A gerinc gyulladásos betegségei és hátfájás

A gerinc gyulladásos, elsősorban fertőző elváltozásainak problémájának relevanciáját nemcsak az a tény határozza meg, hogy ezek a betegségek a gerinc két fő funkcióját megzavarják - a test stabil függőleges helyzetének biztosítását és a gerincvelői idegszerkezetek védelmét.

Jelenleg a spondylitis problémájára fordított figyelmet számos objektív ok magyarázza. A bolygó lakosságának általános „öregedésének” hátterében egyre több az idősebb korosztályra jellemző gennyes (gennyes) betegségben szenvedő beteg, beleértve a spondylitist is. A gerincfertőzéses elváltozásokat gyakran olyan betegeknél figyelik meg, akik néhány évtizeddel ezelőtt még ritka, elszigetelt esetek voltak: intravénás gyógyszeradagolásban részesülő drogfüggőknél; krónikus endokrin patológiában szenvedő, elsősorban cukorbetegségben szenvedő kockázati csoportokba tartozó betegeknél; különféle, hosszú távú hormonális és citosztatikus terápiát igénylő betegségekben szenvedő betegeknél. Nem szabad elfelejteni, hogy a szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegek számának folyamatos növekedése mellett az AIDS-hez kapcsolódó fertőzésekben szenvedő betegek száma is folyamatosan növekszik. S. S. Moon és munkatársai (1997) szerint számos országban a tuberkulózisos spondylitisben szenvedő betegeknél az AIDS az esetek 30%-ában fordul elő. Nincsenek hivatalos hazai statisztikák erről a kérdésről, de a könyv egyik szerzőjének személyes tapasztalata egy csont- és ízületi tuberkulózisban szenvedő betegek klinikáján meggyőz minket arról, hogy az utóbbi időben egyre gyakrabban találkozunk ilyen betegekkel.

A gerinc és a szomszédos szövetek bármely anatómiai területe potenciálisan érintett lehet a gyulladásos folyamatban.

A gerinc gyulladásos betegségeinek kijelölésére és leírására a különböző szerzők különböző kifejezéseket használnak, amelyek jellegét nagymértékben a lézió lokalizációja (zónája) határozza meg.

A „fertőző” kifejezés ebben a cikkben nem a fertőző betegségek okozta gerincvelői elváltozások jelölésére szolgál, hanem a helyi bakteriális vagy vírusos elváltozások jelölésére.

A gerinc gyulladásos betegségeiben használt klinikai terminológia (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

A gerinc érintett területei	Érintett struktúrák	A használt betegségek nevei
Elülső gerinc	Csigolyatestek	A gerinc csontvelőgyulladása Spondylodiscitis Spondylitis Tuberkulózisos spondylitis vagy Pott-kór
	Csigolyaközi porckorongok	Discitis Paravertebrális tályog
	Paravertebrális terek
		Horpasz-tályog Retropharyngealis tályog Mediastinitis, empyema
Hátsó gerinc	Bőr alatti termékek	Felületi sebfertőzés Fertőzött szeróma (idegentestek, beleértve az implantátumokat is, jelenlétében) Mély sebfertőzés
	Szubfasciális termelés	Paraspinális tályog Osteomyelitis, spondyloarthritis
	A csigolyák hátsó elemei	Mély sebfertőzés
Gerinccsatorna	Epidurális termelés	Epidurális tályog, epiduritisz
	Gerincvelő membránok	Agyhártyagyulladás
	Szubdurális pr-vo	Szubdurális tályog
	Gerincvelő	Myelitis, intramedulláris tályog

Az etiológiai tényező elsődleges fontosságú a gerinc gyulladásos betegségeinek patogenezisének és kezelésük taktikájának meghatározásában. Az etiológiától függően a gerinc gyulladásos betegségeinek következő típusait különböztetjük meg:

• A gerinc fertőző betegségei vagy osteomyelitis. Ezek közül a következőket kell kiemelni:
  • primer osteomyelitis, amely más látható fertőzési gócok hiányában jelentkezik;
  • másodlagos hematogén vagy szeptikus (metasztatikus) osteomyelitis;
  • másodlagos poszttraumás osteomyelitis - seb (lőtt és nem lőtt);
  • kontakt osteomyelitis a paravertebrális lágy szövetek gyulladásának elsődleges gócpontjának jelenlétében és
  • diagnosztikai eljárások és sebészeti beavatkozások után kialakuló iatrogén osteomyelitis;
• a gerinc fertőző és allergiás gyulladásos betegségei - reumatoid artritisz, Bechterew-kór stb.;
• a gerinc parazita okozta elváltozásai schistosomiasisban, echinococcosisban stb.

