Gonioszkópia a glaukóma diagnózisában

A gonioszkópia egy nagyon fontos vizsgálati módszer a glaukómás betegek diagnosztizálására és kezelésének monitorozására. A gonioszkópia fő célja az elülső csarnokzug konfigurációjának vizualizálása.

Normális körülmények között az elülső csarnokzug struktúrái nem láthatók a szaruhártyán keresztül a teljes belső visszaverődés optikai hatása miatt. Ennek az optikai-fizikai jelenségnek a lényege, hogy az elülső csarnokzugról visszaverődő fény a szaruhártya belsejében a szaruhártya és a levegő határán megtörik. A gonioszkópos lencse (vagy goniolencs) kiküszöböli ezt a hatást, mivel lehetővé teszi az elülső csarnokzug struktúráinak tanulmányozását a lencse és a levegő határának szögének változtatásával.

A gonioszkópia lehet direkt vagy indirekt, a használt lencsétől függően, 15-20-szoros nagyítással.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Direkt gonioszkópia

A direkt gonioszkópia egyik eszköze a Koeppe (Koerre) lencse. Az ezzel a lencsével végzett vizsgálathoz nagyító eszközre (mikroszkópra) és egy további fényforrásra van szükség. A betegnek hanyatt kell feküdnie.

Előnyök:

• A direkt gonioszkópia nystagmussal és megváltozott szaruhártyával rendelkező betegeknél javallt.
• A gonioszkópiát gyermekeknél kórházi környezetben, helyi érzéstelenítésben alkalmazzák. Szükség esetén standard altatóterápia is lehetséges. A Keppe-lencse lehetővé teszi mind a szem elülső csarnokzugának, mind a hátsó pólusának vizsgálatát.
• A közvetlen gonioszkópia panorámaszerű szögfelmérést biztosít, lehetővé téve a különböző szektorok, valamint két szem összehasonlítását, ha két lencsét helyeznek be egyszerre.
• Lehetséges a retroillumináció, ami nagyon fontos a szög veleszületett vagy szerzett patológiájának jellegének meghatározásához.

Hibák:

• A közvetlen gonioszkópia során a betegnek hanyatt kell lennie.
• Az eljárás technikailag bonyolultabb.
• További fényforrásra és nagyító berendezésre (mikroszkópra) van szükség, de az optikai képminőség rosszabb, mint a réslámpás vizsgálatnál.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Közvetett gonioszkópia

A szöget egy vagy több tükörrel kombinált lencsével jelenítik meg, amely lehetővé teszi a behelyezett tükörrel szemben lévő szerkezetek vizsgálatát. Az orrkvadráns vizsgálatához a tükröt temporálisan helyezik el, de a felső és alsó képorientáció megmarad. A képet réslámpával kapják. A Goldmann-módszer indirekt gonioszkópiájának feltalálása óta, amely egyetlen tükrös goniolencsét használt, számos lencsetípust fejlesztettek ki. Kéttükrös lencséket használnak, amelyek lehetővé teszik az összes kvadráns vizsgálatát a lencse 90°-os elforgatásával. Más, négytükrös lencsék lehetővé teszik a teljes elülső csarnokzug szögének vizsgálatát forgatás nélkül. A Goldmann-lencsék és hasonló lencsék érintkezési felülete nagyobb görbületi sugárral és átmérővel rendelkezik, mint a szaruhártyáé, ami viszkózus kapcsolóanyag használatát igényli. A Zeiss-lencsék és hasonló lencsék nem igényelnek kapcsolóanyagot, mivel görbületi sugara megegyezik a szaruhártyáéval. Ezeknek a lencséknek az érintkezési felületének átmérője kisebb, és a szaruhártya és a lencse közötti teret könnyfilm tölti ki.

A gonioszkópia sikerességéhez elengedhetetlen a gonioszkópia megfelelő típusának kiválasztása. Számos szempontot figyelembe kell venni. A goniolencse használata előtt az elülső csarnok mélysége a Van Herick-Schaffer módszerrel becsülhető meg. Ha széles nyitott szög várható, bármilyen lencse használható, amennyiben semmi sem akadályozza az elülső csarnokzug vizualizálását.

