A fertőző endokarditis diagnózisa

Mivel az infektív endocarditis tünetei nem specifikusak, nagyon változatosak és alattomosan alakulhatnak ki, a diagnózis felállításához magas gyanúindex szükséges. Az endocarditis gyanúja lázas betegeknél merül fel, akiknél nincsenek nyilvánvaló fertőzési források, különösen, ha szívzörej van jelen. Az endocarditis gyanújának nagyon magasnak kell lennie, ha a vérkultúra pozitív egy olyan betegnél, akinek a kórtörténetében billentyűbetegség szerepel, aki nemrégiben invazív beavatkozáson esett át, vagy intravénás droghasználó. A dokumentált bakterémia esetén ismételt, teljes körű kivizsgáláson kell átesnie az új billentyűzörejek és az embolia jeleinek észlelése érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A fertőző endocarditis bakteriológiai diagnosztikája

Endocarditis gyanúja esetén 24 óra alatt három vérkultúrát (tenyészetenként 20 ml) vesznek (AIE gyanúja esetén az első 1-2 órában két tenyészetet vesznek). Hacsak a vizsgálatot nem előzte meg antibiotikum-terápia, mindhárom vérkultúra általában pozitív endocarditis esetén, mivel a bakterémia folyamatos; legalább egy tenyészet 99%-ban pozitív. Ha a vizsgálatot antimikrobiális terápia előzte meg, a vérkultúra lehet pozitív vagy negatív.

A pozitív hemokultúrákon kívül nincsenek specifikus laboratóriumi leletek. A fertőző folyamat gyakran normocitás normokróm anémiát, emelkedett fehérvérsejtszámot és ESR-t, valamint emelkedett immunglobulinszintet, keringő immunkomplexeket és reumatoid faktort okoz, de ezek a leletek nem diagnosztikai értékkel bírnak. A vizeletvizsgálat gyakran mutat mikrohematuriát, alkalmanként vörösvérsejt-kinövéseket, pyuriát vagy bakteriuriát.

A mikroorganizmus azonosítása és az antimikrobiális terápiával szembeni érzékenységének meghatározása elengedhetetlen a megfelelő kezeléshez. Bizonyos mikroorganizmusok azonosítása 3-4 hetet is igénybe vehet a hemokultúra során. Egyes mikroorganizmusok (pl. aspergillusok) nem biztos, hogy pozitív tenyészetet adnak. Egyes kórokozókat (pl. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) szerodiagnózissal azonosítanak, míg mások (pl. Legionella pneumophila) speciális táptalajt igényelnek. A negatív hemokultúra-eredmények a mikroorganizmusok biológiai tulajdonságainak gyengülésére utalhatnak korábbi antimikrobiális terápia, standard táptalajon nem szaporodó mikroorganizmusokkal való fertőzés vagy más diagnózis (pl. nem fertőző endocarditis, pitvari myxoma emboliával, vaszkulitisz) miatt.

Az infektív endocarditis diagnózisa megbízható, ha a kórokozókat szövettanilag (vagy tenyésztéssel) azonosítják a szívsebészet, embolektómia vagy boncolás során nyert endokardiális vegetációkban. Mivel a vegetációk ritkán állnak rendelkezésre vizsgálathoz, klinikai kritériumokat dolgoztak ki a diagnózis felállítására (amelyek érzékenysége és specificitása >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A fertőző endocarditis instrumentális diagnosztikája

Echokardiográfiát végeznek, általában transthoracalis (TTE) és nem transoesophagealis (TEE) vizsgálatot. Bár a TEE valamivel pontosabb, invazív és drágább. A TEE-t a következő esetekben alkalmazzák:

• feltételezett endocarditis protézissel rendelkező betegnél;
• olyan helyzet, amikor a TTE-nek nincs diagnosztikai értéke;
• A fertőző endocarditis diagnózisát klinikailag állapították meg.

A Duke-féle felülvizsgált klinikai diagnosztikai kritériumok fertőző endocarditisre

A fertőző endocarditis fő kritériumai

• Két pozitív hemokultúra az endocarditisre jellemző organizmusokra.
• Három pozitív vértenyészet endocarditisszel kompatibilis organizmusokra.
• A Coxiella burnetii szerológiai kimutatása.
• Az endokardiális érintettség echokardiográfiás bizonyítéka: pulzáló tömeg a szívbillentyűn, a tartószerkezeteken, a regurgitáns áramlási útvonalban vagy beültetett anyagon egyéb anatómiai előfeltételek nélkül.
• Szívtályog.
• Újonnan kialakult/észlelt protézisbillentyű-hasadék.
• Új billentyűelégtelenség

A fertőző endocarditis minor kritériumai

• Korábbi szívbetegség.
• Intravénás gyógyszeradagolás.
• 38°C-os vagy magasabb láz.
• Érrendszeri tünetek: artériás embolia, szeptikus tüdőembólia, mycoticus aneurizma, intracranialis vérzés, conjunctivalis petechiák vagy Janeway-tünet.
• Immunológiai elváltozások: glomerulonephritis, Osler-csomók, Roth-foltok, reumatoid faktor.
• Mikrobiológiai bizonyíték van az endocarditisszel összeegyeztethető fertőzésre, de az nem szerepel a fő kritériumok között.
• Mikroorganizmus okozta fertőzés szerológiai bizonyítéka, amely összeegyeztethető az endocarditisszel

Egy adott klinikai diagnózis felállításához két fő kritérium, vagy egy fő és három mellék kritérium, vagy öt mellék kritérium szükséges.

A lehetséges klinikai diagnózis felállításához egy fő és egy mellék- vagy három mellékkritériumnak kell teljesülnie. Az infektív endocarditis diagnózisa a következő esetekben kizárt:

• hihető alternatív diagnózist állítottak fel, amely a vizsgálati eredményeket hasonlóan magyarázza, mint az infektív endocarditis;
• az antimikrobiális terápia utáni tünetek és jelek 4 napon belüli vagy annál rövidebb időn belüli megszűnése; a műtét vagy boncolás során nyert anyag vizsgálata alapján a fertőző endocarditis kóros jeleinek hiánya; a lehetséges endocarditis klinikai kritériumainak hiánya.