A gerinc osteomyelitisét, a csigolya vagy a csigolyaközi porckorong csontszerkezeteinek a csigolyatestek érintkezési szakaszaival való domináns károsodásának jellege alapján, spondylitisre és spondylodiscitisre osztják. A fertőző folyamat morfológiai jellemzőitől függően a gerinc osteomyelitisének két csoportja különböztethető meg:

• gennyes vagy gennyes osteomyelitis, amely a betegség jellegétől függően lehet akut vagy krónikus. Meg kell jegyezni, hogy a krónikus gyulladás fogalma elsősorban nem a betegség időtartamát, hanem a kóros góc morfológiai szerkezetét jelenti. Az izolált bakteriális mikroflóra típusától függően az osteomyelitis lehet nem specifikus (staphylococcus, streptococcus, coli flóra okozta) vagy specifikus (tífusz, gonorrhoea stb.);
• granulomatózus osteomyelitis, amely közül az etiológia szerint három klinikai változatot különböztetnek meg: mikobakteriális (tuberkulózisos), mikotikus (gombás) és spirochetális (szifilitikus) spondylitis.

Tuberkulózisos spondylitis vagy Pop-kór (a betegség klinikai képét Persival Pott írta le a 17. század végén). A betegség jellemző vonása a lassú és egyenletes progresszió természetes lefolyása során, ami súlyos kozmetikai és neurológiai szövődményekhez vezet: a gerinc makroszkopikus deformációi, parézis, bénulás és medencei diszfunkció. P. G. Kornev (1964, 1971) a tuberkulózisos spondylitis klinikai lefolyásának következő fázisait és stádiumait azonosította:

1. preszordilitikus fázis, amelyet a csigolyatestben lévő primer lézió előfordulása jellemez, amely általában helyi klinikai tünetek nélkül jelentkezik, és rendkívül ritkán diagnosztizálható időben;
2. spondyliticus fázis, amelyet a betegség progresszív fejlődése jellemez, egyértelmű klinikai tünetekkel, ami viszont több klinikai szakaszon megy keresztül:
   • a kezdeti stádiumot a hátfájás megjelenése és a gerincoszlop korlátozott mozgásképessége jellemzi;
   • a csúcsfázis a gerincben jelentkező kóros folyamat szövődményeinek megjelenésével egyezik meg: tályogok, kyphotikus deformitás (púp) és gerincvelői rendellenességek;
   • A csillapítás szakasza a beteg állapotának és közérzetének javulását jelenti, és a csigolyatestek esetleges blokkolásának formájában megjelenő röntgenfelvételek a folyamat stabilizálódását jelzik. Ezt a szakaszt azonban a csigolyákban lévő maradék üregek és a maradék, beleértve a meszesedett tályogok megőrzése jellemzi.
3. A posztspondyligikus fázist két jellemző jellemzi:
   • a spondylitis ortopédiai és neurológiai szövődményeivel összefüggő másodlagos anatómiai és funkcionális rendellenességek jelenléte, és
   • a betegség súlyosbodásának és relapszusainak lehetősége a megoldatlan izolált gócok és tályogok aktiválódásával.

A tuberkulózisos spondylitis tipikus szövődményei a tályogok, sipolyok, kyphotikus deformitás és neurológiai rendellenességek (myelo/radikulopathia).

A tuberkulózisos spondylitisben a tályogok lokalizációját és terjedését a gerinc károsodásának mértéke és a környező szövetek anatómiai jellemzői határozzák meg. A gyulladás csigolyatestben való elhelyezkedése miatt a tályog azon túl bármilyen irányba terjedhet: előre (prevertebrális), oldalra (paravertebrális) és a csigolyatesttől hátrafelé a gerinccsatorna felé (epidurális).

Figyelembe véve a paravertebrális szövetek és a különböző szinteken lévő interfasciális terek anatómiai jellemzőit, a tályogok nemcsak a gerinc közelében, hanem a tőle távol eső területeken is kimutathatók.

A tályogok lokalizációja tuberkulózisos spondylitisben

A gerincvelői sérülés szintje	A tályogok lokalizációja
1. Nyakcsigolyák	a) retropharyngealis, b) paraoccipitalis, c) a hátsó mediastinum tályogja (jellemző az alsó nyakcsigolyák elváltozásaira).
2. Mellkasi csigolyák	a) intrathoracalis paravertebrális; b) szubrekeszizom alatti (jellemző a T1-T12 csigolyák elváltozásaira).
3. Ágyéki csigolyák	a) horpaszcsont-tályogok, amelyek terjedhetnek a lágyékszalag alatt a lacuna musculorum mentén a comb elülső belső felszínéig és a térdhajlati régióba; b) lokális paravertebrális tályogok (ritka); c) hátulsó tályogok, amelyek az ágyéki háromszögön keresztül terjednek az ágyéki régióba.
4. Ágyéki-keresztcsonti régió és keresztcsonti csigolyák	A) presacralis, b) retrorektális, c) gluteális, a piriformis izmok mentén a csípőízület külső felületéig terjed.

