esetek túlnyomó többségében a fagyás -10 °C vagy az alatti levegőhőmérsékleten fagynak kitéve következik be. Magas páratartalom és erős szél esetén azonban 0 °C körüli magasabb hőmérsékleten is fagyás lehetséges. Az eszméletlen állapotban lévő emberek (súlyos alkoholmérgezés, súlyos trauma, epilepsziás roham esetén) gyakrabban vannak kitéve a fagyásnak. Ilyen helyzetekben általában negyedfokú fagyás következik be.

A fagyás atipikus formái

A leírt „klasszikus” fagyási formával ellentétben számos változat létezik, amelyeket egyedi klinikai lefolyás jellemez, és a leírtaktól eltérő körülmények között jelentkeznek - hidegrázás és „árokláb”.

A fagyás egy kóros bőrbetegség, amely az alacsony hőmérsékletnek és a magas páratartalomnak való hosszan tartó kitettség következtében alakul ki, és duzzanat, cianózis, nyomásra jelentkező fájdalom és viszketés jellemzi. Elsőfokú krónikus fagyásnak tekintik; az ismételt hűtés kiküszöbölése segít a fagyás megszüntetésében. A fagyás gyakran dermatitis vagy dermatosis formájában jelentkezik. Azoknál az embereknél, akik munkájuk jellegéből adódóan folyamatosan ki vannak téve a magas páratartalmú hidegnek (halászok, tengerészek, fagerendások), a fagyás foglalkozási megbetegedésnek minősül.

A lövészárokláb a láb fagyása, amely hosszan tartó, mérsékelt lehűlés következtében alakul ki; körülbelül 0 °C-os levegőhőmérsékleten és magas páratartalom mellett, főként katonai helyzetben jelentkezik. Ez a lokális hidegsérülés egyik formája, amelyet először az első világháború alatt írtak le olyan katonák lábának tömeges sérülései esetén, akik hosszú ideig vízzel teli lövészárokban voltak. A betegséget a tapintás-, hőmérséklet- és fájdalomérzékenység zavarai, fájdalom jelentkezése, valamint a lábak "fás" érzésének megjelenése jellemzi. Ödéma alakul ki, a bőr sápadt árnyalatot vesz fel, vérbő területekkel, hideg tapintású; majd vérző tartalmú hólyagok képződnek. A végeredmény a láb elhalása nedves üszkösödéssel. Kétoldali elváltozások esetén a betegség rendkívül súlyos lefolyása jellemző magas lázzal és súlyos mérgezéssel.

A hidegsérülés egy sajátos formája a „merülő láb” („elmerült végtag”). Ez a kórkép akkor alakul ki, amikor a végtagok hosszú ideig hideg vízben vannak, és szinte kizárólag tengerészeknél vagy pilótáknál fordul elő, akik bajba kerülnek a tengeren, 0 és +10 °C közötti vízhőmérséklet mellett. Két, három, néha négy végtag is érintett egyszerre, és a fagyás 2-3-szor gyorsabban következik be, mint szárazföldön.

„Nagy magasságú láb” esetén a pilóták nagy magasságban, rendkívül alacsony levegőhőmérsékleten (-40 és -55 °C között), nagy sebességgel és alacsony oxigéntartalom mellett repülnek.

Néha kontakt fagyás alakul ki, ha a csupasz kéz -40 °C-ra hűtött fémtárgyakkal érintkezik. Ezek a fagyások általában felületiek és korlátozott területűek.

