Fulmináns (malignus) hepatitis

Fulmináns hepatitis - egy speciális formája az akut klinikai hepatitisz eredő szubmasszív vagy masszív májnekrózis által indukált etiológiai ágens, és azzal jellemezve, hogy komplex klinikai és biokémiai tünetei a progresszív májelégtelenség.

Rosszindulatú HCV fertőzés által leírt különböző nevek: akut a májsejtek elhalása, toxikus máj-, masszív vagy szubmasszív májnecrosis hepatodystrophy, akut sárga a májzsugor és stb Minden létező címek nem tekinthető teljesen sikeres, mivel vagy tükrözik morfológiai változások (májnecrosis). , vagy egyáltalán nem terjednek ki a májban bekövetkező változások patogenetikai lényegére (a máj toxikus disztrófiája). A külföldi szakirodalom utal ilyen formák a „fulmináns hepatitis”, azaz a heves lefolyású hepatitis. Elvileg ez a terminológia nem kifogásolható, de a „fulmináns”, vagy a „villám” hangzik túl halálos, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy a betegség gyakran végződik fellendülés az elmúlt években.

Nem elégítik klinikusok és kifejezéseket, mint például „hepatodystrophy”, „májelégtelenség”, „portál encephalopathia”, „hepatikus encephalopathia”, „gepatargiya” gepatonekroz „et al.

Szerint a legtöbb klinikusok, például vírusos hepatitis kíséretében kiterjedt nekrózist vagy szubmasszív máj és a progresszív májelégtelenség, megfelelően nevezik a malignus, mivel a súlyosságát a klinikai tünetek és a magas mortalitás. A rosszindulatú formát nem lehet azonosítani a betegség súlyos formájával. Ez a két minőségileg különböző állapotok - mind a klinikai manifesztációk (malignus forma megfigyelt tünetek hiányoznak más formái hepatitis) és morfológiai (masszív, esetenként, májnekrózis található csak a malignus formában). Másrészt a rosszindulatú formát nem lehet azonosítani a "májelégtelenség" vagy a "májkóma" fogalmával. A "malignus forma" kifejezés a vírusos hepatitis különálló klinikai formájára utal, míg a "májelégtelenség" fogalma a májfunkció megsértését tükrözi. Hogy megkülönböztessük májelégtelenségben I, II, III fokozat és a kompenzált, dekompenzált subcompensated és rosszindulatú formái hepatitis. Azokban az esetekben, amikor a májelégtelenség CNS károsodásával jár együtt, májkópáról beszélünk. Következésképpen a májkóma rendkívül súlyos májelégtelenséget, végső stádiumát jelzi.

A rosszindulatú formát nem lehet a vírusos hepatitis szövődményének értelmezni. Még S.P. Botkin előadta azt a kijelentést, hogy az akut sárga atrófia a "sárgaságos sárgaság" koncepciójába illeszkedik a legsúlyosabb formában, amely etiológiában és lényegében egységes. A modern ötletek szerint a vírusos hepatitis minden esetben a legegyszerűbb, a májsejtek elpusztulnak, vagyis "a májatrophia a miniatűrben". Tekintettel erre, a rosszindulatú formát a vírusos hepatitis legsúlyosabb formájának kell tekinteni.

[1], [2], [3], [4],

A rosszindulatú hepatitisz okai

Közül a tényezők, amelyek vezethet a fejlesztési folyamat fulmináns máj szekretálnak elsősorban hepatotrop vírusok - aktivátorokat hepatitisz A, B, C, D és E, és arányuk a előfordulása rosszindulatú hepatitis 60-70%.

A herpeti vírusok 1, 2, 4, 5 és 6 típusúak izolálhatók fulmináns hepatitis okozóként.

Fulmináns hepatitis léphet fel, ha a toxikus májkárosodás miatt az alkohol mérgezés, gombák, az ipari mérgek és gyógyszerek (antidepresszánsok, tuberkulózis elleni szerek, paracetamol és mtsai.). Néhány metabolikus betegség ", mint például a Wilson-Konovalov-féle betegség, a steatohepatitis, egyes esetekben fulmináns hepatitist okoz. Meg kell jegyezni, hogy a különböző szerzõk szerint az esetek 20-40% -ában a fulminát-hepatitis etiológiája zavartalan marad.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pathologia

A súlyosság és az előfordulás tekintetében a hepatitis rosszindulatú formáiban a máj nekrózis lehet masszív vagy alázatos. Masszív nekrózis esetén szinte az összes epithelium elpusztul, vagy a sejtek elhanyagolható pereme marad a lobulák perifériáján. Alázatos nekrózis esetén a hepatocyták többsége megsemmisül. Elsősorban a lobulák közepén.

A máj necrosisa akut vagy szubakut lehet. Vírusos hepatitis esetén a klinikai tünetek legmagasabb szintjén megfigyelhető, a betegség 5. és 14. Napja között. Ritkábban a hatalmas májnekrózisra jelentkezik a betegség korai megjelenése előtt, sárgaság (villám alakú), vagy egy későbbi időpontban - a 3-4 héten alakul (szubakut forma).

Amikor a pato-anatómiai vizsgálat a máj akut nekrózisát mutatta, a tömeg csökkenése majdnem kétszeresét észlelték, a ráncos kapszulát lágyabb konzisztenciát figyelték meg; a máj úgy tűnik elmosódott az asztalon, az anyag könnyen könnyek. A szekcióban az okker-sárga vagy sötétvörös szín kiterjedt területeit úgy határozzák meg, hogy a szövetet epével impregnálják és zavaró vérkeringést (aláhúzott muskotály). A szövettani vizsgálat kiterjedt területeket tár fel a pusztított, alvó sztrómára vonatkozóan, mivel a méhepitélium csak kis hányadát megőrzi a lebenyek perifériája mentén; a regeneratív folyamatok hiányoznak vagy jelentéktelenek. A stroma és a retikuloendothelium rendszerint necrosisban szenvednek. A nekrotikus változások annyira nagyok, hogy a gyógyszer hasonlít a máj teljes cadaverikus autolízisének képére.

Ez a kép általában megfigyelhető halálos kimenetelű esetekben a betegség 6.-8. Napján. Egy későbbi kialakulását a halál a máj is mérete csökkent, és laza, de valamivel több, rugalmas textúra, és úgy tűnik, a vágott tarka váltakozó sokasága kis mosdó piros és sárga vybuhayushih több részletben. Szövettanilag meghatározni hatalmas területein különböző mértékű elterjedtsége Dystrophiás változások a máj parenchyma fokozatos megszüntetése a celluláris törmelék, amíg a teljes kiürülését a parenchyma.

A szubakut májnekrózis általában plotnovata, anélkül, hogy lényegesen csökkenti a testtömeg. Mikroszkóp segítségével megfigyeltük heterogenitása morfológiai változások a különböző régiókban miatt annak fokozatos elkötelezettség lebenyek a nekrotikus folyamat: Amellett, hogy tömeges és submassivnsh nekrózis bizonyos lebenykékben látható aktív regenerálása túlélő hepatociták lokalizációját regeneratív sejtek előnyösen körülbelül portális traktus s, proliferációjával kötőszöveti és károsodott építészeti parenchyma . A sejtek regenerálódását zóna van egyfajta porlasztják elhízás májsejtek növekedését méretük és kitartás központjában a sejtmagba. A máj különböző részeiben zajló folyamatok eltérőek. A központi, prigilyusnth különösen a közelben a nagy hajók fejlesztését kóros elváltozásokat a folyamat előtt a kerületi részei szerv. Ezen felül, a bal lebeny a máj érintett általában nagyobb, mint a jobb oldalon. Ha akut májnekrózis késik sokáig (5-6 hónap vagy több), akkor a kép a postnecroticus cirrhosis.

A malignus formái hepatitis disztrófiás változások észlelése nem csak a májban, hanem a vese, lép, agy és más szervekben. Elhunyt betegeket a hepatikus kóma, vese mutatnak változó súlyosságú zsír- és fehérje disztrófia, amíg elterjedt elhalása a vese epithelium; a lépben - kipirulás, és hiperplázia reticularis myelosis cellulóz: az agyban - súlyos degeneratív változások az idegsejtek, glia-érfalak preferenciálisan lokalizálódik a kéregben, kéreg alatti régiók az agytörzs és a kisagy. Bizonyos esetekben a szövettani vizsgálat az agy a gyermekek, akik meghaltak a máj kóma, kiderült perivasculáris sejtbeszűrődést körül a bazális ganglionok a pia mater és a kéreg alatti fehérállomány. Általában van keringési zavarok, pangás, perivaszkuláris ödéma, súlyos degeneratív elváltozásokat macroglia, ami a halálát, és mikrogliák. A szubakut disztrófia esetében a makrogliaben fellépő proliferatív változásokat rögzítik. Az agyi morfológiai változások általában a májszövet gyors feloldódásával összefüggésben kialakuló toxikus hatásokkal járnak.

Miért veszi az egyéni hepatitis rosszindulatú tanfolyamot?

A kérdés nagyon bonyolult. Tekintettel arra, hogy a fulmináns hepatitis alakul szinte kizárólag a fiatal gyermekek, és nagyon gyakran -. Koraszülött év 2-6 hónap, akkor feltételezhető, hogy a meghatározó tényezők nem megfelelőek az immunrendszere, és különleges érzékenységét anyagcsere folyamatok előforduló alacsony differenciált máj- parenchyma

Azt is figyelembe kell venni azt a tényt, hogy az 1 éves kor feljegyezzük különösen a gyors növekedés a gyermek és a máj tömeg növekedés, ami viszont meghatározza az intenzitást az anyagcsere folyamatok, és így megnövekedett biztonsági rést.

A vírusos májgyulladás folyamatát hátrányosan befolyásoló tényező a kórokozó magas fertőzőképessége is lehet. Fontos hangsúlyozni, hogy a masszív májnektózisban elhunyt gyermekek hepatitis B vagy hepatitis B és D diagnosztizáltak; a fertőzést intravénás plazmában vagy vérben végezték, néha többszörösen, azaz a fertőzés hatalmas volt.

Paradoxon első pillantásra úgy tűnik, hogy nincs HBsAg a rosszindulatú hepatitisben szenvedő gyermekek szérumában. A 36 májseb-májsebességgel vizsgált beteg közül 9 betegnél észlelték a HBsAg-ot. Az antigént ezeknél a betegeknél csak a betegség első alkalmával határozták meg; a későbbi vizsgálatokban a precomatous és comatose periódusokban már nem határozzák meg. Ezeket az adatokat a máj parenchima teljes pusztulása magyarázza, amely a vírus replikáció morfológiai szubsztrátjaként szolgál.

Úgy tűnik, a heves lefolyású hepatitis miatt rossz HBsAg-szintézist májsejtekben és mély sérült elégtelen bevitel vérében helyett felesleges antigént (mint ez a helyzet a fény és középsúlyos formák) feleslegben van a megfelelő antitestek (anti-NVE;, anti-HBs és anti-HBV).

Így tanulmányaink lehetővé tették számunkra, hogy elmélyítsük a vírusos hepatitis immunopatogenezisének megértését. Bizonyos mértékig azt hitték, hogy a fertőzött máj hiperimmun támadása szerepet játszik a betegség malignus formájának kialakulásában. Vannak olyan indokok is, hogy a vírus és komplexei antitestekkel való hatását meghatározzák a masszív májdekráfia kialakulásában. A vírus hepatocitákkal való interakciójának intim mechanizmusában nagy jelentőséggel bírnak a lipidperoxidáció aktivált folyamata és a lizoszómális hidrolázok hatása.

A hipotézis alapjául szolgálnak az építési patogenetikai kezelés súlyos formáinak vírusos hepatitis, és egy kiinduló pontja a további alapos tanulmányt a betegség patogenezisében.

Hogyan alakul ki a rosszindulatú hepatitis?

A hepatotrop vírusok szerepe

A rosszindulatú formák kórisme továbbra is nehéz és nem érthető. Először is, nem könnyű megválaszolni a kérdést, hogy a lényege a lavina ellenőrizetlen összeomlása a máj parenchyma, milyen szerepe van a vírusok és autoimmun agresszió tényezők, melyek a mechanizmusok irányítják citolízis és autolízis.

