Drenázs eszközök glaukómához

A glaukóma drenázs eszközeit, akár folyadék-, akár tubuláris shuntöket, a szemnyomás csökkentésére használják olyan kontrollálatlan glaukómás betegeknél, akiknél az antimetabolitokkal végzett fisztulizáló műtét sikertelen volt, vagy csekély az esélye a sikernek. A folyadékshuntök egy hátul elhelyezkedő episzklerális explantátumból állnak, amely egy szűrőpárnát képez, és egy hozzá tartozó szilikoncsőből, amelyet a szembe helyeznek, általában az elülső csarnokba (néha a pars planán keresztül). Az episzklerális explantátum körül egy hátsó szűrőpárna alakul ki. A vizes folyadék passzívan áthalad a tok falán, és a vénás és nyirokkapillárisok újra felszívják.

Jelenleg többféle drénező eszköz létezik, amelyek a kiáramlást korlátozó elem meglétében vagy hiányában, valamint az episzklérális lemez vagy lemezek kialakításában különböznek egymástól. A nem korlátozó eszközök [azaz egy- vagy kétkamrás Molteno, Baerveldt] biztosítják a folyadék szabad kiáramlását a cső belső nyílásából az elülső kamrába, az episzklérális explantátumba. A korlátozó eszközök (Krupin, Joseph, White, Optimed, egy- vagy kétlemezes Ahmed) a cső végén egy elemet (szelepet, membránt vagy ellenállásmérőt) tartalmaznak, amely korlátozza a folyadék áramlását a posztoperatív hipotónia megelőzése érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A glaukóma vízelvezető eszközeinek leírása

A glaukóma esetén a drénező eszközök beültetését általában retrobulbáris, peribulbáris vagy sub-Tenon érzéstelenítéssel végzik. A beültetés preferált helye a felső temporális kvadráns. A műtéti terület jó láthatósága érdekében varratot helyeznek a felső rectus izomra, vagy szaruhártya- vagy szklerális trakciós varratot helyeznek.

A kötőhártya-lebeny lehet limbális vagy fornix alapú lebeny. Egylemezes implantátumok esetén egy 90-110°-os kötőhártya-metszés elegendő. A drénlemezt episzclerálisan helyezik el a szomszédos egyenes izmok között úgy, hogy elülső széle legalább 8 mm-rel a limbus mögött legyen. Nem felszívódó varratokat (nejlon 6-0-8-0) vezetnek át a dréntest rögzítőnyílásain, és a lemezt a szklerához varrják. A cső optimális hosszát a cső szaruhártyán való áthelyezésével határozzák meg. Ezután a csövet felfelé ferdén elvágják úgy, hogy 2-3 mm-rel belépjen az elülső csarnokba. Szaruhártya-paracentézist végeznek. A limbális-szklerális hozzáférés létrehozásához egy 23G-s tűt vezetnek az elülső csarnokba ferde szögben, az írisz síkjával párhuzamosan, körülbelül 1-2 mm-rel a corneosclerális limbus mögött. Ezután ezen a hozzáférésen keresztül anatómiai csipesz segítségével egy csövet vezetnek az elülső csarnokba.

A cső helyes elhelyezése az elülső csarnokban nagyon fontos.

Ügyelni kell arra, hogy a cső ne érjen hozzá az íriszhez, a lencséhez vagy a szaruhártyához. A cső 10-0-ás nejlon vagy prolén varratokkal rögzíthető az ínhártyához. Az elülső varratot szorosan a cső köré tekerjük, hogy megakadályozzuk az elülső csarnokba való be- vagy kimozdulást. A cső feletti posztoperatív kötőhártya-erózió elkerülése érdekében donor ínhártya, fascia lata, dura mater vagy szívburok használható a cső limbális részének lefedésére. Ezt a szövetet egyetlen megszakított 10-0-ás nejlon, prolén vagy vicryl varratokkal varrjuk a helyére.

A cső a pars planán keresztül is behelyezhető, ha az elülső csarnokba való behelyezése bonyolult vagy ellenjavallt (szaruhártya-átültetés, nagyon sekély elülső csarnok az iridokorneális átmenetnél stb.). Ebben az esetben vitrectomia végrehajtása szükséges a pars planán keresztül, az üvegtest elülső határoló membránjának gondos eltávolításával a cső behelyezésének helyén.

A nem korlátozó eszközök bevezetésekor fellépő posztoperatív hipotenzió megelőzése érdekében egy további eljárásra van szükség. A lemez episclerához való varrása előtt a csövet egy felszívódó vikril szállal ligálják 6-0-ról 8-0-ra, ami ideiglenes elzáródást okoz.