A fagyásból eredő szövődményeket lokális és generális szövődményekre osztjuk. A leggyakoribb lokális szövődmények a nyirokcsomó-gyulladás, a nyirokcsomó-gyulladás, a tromboflebitis, az orbánc, a flegmon, a tályog, az ízületi gyulladás és az oszteomielitisz. Később ideggyulladás, endarteritis, trofikus fekélyek, hegdeformációk és kontraktúrák, valamint a hidegérzékenység tartós fokozódása alakul ki. A korai stádiumban az általános szövődmények közé tartozik a mérgezés, a tüdőgyulladás, a szepszis és a többszervi elégtelenség; később pedig a miokardiális, nefro- és encephalopathia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Osztályozás

A fagyáskárosodást a szövetkárosodás mélysége szerint 4 fokozatra osztják:

• Fagyás I. Felmelegedés után a fagyott terület bőre kékes, gyakran lilás árnyalatú, enyhe duzzanat és színbeli márványosodás lehetséges. Az elsőfokú fagyás 5-7 napos konzervatív kezelés után elmúlik, a duzzanat teljesen eltűnik, a bőr visszanyeri normális színét. A viszketés, a cianózis és a fokozott hidegérzékenység rövid ideig fennáll.
• II. Fagyás. A papilláris-epiteliális réteg felső zónájának nekrózisával, átlátszó serózus folyadékkal teli hólyagok képződésével jár (néha a felmelegedés után több nappal). A hólyag alja a bőr papilláris rétege, amelyet rózsaszín vagy halványvörös színű felület képvisel, amely érzékeny a mechanikai irritációra. Ezen a fokú fagyás esetén a bőr csírarétege nem sérült, ezért konzervatív kezelés hatására rövid időn belül (8-14 nap) a sebfelszínek teljes hámosodása figyelhető meg. A maradék tünetek hasonlóak az I. fokú fagyás tüneteihez.
• Fagyás III. Az érintett terület bőre halálosan sápadt vagy kékes-lila! A szöveti ödéma kifejezett. A hólyagok vérzéses folyadékkal vannak tele; a felnyitás és a hámréteg eltávolítása után a bőr papilláris rétegének életképtelen felszíne szabaddá válik, érzéketlen a mechanikai irritációra (például tűszúrás vagy alkoholos golyó érintése). A nekrózis a bőr teljes vastagságára terjed. Az ilyen sebek önálló hámosodása lehetetlen a bőr összes hámelemének elhalása miatt. A gyógyulás granuláció és hegesedés kialakulásával lehetséges. Az elveszett körmök gyakran deformáltan nőnek vissza. A kiterjedt sebhibák plasztikai lezárást igényelnek autodermális graftokkal.
• IV. fagyás. Leghosszabb hideghatás és hosszan tartó szöveti hipotermia esetén alakul ki, melyet minden szövet, beleértve a csontokat is, nekrózisa kísér. A kéz- vagy lábujjak száraz, a proximálisan elhelyezkedő területek nedves üszkösödése a sérülés után 8-10 nappal alakul ki. A demarkációs vonal a 2. hét végére - a 3. hét elejére jelenik meg. Az elhalt szövetek spontán kilökődésének folyamata több hónapig tart.

A III-IV. fokozatú fagyás esetén a kóros változások négy zónáját különböztetjük meg (a perifériától a középpontig):

• teljes nekrózis;
• visszafordíthatatlan degeneratív változások (ahol később trofikus fekélyek és fekélyes hegek alakulhatnak ki);
• visszafordítható degeneratív folyamatok;
• Felszálló kóros folyamatok.
• Az utolsó két zónában tartós érrendszeri és neurotróf rendellenességek kialakulása lehetséges.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hogyan ismerhető fel a fagyás?

Az áldozat hosszú ideig alacsony levegőhőmérsékleten tartózkodik. A fagyás differenciáldiagnózisát a lábujjak üszkösödésével végzik diabéteszes angiopátia vagy obliteráló endarteritis esetén.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Szükséges konzultáció érsebésszel és terapeutával.

Példa a diagnózis megfogalmazására

Mindkét láb fagyása, III-IV. fokozat.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fagyáskezelés

A kezelés fő célja a test érintett részeinek felmelegedése és a normális véráramlás helyreállítása.

Kórházi kezelés indikációi

III-IV fokú fagyás bármely területen és helyen; kiterjedt felületes fagyás.