E kérdések megválaszolásához megpróbáltuk alapján átfogó tanulmányt a tartósan hepatotropikus vírusok, a tanulmány a lipidperoxidáció, aktivitása lizoszómális hidrolázok, rögzítő specifikus antitestek és autoantitestek májszövet.

A lzolyatah HBV, szenvedő betegekből származó fulmináns formája a hepatitis B, lényegesen gyakrabban betegeknél, mint a jóindulatú változata a betegség által észlelt többszörös és egyedi mutációk az RRE-core és core régióiban a P-gént, valamint a polimeráz gén. Továbbá, a magas frekvenciájú a heves lefolyású hepatitis a HBV-genom jelölt teljesen szintetikus régió megsértése RRE-82.

A HBVe-minus mutáns törzs fulmináns hepatitisz B-es betegeire jellemző túlérzékenységi kimutatás bizonyítékot mutat.

A előfordulása malignus formák akut vírusos hepatitisz, továbbá a mutáns törzsek a kórokozók, nagy jelentőséget tulajdonítanak a kevert fertőzés. Például, CO-fertőzés hepatitisz vírusok B és D, valamint a hepatitis D superinfekniya krónikus HBV hordozó vagy krónikus hepatitisz lehet egy nagyfrekvenciás képződését okozza fulmináns formái hepatitis.

Tanulmányok kimutatták, hogy a CO-fertőzés hepatitisz B és D enyhe formája a betegség 14% -os regisztrált, közepén - 18, nehéz - 30, és a malignus - betegek 52% -a.

A hepatitis D szuperinfekciója a HBV vírus krónikus fulmináns formában történő hordozóiban az esetek 42% -ában alakult ki.

Állítólag hepatológusokból, fulmináns hepatitis alakul elsősorban a hepatitis B & D, de vannak szórványos előfordulása rosszindulatú kommunikációs formák és a hepatitis C. Still, tál a heves lefolyású hepatitis HCV genom kimutathatók párhuzamosan hepatitisz B vírussal

Az enterális hepatitisz A és E viszonylag ritkán alakulhat ki fulmináns formában.

A hepatitisz E vírussal összefüggésben az endemikus hepatitisz E régióban terhes nőkben a fulmináns hepatitisz magas incidenciája 20-40% -os.

A hepatitis A a rosszindulatú formák esetleges kialakulása szempontjából legveszélyesebb az idősek számára.

A mechanizmus akut vagy szubakut vagy szubmasszív masszív májnekrózis az egyik legnehezebb és legkevésbé érthető a hepatológia. A legtöbb modern megjelenést hepatológusokból masszív májnekrózis társított citolitikus szindróma, melyek alatt, mint a készlet minden változását hepatociták tükröző hisztológiai, biokémiai és humorális rendellenességek a májban keletkező válaszul károsíthatja a májsejtek agresszív tényezők (preimushestvenno hepatotrop vírusok).

Ebben a táskában kísérletet tettek a máj nekrózis patogenezisének bemutatására a lipidperoxidáció, a lizoszómális proteinázok szerepe, az immunológiai státusz és az autoimmun folyamatok vizsgálata alapján.

A lipidek és a citolízis szindróma peroxid oxidációja

Ismeretes, hogy a különböző sejtes sérülések elsődleges és legkorábbi jele a sejtmembránok változása, és ezeknek a rendellenességeknek az okai között az egyik első hely a lipidek peroxid oxidációja.

A peroxid oxidáció bármely sejtben és különböző membránszerkezetekben fordul elő. Ez a folyamat egy lánc, szabad gyökök természete kóros körülmények között. Fiziológiai körülmények között ez nem következik be, mivel van egy teljes rendszer, amely szabályozza a peroxidációt. Tartósan alacsony szintű endogén folyamat normálisan szabályozott elsősorban szöveti antioxidánsok (tokoferol, glükokortikoidok, stb)., Megléte glugation peroxidáz bomlik lipidhidroperoxidok képződése nélkül szabad gyökök sejtek szigorúan rendezett szerkezet. Azonban, alapján különböző patológiás körülmények között, amikor a visszatartó hatása antioxidánsok csökken vagy változik a strukturális szerveződése sejtek peroxidáció drámaian felgyorsíthatja, megszerzése „robbanásveszélyes” veszélyes.

A lipidperoxidáció vizsgálatához kinetikai módszert használtunk a vérszérum kemilumineszcenciájának mérésére, vagyis a vas-ionok által indukált ultrahang lumineszcenciára. Vladimirov és mtsai. (1969), ez a kibocsátás a peroxidgyökök rekombinációjának köszönhető, ezért intenzitása jellemzi a lipid peroxidáció folyamatának sebességét. Ez utóbbit a végtermék mennyisége szerint értékeltük, malon-dialdehidet (MDA). A vérszérum lipid spektrumát vékonyréteg-kromatográfiával vizsgáltuk Yu.A. Boryshkova és munkatársai (1966); YE Veltisheva ssoavt. (1974). Ez a technika lehetővé teszi a foszfolipidek, a szabad koleszterin, a mono-, di- és trigliceridek, a koleszterin-észterek, valamint az NFA azonosítását. Egyszerű kiegészítéssel kiszámíthatja a teljes koleszterinszintet és a teljes lipidszintet, valamint a koleszterin-észterezési tényezőt is.

Kiderült, hogy a vírusos hepatitis akut időszakában a vérszérumban jelentősen megnövekedett lipidperoxidáció aránya meredeken emelkedik és a vérszérum lumineszcenciáját fokozza. A feltárt rendellenességek súlyosságának mértéke közvetlenül függ a betegség súlyosságától.

A hepatitiszrophia kialakulásakor a lipid peroxidáció magas szintje is megfigyelhető a máj méretének akut csökkenése idején. A májkóma kialakulásával egyes betegeknél ezek a mutatók csökkenő tendenciát mutatnak. Ebben az időszakban a hepaticus coma mély kemilumineszcenciás intenzitás meredeken csökkent (3-szor, összehasonlítva a precoma) és MDA tartalmát miután néhány újabb csökkenés nőtt, közeledik a jelölt értékek a súlyos formák, első máj nekrózis. A máj nekrózis terminális fázisában bekövetkező változások nyilvánvalóan összefüggésben állnak a szerv parenchima teljes romlásával és pusztulásával. A vírusos hepatitis lipidperoxidációjának folyamata a vérszérum lipid spektrumában bekövetkező jelentős változások hátterében fokozódik. Az akut fázisában a betegség valamennyi formája növeli a trigliceridek, foszfolipidek, NEFA, béta-lipoprotein, szabad koleszterin, miközben csökkenti a koleszterin észterezési mértéke.

Ezen rendellenességek expressziója, valamint a peroxidáció paraméterei közvetlenül összefüggésben állnak a betegség súlyosságával. Ha az enyhe formája trigliceridek, foszfolipidek, mono- és diglitteridov, szabad koleszterin és összes lipidek nőtt 44-62%, majd mérsékelt és súlyos formái - a 70-135%, szemben a norma. Még jelentősebb mértékben növeli a PEGC tartalmát. Enyhe formájúak, azok mennyisége meghaladja a normál értéket, 2,8-szer, súlyos formában pedig 4,3-szer. Egy másik kapcsolat jellemzi a koleszterin-észterek dinamikáját; enyhe formában, tartalmuk a normán belül van, súlyos - 40,2% -kal alacsonyabb a normálértéknél. A teljes koleszterinszint nem korrelál a betegség súlyosságával. Minden formában 16-21% -kal nő, főként a szabad frakció növekedésének köszönhetően, melynek tartalmát enyhe formában 1,6-szoros növekedés és súlyos formában - 2,2-szerese a normának. A koleszterin észterezési együtthatója csökken, annál nehezebb a betegség formája.

A fejlesztés a masszív májnekrózis meredeken csökken tartalom a béta-lipoprotein koleszterin-észterek és trigliceridek, miközben mérsékelt csökkenése más lipid frakciók, foszfolipidek mellett és PEZHK amelynek tartalmát a fejlesztési máj kóma növekszik még.

Ha összehasonlítjuk a lipidek peroxidációját a szérum lipid spektruma során a betegség jelzett közvetlen korreláció van az intenzitása a lipidperoxidáció, egyrészt, és a NEFA tartalma mono- és digliceridek, foszfolipidek, trigliceridek, - a másik, akkor a hálózat teljesítményét ezek lipidfrakciók minél nagyobb a fényintenzitása vérszérum és a magasabb MDA-tartalma.

A lipidperoxidáció folyamatát fokozó tényezőkre számos szerző a hipoxia jelenségét tulajdonolja.

Hipoxia esetén a membránszerkezet részleges zavara következik be, a csökkentett vas felhalmozódik, és a lipidperoxidáció fokozására létrejönnek a feltételek.

Tanulmányok igazolták a hypoxia jelenlétét vírusos hepatitisben szenvedő betegeknél. A hipoxia természete nem határozott meg. Javasolt, hogy a körkörös hipoxia és a helyi keringési zavarok kialakulása a májban és a szöveti hipoxiaban az oxidációs-redukciós folyamatok aktivitásának csökkenésével jár. MV Melk közvetlen kapcsolatban állt a mérgezés mértékével és a hipoxia súlyosságával.

A hipoxiás jelenségek, a vas felhalmozódása, a telítetlen zsírsavak és a lipid-spektrumban bekövetkező jelentős változások teremtik meg a szükséges feltételeket a lipid peroxidáció fokozásához vírusos hepatitisben.

A lipid-peroxidáció fokozásában nem kevésbé jelentős az antioxidáns rendszerek megsértése - az eljárás abszorberjei. Fiziológiai körülmények között az antioxidánsok csökkentik a lipid peroxidáció intenzitását. Egyes kutatók antioxidáns tulajdonságokkal társulnak bizonyos anyagokhoz, például tokoferollal, szteroid hormonokkal. Mások úgy vélik, hogy az antioxidáns tulajdonságok a lipidösszetevők összességében rejlenek, amelynek kölcsönös hatása megváltoztatja az antioxidáns tulajdonságokat.

Kimutatták, hogy a szulfhidril (SH) csoportokban gazdag anyagok képesek a lipid peroxidációs termékek káros hatását csillapítani. Ez a mechanizmus azonban semlegesíteni toxikus peroxidok nem fordulhat elő az vírusos hepatitis, mivel a tartalom a szulfhidril-csoportok ezt a betegséget élesen csökken. A vérszérumban különösen alacsony a SH csoportok szintje a máj súlyos nekrózisával, halálos kimenetellel. Következésképpen, fokozott lipidperoxidáció és felhalmozódása toxikus peroxidok, így a kár, hogy a sejtmembránok során vírusos hepatitis kapcsolatba hozhatók a csökkent aktivitással antioksidantpyh rendszerek.

Így, a mi vizsgálatok szignifikáns zavarok lipid anyagcsere vírusos hepatitis, amelynek lényege az, hogy növelje a szérumban NEFA tartalmat, mono-, di- és trigliceridek és szabad koleszterin, fokozza a lipid peroxidációt. Ezek a rendellenességek arányosak a máj patológiás folyamatának súlyosságával. Úgy véljük, hogy ennek eredményeként a penetráció a vírus a hámsejtek, a máj és az azt követő kölcsönhatása szubsztrátokkal sejtek keletkeznek lánc gyökös reakciók meghatalmazotti iniciátorok lipidperoxidáció - lényeges komponense a sejtmembrán. A kapott hidroxilcsoportok a "lyukak" megjelenését okozzák a biológiai membrán hidrofób gátjánál. Mindenekelőtt a hidrogén, kálium, nátrium és kalcium ionok membránjának áteresztőképessége nő. A sejtek elveszítik a biológiailag aktív anyagokat, beleértve az enzimeket is. A hepatocita biológiai potenciálja csökken. A lizoszómális proteinázok aktiválódnak, amelyek a máj parenchyma halálának végső szakaszává válhatnak.

Lizoszomális proteolitikus enzimek és autolízis szindróma

A lizoszómák több mint 60 a hidrolitikus enzimek (beleértve katepszin A, B, D, C), lebontására képes egy biológiailag aktív vegyületet az alapvető osztályok, és így arra szolgálnak, hogy sejtpusztulást okoz. Napjainkban azonban a lizoszómák elképzelését olyan "táskaként" uralják, amelyek mindent tartalmaznak, ami a sejtélethez szükséges.