Másrészt, ha az elülső csarnokzug szűknek tűnik, akkor egy- vagy kéttükrös Goldmann-lencse vagy Zeiss-lencse lehet előnyösebb. Ezekben a lencsékben a tükrök magasabban és középpontosabban helyezkednek el, lehetővé téve olyan struktúrák vizualizálását, amelyek egyébként nem lennének láthatók az írisz-lencse diafragma elülső elmozdulása miatt.

Képzeljünk el egy megfigyelőt, aki az A pontban áll, és egy domb mögötti házat próbál meglátni. A domb ebben a példában a szem íriszének dudorára hasonlít. A probléma megoldásához a megfigyelőnek egy magasabb pontra, a B-re kell mozdulnia, amely lehetővé teszi számára a ház látását, vagy közelebb kell mozdulnia a középponthoz (a hegy tetejéhez) - az A' vagy a B' ponthoz, ami még jobb, mivel teljes rálátást biztosít a házra és a környező elemekre.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A gonioszkópia módszertana

Mindkét szembe érzéstelenítőt cseppentenek, majd réslámpás vizsgálatot végeznek. A használt lencse típusától függően viszkózus kontaktlencse használata válhat szükségessé. A goniolenst óvatosan helyezik a szemre, ügyelve arra, hogy elkerüljék a szemen belüli struktúrák torzulását. A szög jó képének érdekében a réslámpa sugarának merőlegesnek kell lennie a goniolens tükrére.

A vizsgálat során szükséges a réslámpa beállítása.

A pácienst arra kérik, hogy nézzen a fényforrásra, hogy felmérje a felső és alsó szögeket.

A fényforrást előre döntik, a goniolencsét pedig kissé lefelé tolják, majd a pácienst arra kérik, hogy a vizsgálandó irányba nézzen az orr- és halántékszög felmérése érdekében.

Ezek az egyszerű technikai részletek szükségesek a szűk szögek értékeléséhez és a különböző szögszerkezetek, különösen a Schwalbe-gyűrű azonosításához.

Elülső csarnokzug elemei

Az elülső csarnokzug szerkezete két csoportra osztható.

• A fix rész a Schwalbe-gyűrűből, a trabekuláris hálóból és a szklerális sarkantyúból áll.
• A mozgatható rész, beleértve a sugártest elülső felső felületét és az írisz tapadásának helyét az utolsó redőjével.

A vizsgáztatónak általános vizsgálatot kell végeznie a fontos szempontok felmérése érdekében.

• Sík írisz – az írisz lehet lapos (széles mil) vagy nagyon domború (keskeny mil).
• Az írisz utolsó redője és a Schwalbe-gyűrűtől való távolsága két elem a szög amplitúdójának felméréséhez. A szög felső része általában keskenyebb, mint az összes többi része.
• Az írisz gyökere az a pont, ahol az írisz a sugártesthez kapcsolódik. Ez a legvékonyabb rész, és a legkönnyebben elmozdul, amikor a hátsó csarnokban a nyomás megemelkedik. Rövidlátás esetén az írisz nagyobb és vékonyabb, sok kriptával rendelkezik, és általában hátulról kapcsolódik a sugártesthez. Távollátás esetén ezzel szemben az írisz vastagabb, elölről kapcsolódik a sugártesthez, ami szűkebb szögkonfigurációt hoz létre.
• Csomók, ciszták, anyajegyek és idegen testek az íriszben.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Szögek osztályozása

A gonioszkópia meghatározza a szög amplitúdóját, valamint a glaukóma típusát (nyílt vagy zárt zugú), amelyek mindegyikének megvan a saját epidemiológiája, patofiziológiája, kezelése és megelőzése. A Schaffer-osztályozás az írisz utolsó redője és a trabekuláris hálózat - Schwalbe-gyűrű - közötti szög amplitúdóját értékeli.

