Az asztma bronchiale diagnózisa gyermekeknél

Tipikus betegpanaszok esetén a hörgőasztma diagnosztizálására szolgáló specifikus algoritmust alkalmaznak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnézis és fizikális vizsgálat

A hörgőasztma valószínűsége nő, ha a kórtörténet a következőket tartalmazza:

• atópiás dermatitis;
• allergiás rhinoconjunctivitis;
• a hörgőasztma vagy más atópiás betegségek súlyos családi előfordulása.

A bronchiális asztma diagnózisa gyakran feltételezhető, ha a beteg a következő tüneteket tapasztalja:

• légszomj epizódjai;
• zihálás;
• köhögés, amely főként éjszaka vagy a kora reggeli órákban fokozódik;
• mellkasi torlódás.

A hörgőasztma tüneteinek megjelenése vagy fokozódása:

• allergénekkel való érintkezés után (állatokkal való érintkezés, háziporatka, pollenallergének);
• éjszaka és a kora reggeli órákban;
• érintkezésbe kerülés esetén kiváltó okokkal (kémiai aeroszolok, dohányfüst, erős szagok);
• amikor a környezeti hőmérséklet változik;
• a légutak akut fertőző betegségei esetén;
• erős érzelmi stressz alatt;
• fizikai megterhelés során (a betegek a hörgőasztma tipikus tüneteit vagy néha elhúzódó köhögést észlelnek, amely általában a testmozgás leállítása után 5-10 perccel jelentkezik, ritkán a testmozgás során, és 30-45 percen belül magától elmúlik).

A vizsgálat során a bronchiális asztma következő jellemzőire kell figyelni:

• nehézlégzés;
• a mellkas emfizémás formája;
• kényszerített póz;
• távoli zihálás.

Ütőhangszereken dobozszerű ütőhang hallható.

A hallgatózás során elhúzódó kilégzést vagy zihálást észlelnek, amely normál légzés során hiányozhat, és csak erőltetett kilégzés során észlelhető.

Figyelembe kell venni, hogy az asztma változékonysága miatt a betegség tünetei hiányozhatnak, ami nem zárja ki a hörgőasztmát. 5 év alatti gyermekeknél a hörgőasztma diagnózisa főként az anamnézis adatain és a klinikai (de nem funkcionális) vizsgálat eredményein alapul (a legtöbb gyermekgyógyászati klinika nem rendelkezik ilyen precíz felszereléssel). Azoknál a csecsemőknél, akiknél három vagy több, kiváltó okokkal összefüggő zihálási epizód volt, atópiás dermatitisz és/vagy allergiás rhinitis, a vér eozinofíliájának jelenlétében hörgőasztmát kell gyanítani, vizsgálatot és differenciáldiagnózist kell végezni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A bronchiális asztma laboratóriumi és instrumentális diagnosztikája

Spirometria

5 év feletti gyermekeknél szükséges a külső légzés funkciójának felmérése. A spirometria lehetővé teszi az elzáródás mértékének, visszafordíthatóságának és változékonyságának, valamint a betegség súlyosságának felmérését. A spirometria azonban csak a vizsgálat időpontjában teszi lehetővé a gyermek állapotának felmérését. Az FEV1 _és a forszírozott vitálkapacitás (FVC) értékelésekor fontos a populációs vizsgálatok során kapott megfelelő mutatókra összpontosítani, amelyek figyelembe veszik az etnikai jellemzőket, a nemet, az életkort és a magasságot.

Így a következő mutatókat értékelik:

• OFV;
• Pénzügyi Elszámolású Pénzügyi Elszámolás;
• FEV1/FVC arány;
• a hörgőelzáródás visszafordíthatósága - az FEV1 legalább 12%-os (vagy 200 ml-es) növekedése a szalbutamol belélegzése után vagy a glükokortikoszteroidok vizsgálatára adott válaszként.

Csúcsáramlásmérés

A csúcsáramlásmérés (PEF meghatározása) fontos módszer a hörgőasztma diagnosztizálására és a kezelés későbbi monitorozására. A csúcsáramlásmérők legújabb modelljei viszonylag olcsók, hordozhatóak, műanyagból készülnek, és ideálisak 5 év feletti betegek otthoni használatára a hörgőasztma lefolyásának napi értékelésére. Gyermekek PEF-mutatóinak elemzésekor speciális nomogramokat alkalmaznak, de a PEF napi monitorozása 2-3 héten keresztül informatívabb az egyéni legjobb mutató meghatározásához. A PEF-et reggel mérik (általában a legalacsonyabb mutató) a hörgőtágítók belélegzése előtt, ha a gyermek kap ilyeneket, és este lefekvés előtt (általában a legmagasabb mutató). A beteg általi önmonitorozási naplók kitöltése a tünetek és a PEF-eredmények napi rögzítésével fontos szerepet játszik a hörgőasztma kezelésének stratégiájában. A PEF monitorozása informatív lehet a betegség súlyosbodásának korai tüneteinek meghatározásában. A PEF-értékek 20%-nál nagyobb napi változását a hörgőasztma diagnosztikai jelének tekintik, és az eltérések nagysága egyenesen arányos a betegség súlyosságával. A csúcsáramlásmérési eredmények alátámasztják a bronchiális asztma diagnózisát, ha a PEF legalább 15%-kal nő hörgőtágító inhalációja vagy glükokortikoidok próbaadagolása után.

