Gégerák - kezelés

Kórházi kezelés indikációi

A gégerák vagy annak gyanúja kórházi kezelés indikációja.

A gégerák kezelési céljai

A gégerák kezelésének megtervezésének sajátossága, hogy nemcsak a beteg gyógyítására van szükség, hanem a gége hang-, légzési és védőfunkcióinak helyreállítására is. A betegség korai szakaszában a teljes gyógyulás sugárterápia, szervmegőrző műtétek vagy ezek kombinációjának segítségével érhető el.

Nem kell dogmatikusan megközelíteni a kezdeti kezelési terv végrehajtását. A sugárterápia során a daganat egyik legjelentősebb jellemzője feltárul - a sugárérzékenység. Súlyosságától függően a kezdeti kezelési tervet módosítják.

A kezelési tervet sebészek, sugárterapeuták és kemoterapeuták konzultációján kell elvégezni. Szükség esetén endoszkóposok, radiológusok és patológusok is részt vehetnek a konzultáción. A kezelési terv megvitatásához információkra van szükség a daganat gégefőben való elhelyezkedéséről, határairól, a szomszédos területekre való terjedéséről, a preepiglottikus és periglottikus térről, a növekedési formáról, a szövettani szerkezet jellemzőiről és a morfológiai differenciálódásról. A kezelés során ezeket a kritériumokat kiegészítik a daganat sugárérzékenységére vonatkozó információkkal, felmérve a daganat sugárterápia során bekövetkezett csökkenésének mértékét. A műtét előtti sugárterápia utáni biopszia vagy a műtét utáni mikroszkópos vizsgálat során ellenőrizhető e kritérium értékelésének helyessége a daganat sugárpatológiájának mértékének meghatározásakor.

A gégerák nem gyógyszeres kezelése

A középső gége T1-T2 stádiumú rákjai magas sugárérzékenységgel rendelkeznek, ezért a kezelés sugárterápiával kezdődik. A műtét előtti időszakban alkalmazott sugárterápia (35-40 Gy sugárterhelés) nem károsítja a szövetek gyógyulását, ha utána műtétet végeznek. Azokban az esetekben, amikor a daganat csökkenése meghaladja a kezdeti térfogat 50%-át, és a fennmaradó rész kicsi, a sugárterápiát 2 hét elteltével folytatják, amíg el nem érik a terápiás dózist (60-65 Gy). Morfológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a műtét előtti sugárterápia dózisa után 3-4 héttel a daganat a sugárrezisztens sejtek miatt elkezd felépülni: ezáltal kiegyenlíti a sugárterápia műtét előtti hatását. E tekintetben a kezelési szakaszok közötti időköz nem haladhatja meg a 2 hetet.

Meg kell jegyezni, hogy a teljes sugárterápia után végrehajtott sebészeti beavatkozás tele van a posztoperatív szövődmények kialakulásának kockázatával, ami fisztulák kialakulásához, a fő erek eróziójához, a posztoperatív időszak jelentős meghosszabbításához és a kezelés bonyolításához vezet.

A T1-T2 hangszalagrák kezelésében a sugárterápiát két, egymással szemben lévő, 90°-os szögben elhelyezkedő mezőből végzik: a mező magassága 8 cm, szélessége 6 cm. Regionális áttétek jelenlétében hátulról előre irányított, 110°-os szögben elhelyezkedő mezők javasolhatók.

A klasszikus dózisfrakcionálási technikák (heti 5 alkalommal 2 Gy) helyett

Jelenleg egy hatékonyabb módszert alkalmaznak, amely a dózist heti 3 alkalommal 3,3 Gy-re osztja (1,65 Gy mindkét mezőből). Ezzel a módszerrel 22 nap alatt 10 kezelés során 33 Gy dózist lehet a daganatba juttatni, ami hatékonyságában 40 Gy-nek felel meg. A radikális program szerinti sugárterápia folytatásakor a 2. stádiumban további 25 Gy dózist adnak be a daganatnak. Ebben az esetben a dózis klasszikus, heti 5 alkalommal 2 Gy-re történő frakcionálását alkalmazzák kíméletesebb megoldásként. Ez segít elkerülni a porc károsodását és a kondoperikondritisz kialakulását.

A normál körülmények között (levegőben) végzett sugárterápia mellett kifejlesztettek egy hiperbárikus oxigénellátás melletti sugárterápiás módszert is. A műtét előtti besugárzás során alkalmazott módszer előnyei közé tartozik a daganat sugárkárosodásának növekedése, a besugárzási térfogatba tartozó normál szövetek sugárkárosodásának csökkenése, valamint a sugárzási epitheliitis előfordulásának csökkenése.