Az intracelluláris proteolízis fontos szerepet játszik a fiziológiásán aktív anyagok immunitásának, szintézisének és szétesésének reakciójában. Az eredmények azt mutatják, például részt vesznek a kialakulása a savas hidrolázok izoformák bizonyos enzimek, valamint a hormonális anyagok fehérje eredetű (tiroxin, az inzulin, stb). A lizoszómák fiziológiás körülmények között előforduló reakcióit korlátozott autolízisként lehet jellemezni, amely a sejtmegújítás folyamatos folyamatának szerves része. Kaptunk egy csomó adat a szerepe a lizoszómákat és lizoszomális enzimek eljárások felgyorsítására hámlás és a sejtek lízise funkcionálisan elavult. Az egyszerre felszabaduló energiát és műanyagot új sejtszerkezetek építésénél használják. Így a lizoszómák "tisztítják az utat" az intracelluláris regenerációhoz, és felszabadítják a sejtet a bomlástermékekből. A savas hidrolázok szerkezeti elkülönítése a lizoszómákon belül igen biológiai jelentőségű, mivel az intracelluláris fehérjék élettani védelmét biztosítja a saját enzimek destruktív hatása ellen. További védelem a proteolízis inhibitorok sejtben való jelenléte. Jelenleg a B, C, D és egyéb proteolitikus enzimek katepszin-inhibitorai ismertek.

Nagy szerepet játszhat a tápközeg pH-jával, a kalcium- és nátriumionok koncentrációjával. Lizoszómális hidrolázok különösen könnyen aktiválható a pH eltolódást a savas oldalon, mivel a savas környezetben, nem csak aktiválódnak hidroláz, de elősegíti a denaturálási és protein szubsztrátok, megkönnyítve ezáltal hasító enzimek lizoszómákban. Különösen fontos a lizoszómális hidrolázok aktiválásához a lizoszómális membránok állapota. Az utóbbi megnövekedett permeabilitása vagy szakadásuk esetén különösen könnyű az enzimekkel érintkezni szubsztrátumokkal. Ebben az esetben a savas hidrolázok diffundálhatnak a citoplazmába, és a sejtek hidrolitikus bomlását okozhatják. Feltételezhető, hogy a vírusos hepatitisben hasonló állapotok alakulnak ki, különösen olyan esetekben, amikor a máj súlyos nekrózisát kíséri

Tanulmányok kimutatták, néhány nagyon fontos változások a rendszerben, és antiproteoliticheskoy proteolitikus aktivitását vérszérum vírusos hepatitis gyermekeknél. Ezek lényege, elmozdulások, hogy az akut szakaszban a betegség jelölt rendszeres növekedése sav RNáz, leucin-aminopeptidáz, a katepszin D, C, és kisebb mértékben - katepszin B Ebben az esetben az aktivitás az inhibitor - a2-makroglobulin - kifejezetten hajlamosak észleli csökkentése.

A megfigyelt eltolódások a betegség súlyos formáin hangsúlyosabbak, mint a tüdőben. Csökkentésével a klinikai megnyilvánulásai májbetegség és helyreállítása funkcionális kapacitásának a lizoszómális enzimek aktivitását csökkenti aktivitást a2-makroglobulin növekszik, megközelíti a normál értékek alatt lábadozás időszakban, de csak enyhe formája a betegség.

Növelése a lizoszómális enzimek aktivitását jelzi éles permeabilitás növekedése a membránok lizoszómák - „tároló” proteolitikus enzimek. Feltételeket hoznak létre az enzimek destruktív hatására a vírus által érintett máj parenchymáján. Azonban azokban az esetekben előforduló nélkül masszív nekrózis, a pusztító hatás lizoszomális hidrolázok megkötés, konzervált strukturális sejt szervezet és látszólag nem rendelkeznek az optimális környezeti feltételek (pH, koncentráció K +, Ca2 +, Na2 +, stb) és a visszatartó hatása gátlására rendszerek .

Amikor a terjedelmes és szubmasszív nekrózis miatti mély degeneratív folyamatok a májparenchyma Különösen élesen csökken szintézis inhibitor lizoszomális proteinázok - a2-makroglobulin és jelentős elmozdulás a pH-t a sav oldalon vannak optimális feltételeket az aktiváláshoz és felszabadulását lizoszómális hidrolázok savas vakuólumok. Működésük végső fázisában a máj parenchyma autolízise lehet.

A korai szakaszban időszak necrobiosis „élő sejt” - „elhalt sejtek” autoliticheekih feldolgozza intenzívebbé miatt előfordul, hogy növelje „támadta” fehérje enzimeket, és ennek eredményeként az aktivitás növelése fehérjebontó enzimek. Egy mélyebb necrobiosis (főleg abban az időszakban „elhalt sejtek” - „nekrotikus sejt”) proteolitikus enzim aktivitása csökken miatt a saját bomlásnak továbbá drasztikusan csökkent expozíció lehetőségét proteázok fehérjék, mint ahogyan a koagulációs fehérjék, és stabil , mérsékelten oldódó vegyületek. Nyilvánvaló, hogy a vírusos hepatitisben összetett kölcsönhatások vannak a necrobiosis, a koaguláció és a proteolízis folyamata között. A necrobiózis és a proteolízis sejtekben egyidejűleg fejlődik ki, megerősítve egymást. Ebben az esetben, a proteolitikus enzimek valószínűleg változtatni a fizikai és kémiai állapotának celluláris struktúrák, ami azok degeneráció, és ez viszont, fokozza a proteolízist. Zárt karom keletkezik - a hepatociták saját proteolitikus rendszereinek "áldozatává" válnak.

Fontos következtetések vonják le a vér tripszin-szerű proteinázok aktivitásának meghatározásának eredményeit,

A vírusos hepatitis a betegség akut periódusában a tripszin-szerű proteinázok aktivitása a normálnál alacsonyabb, súlyos betegség esetén egyáltalán nem határozzák meg. Csökkent aktivitása tripszin-szerű proteázok magyarázható különösen erőteljes növekedése a szérum tartalma a inhibitor - egy 1-antitripszin, amelynek aktivitása enyhe formában meghaladja a norma által 0,5-2-szerese, míg a nehéz - a 2-3.

Ahogy stihanija klinikai megnyilvánulásai Viral Hepatitis and Liver funkcionális teszteket normalizáló aktivitása tripszin inhibitor fehérjét Az csökken, mivel a szérum proteolitichesygh enzim aktivitás növekszik, megközelíti a normális. Teljes normalizálása tripszin-szerű proteázok fordul elő 15-20-ik napon a betegség, függetlenül attól, súlyosságától, és azok inhibitor - 25-30-ik napon a betegség, és csak enyhe formában.

A fulmináns hepatitiszben szenvedő betegeknél a precomatous és különösen a comatose periódusban a tripszinszerű proteinázok aktivitása drámaian megemelkedik, miközben a gátló aktivitás gyorsan csökken.

Megnövekedett aktivitása a1-antitripszin kedvező során a vírusos hepatitis, hajlamosak vagyunk tekintünk egy védekező reakció, amelynek célja a elnyomása aktivitásának tripszinszerű proteázok -. Tripszin, kallikrein, a plazmin, stb Ezt az álláspontot támasztja alá az alacsony szérum proteázok enyhe, közepes vagy súlyos forma nem kíséri máj nekrózis.

Egy másik kép látható betegeknél jelentős máj nekrózis, a fejlesztési májkómáról és az azt követő halál. Ezekben az esetekben, egy éles csökkenést aktivitását az inhibitor kíséri legalább egy hirtelen megnő a tripszin-szerű proteáz aktivitásra vér teremt optimális feltételeket patológiai lépéseket. Ismeretes, hogy egyre nagyobb az aktivitása tripszin-szerű proteázok megnöveli prekurzor kialakításában - bioaktív anyagok kininek (bradikinin, kalidina), amely jelentősen növeli a vaszkuláris permeabilitás, csökkenti a vérnyomást, és a vizeletürítés, mert fájdalom szindróma, fulladás és szívdobogás. Minden okunk megvan azt hinni, hogy a patogenézisében májkómát, különösen a genezise vérzéses szindrómát vírusos hepatitis kinin, aktivált fehérjebontó enzimek a vér, fontos szerepet játszanak. Így emelésével a lizoszomális membrán permeabilitás akut vírusos hepatitis szérum drámai módon megnöveli a aktivitását savas proteázok szövetek - RN-áz. Leucin aminopeptidáz (LAP), a katepszin B és C. Kedvező során a vírusos hepatitis pusztító hatás a proteinázok megkötés, konzervált strukturális szerveződése hepatociták elegendő mennyiségű terméket és 1-antitripszin és a2-makroglobulin, és esetleg egy nem optimális környezeti körülmények között (pH, ion koncentráció, és a et al.).

Amikor egy malignus módon miatt a mély destruktív folyamatokat a parenchima a máj, zavarok a szervezet szubcelluláris struktúrák, éles csökkentése proteolízis inhibitorok optimális feltételeket a kibocsátás a lizoszomális hidrolázok savas vakuolumok és azok káros hatásait a protein szubsztrátokon belül hepatociták. Ez bizonyos mértékig hozzájárul a pH-eltolódás a savas oldalig, a felhalmozódása a nátrium- és kalcium-ionok a májsejtekben. Lizoszómális hidrolázok végső fázisában cselekvési betegeknél a heves lefolyású hepatitis válik autolízis hepatikus parenchyma a összeomlása a saját fehérjék egyszerűbb anyagok - aminosavak és peptidek. Klinikailag ez nyilvánul csökkenést a máj mérete és tömege a máj parenchyma, a gyors növekedés az intoxikáció tünetei, a fejlesztés a máj kóma. Csökkentése a lizoszómális enzimek aktivitását nullára után éles méretcsökkenés a máj egy olyan időszakban, mély máj kóma utal, hogy a teljes megsemmisítése a lizoszomális berendezés hepatocita majd megszűnése annak funkcionális aktivitása.

Ez a lizoszómális hidrolázok fő patogenetikai jelentősége a vírusos hepatitisben, melyet tömeges vagy alárendelt májdaganat okoz.

A celluláris immunitás szerepe a masszív májdekróc patogenezisében

A sejtes immunválaszok ismerten elengedhetetlenek a vírusos hepatitis folyamatának meghatározásához. Azt javasolják, hogy az eredményül kapott vírus elpusztítása májsejtek és beállítása az utóbbi a vírusfehérjék szintézisét amelynek autoimmun reakció ellen, májsejtek, a kóros folyamat alakul késleltetett típusú hiperszenzitivitás a túlsúlya a celluláris autoimmun reakciók. ÖSSZEFOGLALÁS Ez utóbbi, hogy mivel a kölcsönhatás a vírus és a vírus által indukált hepatocita antigének jelennek meg a felszínén az utóbbi; Az új determinánsokat felismerő T-sejtek elpusztítják a fertőzött májsejteket. A vírus felszabadul a sejtekből, és más hepatocitákat infekton. Ezért a májsejtek kiszabadulnak a vírus árán saját pusztulását. Ezen túlmenően, ennek eredményeként a T-sejtek stimulálása sérült hepatocitákat aktivált B-sejtek reagálnak a hepatocita felületi antigének, beleértve a specifikus máj lipoprotein. Ez akkor fordul elő az antitest szintézist ezen makrolipoproteidu tekinthető normális összetevője membránok intakt hepatociták. Ezek az antitestek, amelyek elérik a májat, kötődnek a hepatocyták felületéhez. Mivel a nekrózishoz vezető legvalószínűbb mechanizmus komplementkötés, feltételezzük a K-sejtek aktiválódását is. E szerint a fogalom, a kóros folyamat súlyos formái vírusos hepatitis okozza nem annyira replikációt és citotoxikus hatását a vírus, hanem a reakció az immunsejtek antigén-determinánsok.

HM Wexler et al. Vizsgáltuk a citotoxikus limfociták működését modell regeneráló hepatocitákat tenyésztett explantátum szöveti májbiopszia betegek hepatitis B (1973). Tanulmányok kimutatták, egyértelmű citotoxikus hatását limfociták a májsejtekben a 55% betegek akut vírusos hepatitis, és 67% a betegek májcirrózis. Ezzel együtt a szérum gazdag HBsAg és HBsAg tisztított készítmény stimulált proliferáció tenyészetekben biopsziás májszövet és a epeutak.