Elsősegély fagyás esetén

A további lehűlés megakadályozása és az érintett testrészek hőmérsékletének helyreállítása érdekében a sérültet meleg szobába kell vinni, száraz ruhát és cipőt kell viselni. Általános intézkedések közé tartozik a forró tea, kávé, étel, 50-100 ml vodka fogyasztása a sérültnek. Fül, arc, orr fagyása esetén a fagyott területeket tiszta kézzel vagy puha ruhával könnyen dörzsölhetjük, amíg a bőr rózsaszínűvé nem válik.

Ki kell zárni a kívülről érkező idő előtti felmelegedést, amikor a sérült már bent van: a hőnek „belülről” kell érkeznie a vérkeringés miatt. Így a szövetek felmelegedésének határa fokozatosan a perifériára tolódik, ahol a keringés hamarabb helyreáll, mint az anyagcsere, ami megvédi a szöveteket az ischaemiától. Ennek a hatásnak az eléréséhez a lehető leggyorsabban hő- vagy hőszigetelő kötést helyeznek az érintett területre. 5-6 réteg gézt és vattát (vatelin, gyapjú, habszivacs, szintetikus bélés) váltogatnak, közéjük helyezve két vagy három réteg borogatáspapírt (polietilén, fémfólia). Az ilyen kötés vastagsága 5-6 cm. A kötés felhelyezése előtt a fagyott területeken semmilyen beavatkozást nem végeznek. A kötéseket legalább 6-12 órán át az érintett területen hagyják, amíg az érzékenység helyre nem áll.

Az áldozat kórházi kezelését követően intézkedéseket tesznek a szövetek fokozatos felmelegítésére "belülről kifelé". Ezt infúziós szisztémás és regionális kezeléssel érik el, amelynek célja az érrendszeri görcsök kiküszöbölése, a mikrocirkuláció helyreállítása és a trombusképződés megelőzése kis és nagy átmérőjű erekben.

A III-IV. fokú fagyásos sérülések első fázisában az UV-sugárzás, az UHF-terápia, az infravörös besugárzás és a ventilátorból fújt meleg levegő segít a nedves nekrózis száraz nekrózissá alakításában.

[ 10 ]

Gyógyszeres kezelés

Az érintett végtagok vérkeringésének javítása érdekében a sérülést követő első héten a következő gyógyszereket adják be intravénásan naponta kétszer: dextrán (reopoliglucin) 400 ml, 10%-os glükóz - 400 ml, prokain (novokain) 0,25%-100 ml, B-vitamin: 5%-2 ml, 1%-os nikotinsav - 2 ml, 5%-os aszkorbinsav - 4 ml, drotaverin (no-shpa) 2%-2 ml, papaverin 2%-4 ml; nátrium-heparin (heparin) 10 000 E, pentoxifillin (trenthal) 5 ml vagy dipiridamol (curantil) 0,5%-2 ml, hidrokortizon 100 mg. Az infúziókat percenként 20-25 csepp sebességgel végezzük. A terápiát akkor is folytatni kell, ha a hőmérséklet és a szöveti trofizmus 2-3 napon belül nem normalizálódik. Ebben az esetben csökkenteni kell a szöveti nekrózis zónáját.

Nagy jelentőséggel bír a gyógyszerek közvetlenül a fagyott végtag regionális véráramlásába történő bejuttatása. Ezt a megfelelő fő artéria (radiális, ulnáris, brachiális, femorális) átszúrásával érik el. Általában a következő gyógyszereket adják be: prokain (novokain) 0,5% - 8,0 oldat; nikotinsav 1% - 2,0; nátrium-heparin (heparin) 10 ezer egység; aszkorbinsav 5% - 5,0; aminofillin (eufillin) 2,4% - 5,0; pentoxifillin (trental) 5,0 [vagy dipiridamol (curantil) 0,5% - 2,0]. Az első napon az infúziókat 2-3 alkalommal, a következő 2-3 napban 1-2 alkalommal végzik. A vazoaktív infúziós terápia időtartama legalább 7 nap.