A tuberkulózisos spondylitis egyik tipikus szövődménye a gerinc kyphosisos deformációja. A deformáció megjelenésétől függően a kyphosisnak több típusa van:

• A gombos kyphosis egy vagy két csigolya helyi károsodására jellemző. Az ilyen deformációk gyakran felnőttkorban megbetegedett betegeknél alakulnak ki;
• a szelíd trapéz kyphosis jellemző a kiterjedt elváltozásokra, amelyeket általában nem kísér a csigolyatestek teljes pusztulása;
• A szögletes kyphosis jellemző a kiterjedt elváltozásokra, amelyeket egy vagy több csigolya testének teljes pusztulása kísér. Ez a károsodás általában olyan egyéneknél alakul ki, akik kora gyermekkorban betegedtek meg. A deformáció megfelelő sebészeti kezelés hiányában elkerülhetetlenül progresszióba kerül a gyermek növekedésével. A szögletes kyphosis megnevezésére a Scoliosis Research Society (1973) terminológiai bizottsága a gibbus, vagyis a púp kifejezés használatát javasolja.

A tuberkulózisos spondylitis neurológiai szövődményei összefüggésben állhatnak mind a gerincvelő közvetlen kompressziójával, mind másodlagos ischaemiás rendellenességeivel. Szokásos megkülönböztetni a gerincvelő (mielopathiák), a gerincvelői gyökerek (radikulopátiák) és a vegyes rendellenességek (mieloradikulopátiák) diszfunkcióit.

A tuberkulózisos spondylitis myelo/radiculopathia kvalitatív értékelésének kérdéseit széles körben tárgyalja a szakirodalom. A Pott-kór paraplegiájának (paraparézisének) legszélesebb körben használt osztályozásai azok, amelyek nagyon hasonlítanak a részletes Frankel-skálához. Meg kell azonban jegyezni, hogy az egyik osztályozás szerzője, K. Kumar (1991) szükségesnek tartja a Frankel-skálának a tuberkulózisos spondylitisre vonatkozó alkalmazásának módosítását azon az alapon, hogy "..ezt a betegséget a kompresszió fokozatos kialakulása és a kiterjedés széles skálája jellemzi".

Tub. (1985) neurológiai rendellenességek osztályozása tuberkulózisos spondylitisben

A paraparézis mértéke	Klinikai jellemzők
én	Normális járás motoros gyengeség nélkül. Klónusos és talpi hajlított lábak előfordulhatnak. Az ínreflexek normálisak vagy élénkek.
II.	Koordinációs zavarokra, spaszticitásra vagy járási nehézségekre vonatkozó panaszok. Az önálló járás képessége külső támogatással vagy anélkül megmarad. Klinikailag - spasztikus parézis.
III.	Súlyos izomgyengeség, a beteg ágyhoz kötött. Spasticus paraplegia észlelhető, amelyben az extensor tónusa dominál.
IV.	Spasztikus paraplegia vagy a hajlítóizmok akaratlan spasztikus összehúzódásaival járó paraplegia; domináns feszítőizmok tónusával járó paraplegia, a hajlítóizmok spontán spasztikus összehúzódásai, 50%-nál nagyobb érzéskiesés és súlyos záróizom-rendellenességek; petyhüdt paraplegia.

Pattisson (1986) neurológiai rendellenességeinek osztályozása tuberkulózisos spondylitisben

A paraparézis mértéke	Klinikai jellemzők
0	Neurológiai rendellenességek hiánya.
én	Piramisszerű jelek jelenléte érzékszervi károsodás és motoros zavarok nélkül, a járásképesség megőrzésével.
II. (A)	A mozgás teljes elvesztése, nincsenek érzékszervi zavarok, az önálló vagy külső segítséggel (támogatással) történő járás képessége megmarad.
II. (B)	A mozgás hiányos elvesztése, nincsenek érzékszervi zavarok, a járás elveszik.
III.	Teljes mozgáskiesés. Nincsenek érzékszervi zavarok, a járás lehetetlen.
IV.	A mozgás teljes elvesztése, az érzékenység károsodott vagy elveszett, a járás lehetetlen.
V.	Teljes mozgáskiesés, súlyos vagy teljes érzékszervi károsodás, a záróizom-kontroll elvesztése és/vagy görcsös, akaratlan izom-összehúzódások.

A fenti osztályozások bemutatása után megjegyezzük, hogy saját munkánkban továbbra is a gyermekekre módosított Frankel-skálát részesítjük előnyben, amelyet a gerincvelő-sérülésnek szentelt 7. fejezetben mutatunk be.