Az eredmények alapján ezek a tanulmányok, hepatológusokból kezdték azt hinni, a legfontosabb, ha nem döntő tényező a fejlesztés súlyos nekrózis, a máj és a tevékenység mmunokompetentnyh sejtek immunogén epitópokat a vírus. Ezért, vírusos hepatitis, beleértve a súlyosabb formái, lehet tekinteni, mint egy immunológiai rendellenesség által okozott reakció immunsejtek. Abból kell kiindulni, hogy a betegek a masszív májnekrózis hepatocitákban érvényesülnek különösen aktív teljes vírusrészecskéket. E nézet szerint, a fő mechanizmus a májnekrózis immunis citolízis halálát okozva, a máj parenchymás tömeg. Mivel a jelek, hogy a konkrét szenzibilizáló máj lipoprotein megtalálható a betegek többségénél a hepatitisz, a mechanizmusa szenzibilizáló antigén membránok a máj sejtek tekintik jelentős autoimmun folyamat, amely közös az összes fajta betegségek, és legfőképpen, válik oka elhúzódó májkárosodás.

Az adatok ellenére azonban sok hepatológus korlátozza a citotoxicitással kapcsolatban kapott eredményeket. Az a tény, hogy a jelenség a citotoxicitását limfociták - általánosan elterjedt eljárás, és nem kell figyelembe venni, mint a vezető elem a betegség patogenezisében. Azt is figyelembe kell venni azt a tényt, hogy az elhunyt betegek fulmináns májbetegségben súlyos nekrózis boncolásnál és morfológiai vizsgálata nem érzékeli masszív lymphocytás beszűrődés; Ugyanakkor a necrotizált májhám-sejtek szilárd részeit feltárjuk a reszorpció és a lymphomonocytikus agresszió jelensége nélkül.

Az eredmények azt mutatták, hogy az akut fázisban a hepatitis B érzékeli, mint a vér-HBs felületi antigén és e antigént, kapcsolódó belső borítékot a vírus. Az E-antigén keringése rövid életű (a betegség első 2 hetében), majd később antitestek - anti-HBE. Általában az e-rendszer komponenseit, azaz a HBeAg-ot és az anti-HBe-t a vizsgált 33,3% -ban találták. A HBsAg vérben való cirkulációja hosszabb volt (átlagosan 31 nap); míg a mérsékelt-súlyos betegeknél a HBsAg titerek magasabbak voltak, mint az enyhe formában szenvedő betegeknél. A HBsAg elleni antitesteket nem észleltük. A rosszindulatú változata a hepatitis B, a többségi vizsgált e-rendszer elején a betegség jelölt megjelenése a vér együtt NVeAg és HBsAg, de ahogy a precoma és kóma vírus antigéneket a vérben már nem észlelhető. A víruskomponensek hepatitis B dinamikájának keringése miatt a limfociták szubpopulációinak mennyiségi arányának változásait figyelték meg. Ily módon az első és a második évtizedben a betegség, azaz a magassága a betegség, a szint az E-ROC valamennyi formája a betegség jelentősen csökken százalékában, mivel az abszolút értéke a fűz. A negyedik évtizedben enyhe és közepesen súlyos formáinak száma E-ROCK növekszik a normális értékére, a betegség súlyosabb ROCK-E tartalom ebben az időszakban még mindig nem normális, alkotó 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 Cl / mm ³ ). A B-sejtek tartalma csak enyhe formában jelentősen emelkedik a hepatitis közepén, és mérsékelt vagy súlyos formában normál értéken ingadozik. A korai lábadozás időszakában súlyos B-sejt-tartalom növekedésével a 525,4 ± 98,9 sejt / mm ³ vs. 383,9 + 33,2 sejt / mm ³ a magassága a betegség (p <0,05 általában a dinamika a tartalmát a B-sejtek jellemezhető ciklikus a betegség lefolyását kis változást képest a dinamika egészséges gyermekek. A tartalma limfociták nélkül T-receptor és B-sejtek (null sejtek), a magassága a hepatitis meghaladja a norma által több mint 2 A betegség minden formája esetében a korai feltöltés időszakában a nulla sejtek szintje jelentősen magasabb marad a betegség enyhe és súlyos formáival.

A T-T-sejtek, a T- és a B-sejtek (TM és TG sejtek) közötti szabályozó szerepet játszó T-limfociták tartalma kevéssé függ a betegség súlyosságától. Jellemző volt számának csökkenése a sejtek a TM fény és középsúlyos formák átlagosan 1,5-szer ellen norma, amely elérte a 22,7 + 3,1% (aránya 36,8 ± 1,2%). A TG-sejtfrakció változatlan marad a betegség alatt: a betegség magassága 10,8 ± 1,8% (normál 10,7 + 0,8%).

A limfociták válaszul a PHA univerzális mitogén stimulátorára a hepatitisz B akut ciklusos szakaszában szenvedő betegeknél közel áll a normál értékhez; az érett T-limfociták száma 57,2 ± 3,6% a betegség csúcsánál, 62,0 ± 2% -os normálérték mellett.

A specifikus reaktivitása a T-sejtek a stimulálásra az készítmény HBsAg fokozott hasznosítás legalább: a gyakorisága pozitív eredmények RTML emelkedik 42% az első két hétben a betegség akár 60% a 4. Héten. Az átlagos értéke a migrációs indexet 0,75 ± 0,05 (aránya 0,99 + 0,03) Az eredmény az érzékenyítés specifikus felszíni antigén hepatitis B észlelt 86% -ánál. A nyomon követés vizsgálata 3-9 RD hónap után akut hepatitis-B gátlása leukocita migrációt, amikor in vitro stimulált HBsAg visszatartott fele lábadozók.

Összehasonlítva jóindulatú formája a betegség rosszindulatú formáinak sejtközvetített és humorális immunitást a betegeken végzett számos megkülönböztető jellemzői. Tehát a tartalom az E-ROCK. Meglehetősen alacsony precoma. Azzal jellemezve, hogy folyamatos csökkenése abban az időszakban a kóma majdnem 2-szer alacsonyabb, mint a norma, míg a B-sejtek számának a 2-szer magasabb, mint a normális. A mennyiségi tartalma részpopulációinak aktív E-ROCK és ROK stabil E változik kicsit a dinamikája a betegség, és összehasonlítjuk azzal a mennyiséggel egészséges betegeknél. Ezzel párhuzamosan csökken a T-sejtek számának a null sejtek megnövekedett 3-szorosára ellen a standard. A rosszindulatú hepatitis egy olyan időszakban, masszív májnecrosis különösen májkómát jelzett teljes képtelenség limfocitamagvak átalakulás hatására fitohemagglutinin, Staphylococcus endotoxin és HBsAg funkcionális fogyatékosság, arra lehet következtetni, hogy a vírusos májgyulladás, különösen a rosszindulatú formában, érdes kár limfociták.

A bemutatott adatok igazolják a vírusos hepatitisben szenvedő betegek immunitásának sejtvonalában jelentkező jelentős rendellenességeket, melyet a máj nagymértékű nekrózisa követ. A feltárt szabálysértések jellege még nem tisztázott. Ezek azt jelzik, a hiány a celluláris immunitás malignus formák vírusos hepatitis, de valószínűbb, hogy ezek a változások megsemmisítéséből származó immunsejtek perifériás vér toxikus metabolitok. Ebben az összefüggésben felmerül a kérdés: hogyan degeneratív módosított limfociták abnormális membránok nem képesek a robbanás átalakulás, és a migráció, egy ilyen drasztikus csökkenése a mennyiség van pusztító hatása van a májra parenchyma, amíg annak teljes nekrózis és a lízist. Ezért az immunkompetens sejtekkel kapcsolatos autoimmun agresszió hipotézise tovább mélyreható vizsgálatot igényel.

Az autoantitestek szerepe a veseelégtelenségben a máj nekrózisának patogenezisében

A májkárosodás autoimmun természetére vonatkozó modern gondolatok a vírusos hepatitisben a test elleni antitestek nagyon gyakori kimutatásán alapulnak. Sok szerző úgy véli, hogy az autoantitestek gyakoribbak a betegség súlyos formáinál.

Azonban a vérben keringő szervellenes antitestek egyszerű kimutatása még nem határozza meg valós szerepét a betegség patogenezisében. E tekintetben ígéretesek az immunmorfológiai változások tanulmányozása a májszövetben. A hepatitisben a májszövet immunopatochemikai vizsgálatának első műveiben az emberi y-globulin elleni fluoreszcens festékkel jelzett antitesteket használták. Kimutatták, hogy az akut vírusos hepatitis májszövetben folyamatosan érzékelt globulinsoderzhaschie-sejtek, amelyek székhelye elsősorban a portális traktus és szinuszgörbe belsejében lebenykékben. F, Paronetto (1970) szerint az y-globulinok szintetizáló sejtek nem kapcsolódnak a vírushoz; számuk összefügg a májszövet pusztulásának mértékével. E vizsgálatok eredményeit nagymértékben megerősítették az IgA, IgG, IgM elleni antitesteket tartalmazó, jelölt monovalens szérumokkal végzett legújabb vizsgálatok.

Annak megállapítására, a szerepe autoaggression fejlesztési masszív májnekrózis gyermekeknél végzett hisztokémiai és immunfluoreszcens vizsgálatokban szövet 12 gyermek máj haláleset tüneteivel máj kóma (ilyen, 8 volt egy hatalmas májnekrózis, 2 - szubmasszív nekrózis, a 2 - szubakut aktív óriás kolesztatikus hepatitis ). Ezen kívül a hagyományos módszerekkel morfológiai és hisztokémiai vizsgálat használt közvetlen változata Koons.

Humorális immunitási faktorokat (immunglobulinokat és autoantitesteket) 153 vírusos hepatitisben szenvedő betegen vizsgálták. A betegség súlyos formája 12, mérsékelt - 48, enyhe - 80-ban; 13 gyermeket a vírusos hepatitis érintett, törölt vagy anémia-mentes formában.

A keringő szervellenes antitestek meghatározását a betegség során ismételten végeztük. Ugyanabban a szérumban vizsgáltuk az IgA és IgM szinteket.

A májban lévő szerv antitesteket és a sima bélizomokat a PGA reakcióban határozzuk meg, Boyden szerint az immunglobulinok tartalmát - egyszerű agaros radiális diffúzió módszerével. Az eredmények statisztikai feldolgozását egyszeri és többszörös szerológiai reakciók multichannel rendszerével végeztük, figyelembe véve a negatív eredményeket.

Az általunk használt statisztikai kezelési módszer az antitest titerek logaritmikusan normális eloszlásán alapul; A hígítás sorszámát a csövek sorában a szokásos törvény szerint osztják szét. A sorozatot átlagolták a cső pozíciójának megállapítása után, a 2+ reakció minden egyes sorban történő értékelésével és figyelembe véve a negatív eredményeket, amelyeknek köszönhetően az összes anyag részt vett a kezelésben.

A különböző pácienscsoportokban az antitest-titerek magasságának különbségének megbízhatóságát a Student-teszt segítségével számítottuk ki. A daganatellenes antitestek titerei és a savóban lévő immunglobulinok mennyisége közötti korrelációt egy számítógépen a standard program határozta meg.

A vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy egészséges emberekben 1:16 és magasabb titer elleni antitestek ritkán találhatók; A 20 vizsgált közül 2-nél a májszövet ellenanyagait detektálták, 2-es vese-szövetben és 1-ben - a bél izomzatának simaizációjához. A vírusos hepatitisben szenvedő betegekben antitestek májszövet diagnosztikai titer (1,16) és a magasabb találtak 101 (66%) mennyiségben a 153 vizsgázók a veseszövet - 13 (21,7%) 60, és a bél sima izom összehúzódásra - 39 vizsgálatban (26,4%). Antitestek a májszövet betegeknél mérsékelt és enyhe formája a betegség már találkozott körülbelül ugyanolyan gyakorisággal (36 ki 48 és 52 80) súlyos - lényegesen ritkábban (4 ből 12).

A vírusos hepatitis ciklikus áramlásával a pro-máj-ellenes antitestek titerének görbéje a betegség könnyű és közepes formáiban jelentősen megnőtt a betegség klinikai és biokémiai megnyilvánulásainak időszakában. A simaizom ellenanyagok titereinek görbéje megismételte az előző görbét, de alacsonyabb szinten. Az ábra azt mutatja, hogy a betegség súlyosságának növekedésével a szerv antitestek titerei jelentősen csökkentek, a legalacsonyabb antitesttiterek súlyos vírusos hepatitis formájában voltak. Malignus formában szenvedő betegeknél a májszövetek elleni antitestek titere különösen alacsony volt, és a májmáj kóma időszakában nem észleltek autoantitesteket.