A hiperbárikus oxigenizáció alkalmazása lehetővé tette a teljes fókuszdózis 23,1 Gy-re (7 alkalommal, 3,3 Gy-vel) történő csökkentését a műtét előtti besugárzás során, ami 30 Gy-nek felel meg klasszikus frakcionálással azokban az esetekben, amikor kezdetben gége reszekcióval kombinált kezelést terveznek. A sugárterápiás patomorfózis morfológiai vizsgálata kimutatta, hogy ezeknél a betegeknél a patomorfózis III. foka kétszer magasabb volt, mint 33 Gy levegőn történő besugárzás után. Ezek a megfigyelések szolgáltak alapul a radikális program szerinti hiperbárikus oxigenizációs körülmények között végzett független sugárterápia indikációinak bővítéséhez.

Vestibularis gégerák T1-T2 esetén a kezelést sugárterápiával kell kezdeni. A sugártér felső határa 1,5-2 cm-rel az alsó állkapocs vízszintes ága fölé emelkedik. A dózisfrakcionálás technikája és a teljes fókuszdózisok szintje a műtét előtti sugárterápia és a radikális program szerinti besugárzás során a gége minden részén azonos. Ha a műtét előtti dózisú (40 Gy) sugárterápia után a daganat jelentéktelenül (kevesebb, mint 50%) csökken, akkor a gége vízszintes reszekcióját végezzük.

A T3-T4 vestibularis gégerák kezelése kemoterápiával kezdődik. Két kemoterápiás kúra után sugárterápiát alkalmaznak preoperatív dózisban.

A végső kezelési taktikát a daganat 40 Gy dózisú besugárzása után határozzák meg. A beteg gégerezekción esik át, ha a reziduális daganat kicsi, és gégeeltávolításon, ha a daganat nagy; az elülső commissurában, a szubkommissurális régióban, a gégekamrában és az arytenoid porcban elhelyezkedő daganatok általában sugárrezisztensek. A gége ezen részeinek károsodásának kimutatása a műtét meggyőző érvének és előnyének tekinthető.

A TT-T2 stádiumú szubglottikus gégerák esetében a kezelés szintén sugárterápiával kezdődik. Eredményeit 40 Gy preoperatív sugárkezelés után értékelik. Ha a daganat mérete kevesebb, mint 50%-kal csökken, sebészeti beavatkozásra kerül sor.

A regionális áttétek területeit a sugárterápia részeként kezelik a gégerák pre- vagy posztoperatív sugárterápiája során.

A tracheostomia megléte nem akadálya a sugárterápiának: a sugárterápiás területhez tartozik.

A gégerák gyógyszeres kezelése

A kemoterápiát a gége supraglotticus részének kiterjedt rákos megbetegedéseinél alkalmazzák (a nyelvgyök, a gégegarat és a nyak lágy szöveteinek elváltozásai). A gége szubglotticus és vokális részének rákja esetén a kemoterápia hatástalan.

A neoadjuváns kemoterápia két azonos kúrából áll, közöttük 1 nap szünettel. Minden blokk a következőket tartalmazza:

• 1. nap. Ciszplatin 75 mg/m2 dózisban, hiperhidráció és forszírozott diurézis ^hátterében.
• ^{a 2-5. napon fluorouracil 750 mg/ m2} dózisban.

A gégerák sebészeti kezelése

Amennyiben a középső T1-T2 szakasz rákjának radiorezisztenciáját a műtét előtti 40 Gy dózisú (levegőben) sugárterápia után a kezelés 2. szakaszában észlelik, szervmegőrző műtétet végeznek. A gége hangszerű részének rákja esetén, ha a daganat nem terjed ki az elülső commissurára és az arytenoid porcra, a gége laterális reszekcióját végzik. Ha a daganat az elülső commissurára terjed ki, anterolaterális reszekciót végeznek. Meg kell jegyezni, hogy a sebészeti módszer (gége reszekció), mint független módszer, összehasonlítható eredményeket ad. Ebben az esetben azonban kizárt a beteg műtét nélküli gyógyításának lehetősége sugárterápiával, amely megőrizheti a jó hangminőséget.