A prereaktív vagy korai reaktív időszakokban végrehajtott novokain perirenális, vagosympatheticus, perineurális vezetési és egyszerű esetblokádok elősegítik a fájdalomcsillapítást, az értágulatot és az intersticiális ödéma csökkenését, ezáltal kedvező feltételeket teremtve az érintett szövetek hőmérsékletének normalizálására.

A késői reaktív időszakban kórházba felvett betegeknél, akiknél egyértelműen kimutatható, visszafordíthatatlan szövetkárosodás jelei mutatkoznak, a fent leírt kezelések és megelőző intézkedések teljes skáláját alkalmazni kell a szövetkárosodás mértékének és kiterjedésének lehető korlátozása érdekében.

A fagyás sebészeti kezelése

Javallatok

III-IV fokú mély fagyás.

Sebészeti kezelési módszerek

A fagyási sebek helyi kezelését a gennyes sebek kezelésére vonatkozó általános sebészeti szabályok szerint végezzük. Figyelembe kell venni a lézió mélységét és a sebgyógyulás fázisát.

Elsőfokú fagyás esetén a sebek tisztítása után gézkötést kell alkalmazni vízben oldódó antibakteriális krémekkel [kloramfenikol/dioxometiltetrahidropirimidin (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidin/szulfodimetoxin/trimekoin/kloramfenikol (levosin), benzildimetil-mirisztoilaminopropilammónium (miramistin kenőcs), mafenid], kloramfenikol (szintomicin) stb. A teljes hámképződés rövid időn (7-10 nap) belül, kozmetikai vagy funkcionális hibák nélkül bekövetkezik.

III-IV. fokú fagyás esetén a konzervatív kezelés lehetővé teszi az érintett területek műtétre való előkészítését. Az alkalmazott gyógyszerek jellege a sebgyógyulás fázisától függ. Az első fázisban (akut gyulladás, bőséges váladékozás, elhalt szövet kilökődése) antiszeptikus oldatokat, nátrium-klorid hipertóniás oldatokat, vízben oldódó antibakteriális kenőcsöket, valamint nekrolitikus hatású gyógyszereket [tripszin, kimotripszin, terrilitin, proszubtilin (profezim) stb.] alkalmaznak. A kötést naponta végzik, az érintett végtagokat Beler-sínre helyezik.

A sebgyógyulási folyamat második fázisában (miután a gyulladás alábbhagyott, a duzzanat és a sebváladék mennyisége csökkent, és az életképtelen szövetek kilökődtek), a kötéseket ritkábban (2-3 naponta) cserélik zsír alapú kenőcsökkel [nitrofurállal (furacilin kenőcs 0,2%)].

A harmadik fázisban (hámosodás és hegesedés) célszerű növényi (kalanchoe és aloe lé) és állati eredetű (15%-os propolisz kenőcs) biogén stimulánsokat használni. Ugyanerre a célra 10%-os dioxometil-tetrahidropirimidint (metiluracilt), 20%-os aktovegint stb. tartalmazó kenőcsöket használnak.

A mély fagyás sebészeti kezelésének modern taktikája a nem életképes szövetek lehető leggyorsabb eltávolítását, a súlyos szövődmények kialakulásának megelőzését és az életképes szövetek térfogatának maximális megőrzését célozza.

A mély égési sérülésekhez hasonlóan nekrotómiát, nekrektómiát, amputációt és dermatomáktól mentes bőrátültetést alkalmaznak.

Lehetséges posztoperatív szövődmények

Posztoperatív sebek gennyesedése, bőrátültetések olvadása, donor sebek gennyesedése.

Mi a fagyás prognózisa?

A felületes fagyás prognózisa kedvező, a betegek visszatérhetnek a munkába. A végtagok nagy szegmenseit érintő mély fagyás tartós rokkantsághoz vezet.