Amikor a vérszérum immunglobulinszintjét egyidejűleg vizsgáltuk, a következő eredményeket kaptuk.

Súlyos formája a betegség magasságban klinikai manifesztációk megfigyelt mérsékelt növekedése (1,5-1,8-szor képest a norma) koncentrációja immunglobulinok minden osztály, az IgM-tartalma egyenlő 1,72 ± 0,15 g / l „- 13, 87 ± 0,77 g / l, IgA - 1,35 ± 0,12 g / l. A korai feléledés idején az IgM szint csökkenése statisztikailag szignifikáns volt. IgA és IgG fokozott koncentrációja fennmaradt.

A mélyhólyag coma időszaka alatt rosszindulatú betegeknél az immunglobulin tartalma csökkenésnek indult, és az előkezelés időszakában átlagosan 1,58 és 2,25 g / l volt.

Az eredmények a korrelációs elemzés protivopechenochnyh immunglobulin antitest titereket, és lehetővé tette, hogy létrehoz egy nagy korrelációs összefüggés a máj- és IgM antitest (korrelációs együtthatók 0,9 és 0,8).

Mivel a vírusos hepatitis detektált autoantitestek (protivotkanevye, antitestek sejt komponenseket, reumatoid faktorok, és mások.), A közös pool immunglobulin lehet egy antitest, hogy a fogadó szövetek és sejtek. Az is ismert, hogy az akut vírusos hepatitis előállított ellenanyagok simaizom IgM antitestek, azonban lehetséges, hogy egy alacsonyabb szintű IgM betegekben hepatitis B mivel a kis tartalmát szérum antitestek protivoorgannyh. Malignus forma, amelyben az autoantitestek nem észlelhetők, vagy meghatározott alacsony titereket, a fejlesztés a mély tartalom csökkent hepatikus kóma.

Így a vizsgálatok adatai megerősítik a vírusos hepatitisz autoimmun reakcióit gyermekeknél. Részvétele autoantitest patogenezisében májnekrózis közvetve megerősíti csökkenés keringő autoantitestek titere a súlyosabb formája a betegség, különösen olyan betegeknél, rosszindulatú formában. Nyilvánvaló, hogy a májkárosodás mértéke vírusos hepatitisben korrelál az antitestek rögzítésének mértékével a szervben. A vírusos hepatitis enyhe formáiban a máj- és simaizom antitestek magasabb tigrerei alacsony fokú rögzítést tükrözhetnek.

A fluoreszcens antitestek módszerével végzett vizsgálatok azt is jelzik, hogy a máj a vírusos hepatitisben szerepel az immunopatológiai folyamatban. Minden olyan betegben, aki tömeges és szubmaxikus májkrokozistól halt meg, az immunglobulin-sejt-tartalmat kimutatták a májban, a lépben és a nyirokcsomókban. Ezeket a sejteket található, mind egyenként vagy csoportosan körül túlélő hepatociták és a májsejtekben elpusztította a központi és in germediarnoy zónák dolyut jellemző, hogy a sejtek tartalmazó IgA, IgG és IgM megközelítőleg egyenlő. A felszínen rögzített immunglobulinokat tartalmazó fénylő májsejtek csoportjait is azonosították.

Irodalmi adatok alapján azt jelzi, hogy a máj a születés utáni időszakban rendes körülmények között nem vesz részt immunogenesis, és nem tartalmaz a plazma sejtek és nem termelt immunglobulinok lehet tekinteni, hogy amikor egy rosszindulatú formája máj tartalmazza az immunpatológiai folyamatban, és hogy egyedi lumineszcens csoportok hepatociták, nyilvánvalóan, az antigén-antitest komplexek kialakulása miatt. Ismeretes, hogy komplement vagy annak bizonyos alkatrészei a rögzítés során az antigén-antitest komplex sorozatát váltja kóros folyamatok, amelyek hozzájárulnak a nekrózis (intravaszkuláris véralvadás, aggregáció a leukociták épségének megsértése a membránok és az azt követő felszabadulása hidrolitikus enzimek lizoszómák, hisztamin felszabadulást és mtsai.) Nem Ezenkívül kizárják a rögzített antitestek hepatocitákra gyakorolt közvetlen káros hatásának lehetőségét is.

Így, egy átfogó tanulmányt immunológiai folyamatok vírusos hepatitisben szenvedő betegekben azt sugallja, hogy válaszul több antigént eredő autolítikus bomlási, protivoorgannye antitestek felhalmozódnak a vérben betegek szérumában, akik valószínűleg IgM. Mivel az antitest-titer protivoorgannyh csökken a növekedés a betegség súlyossága, és a máj szeletek kezelt monovalens anti-IgM, Ig-IgA- és fluoreszcens szérumok kimutatható antigén-antitest komplexek, feltételezhetjük, hogy a virális hepatitis rögzítéséhez autoantitestek májszövetben. Különösen intenzív, ez a folyamat megy végbe súlyos formája a betegség. Rögzített autoantigela tudja mélyíteni a kóros folyamat a májban. Ez valószínűleg a szerv- és nyilvánul szerepe antitestek patogenézisében májnekrózisra a vírusos hepatitis.

A vírusos hepatitisben bekövetkező súlyos májnektózis patogenezisének hipotézise

Az eredmények átfogó tanulmányt a lipidperoxidáció, marker, lizoszómális hidrolázok együtt a gátlók, immun- és autoimmun állapot műszakban lehetővé teszik bemutató patogenézisében májnekrózishoz következik.

Hepatitis vírusok miatt tropizmus a hámsejtek a máj behatolnak hepatociták, ahol a kölcsönhatás biológiai makromolekulák (esetleg membrán alkotóelemeket az endoplazmás retikulum, képes részt venni a méregtelenítési eljárások, analóg módon más károsító anyagoktól, mint ahogyan ez tekintetében a tetraklorid szén, szabad gyökök képződnek, amelyek működnek iniciátorok peroxidációját a sejtmembrán lipidjeinek. Erőteljes növekedése a dobon oxidációs hogy lipidek változásokhoz vezetnek a szerkezeti felépítését a lipid komponensek a membránok miatt kialakulását gidroperekicnyh csoportok, ami a megjelenése „lyukak” a hidrofób gátat a biológiai membránok és így növelve azok permeabilitását. Lehetővé válik mozgása biológiailag aktív anyagok a koncentrációgradiens. Mivel az enzim koncentrációja a sejtekben több tíz vagy akár hajlítsa ezerszer nagyobb, mint az extracelluláris térben, a szérum enzim aktivitásának egy citoplazmatikus, mIT hondrialnoy, és más lizoszomális lokalizáció, amely közvetve jelzi az csökkenését a hatóanyag koncentrációja az intracelluláris struktúrák, és ennek következtében, hogy csökken bioenergetikai kezelés kémiai átalakítások. Helyettesítése intracelluláris kálium-nátrium-és kalcium-ionok fokozza bontást az oxidatív foszforiláció, és elősegíti a sejten belüli acidózis (felhalmozódása H-ionok).

A megváltozott reakcióközeg hepatocitákban és zavar strukturális szerveződése szubcelluláris membránok aktiválódást, kilépési lizoszomális vacuolumok savanyú hidrolázok (PHK-áz, DNS-áz, és a katepszinek al.). Ez hozzájárul ahhoz, hogy bizonyos mértékig, és csökkenti az aktivitást proteináz inhibitorok - a2-makroglobulin és a1-antitripszin. A proteolitikus enzimek hatása végső soron a májsejtek széteséséhez vezet a proteinkomponensek felszabadításával. Ezek autoantigéneként működhetnek, és a hepatotrop vírussal együtt stimulálják a máj parenchymát megtámadó specifikus anti-máj elleni antitesteket. Ez lehet a végső szakasz a visszafordíthatatlan változások előfordulása a máj parenchyma. A T és B limfociták szenzitizációjának és a masszív májdekráfia patogenezisében való részvételének kérdése további vizsgálatot igényel.

A lipidperoxidáció termékei, amelyek a már bizonyítottan a sejtmembránok permeabilitását szabályozzák, keltik a patológiás folyamatot. A vizsgálatok eredményei a peroxidációs folyamatok hirtelen növekedését mutatták ki a betegség első napjairól a vírusos hepatitiszre.

A lipid peroxidáció és a sejthalál szerepének hipotézisét Yu, A. Vladimirov és A.I. Archakov (1972). Eszerint a hipotézis szerint, a körülmények megfelelő oxigénellátás bármilyen típusú szöveti károsodás bizonyos szakaszában jár gyökös lipidek oxidációja, és ez károsítja a sejt miatt a súlyos zavar a permeabilitása sejtmembránok és inaktiválása esszenciális enzimek és folyamatok. A következmények közül túlzott lipid-peroxidok képződését, a szerzők szerint, a lényeg lehet a felhalmozási Ca2 + a sejtben, a korai szétkapcsolását oxidatív foszforiláció és aktiválását lizoszómális hidrolázok.

Vizsgálatok kimutatták, hogy a vírusos hepatitisben megfigyelhető a savas hidrolázok aktivitásának jelentős növekedése és az elektrolitok koncentráció gradiens mentén történő mozgása.

A májdekráfia pathogenezisében a hepatocyták halálozásának közvetlen okai a betegség korai szakaszában, az oxidatív foszforiláció izolált reakciói járnak el. Ez a folyamat magában foglalja a lizoszómális hidrolázok részvételét, és az kezdeti szakaszban valószínűleg korlátozódik az egyes hepatociták autolítikus bomlása és az antigén komplexek felszabadulása. A jövőben azonban a folyamat lavinává válik. Számos oka van ennek a folyamatfejlesztési mechanizmusnak.

Először is, a lipidperoxidáció természeténél fogva van egy lánc lavina karaktert, úgy, hogy elegendő mennyiségű toxikus peroxid termékek felhalmozódnak a közepén a betegség. Ezek hatására a polimerizációs a fehérjék elpusztítani szulfhidril csoportok enzimek lebontják a szerkezeti felépítését, a sejtmembrán, hogy végül vezet összesen szétkapcsoló oxidatív fosforilirovapiya. Másodszor, a magassága a betegség különösen magas aktivitása lizoszómális hidrolázok: patológiai hatását megkönnyíti strukturális dezorganizációjához sejtek és egy éles visszaesése aktivitását proteolízis inhibitorok. Végül, a vérben ebben a periódusban felhalmozódnak a májparenchyma károsodásához szükséges májkeltő antitestek elég magas titerei.

A kialakult egy masszív májnekrózis megelőzi a intenzív termelés a vírus, amint azt a jelenléte a HBsAg és HBeAg a vérben a legkorábbi szakaszaiban malignus formák hepatitis. Egyidejűleg folyamatosan csökkenő számú T-limfociták a látszólagos növekedés a tartalom a B-sejtek és a megfigyelt a vér áramlását ejekciós nagy koncentrációjú immunglobulinok, főleg IgM. Ezek az adatok jól korrelál az adatokat, hogy sok beteg malignus során hepatitis B meghaladja az anti-HBG-IgM, míg a kedvező a betegség lefolyását az anti-HBe az akut időszakban találtak igen ritkán.

Elégtelen és átmeneti érzékelés HBV antigének a vérben fulmináns hepatitis nehéz megmagyarázni a hirtelen megszakad a termékeiket; legvalószínűbb, azok elő bőségesen, de a vérben és a májban blokkolta feleslegben antitestek, amint azt a kimutatására a komplexek HBsAg-anti-HBs a vérben csökken humorális titereit autoantitestek és az immunglobulin rögzítés hepatociták halt jelentős máj nekrózis. Abból kell kiindulni, hogy ennek eredményeként a tömeges fertőzés infekta (általában részesülő betegek transzfúzió a vér és vérkomponensek) a szervezetben van egy nagy szilárdságú immunválasz IgM-válasz típusú, kevéssé befolyásolja a hatását a T-sejtek és vezet elzáródása vírus situ és következésképpen a fertőzött sejt haláláig. Mivel van egy hatalmas invázió a vírus fordul elő, és tömeges elpusztítása hámszövet miatt reakcióvázlaton látható mechanizmusok.