A gerinc gyulladásos betegségei közül a legkülönlegesebb és legkevésbé tanulmányozott a Bechterew-kór, vagy Marie-Strumpell-Bechterew betegség. Az orosz irodalomban a betegséget először V. M. Bechterev (1892) írta le "A gerinc merevsége görbülettel" néven. A Bechterew-kór és a végtagok - a csípő és a váll - nagy (úgynevezett "gyökér") ízületeinek károsodásával való kombinálásának lehetőségét először külföldi szerzők jegyezték meg, akik a patológiát "rhizomelis spondylosisnak" nevezték. A Bechterew-kór patogenezise nem pontosan ismert; a patológia kialakulásának fertőző-allergiás és autoimmun mechanizmusai jelenleg általánosan elfogadottnak tekinthetők.

A Bechterew-kór klinikai formái

Klinikai forma	Klinikai jellemzők
Központi (a gerinc és a keresztcsont-csípőízületek izolált károsodásával)	Kyphosis típus - a háti gerinc kyphosisa a nyaki gerinc hiperlordózisával (V. M. Bekhterev "könyörgő" pózként írja le) Merev megjelenés - ágyéki lordózis és háti kyphosis hiánya (deszkaszerű hát)
Rizómás	A gerinc, a keresztcsont-csípőcsonti ízületek és a „gyökér” ízületek (váll és csípő) sérülése.
skandináv	Reumaszerű, kis ízületek károsodásával jelentkezik. A diagnózist a keresztcsonti ízületek és a gerinc tipikus elváltozásai alapján állítják fel.
Kerületi	A keresztcsont-csípőcsonti ízületek, a gerinc és a perifériás ízületek sérülése: könyök, térd, boka.
Zsigeri	A gerinckárosodás stádiumától függetlenül a belső szervek (szív, aorta, vesék, szemek) károsodásával jár.
Fiatalos	A betegség kezdete mono- vagy oligoartritisz, gyakran perzisztáló coxitis, későn kialakuló radiológiai elváltozásokkal: szubkondrális csontritkulás, csontciszták, marginális erózió

A mai napig a Marie-Strumpell-Bechterew-kór hat klinikai formáját írták le.

A csigolyaszindróma sajátossága a tuberkulózisos spondylitisben a gerinc immobilizációjával magyarázható, és a röntgenkép a csigolyák csontritkulásának, a kéreglemezek tömörödésének és a fasettízületek ankylosisának kombinációja, ami a "bambuszpálca" és a "villamossínek" tipikus röntgentüneteinek kialakulásához vezet.

A klinikai formák sajátossága, a korai klinikai tünetek homályossága és a Bechterew-kór elkerülhetetlen progressziója számos szerzőt arra késztetett, hogy ismételten megpróbálják meghatározni azokat a tüneteket, amelyek jelenléte lehetővé tenné a diagnózis felállítását a betegség kezdeti megnyilvánulásainál. Az irodalomban ezeket a tüneteket „diagnosztikai kritériumoknak” nevezik, feltüntetve azoknak a helyszíneknek a nevét, ahol azokat a konferenciákat tartották, amelyeken elfogadták őket.

A Bechterew-kór diagnosztikai kritériumai

Kritériumok	Klinikai tünetek
„Róma” diagnosztikai kritériumok (1961)	Több mint 3 hónapig tartó fájdalom és merevség a keresztcsont-csípőcsonti régióban, amely pihenésre sem múlik; fájdalom és merevség a háti gerincben; korlátozott mozgástartomány az ágyéki gerincben; korlátozott mozgástartomány a háti kosárban; iritis, iridociklitis és azok következményeinek előfordulása a kórtörténetben; kétoldali sacroiliitis radiológiai bizonyítéka.
New York-i diagnosztikai kritériumok (1966)	Az ágyéki gerinc három irányú korlátozott mozgásképessége (hajlítás, nyújtás, oldalirányú hajlítás); fájdalom a háti-ágyéki és az ágyéki gerincben az anamnézisben vagy vizsgálat során; korlátozott mellkasi kimozdulás légzés közben, kevesebb, mint 2,5 cm (a 4. bordaköz területén mérve).
"Prágai" diagnosztikai kritériumok (1969)	Fájdalom és merevség a keresztcsont-csípőcsonti régióban; fájdalom és merevség a háti gerincben; korlátozott mozgástartomány az ágyéki gerincben; korlátozott mellkasi kimozdulás; iritis a kórtörténetben vagy jelenleg is fennáll.
A kezdeti megnyilvánulások további jelei (Chepoy VM, Astapenko MG)	Fájdalom a szimfízis régiójának tapintásakor; a sternoclavicularis ízületek sérülése; húgycsőgyulladás a kórtörténetben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]