Poszt-gasztroreszekciós rendellenességek

Irodalmi adatok szerint a gyomorreszekción átesett betegek 35-40%-ánál alakulnak ki posztgasztrektómiás rendellenességek. Ezen rendellenességek leggyakoribb osztályozása az Alexander-WiUams-féle osztályozás (1990), amely szerint a következő három fő csoportot különböztetik meg:

1. A gyomor kiürülésének zavara a pylorus szakasz reszekciója következtében, és ennek következtében a gyomortartalom és az étellimum duodenumot megkerülő szállítása.
2. Anyagcserezavarok a gyomor jelentős részének eltávolítása miatt.
3. Olyan betegségek, amelyekre a műtét előtt hajlam volt.

Gyomorürülési zavar

Dömping szindróma

A dumping szindróma a táplálék vékonybélbe történő koordinálatlan áramlását jelenti a gyomor rezervoár funkciójának elvesztése miatt.

Megkülönböztetjük a korai dumping szindrómát, amely közvetlenül az étkezés után vagy 10-15 perccel jelentkezik, és a késői dumping szindrómát, amely az étkezés után 2-3 órával alakul ki.

Korai dömping szindróma

A korai dumping szindróma patogenezise a nem megfelelően feldolgozott táplálék-chymus gyors bejutása a jejunumba. Ez rendkívül magas ozmotikus nyomást hoz létre a jejunum kezdeti szakaszában, ami folyadékáramlást okoz a véráramból a vékonybél lumenébe és hipovolémiát. A hipovolémia viszont a szimpatoadrenális rendszer gerjesztését és a katekolaminok vérbe jutását okozza. Bizonyos esetekben a paraszimpatikus idegrendszer jelentős gerjesztése is lehetséges, amelyet acetilkolin, szerotonin és kinin véráramba jutása kísér. Ezek a rendellenességek okozzák a korai dumping szindróma klinikai képének kialakulását.

A korai dumping szindróma fő klinikai tünetei:

• az étkezés után röviddel jelentkező hirtelen általános gyengeség, hányinger, súlyos szédülés és szívdobogás;
• izzadó;
• sápadtság vagy éppen ellenkezőleg, a bőr vörössége;
• tachycardia (ritkábban - bradycardia);
• vérnyomáscsökkenés (ez a leggyakrabban megfigyelhető, de emelkedés is lehetséges).

Ezek a tünetek általában nagy mennyiségű étel, különösen édességek fogyasztása után jelentkeznek.

Késői dömping szindróma

A késői dömping szindróma patogenezise a következőkből áll: a táplálék, különösen a szénhidrátokban gazdag, túlzott mértékű lerakódása a vékonybélbe, a szénhidrátok felszívódása a vérbe, hiperglikémia kialakulása, a felesleges inzulin vérbe jutása, majd hipoglikémia kialakulása. Az inzulin vérbe jutásában jelentős szerepet játszik a vagus ideg tónusának növekedése, valamint a nyombél endokrin funkciójának elvesztése.

Fő klinikai tünetek:

• kifejezett éhségérzet;
• izzadó;
• szédülés, néha ájulás;
• a karok és lábak remegése, különösen az ujjak;
• kettős látás;
• az arc bőrének vörössége;
• szívverés;
• morgás a gyomorban;
• inger a székletürítésre vagy gyakori székletürítésre;
• a vércukorszint csökkenése;
• A támadás befejezése után súlyos fáradtság és letargia jelentkezik.

A dumping szindróma három súlyossági foka létezik:

• enyhe fokot epizodikus és rövid távú gyengeségrohamok jellemeznek édes és tejtermékek fogyasztása után; a beteg általános állapota kielégítő;
• mérsékelt súlyosságú - a fenti tünetek természetes módon alakulnak ki minden édes és tejtermék fogyasztása után, és hosszú ideig fennállnak; a betegek általános állapota romolhat, de a munkaképesség vagy a testsúlycsökkenés nem jelentkezik élesen;
• súlyos fok - nagyon kifejezett tünetek, az általános állapot jelentős zavara, a teljesítmény hirtelen csökkenése, a testsúlycsökkenés, a fehérje-, zsír-, szénhidrát-, ásványianyag- és vitamin-anyagcsere zavara által nyilvánul meg.

