Gerincdaganatok és hátfájás

Az elmúlt évtizedet az onkológiai betegségek számának növekedése, diagnosztizálásuk és kezelésük színvonalának emelkedése jellemzi. A mágneses rezonancia képalkotás és a radioizotópos szkennelés képességei lehetővé teszik a daganatos elváltozások lokalizációjának és prevalenciájának meglehetősen korai meghatározását, akár a betegség klinikai tünetei megjelenése előtt is. Ez teljes mértékben vonatkozik a gerincdaganatos elváltozások problémájára, ezért természetes, hogy az elmúlt években megjelentek a gerincdaganatok olyan osztályozásai, amelyek nemcsak a patológia részletes hisztomorfológiai elemzésén alapulnak. A sebészeti kezelés megnövekedett technikai képességei anatómiai és sebészeti osztályozások megjelenéséhez vezettek, amelyek a sebészeti kezelés taktikai sémáinak alapját is képezik. A gerinc rosszindulatú daganatos elváltozásainak kombinált kezelésének legtöbb modern sémájában a sebészeti beavatkozás szerepe vezető, és a neurológiai szövődmények megjelenése a betegben felveti a sürgős műtét szükségességének kérdését.

A gerincvelői daganatok morfológiai osztályozása az érintett terület szövettani vizsgálati adatain alapul.

A gerincvelői daganatok anatómiai osztályozása az érintett terület meghatározásán, a csigolyán belüli terjedésén és a gerinccel érintkező szöveteken alapul. Az anatómiai osztályozások egyrészt a betegség stádiumának általános onkológiai elvein alapulnak (McLain és Enneking osztályozások). Másrészt ezek az osztályozások figyelembe veszik a szerven belüli mikrokeringés sajátosságait és a daganatos folyamat terjedésének módjait. Ez lehetővé teszi, hogy taktikai és sebészeti szempontból is figyelembe vegyék őket, és ezekkel összhangban meghatározzák a sebészeti beavatkozás mennyiségét és jellegét (WBB és Tomita et al. osztályozás).

RF McLain a csigolya számos anatómiai zónáját és a daganatos elváltozás stádiumát azonosította, a „zonális” felosztás elvét a daganat lokalizációjának a gerincvelői csatornához való viszonya határozza meg. A daganat növekedésének A, B és C stádiumát viszont intraosseális, paraosseális és extraosseális terjedésként definiálta, a szerző pedig a szerven kívüli áttétet is a C stádiumnak tulajdonította.

A gerincvelői daganatok morfológiai osztályozása

Osztályozás Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. A csontrendszer daganatai
Porcos (kondroid) eredetű tumorok	a) oszteokondróma, b) kondróma, c) kondroblasztóma, d) kondroszarkóma, d) kondromixoid fibroma
Osteogén tumorok	a) oszteóma, b) oszteoid oszteóma, c) oszteoblasztóma, d) oszteogén szarkóma, d) csonthártya-csontosodó fibroma
Reszorpciós folyamatok	a) csontciszta, b) diffúz fibrocisztás ostitis, c) rostos dysplasia, d) óriássejtes tumor
II. Különböző eredetű daganatok
A csontvelőből származó	a) Ewing-tumor, b) myeloma multiplex, c) chloroma vagy chloroleukemia, d) histiopytoma, d) eozinofil granuloma, e) retikulosarcoma.
Áttétes	Lymposarcoma, neuroblasztóma, szarkóma, pajzsmirigy-, mell-, prosztata- és veserák esetén
Invazív	a) chordoma, b) angioma és angiosarcoma, c) fibroma, fibroszarkóma fasciából vagy ideghüvelyekből, d) myosarcoma, d) synovioma
Osztályozás Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. A gerinc primer jóindulatú daganatai	a) oszteokondróma (exosztózisok), b) oszteoblasztóma és oszteoidoszteóma, c) aneurizmás csontciszta, d) hemangióma, d) óriássejtes tumor, e) eozinofil granulóma
II. A gerinc primer rosszindulatú daganatai	a) malignus myeloma multiplex és szoliter plazmacitoma, b) primer oszteoszarkóma, c) jóindulatú daganatok malignusodása során kialakuló másodlagos oszteoszarkóma, vagy sugárterápia szövődményeként kialakuló oszteoszarkóma (az úgynevezett „indukált” tumor), d) Ewing-szarkóma, e) chordoma, g) chondrosarcoma, h) limfóma (non-Hodgkin-limfóma).
III. Gerincvelői elváltozások leukémiában
IV. A gerinc áttétes elváltozásai

Jelenleg sok szerző az eozinofil granulomákat nem valódi tumoros elváltozásoknak, hanem a sejtes immunológiai reaktivitás specifikus rendellenességének változatának tekinti, amely helyi szövetkárosodással - az úgynevezett Langerhans-sejt hisztocitózissal - jelentkezik.