A csökkenő számú T-sejtek, különösen olyan betegeknél, egy kóma, és paresis funkcionális képességét a limfociták (rozettaképzési pirítós RBTL és RTML, nem újraelosztó subpotgulyatsiyah T-limfociták, és fokozott permeabilitása limfocita membránok válnak másodlagos jelenségek miatt a mérgező hatások immunkompetens metabolitok sejtek és hiányos köztes anyagcsere gyökök.

Összefoglalva, hangsúlyozni kell, hogy a fenti hipotézis patogenezisének súlyos formája a betegség lehet terjeszteni azokra az esetekre vírusos hepatitis kedvező természetesen csak szállás szolgáltatás, amely az összes hivatkozást patogenézisében így elért egy minőségileg más szinten. Ellentétben malignus formában, kedvező során a vírusos hepatitis lipidperoxidáció amplifikált nem olyan jelentős: a savat aktiváljuk hidrolázok vezet csak korlátozott autolízis irreleváns antigén komplex felszabadulását tehát anélkül, masszív autoaggression. Ez azt jelenti, az összes hivatkozást patogenézisében kedvező eredményt végzik keretében folyamatban lévő strukturális szervezése májparenchyma és megfelelnek-e a védelmi rendszereket, és ez a folyamat nem olyan pusztító erővel, mint például a heveny hepatitis.

A malignus hepatitis tünetei

A hepatitis rosszindulatú formájának klinikai tünetei a masszív májdeccózis előfordulási gyakoriságától, a fejlődésük sebességétől és a kóros folyamat szakaszától függenek. Hogy megkülönböztessük a kezdeti időszakban a betegség, vagy prekurzorok időszakban, az idő jelentős máj nekrózis (ami általában megfelel egy állapotnak precoma), és az átmeneti időszak gyorsan progrediáló májdekompenzáció funkciók klinikailag megnyilvánult kóma és kóma I II.

A betegség gyakran elkezd élesen - a testhőmérséklet 38-39 ° C-ra emelkedik, van letargia, adynámia, néha álmosság, majd a szorongás vagy a motoros izgalom következményei. A dyspeptikus rendellenességek: hányinger, hányás (gyakran ismétlődő), néha hasmenés. Azonban nem minden ilyen tünet jelentkezik a betegség első napján. A megfigyelt betegek között az akut megjelenés csaknem 70% volt, ismételt hányás volt megfigyelhetõ, a betegek 15% -ában az álmosság - 40% -kal, hasmenés - szorongás volt megfigyelhetõ. Néhány esetben az intoxikáció tünetei először hiányoztak, és a sárgaság kezdetét tekintették a betegség kialakulásának. A malignus formában elővegyüidős periódus időtartama kicsi: legfeljebb 3 napig - 50% -ig, legfeljebb 5 napig - a betegek 75% -ában.

A sárgaság megjelenésével a betegek állapota gyorsan romlik: a mérgezés tünetei megnövekszik, a hányás gyakoribbá válik és vér keverékével. A sárgaságot gyors progresszív vérzéses szindróma kísérte, a máj mérete csökken, és a szív-érrendszeri elégtelenség tünetei jelennek meg.

Neuropszichiátriai rendellenességek. A rosszindulatú formák kialakulásának legfontosabb és legkorábbi klinikai jele a kisgyermekeknél a pszichomotoros agitáció, melyben éles aggodalom merül fel, sürgető sírás, sikoltozás. A támadások órákig tartanak, általában éjjel történik. A gyermek rohan, kéri a kezét, megkeresi az anyát, megpróbálja szopni a kapzsiságot, de azonnal sírva megtagadja mellét, kopog, fejét forgatja. Ennek az ébredésnek az oka valószínűleg a szubkortikai központok veresége, amely a betegség korai stádiumában megnyilvánul a szubkortikális és a bazális ganglionok gátlásával. A májelégtelenség kialakulásában és elmélyítésében, valamint a májkóma kialakulásában fékezési folyamat alakul ki, amely a szubkortális csomópontokra, az agytörzsre és az agykéregre terjed.

A klinikai tünetek gyakorisága a vírusos hepatitis rosszindulatú formájának különböző időszakában (%)

Klinikai tünet	Időszak
	A betegség kialakulása	Kóma	Kóma
Ernyedtség	100	100	100
Az étvágycsökkenés, Anshexia	42.2	100	100
Ismétlődő vagy ismételt hányás	44.4	66,6	97,7
Hányás vér keverékével	17.7	66,6	86,6
Aggodalom	64,4	86,6	95,5
Az alvás inverziója	26.6	42.2	64,4
Kiáltás	26.6	44.4	66,6
Konvulzív szindróma	22.22	53.3	84,6
Fokozott testhőmérséklet	48.8	31.3	46.6
Tachycardia	45.4	81,5	85,2
Mérgező légzés	13 3	55,5	86,6
Hemorrhagiás kitörések	40	62,2	66,6
Szövetek porlasztása	17.7	33.3	41.5
Felfúvódás	26.6	64,4	91,5
Ascites	-	4.4	8.8
Májas szag	-	28.8	40.0
Az üres hypochondrium tünetei	-	6.8	60.4
Anuriában	-	_	31.1
Földi	-	-	15.5
Tüdőödéma	-	-	13.5

Az idősebb gyermekeknél és felnőtteknél a CNS érintettségére utaló tünetek között meg kell jegyezni a psziché instabilitását, ingerlékenységét, időbeli és térbeli téveszmét. Az idősebb gyermekek panaszkodhatnak a vágyakozás, a memóriadobások, a kézírási zavarok részéről. Ezen tünetek további előrehaladását akut pszichózis és deliráló állapot kísérheti, a motor izgalmával, delíriumával, hallucinációival. A betegség utolsó szakaszában gerjesztés és görcsök figyelhetők meg.

A kutatások szerint a gyerekek az élet első hónapjaiban, változások a központi idegrendszer jellemzi a tünetek, mint a szorongás, outcries, álmosság, remegés áll, tónusos-klónusos rohamok és az előrehaladott esetekben otmechatis csökkenése ínrefiexek, tudatzavar és gyakran - a megjelenése különböző patológiai reflexek (proboscis, Babinsky tünet, klónmegállás).

Jellemző a rosszindulatú formában felnőtteknél a "csillapító remegés", melyet számos szerző hozzákapcsol a méhen kívüli májkóma diagnózisának döntő jelentőségéhez a kisgyermekeknél. Rendszerint az ujjak kényszer nélküli kaotikus nyikorása, ritkábban a kefék. Sok ilyen utaló tünetek központi idegrendszeri érintettség megjelenő, még mielőtt a prekomatosnoe állam, de a leggyakrabban, és nagyobb mértékben kifejezve egy kómás időszakban.

A hányás a rosszindulatú daganatos betegség jellegzetes jele. Ha a vírusos hepatitis hányás vírusos formái előfordulnak a pre-zheltushnom időszakban, akkor malignus formában szenvedő betegeknél megismétlik a betegség egésze. Kisgyermekeknél ezenkívül gyakori gyakori regurgitációk is előfordulnak. A betegség kezdetén a hányás általában étellel, vízzel vagy gyógyszerrel való elfogyasztás után következik be, majd spontán megjelenik, gyakran a kávéfőzők színét veszi fel. A hányinger tömegének adalékanyagát csak rosszindulatú betegeknél figyeljük meg. Ez a tünet a súlyos rendellenességek előfordulását jelzi a véralvadási rendszerben. A vérkeverék eredetileg elhanyagolható, sötétbarna szín csak a hányás egyes részeiben figyelhető meg, ezért ezt a fontos tünetet néha nem rögzítették. Bőséges gyomor- és bélvérzés esetén, amely rendszerint a rosszindulatú formák klinikai megnyilvánulásainál fordul elő, a hányás foltjai intenzívebbé válnak és sötétbarna színt kapnak. Is jelenik meg sötét kátrányos széklet. Az általunk megfigyelt gyermekek közül az ismételt hányást észleltük, hányás vér keverékével - 77% -ban, kátrányos székletben (melena) - 15% -ban.

Ezen kívül voltak orrvérzés, kisebb vérzés, sőt ecchymosis a nyak bőrén, törzs, ritkábban a végtagokon.

Előfordulhat vérzés a oropharyngealis üreg nyálkahártyáján és a méh vérzése. A hemorrhagiás szindróma közepén a véralvadási faktorok májában levő szintézis és az erek mérgező károsodása élesen megsérül. Nagy jelentőséggel bír a fogyasztás koagulopátiája (intravaszkuláris koaguláció), amely a prokoagulációs tényezők fokozott aktivitásának hátterében áll. Úgy véljük, hogy a koagulopathia folyamatát elsősorban a nekrotikus hepatocitákból felszabaduló thromboplasztin és esetleg a vírus által az endothelsejteken és thrombocytákon végzett hatással végzik.

Vérzéses szindróma lehet tekinteni, mint egy tipikus jele egy rosszindulatú formája a hepatitis B. A kutatás szerint, vérzéses kiütés a bőrön, és látható nyálkahártyák voltak jelen 66,6% -ánál, és azt találtuk minden esetben a jogi eredményét morfológiai vizsgálata vérzést tapasztaltunk a belső szervek: gyakran - a mellhártya alatt, epikardiumába, az anyag az agy, tüdő, máj, gyomor és a belek, legalábbis - a vese, a lép, a csecsemőmirigy, és néha a mellékvesék, a hasnyálmirigy, szívizom és a bélfodor.

A májszag (foetor Peach) szintén tekinthető a betegség rosszindulatú formájának patognomonikus jeleként. Általában ez hasonlít a friss nyers máj illatára. A legjobb, ha elkapni, amikor a beteg lélegzik, de ugyanolyan illatú, mint a vizelet, a hányás, a szennyezett ruhanemű. Feltételezzük, hogy ez a jelzés a metionin-anyagcsere megsértésének tulajdonítható, aminek következtében a vérben felhalmozódó metil-merkaptán jellegzetes szagot ad. A szaglás szinte mindig súlyos májkárosodást jelez, de nem minden rosszindulatú hepatitis esetén fordul elő. Ez a tünet csak a betegek egyharmadában fordul elő.

A láz általában a rosszindulatú formák terminális időszakában fordul elő, de néha a máj méretének akut csökkenése idején jelentkezik, amely lehetővé teszi számunkra, hogy gondolkodjunk a testhőmérséklet emelkedése és a májpraghénia szétesése között. A malignus betegségben szenvedő betegeknél az esetek 46,6% -ában a lázat észlelték. A testhőmérséklet elérte a 40 ° C-ot és magasabb értéket. A terminális időszakban a láz tartós volt, és nem reagált a lázcsillapító szerekre. Feltételezhetjük, hogy ezeknél a betegeknél a hyperthermia súlyos károsodást okozott a diencephalic régióban, a termoregulációs központ működésének megsértésével.

Egyes betegeknél a betegség normál testhőmérsékleten fordulhat elő. Néha a láz megjelenése összefügg az interkurrent betegségek - akut légzőszervi megbetegedések, tüdőgyulladás stb. Rétegződésével.

A rosszindulatú formájú láz természetéből adódóan nem rendelkezik sajátos jellemzőkkel. Leggyakrabban a testhőmérséklet fokozatosan vagy fokozatosan emelkedik. Vannak olyan esetek, amikor gyorsan magas értékekre emelkednek.

A fájdalom-szindróma a malignus betegség kialakulásának korai jeleinek tulajdonítható. A felnőttek általában panaszkodnak a helytelen hypochondriumban a tompa, fájdalmas fájdalomtól. Néha olyan éles fájdalmak vannak, amelyek egyes esetekben hasonlítanak a kolelithiasis vagy az akut appendicitis támadására. A kisgyermekek fájdalmának megjelenése első és legfontosabb bizonyítéka az akut szorongásnak és a periodikus sikoltozásnak, amikor a máj megpróbálkozásakor motoros szorongás és kiáltozás tapasztalható.

A fájdalom okai valószínűleg a máj parenchyma nekrózisa és auto-litikus bomlása. Kevéssé fontos, látszólag az epeutak, a kapszula és a hasnyálmirigy veresége.