A műtét utáni idő növekedésével a dumping szindróma tünetei csökkennek. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Reszekció utáni reflux gasztritisz

A reszekció utáni reflux gasztritisz eredetét a béltartalom epével együtt a gyomorba történő refluxja okozza. Az epe káros hatással van a gyomornyálkahártyára, amit a gyomor disztális részének eltávolítása utáni gasztrintermelés megszűnése is elősegít. A reszekció utáni reflux gasztritisz a Bilroth-II szerint gyakrabban alakul ki gyomorreszekciós műtét után.

Klinikailag a reflux gasztritisz tompa gyomortáji fájdalomban, keserűség és szárazság érzésében a szájban, böfögésben és étvágytalanságban nyilvánul meg. Az FEGDS a gyomorcsonk nyálkahártyájának sorvadását mutatja gyulladás jeleivel.

Gasztroreszekció utáni reflux oesophagitis

A reflux oesophagitis a kardia elégtelen zárófunkciója miatt alakul ki. Általában reflux gastritis is előfordul. Ebben az esetben az epével kevert béltartalom a nyelőcsőbe kerül, ami lúgos reflux oesophagitist okoz. Fájdalom vagy égő érzésként (sebesség) jelentkezik a szegycsont mögött, gyomorégésként. Ezek a tünetek általában étkezés után jelentkeznek, de nem feltétlenül kapcsolódnak az étkezéshez. Gyakran zavaró a szájszárazság és a keserűség, az étel „beragadásának” érzése a torokban, a gombóc érzése. A reflux oesophagitis diagnózisát oesophagoszkópia igazolja. Bizonyos esetekben a reflux oesophagitis szövődménye lehet a nyelőcső szűkülete.

Afferens hurok szindróma

Az afferens hurok szindrómát a chymus pangása jellemzi, amelyben gyomor-, nyombél- és epetartalom keveredik az afferens hurokban.

A leggyakoribb a krónikus afferens hurok szindróma. Általában a nyombél és az afferens hurok diszkinéziái vagy az ezen a területen kialakuló összenövések okozzák.

Az afferens hurok szindróma súlyosságának három foka van:

• Az enyhe fokozat ritka, szabálytalan regurgitációban, epes hányásban nyilvánul meg étkezés után. A betegek általános állapota nem romlik jelentősen.
• A mérsékelt súlyosságot fájdalom és a jobb hipochondriumban és az epigastriumban jelentkező kifejezett nehézségérzet jellemzi étkezés után, gyakran előfordul epével járó hányás, amely után a fájdalom csökkenhet, de nem mindig.

A betegek szubjektíven rosszul tolerálják a hányást, és gyakran kihagynak étkezéseket; a testsúly és a teljesítmény csökken.

• A súlyos fokozat gyakori és bőséges hányásban nyilvánul meg étkezés után, erős fájdalomban a gyomortáji és a jobb hipochondriumban. A hányással együtt nagy mennyiségű epe és hasnyálmirigy-nedv is elvész, ami emésztési zavarokhoz vezet a belekben és fogyáshoz. A betegek általános állapota jelentősen romlik, a munkaképesség korlátozott.

Az afferens hurok szindróma általában a műtét utáni első évben alakul ki.

Az afferens hurok szindróma diagnózisában hatalmas szerepet játszik a gyomor és a belek anamnézise és átvilágítása. Ebben az esetben a kontrasztanyag hosszú távú jelenlétét határozzák meg a jejunum afferens hurokban és a nyombél csonkjában.

Abducens hurok szindróma

Az efferens hurok szindróma az efferens hurok átjárhatóságának adhéziós folyamat által okozott megsértése. A fő tünetek az ismételt hányás (szinte minden étkezés után, és gyakran az étellel nem összefüggő), a progresszív fogyás és a súlyos kiszáradás. Így az efferens hurok szindróma klinikai képe a magas bélelzáródásnak felel meg.

Kis gyomor szindróma

A kis gyomor szindróma a gyomorreszekción átesettek körülbelül 8%-ánál alakul ki, és a gyomor térfogatának csökkenése okozza. A klinikai képet a gyomortáji nehézség kifejezett érzése, a telt gyomor jellemzi már kis étkezés után is. Gyakran megfigyelhető tompa gyomortáji fájdalom, hányinger, böfögés, sőt hányás is. Az FGDS általában a gyomorcsonk gasztritisét mutatja ki.

A műtét utáni időszak növekedésével a kis gyomor szindróma klinikai tünetei csökkennek.