Mivel a cső teljesen le van ligálva, az elülső extraszklerális szegmensben több felszabadító bemetszés ejthető éles pengével, hogy a korai posztoperatív időszakban fenntartsák a drenázst. A vizes elvezetés mennyisége egy 27-es méretű, sóoldatos fecskendőre szerelt kanüllel mérhető, amelyet a cső végébe helyeznek. A felszívódó cső ligálása tovább módosítható egy 4-0 vagy 5-0 nejlon varrat (Latina varrat) behelyezésével a cső tartály felőli oldalába. A fennmaradó varratnak elég hosszúnak kell lennie ahhoz, hogy a másik végét az alsó negyedben a kötőhártya alá lehessen helyezni. Ha a szemnyomást nem szabályozzák orvosilag a ligatúra felszívódása előtt, a vicryl varrat argonlézerrel történő kiégetése megnyithatja a shuntöt. Ha latin varratot helyeztek el, a kötőhártya alsó részén, a tartálytól távolabb ejtett kis bemetszéssel eltávolítható a nejlonszál a cső lumenéből, így a shunt működőképessé válik. A latin varrat előnye, hogy nem igényel argonlézer használatát, ha a shunt korai megnyitása szükséges. A kötőhártya hermetikus varrása teszi teljessé a drénező eszközök behelyezésének eljárását glaukóma esetén.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Műtét utáni ellátás

A posztoperatív kezelés magában foglalja az antibakteriális és néha cikloplegikus gyógyszerek helyi adagolását 2-4 hétig, valamint a glükokortikoidok helyi alkalmazását 2-3 hónapig a műtét után. Nem szteroid gyulladáscsökkentő cseppek is alkalmazhatók egyidejűleg.

A dréneszközök szövődményei glaukómában

A shuntcsövek behelyezése a posztoperatív szövődmények jelentős kockázatával jár. A korai posztoperatív szövődmények közé tartozik a hipotonia és a kapcsolódó makulopátia, a sekély elülső csarnokvíz, a chorioidea leválása, a chorioidea feletti vérzés, a rendellenes csarnokvíz-áramlás, a hyphema és a megnövekedett szemnyomás. A hipotonia az egyik leggyakoribb szövődmény, és általában a túlzott csarnokvíz-kiáramlás következménye. Sekély elülső csarnokvízhez és chorioidea leváláshoz vezethet. A tartósan sekély elülső csarnokvíz további lekötését igényelheti. A restriktív vagy billentyűs implantátumok kisebb valószínűséggel okoznak hipotóniás szövődményeket, mint a nem restriktív eszközök, de prospektív összehasonlító vizsgálatot nem végeztek.

A megnövekedett szemnyomás oka lehet a cső fibrin, vérrög, az írisz vagy az üvegtest általi elzáródása. A fibrin és a vérrögök spontán feloldódhatnak. A szöveti plazminogén aktivátor intracameralis injekciója néhány órán belül elősegítheti a vérrög feloldódását, de fennáll a súlyos vérzés veszélye. Ha a cső lumenét az írisz elzárja, annak áteresztőképessége neodímium-YAG lézeres iridotomiával vagy argonlézeres iridoplasztikával helyreállítható. Az üvegtesti beszorulás sikeresen kezelhető neodímium-YAG lézerrel, de a kiújulás megelőzése érdekében elülső vitrectomia szükséges.

A késői posztoperatív szövődmények közé tartozik a megnövekedett szemnyomás, az alacsony vérnyomás, az implantátum elvándorlása, a kötőhártya eróziója, a szaruhártya ödémája vagy dekompenzációja, a szürkehályog, a kettős látás és az endoftalmitisz. A szemnyomás késői emelkedését általában az implantátum teste körüli túlzott fibrózis okozza. A szaruhártya dekompenzációja a cső és a szaruhártya közötti közvetlen érintkezésből adódhat. Ha a cső hozzáér a szaruhártyához, a csövet át kell helyezni, különösen akkor, ha fennáll az endothelkárosodás veszélye (fókuszos szaruhártya-ödéma esetei vagy penetráló keratoplasztika után). A kettős látást az extraokuláris izmok mechanikai összehúzódása okozhatja. Ha a kettős látás elhúzódik, és prizmás lencsékkel nem korrigálják, a shuntöt el kell távolítani vagy át kell helyezni.

[ 9 ], [ 10 ]