A gége középső részének T3-T4 stádiumában lévő rák esetén az első stádiumban kemoterápiát, sugárterápiát vagy kemoterápiát, a végső stádiumban pedig gégeeltávolítást végeznek. Az utóbbi években kidolgozták a T3 stádiumú rák szervmegőrző műtéti módszereit, de ezeket szigorú indikációk szerint végzik. A T3 stádiumú rák sugárterápiával csak a betegek 5-20%-ánál gyógyítható.

Kifejlesztettek egy technikát a gége reszekciójára TG-ben endoprotézissel.

A műtét indikációi:

• az egyik oldalon az elülső commissurába való átmenettel, a másik oldalon pedig több mint 1/3-os károsodás az arytenoid porcok megőrzése mellett;
• A gége három szakaszának egyik oldali sérülése a szubglottikus régió beszűrődésével, ami a gyűrűporc reszekcióját igényli.

A gége heges szűkületének elkerülése érdekében a lumenét egy vinilpirrolidon és akrilát alapú, antiszeptikummal impregnált vagy orvosi szilikonból készült csőszerű protézisre képezik. A reszekált gége lumenének vázának kialakulása után három-négy héttel a protézist a szájon keresztül eltávolítják.

A szubglottikus gége T3-T4 stádiumú rákos megbetegedése esetén a műtét előtti sugárterápiát nem végzik, mivel a betegeknél a gégelumen kifejezett szűkülete áll fenn a kezelés megkezdése előtt, vagy a sugárterápia során nagy a kockázata annak kialakulásának. A kezelés 5-6 légcsőgyűrűvel végzett gégeeltávolítással kezdődik. A sugárterápiát a posztoperatív időszakban végzik.

A kiújuló gégerák kezelésének fő módszere a sebészeti beavatkozás. A daganat terjedelmétől, növekedési formájától és morfológiai differenciálódásától függően tervezik meg a műtét méretét (a reszekciótól a gégeeltávolításig).

Megelőző műtéteket (tapintható és ultrahanggal kimutatható áttétek hiányában) mély endofita tumornövekedés esetén végeznek a gégeporc pusztulásával, valamint a gégegaratba, a pajzsmirigybe és a légcsőbe terjedő tumor esetén.

Regionális áttétek jelenlétében a nyirokcsomók és a nyaki szövetek fasciális kimetszését végzik. Ha a daganat a belső juguláris vénába vagy a sternocleidomastoid izomba nő, ezeket az anatómiai struktúrákat reszekálják (Krail-műtét). Ha gégerákos beteg tüdejében és májában egyetlen áttétet észlelnek, eldöntik azok esetleges eltávolításának kérdését.

További kezelés

Konzervatív és sebészeti kezelés után a betegek gondos, rendszeres és hosszú távú megfigyelésre szorulnak. A monitorozás az első hat hónapban havonta, a második hat hónapban másfél-két havonta, a második évben 3-4 havonta, a harmadik-ötödik évben pedig 4-6 havonta történik.

A gégeműtét utáni hangfunkció-elvesztés az egyik gyakori ok, amiért a betegek elutasítják ezt a műtétet. Jelenleg a beszédterápiás módszer széles körben elterjedt a hangfunkció-helyreállításban.

A módszernek azonban számos hátránya van: nehézségekbe ütközik a levegő nyelőcsőbe juttatásának és a hangképzés során történő kinyomásának technikájának elsajátítása, a kis nyelőcső (180-200 ml) mint levegőtartály, a garatszűkítők magas vérnyomása vagy görcse. Ezzel a módszerrel a betegek 44-60%-ánál jó hangminőség érhető el.

Egy jelentősen továbbfejlesztett sebészeti módszer a gégeműtét utáni hangrehabilitációhoz mentes ezektől a hiányosságoktól. A légcső és a nyelőcső közötti shunt összeomlásának elvén alapul, amelyen keresztül a tüdőből érkező erőteljes légáramlás behatol a nyelőcsőbe és a garatba. A légáramlás kiszorítja a garat-nyelőcső szegmens rezgési aktivitását, amely a hanggenerátor. A shunt lumenébe helyezett hangprotézis a tüdőből a nyelőcsőbe juttatja a levegőt, és megakadályozza a folyadék és az étel bejutását az ellenkező irányba.

Az akusztikus elemzés a tracheoesophagealis hang (hangprotézisek használatával) jelentős előnyeit mutatta ki a nyelőcsőhanggal szemben. Ezzel a módszerrel a betegek 93,3%-ánál jó hangminőséget értek el.

Így a gégerák műtétei után szükséges a hangfunkció helyreállítása.