WF Enneking és munkatársai (1980, 1983) a „staging” fogalmának egy másik változatát használták, a csont-csigolyadaganat növekedésének inváziós fokaként definiálva azt. Figyelembe kell venni, hogy ezt az osztályozást az MRI megjelenése és diagnosztikai gyakorlatba való bevezetése előtt hozták létre. Enneking szerint a látens S1 stádium (az angol stádiumból) a daganatnak a környező csontszövettől való egyértelmű elhatárolását jelenti az úgynevezett „kapszula” által, és klinikailag tünetmentes lefolyású. Ebben a stádiumban kóros törések léphetnek fel, vagy a daganat véletlenül felfedezhető a rutin röntgenvizsgálat során. Az S2 aktív növekedési stádiumot a daganat növekedése jellemzi, amely fokozatosan növekvő hátfájást okoz. A daganat túlnyúlik a csigolyán, növekedését egy pszeudokapszula képződése kíséri, amely perifokális gyulladásos reakció és a lágy szövetekbe történő érrendszeri benövekedés miatt alakul ki. Az agresszív S3 növekedési stádiumot a daganat kapszulájának elvékonyodása, repedései, vagy a daganat környező szövetektől való elhatárolásának hiánya jellemzi. A pszeudokapszula kifejezett, a szomszédos lágy szövetek bőségesen vaszkularizáltak. A csigolya patológiás töréseit és a gerincvelő összenyomódását gyakran klinikailag észlelik.

A gerincvelői daganatok egy még részletesebb sebészeti osztályozását fejlesztették ki, amelyet WBB-nek neveztek el szerzői, JN Weinstein, S. Boriani és R. Biagini (1997) után. Ez az osztályozás zonális-szektorális, mivel a daganatnak a gerinc keresztmetszetén azonosított zónában vagy szektorban elfoglalt helyének meghatározásán alapul.

A szerzők által meghatározott zónák a daganat következő helyének (vagy terjedésének) felelnek meg: A zóna - lágyrész paraosseális; B zóna - felületes perifériás intraosseális; C zóna - mély intraosseális ("centrális") lokalizáció (a daganat a gerincvelői csatorna mellett található); D zóna - extraosseális epidurális elhelyezkedés; E zóna - extraosseális intradurális pozíció. Áttétes elváltozások esetén az M jelölést vezetik be.

Ezenkívül a gerinc keresztmetszete 12 szektorra van osztva, amelyek egy óra számlapjának szektoraival egyeznek meg. Figyelembe véve a szerven belüli mikrokeringést, a rosszindulatú daganat elhelyezkedése egy adott szektoron belül lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk a csigolya ablasztikus reszekciójának szükséges térfogatát, valamint azonosítsuk a tömbös (egyetlen blokkban) reszekciónak kitett zónákat:

• a 4-9. szektorok sérülése (legalább az egyik ívgyökér sérülésével) a csigolya eltávolításának indikációja, ebben az esetben a csigolyatest eltávolítását en bloc végzi, míg a hátsó elemek töredékesen eltávolíthatók;
• A 3-5. vagy a 8-10. szektor sérülése a csigolya 3/4-ének reszekcióját jelzi, ebben az esetben az érintett oldalon hemivertebrális eltávolítást végeznek en bloc, és az ív ellenoldali részét töredékesen távolítják el. A csigolyatest ellenoldali része megőrizhető;
• A 10-3 szektorok károsodása a teljes csigolyaív blokk eltávolításának indikációja. Hangsúlyozni kell, hogy a 10-3 szektorok károsodása esetén a műtét izolált hátulsó megközelítésből is elvégezhető, bármely más daganatlokalizáció esetén a csigolyák reszekcióját mindig két külön megközelítésből végezzük a gerinc elülső és hátulsó részéből.

Japán szerzők (Tomita K. et al., 1997) saját csigolyafelosztást javasoltak anatómiai zónákra. E felosztás szerint a gerincben 5 zóna található: 1 - a csigolyatest, 2 - az ívek és ízületi nyúlványok gyökerei, 3 - a tövis- és harántnyúlványok, 4 - a gerinccsatorna, 5 - extravertebrális lokalizációk, beleértve a paravertebrális szöveteket, a porckorongot és a gerinc izom-szalagrendszerét. Figyelembe véve a csigolya saját anatómiai zónákra való felosztását, a szerzők a gerincvelői daganatok sebészeti osztályozását javasolták, amely szerint háromféle daganatos elváltozást különböztetnek meg: A típus - intraosseális daganatok, amelyek károsítják: 1 - a három intraosseális zóna egyikét; 2 - az ív gyökerét és az 1. vagy 3. zónát; 3 - mindhárom intraosseális zónát - 1 + 2 + 3; B típus - extraosseális tumorterjedés: 4 - bármilyen intraosseális lokalizáció + epidurális térbe való terjedés, 5 - bármilyen intraosseális lokalizáció + paravertebrális terjedés, 6 - a szomszédos csigolya érintettsége; M típus: 7 - többszörös (poliszegmentális) elváltozások és áttétek (szerven belüli vagy "ugró" áttétek). A fenti osztályozás szolgált alapjául a K. Tomita által kidolgozott poliszegmentális (többszintű) gerincreszekcióknak. A szerző ezeket a beavatkozásokat, beleértve több csigolyatest egylépcsős en block reszekcióját, hátulról, eredeti sebészeti eszközökkel végzi.

Meg kell jegyezni, hogy a csigolyák poliszegmentális elváltozásai jellemzőek a szisztémás onkológiai betegségekre.