A máj méretének akut csökkenése a fejlődő rosszindulatú formák egyik legelismertebb jele. Az elhunytban a szerv súlyának csökkenése 1,5-2 vagy akár 3-szorosnak bizonyult. Fontos figyelni a máj méretének és következetességének csökkenésére. A betegség kialakulásának legkorábbi szakaszában a máj még mindig nagyobb, de kevésbé sűrű, még a tésztában is, konzisztenciában. Ezenkívül kezdődik a máj gyors csökkenése, és aránya tükrözi a máj parenchyma súlyos nekrózisának fejlődését, a bomlást és az autolízist. Azokban az esetekben, ostroprotekayuschih malignus forma máj mérete általában csökken meglehetősen gyorsan, szó szerint 12-24 órán belül, üreges Thunder a betegség során a - fokozatosan, szaggatott, minden ezt követő csökkenése a szervezetben kíséri megnövekedett tünetei mérgezés. Néha akut betegségben a májméret csökkenése nem olyan gyors - 2-3 napon belül; egyes esetekben villámcsapás nélkül lehetetlen felismerni ezt a folyamatot, mivel már a bejutáskor a máj mérete kicsi (a pereme a tengeralattjárónál tapintható és testes konzisztenciát mutat). A máj méretének csökkentése általában a krónikus hepatitisz májkóma esetén jelentkezik. Ezt a körülményt figyelembe kell venni a rosszindulatú formák diagnózisában.

A sárgaság a rosszindulatú daganatos betegség előfordulásában gyorsan növekszik és elérte a maximális értéket a kóros periódusban. A rosszindulatú formák azonban viszonylag gyengén expresszált icterizmussal is előfordulnak. Általában ez történik, amikor heveny megbetegedés, amikor súlyos nekrózis alakul ki az elsődleges, preicteric időszakban a betegség, de néha enyhe sárgaság történik és szubakut rákfajta. Azonban ilyen betegekben a betegség kezdetén nyilvánvalóan sárgaság, majd a kóma kezdete előtt kezd csökkenni, és a comatose időszakban már gyenge lehet. Ritka esetekben rosszindulatú formák esetén a sárgaság ismétlődő jellege is megfigyelhető.

A sárgaság súlyossági mutatójaként hangsúlyozni kell, hogy az élet első évének gyermekeiben a malignus formában a vérben a bilirubin átlagos mennyisége lényegesen kisebb, mint a betegség hasonló formájával rendelkező idősebb gyermekeknél. Adataink szerint, kisgyermekeknél ez a mutató a rosszindulatú formában a 137-222 μmol / l határon volt, míg az idősebb gyermekeknél ugyanolyan formában 250 μmol / l felett volt.

A kardiovaszkuláris rendellenességek változása minden malignus betegségben szenvedő beteg esetében megfigyelhető. Általában a tachycardia megjelenése és az artériás nyomás csökkenése jellemzi - ritkábban szisztolés, gyakrabban diasztolés. Kóma esetén a kardiovaszkuláris aktivitás csökkenhet az összeomlás típusával. A klinikai megnyilvánulások magasságában néha zavar keletkezik a pulzus ritmusában, extrasystol formájában, tachycardiával kombinálva. Úgy vélik, hogy a szívizom felgyorsulása (a "kopogó nyálkahártya") miatt a II hangzás idő előtti megjelenése rosszindulatú formákra jellemző. Ez a jelenség a szívizom kontraktilis folyamatának súlyos megsértése miatt következik be.

A progresszió a malignus formában a terminális fázisban változásokat a szív- és érrendszerre gyakran csatlakozott jelenség cardiopulmonalis hiba, amint azt a növekvő sápadtság, cianózis, tüdőödéma.

A kardiovaszkuláris rendszer változásai rosszindulatú formában szenvedő betegeknél, egyfelől az extrakardiális hatással magyarázhatók. A központi idegrendszer (közepes és hosszúkás agy) veresége, valamint az autonóm idegrendszer; és a másik - a fejlesztési májelégtelenség gepatokardialnogo úgynevezett szindróma miatt metabolikus rendellenességek a myocardiumban (az energia-dinamikus szívelégtelenség által okozott megsértése ATP metabolizmus).

A szív- és érrendszeri károsodás mechanizmusától függetlenül azonban fontos tudni, hogy a vírusos hepatitisben a tachycardia megjelenése prognosztikusan kedvezőtlen jel.

A rosszindulatú formában bekövetkező elektrokardiográfiás változásokat a T-hullám lelassulása és leeresztése, a QT integrációjának megnyúlása és gyakran az ST intervallum elhagyása formájában fejezzük ki.

Patológiai kóros elváltozások a szívizomzat dilatációjában és a myocardiumban kialakuló durva dystrophi folyamatokkal jellemezhetők.

A légzőszervek oldalán a rosszindulatú betegeknél bekövetkezett változások a dyspnea (mérgező zajos légzés) megjelenését jelentik; Ahogy a kóma mélyül, a légzés szakaszos lesz, mint Kussmaul vagy Cheyne-Stokes. A terminális szakaszban a légzés jelentősen csökkenthető. A tüdőödéma megjelenése és gyors előrehaladása. Az ilyen betegek, a nagyszámú különböző méretű megérintette nedves zörejek, száj és az orr kiosztott habos folyadék, néha kevert vér (vérzéses tüdőödéma).

A diagnosztika szempontjából különösen fontos, hogy a légzőszervek részeként mérgező dyspnea formájában előforduló malignus alakú betegek gyakran változhatnak a máj nekrózis kialakulásának legkorábbi szakaszában.

A vesék változásait minden rosszindulatú beteg esetében megfigyelik. A választott vizelet napi mennyisége már a betegség korai stádiumában jelentősen csökken, ami diagnosztikai jelentőséggel bír. Néha a folyamat előrehaladtával előfordulhat az anuria. Ezekben az esetekben a betegség általában rossz prognózisú. És éppen ellenkezőleg, a diurézis, különösen a poliuria növekedése kedvező prognosztikai jelnek, különös válságnak tekinthető, amely után fokozatos fellendülés kezdődik.

Csökkentésével együtt a vizelet, malignus forma is megfigyelhető mérsékelt növekedése tartalmának maradék nitrogén, miközben csökkenti a tartalmát az inulin és a kreatinin-progresszió hiponatrémia hypokalemiával. Csökkent vese plazmok és különösen glomeruláris szűrés. Ezek a változások hepatorenális szindrómaként értelmezhetők. A vesék funkcionális állapotának megsértésében nagy jelentőséggel bír hormonális szabályozás, különösen a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer. A kutatás szerint malignus formában szenvedő betegeknél egyes hormonok szintézise, hasítása és inaktiválása súlyosan károsodott.

A mellékvesekéreg oldaláról figyelemre méltó a promineralocorticoid orientáció a hyperaldosteronizmus jeleivel. Az aldoszteron felhalmozódása a vérben a nátrium és a kálium megtartásához vezet, ami a vese víz reabszorpciójának növekedését eredményezi, ami megakadályozza a szervezetben való megtartását. Klinikailag ezt a szövetek pasztitása, sőt ascites is manifesztálja. Azonban az edematous asciticus szindrómát csak a rosszindulatú formák szubakut folyamán figyeltük meg. A betegség akut lefolyása esetén a veseműködési zavar is kimutatható volt, de nem volt edematous-asciticus szindróma.

Feltételezzük, hogy rosszindulatú betegeknél a veseműködés megszüntetése sok tényezőnek tulajdonítható. Közülük fontos helyet tartozik a morfológiai változások a parenchyma nochek, ami láthatóan okozott mind immunológiai reakciók által kezdeményezett egy vírus, és toxikus hatások számos termék megzavart anyagcsere. Fontos és funkcionális (főleg extrarenális) rendellenességek, amelyek az agyalapi mirigy aldoszteron és antidiuretikus hormonjának vérben való felhalmozódásához kapcsolódnak. Fontos szerepet játszik a metabolikus acidózis és a víz-elektrolit egyensúly megzavarása, valamint a gyorsan előrehaladó hypoproteinemia.

Így, malignus forma klinikai tünetek legállandóbb - keverés ismétlődő hányás kevert vér, tachycardia, mérgező levegőt, puffadás, jelzett vérzéses szindróma, láz és csökkentése diurézis fontos hangsúlyozni, hogy a tünetek, mint például hányás típusú kávézacc, alvás inverzió, görcsös szindróma, hipertermia, tachycardia, toxikus kellemetlen szájszag májban, a máj, a méret csökkentésére figyelhető csak a rosszindulatú formája a betegség. Miután ezek a tünetek, vagy egyidejűleg blackout történik egy tipikus klinikai képet a máj kóma.

A rosszindulatú hepatitisz diagnosztizálása

A rosszindulatú formák korai felismerése szempontjából fontos a sárgaság felépülése és a bilirubin szérumszintje. Ha egy rosszindulatú formája bilirubin a vérben gyorsan növekszik és eléri a maximális már 3-5 nappal a kezdete sárgaság. Különösen fontos a nem konjugált bilirubin szérumszintjének gyors növekedése. Ennek eredményeként, az arány a szabad bilirubin tartalmának konjugált frakció közelít egységét, és néha több, míg a súlyos fejlődése nélkül a masszív májnekrózis, ez a szám mindig kisebb egységét. Azonban annak nagysága prognosztikai értéket csak a magas szérum bilirubin tartalmú esetekben jelent; és figyelembe kell venni a klinikai kép súlyosságát.

A malignus formák jellemző bilirubin-enzimatikus disszociációval - a magas szérum bilirubin van egy csökkenés citoplazmatikus aktivitás, mitokondriális, lizoszomális és más enzimek. Ez a folyamat együtt jár a bomlási hepatikus parenchyma, és ezért, meghatározásával enzimek aktivitását különböző subkletochnoylokalizatsiey, be lehet állítani nem csak a helyét az elsődleges szerkezetének hepatocita sérülés, hanem a lépés, amelynél a sejtek zavarok válnak visszafordíthatatlan.

A vizsgálatok szerint, a tevékenység valamennyi citoplazmatikus, mitokondriális és lizoszomális enzimek legmagasabb kora rosszindulatú formája a betegség a jövőben, a növekedés a toxikus tüneteket, és csökkentik a méret a máj, aktivitásuk gyorsan csökken. A dinamika aktivitása csökken jelentősen eltérő a csoportokban az enzimek, tükrözve a helyzetét a különböző szubcelluláris struktúrák. Ennek lényege, különbség az, hogy a lizoszómális enzimek aktivitását, mint csökkent a májméret különösen gyorsan esik egy olyan időszakban, mély hepaticus coma általában nem észlelt, míg a tevékenység a mitokondriális és a citoplazmatikus enzimek lassan csökken, és még közvetlenül megelőzően a szérumot a halál meghatározva ezen enzimek fokozott aktivitását. Adataink arra utalnak, hogy a halál a hepatociták malignus formákban, miatt előfordul, hogy a kimerülése lizoszomális enzim rendszerek, és később teljesen szervezetlen mitokondriális enzimrendszer, a leghosszabb megőrzött funkcionális kapacitásának a citoplazmatikus mátrix.

Nagyon informatív és lipidogram indexek. Malignus formában szenvedő betegeknél a béta-lipoproteinek, a trigliceridek, a szabad és észterkötésű koleszterin tartalma jelentősen csökken. A koleszterin észterezési aránya csökken. Különösen jelentős béta lipoptroteidy amelynek tartalma kezd csökkenni már a nagyon korai szakaszában a masszív májnekrózis, amikor a klinikai tünetek és a normál biokémiai paraméterek még nem jelzik az adott májbetegség súlyosságával.

A hepatitis rosszindulatú formájának diagnózisához járulékos érték változhat a perifériás vérben. A malignus formák a korai szakaszában gyakran jelezte mérsékelt mikrociter anaemia jellegű, egyértelmű tendencia, hogy csökkentse a hemoglobin, valamint a vérlemezkék. A fehérvérű oldalról gyakrabban figyeltek meg leukocytosis, amely az előcomatosis időszakban még hangsúlyosabb; a stab-shift (néha fiatal formák és myelocyták), lymphopenia és eosinopenia neutrophilia; Az ESR általában csökken.

A rosszindulatú formák korai felismerésére fontos a felszíni antigén elleni anti-HB-ellenes antitestek szabad forgalomba kerülésében is. A vizsgálatok szerint, az anti-HBs gyakran kimutatható a korai szakaszában a rosszindulatú formák, mivel a jóindulatú során a betegség észlelése nem korábban, mint 2-3 hónappal megkezdése után a hepatitis.