Anyagcserezavarok a gyomor jelentős részének eltávolítása miatt

A gyomorreszekció utáni anyagcserezavarok legszembetűnőbb megnyilvánulása a gasztrektómia utáni disztrófia. Kialakulását a reszekált gyomor és belek motoros és szekréciós funkcióinak károsodása, az epe- és hasnyálmirigynedv-elválasztás zavara, a felszívódási zavarok kialakulása és az emésztési zavar okozza. A gasztrektómia utáni disztrófiát általános gyengeség, csökkent teljesítmény, száraz bőr, jelentős fogyás, vérszegénység, hipoproteinémia, hipokoleszterinémia jellemzi. Az elektrolitzavarok nagyon jellemzőek: hipokalcémia, hiponatrémia, hipoklorémia. Egyes betegeknél hipoglikémia alakul ki. A kalcium károsodott felszívódása a bélben csont- és ízületi fájdalmakhoz, valamint csontritkulás kialakulásához vezet. Éles kalciumhiány esetén hipokalcémiás tetánia alakul ki. A súlyos reszekció utáni disztrófia hajlamosít a tüdőtuberkulózis kialakulására.

Betegségek, amelyekre a műtét előtt hajlam volt

Gyomorfekély anasztomózis

Az anasztomózis peptikus fekélyének kialakulását a gasztrintermelő sejtek megőrzése okozza a műtött gyomor csonkjában, ami a gyomor szekréciós funkciójának stimulációjához vezet. A savas gyomortartalom a jejunumba jut, és az anasztomózis peptikus fekélyének kialakulását okozza. A gyomor savképző funkciójának megőrzését a reszekció elégtelen térfogata, valamint a gasztrintermelő sejtek megőrzése magyarázza a gyomorfenékben. Az anasztomózis peptikus fekélye olyan egyéneknél alakul ki, akiknek a műtét előtt nyombélfekélyük és a gyomor magas szekréciós aktivitása volt.

A gasztrint termelő sejtek megőrzése csak klasszikus gyomorreszekcióval figyelhető meg vagotomia nélkül.

Az anasztomózis peptikus fekélyének fő tünetei a következők:

• intenzív, tartós fájdalom az epigastriumban vagy a bal oldali epigasztrikus régióban, amely a bal lapockába vagy hátra sugárzik;
• súlyos gyomorégés;
• hányás (intermittáló szindróma).

Az anasztomózis peptikus fekélye könnyen kimutatható fibrogasztroszkópiával és a gyomor átvilágításával. Az anasztomózis peptikus fekélyét gyakran vérzés és penetráció (a jejunum bélfodrozódásába, a haránt vastagbélbe, a hasnyálmirigy testébe és farkába) bonyolítja.

A gyomorcsonkban a fekély előfordulása rendkívül ritkán fordul elő.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gyomorcsonk rák

A gyomorcsonk rákja a Bilroth-II szerint gyakrabban alakul ki gyomorreszekció után, mint a Bilroth-I szerint, amely az epe gyomorba történő refluxjával jár. Az anaerob flóra, amely az élelmiszer-nitrátokat rákkeltő nitrozaminokká alakítja, szintén szerepet játszik a gyomorcsonk rákjának kialakulásában. A gyomorcsonk rákja átlagosan 20-25 évvel a gyomorreszekció után alakul ki, de korábbi kialakulás is lehetséges. A daganat általában a gastroenteroanasztomózis területén helyezkedik el, majd a gyomor kis görbülete mentén terjed a szívizom szakaszára.

A gyomornyálkahártya-rák fő tünetei a következők:

• állandó fájdalom az epigasztrikus régióban;
• kifejezett nehézségi érzés az epigastriumban étkezés után, rothadt böfögés;
• az étvágy csökkenése vagy teljes elvesztése;
• a beteg progresszív soványodása;
• növekvő gyengeség;
• vérszegénység kialakulása;
• Gregersen reakciója következetesen pozitív.

A gyomorcsonk rákja polip vagy fekély formájában jelentkezhet. A gyomorcsonk rákjának korai diagnosztizálásához rendkívül fontos az FGDS időben történő elvégzése a gyomornyálkahártya kötelező biopsziájával.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A reszekció után a beteget orvosi megfigyelés alatt kell tartani, és évente 1-2 alkalommal FEGDS-en kell átesnie. A jövőben a FEGDS-t akkor végzik, amikor a "gyomor" panaszai megjelennek vagy fokozódnak.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]