• IV. fokozat - 45°.
• III. fokozat - 30°.
• II. fokozat - 20°, szögletes zárás lehetséges.
• I. fokozat - 10°, valószínű szögzáródás.
• Rés - 10°-nál kisebb szög esetén nagyobb a valószínűsége a szög bezárásának.
• Zárt - az írisz szorosan illeszkedik a szaruhártyához.

A Spaeth-osztályozás figyelembe veszi az írisz perifériájával kapcsolatos részleteket, valamint a bemélyedés hatását a szög konfigurációjára.

Uveitis. Uveitis esetén egyenetlen pigmentlerakódás látható, ami „piszkos” szög benyomását kelti.

Zártzugú glaukóma. Zártzugú glaukóma esetén a pigmentlerakódások foltos területei az elülső csarnokzug bármely elemén láthatók, jelenlétük arra utal, hogy az írisz ehhez a területhez tapad, de nincs állandó tapadás. A pigmentfoltok és a szűk zug egy korábbi akut zártzugú glaukóma epizód bizonyítékai lehetnek.

A szöglet általában mentes az erezettségtől. Alkalmanként a sugártest artériás körének kis ágai is láthatók. Ezeket az ágakat általában az uveális hálózat borítja, körkörös, kanyargós struktúrát alkotva, vagy sugárirányban konvergálhatnak az írisz záróizma felé. Neovaszkuláris glaukóma esetén a rendellenes erek átszelik a sugártestet, és a trabekuláris hálózatban elágaznak. A kóros ereket kísérő fibroblaszt miofibrillák összehúzódása perifériás elülső szinekhiák kialakulását és a szöglet bezáródását okozza.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gonioszkópia alkalmazása traumák esetén

Zúzódás. Amikor ütés éri a szaruhártyát, hirtelen folyadékhullám keletkezik. Ez a hullám a zugorodba mozdul, mivel az írisz-lencse rekeszizom szelepként szolgál, megakadályozva a folyadék visszaáramlását. Ez a folyadékmozgás károsíthatja a zugorod szerkezetét, a károsodás súlyossága az ütés erősségétől függ. Az írisz leválása a szklerális sarkantyúról a tapadás helyén - iridodialízis.

Szögvisszahúzódás. Szögvisszahúzódás akkor következik be, amikor a sugártest megreped, és külső falát a sugárizom hosszanti része borítja.

Ciklodialízis. A ciklodialízis a sugártest teljes leválasztása a szkleráról, ami összeköttetést teremt a szuprachoroideális térrel. A ciklodialízist gyakran hyphema kíséri.

Iridodialízis. Az iridodialízis akkor következik be, amikor az írisz leszakad azon a ponton, ahol a szklerális sarkantyúhoz kapcsolódik.

A gonioszkópia hibáinak okai

Gonioszkópia elvégzése során a kutatónak emlékeznie kell arra, hogy egyes műveletek torzítják a vizsgálat eredményeit. A gonioszkópos lencse növeli a szög amplitúdóját (mélyíti azt), a szklerára nehezedő túl nagy nyomás a folyadék szög felé történő elmozdulását okozza.

A kompressziós gonioszkópia felbecsülhetetlen értékű a zárt zugú glaukóma vizsgálatában, különösen az írisz átfedésének és a valódi szinekhiáknak a megkülönböztetésében. Az ilyen típusú gonioszkópiához Zeiss goniolencsék ajánlottak. A kompressziós gonioszkópia mechanikusan nyomást gyakorol a csarnokvízre, ami a szaruhártya bemélyedését okozza, lehetővé téve a vizsgáló számára, hogy dinamikusan megváltoztassa az írisz relatív helyzetét. Ez az eljárás segít megkülönböztetni a szűk zugot a zárt zugtól, valamint meghatározza a zug bezárásának kockázatát. A túlzott nyomás redőket okoz a Descemet-membránban, ami megnehezíti a zug vizsgálatát.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]