[12], [13], [14], [15], [16],

A vírusos hepatitis és a májkóma rosszindulatú formái

A fulmináns hepatitisz és májkóma betegeket a fertőző betegségek klinikájának intenzív osztályán vagy egy speciális hepatológiai központban kell kezelni.

A betegek étrendjében a fehérjetartalom szignifikánsan korlátozott - akár napi 0,5 g / kg-ra, majd növekedés következik be, mivel az állapot 1,5 g / kg-ra javul. A májkóma kialakulásával a fehérjék és a zsírok teljesen ki vannak zárva az étrendből. Miután a páciens elhagyta a kóros állapotot, a táplálékban lévő fehérjetartalmat fokozatosan 20 g-ra, majd további 40-50 g-ra növelik, főleg a tejtermékeknek köszönhetően. A napi étrend energia értéke 900-1200 kcal. Gyümölcs- és zöldséglevek, vadrózsa, zselé, zselé, méz, nyálkás levesek, törött túró, tejszínes sózatlan vaj ajánlott. Táplálja a beteget 2 óránként; az ételt reszelt fajta adja.

A test energiaszükséglete a kóma számára 10% -os glükózoldat parenterális adagolása. A nyelési folyamat fenntartása mellett a páciens 20-40% -os glükózoldatot, gyümölcsöt és zöldséglevet fogyaszt.

Az enterális táplálkozás során arginin, purin nukleotidokat és omega-3 zsírsavakat tartalmazó készítményeket alkalmaznak. Az enterális táplálkozás hozzájárul a bélnyálkahártya védőburkolatának megőrzéséhez, ami megakadályozza a kórokozó mikrobák átjutását a vaszkuláris ágyba.

A belek fertőtlenítését végezzük. Erre a célra, a betegek nem magas tisztító beöntés, gyomormosás és ismételt enterálisan antibiotikumok :. Félszintetikus penicillin, aminoglikozidok, metronidazol stb bél fertőtlenítő fulmináns hepatitis betegek csökkenti a komplikációk előfordulásának infekggionnyh 20%.

A fulmináns vírusos hepatitis nem etiotropikus terápiája. A rekombináns interferon-alfa készítmények használata az akut alárendelt és masszív májdekróc shibu immunopatogenezisében hatástalan.

Méregtelenítés kimagaslóan fontos a betegek kezelése hepatikus encephalopathia és kóma. Ebben az esetben a glükóz és a poliionos kristályos oldatok alacsony koncentrációjú oldatainak parenterális beadása kombinálódik. A hemodézia, a glükózoldat és a poliionos kristályos oldatok hatékony kombinációi. Tekintettel a feltörekvő hegyesszöget kiterjedt nekrózist a máj mikrokeringési rendellenességek, feltételeinek megteremtése fejlesztése a „iszap” erit ezt követő trombózis és a disszeminált fokozza autolízis terápiájában betegek hepaticus coma adunk bevezetésével oldatot kis molekulatömegű dskstrana - reopodiglyukina. AA Mikhaylenko és V.I. Pokrovsky (1997), a programban szereplő kezelés betegek hepaticus coma hozzájárult reopodiglyukina kimenete kóma 4 5 beteget kezeltek, míg a 3, 14, nem kapta meg a gyógyszert.

Az agyi ödéma elleni harcot 20% -os mannitoldat intravénás injekcióval végezzük - a májkópos betegek kinevezése a túlélő betegek arányát 5,9% -ról 47,1% -ra növelte.

Figyelembe véve a víz-electrogrolith rendellenességeket fulmináns elégtelenségben, szükséges a káliumszint és a helyes hypokalaemia szabályozása.

Nem szabad elfelejteni, hogy az infúziós terápiára rosszindulatú formájában hepatitis kell végezni szigorú ellenőrzése alatt a diurézis, mivel a túlzott folyadék bevezetésének válik egyik oka az agyi ödéma, amely akkor jelentkezik, ha komatogennoy májelégtelenség.

A máj detoxifikációs funkciójának csökkenésével összefüggésben gyógyszerekkel kell kompenzálni. Az egyik az a hazai kábítószer-reménység. Ez a IV infúziós gyógyszer egy kiegyensúlyozott izotóniás méregtelenítő infúziós oldat, amely borostyánkősavon alapul. Antihipoxiás és antioxidáns hatással rendelkezik. Reamberin rendszer aktiválja antioxidáns enzimek és gátolja a lipid peroxidációt ishemizirovanyh szervek kifejtésére membrán stabilizáló hatással agysejteket, máj, vese; emellett mérsékelt vizelethajtó hatással is rendelkezik.

A komatózisok intenzív terápiájának egyik vitatható pillanata a glükokortikoidok alkalmazása. A H Ducci és k munkájának megjelenése óta. Catz 1952-ben kötelezővé tette a glükokortikoidok kinetétét komatogén májelégtelenségben. Sok kutató megállapította, hogy nagy a kockázata a mellékhatások a glükokortikoidok - stimuláló protein katabolizmus segítségével növekedése azotémia, fejlesztése szeptikus komplikációk és gyomor-bélrendszeri fekélyek.

K. Mayer (2000) úgy véli, hogy a fulmináns hepatitisz glükokortikoidja ellenjavallt.

A klinikai megfigyelések szerint a gyermekgyógyászati gyakorlatban a glükokortikoidok kijelölése rosszindulatú vírusos hepatitis betegeknél, különösen a kóma kialakulása előtt, pozitív eredményt ad és hozzájárul a betegek túléléséhez. Célszerű, hogy végezzen egy rövid (7-10 nap) során a hormonterápia, a maximális dózis glükokortikoidok hozzárendelt 1- 2. Nap, majd egy jelentős csökkenése a dózis 4-7 napig.

Tekintettel a patogenetikai szerepe a proteolitikus enzimek a fulmináns májgyulladás kialakulását autolízis terápia során a rosszindulatú formái vírusos hepatitis közé proteolízis inhibitorok: aprotinin (trasilol, gordoks, contrycal) az adagolási rend, korának megfelelő.

A májkóma kezelés egyik módja a központi idegrendszer érzéstelenítése a nátrium-oxibutirát használatán alapulva. Ez a gyógyszer nemcsak a pszichomotoros izgatottságot távolítja el, hanem lassítja a kóma progressziójának sebességét is. Az alapja érzéstelenítő védelmét CNS, valószínűleg abban rejlik érzéstelenítő megtörni az ördögi kört patológiai impulzusokat a központtól a periféria felé, a komatogennoy fejlődő májelégtelenség.

Kómás állapotokban a hemostazist korrigálják heparinnal, fibrinogénnel, aminokapronsavval, valamint frissen fagyasztott plazma transzfúziójával. A plazma terápiás hatásának mechanizmusa a méregtelenítő hatással, a plazmafehérjék hiányosságának korrekciójával jár együtt, ami hozzájárul a közlekedés biztosításához, a vér onkotikus működéséhez és a metabolikus folyamatok normalizálásához. Az albumin és a fehérje koncentrált oldatai (a plazma összes fehérjefrakció komplexei) is alkalmazhatók. Hemodinamikai hatásuk révén meghaladják a natív plazmát, ami a hemodinamikai rendellenességek, agyi ödéma, pulmonalis ödéma korrekciójában előnyös.

A méregtelenítés extrakorporális módszereit, például a dialízist és a szorbens hemoperfúziót (hemoszorpciót) alkalmazták fulmináns májelégtelenségben szenvedő betegek kezelésére. Ezek a módszerek jelentősen csökkentik az encephalopathia megnyilvánulását krónikus májbetegségekben, de fulmináns hepatitiszben szenvedő betegeknél nem hatékonyak.

Alkalmazása nagy mennyiség plasmapheresis cseréjével 1 liter / óra plazma 3 napon javítja a hemodinamikai paramétereket, és az agyi véráramlást, csökkenti a tüneteket encephalopathia, szérum bilirubin szint és normalizálja a protrombin időre betegeknél fulmináns májelégtelenség. A halálozás azonban nem csökken.

Mesterséges máj malignus hepatitis

Mesterséges májként emberi hepatoblastoma sejteket és sertés hepatocitákat alkalmaznak. A fulmináns májelégtelenségben szenvedő beteg plazmáját vagy vérét egy vékony, áteresztőképes kapilláris csőhálózaton vezetik keresztül, amely a májsejteket tartalmazó kamrába kerül. A mesterséges máj felhasználásának célja, hogy olyan feltételeket teremtsen, amelyek a páciens májfunkcióinak helyreállítását vagy a donor szervátültetés előtti helyettesítését szolgálják.

A közelmúltban indult el mesterséges máj használata, és sok technikai szempontot és paramétert kell kidolgozni. Úgy tűnik, hogy ha fulmináns májelégtelenségben szenvedő betegeknél sertés hepatocytákkal rendelkező rendszert alkalmaznak, csökken az intracranialis nyomás és az encephalopathia állapota.

Meg kell határozni, hogy mesterséges máj használható-e a páciens májfunkciójának helyreállítására, vagy csak palliatív módszer lesz, amely lehetővé teszi a máj transzplantáció előkészítését és végrehajtását.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Májtranszplantáció fulmináns hepatitisz esetén

A májtranszplantációt olyan fulmináns hepatitisben szenvedő betegeknél végzik, akiknél a fejlődő kóma nem reagál a terápiás kezelésre. A transzplantáció célja a páciens májfunkcióinak ideiglenes helyettesítése a szerv regenerálódásának és regenerációjának időszakában.

Az első májátültetési műtétet T. Starzl 1963-ban végezte. Jelenleg a májtranszplantációt rendszeresen számos külföldi és hazánkban működő gyógyászati központban végzik.

Gyakorlatilag minden esetben ortotopikus transzplantációról beszélünk, vagyis donor máj transzplantációról a befogadó távoli májának helyére.

A heterotóp májsejt-transzplantációt, melyben a donor máját a bal oldali fájdalomcsillapító fosszába helyezzük, csak jelenleg néhány centrumban alkalmazzuk fulmináns májelégtelenség kezelésére.

Fejlett jelek a májátültetésre, ellenjavallatokra, a működés sürgősségére vonatkozó kritériumok, a donor kiválasztásának kritériumai a máj kivételezésére. Miután a májátültetés befejeződött, a beteg belép a műtéti átültetésbe, ahol az átlagos tartózkodás a komplikált posztoperatív időszakban 3 hét. A sebészeti osztálytól való lemondás után a páciens a hepatológiai terapeuta járóbeteg-megfigyelésére kerül át.

A poszttranszplantációs időszakban a terápia alapja a megfelelő immunszuppresszió, amely megakadályozza az átültetett máj elutasítását.

S.V. Gaultier és mtsai. (2007), több mint 200 ilyen műveletet hajtottak végre az oroszországi első májtranszplantáció (1990. Február 14.) óta, köztük 123, 6 hónapos és 17 éves gyermek. Sürgősen számos májsejt-transzplantációs műveletet hajtottak végre fulmináns vírusos hepatitisben szenvedő betegeknél. A szerzők a májtranszplantáció után magas túlélési arányt figyeltek meg, elérve a 96,8% -ot.

Hangsúlyozni kell, hogy a májátültetés egy technikailag bonyolult nagy műtét, amely az egyetlen reális lehetőség a megtakarítás a beteg életét fulmináns májelégtelenségben beteg a válasz hiányában egy szervezet terápiás beavatkozásokhoz.

Ígéretes alkalmazása, májvédő készítmények, amelyek foszfolipideket komplex kezelés malignus vírusos hepatitis. Szükséges, hogy ezek a gyógyszerek magas biológiai hozzáférhetőséggel rendelkezzenek, vagyis nanotechnológia alapján készültek. Egy példa egy ilyen gyógyszer nanofosfolip létre a laboratóriumi nanolekarstv Intézet Biomedical Chemistry. VN Orekhovich. A nanofosfolipe foszfolipid molekulák a legkisebb szemcsék 20 nm, míg az összes meglévő kábítószer-analógok (például, Essentiale) Macrodimension részecskékből állnak, amelyek több nagyságrenddel nagyobb. Meg lehet tekinteni patogenetikai megalapozott nanofosfolipa kinevezése „membrán ragasztó”, hogy erősítse a sejtmembránt, és megakadályozzák endotoxémiában a sejtek szintjén, amikor fulminantnom hepatitis.