Ezért fontos értékelni:

• a PSV napi változékonysága (a nap folyamán mért maximális és minimális értékek közötti különbség, az átlagos napi PSV százalékában kifejezve és 1-2 hét átlagában);
• a PSV 1 hétre vonatkozó minimumértéke (reggel, a hörgőtágító bevétele előtt mérve) az ugyanazon időszakra vonatkozó legjobb érték százalékában kifejezve (Min/Max).

A légúti hiperreaktivitás kimutatása

Az asztmára jellemző tüneteket mutató, de normális tüdőfunkciós tesztekkel rendelkező betegeknél a légúti terheléses vizsgálat segíthet az asztma diagnózisának felállításában.

Egyes gyermekeknél az asztma tüneteit csak a fizikai aktivitás váltja ki. Ebben a csoportban hasznos a terheléses teszt (6 perces futási protokoll). Ennek a tesztmódszernek az FEV1 vagy a PSV meghatározásával együtt történő alkalmazása hasznos lehet az asztma pontos diagnózisának felállításához.

A hörgő-hiperreaktivitás kimutatására metakolinnal vagy hisztaminnal végzett teszt alkalmazható. Gyermekgyógyászatban rendkívül ritkán (főleg serdülőknél), nagy óvatossággal, speciális indikációk szerint írják fel őket. A hörgőasztma diagnosztizálásakor ezek a tesztek nagy érzékenységgel, de alacsony specificitással rendelkeznek.

A specifikus allergológiai diagnosztikát allergológusok/immunológusok végzik speciális intézményekben (osztályokon/rendelőkben).

Allergológiai vizsgálat kötelező minden hörgőasztmában szenvedő beteg számára, amely magában foglalja: az allergológiai anamnézis összegyűjtését, bőrvizsgálatot, a teljes IgE szintjének meghatározását (és specifikus IgE meghatározását azokban az esetekben, amikor a bőrvizsgálat nem lehetséges).

Az allergénekkel végzett bőrtesztek és a szérumspecifikus IgE-szint meghatározása segít azonosítani a betegség allergiás jellegét, azonosítani a kórokozó allergéneket, amelyek alapján a környezeti tényezők megfelelő kontrollját (eliminációs kezelés) javasolják, és specifikus immunterápiás kezeléseket dolgoznak ki.

A légúti gyulladás markereinek nem invazív meghatározása (kiegészítő diagnosztikai módszerek):

• spontán módon termelődő vagy hipertóniás nátrium-klorid-oldat belélegzésével kiváltott köpet vizsgálata gyulladásos sejtek (eozinofilek vagy neutrofilek) kimutatására;
• A kilélegzett levegő nitrogén-monoxid (NO) és szén-monoxid (FeCO) szintjének meghatározása.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A hörgőasztma exacerbációinak súlyosságának meghatározása és a kórházi kezelés indikációi az exacerbációk során

A hörgőasztma exacerbációinak súlyosságának meghatározása

Indikátor	Enyhe súlyosbodás	Közepes vagy súlyos exacerbáció	Súlyos exacerbáció	A légzésleállás elkerülhetetlen
Nehézlégzés	Járás közben le lehet feküdni	Beszéd közben a sírás halkabb és rövidebb, nehezen ehet, szívesebben ül	Nyugalmi állapotban; abbahagyja az evést; előrehajolva ül
Beszéd	Ajánlatok	Egyéni kifejezések	Egyetlen szó
Az ébrenlét szintje	Lehet, hogy izgatott	Általában izgatott	Általában izgatott	Letargikus vagy zavart állapotban
Nettó jelenérték	Megnövekedett	Megnövekedett	Magas (>30 percenként)	Paradox légzés
Ziháló hangok	Mérsékelt	Hangos	Általában hangos	Egyik sem
Pulzusszám	<100/perc	100-120 percenként	>120 percenként	Bradycardia
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Általában nincs szükség mérésre	>60 Hgmm	<60 Hgmm
PaCO2	<45 Hgmm	<45 Hgmm	>45 Hgmm
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Paradox pulzus	Nincs jelen, <10 Hgmm	Lehetséges, 10-25 mm Hg.	Gyakran 20-40 Hgmm.	A hiány a légzőizmok fáradtságát jelzi.
A járulékos izmok részvétele a légzésben, a kulcscsont feletti árkok visszahúzódása	Általában nem	Általában van	Általában van	A mellkas és a hasfal paradox mozgásai

Normális légzésszám gyermekeknél:

• több mint 2 hónap - <60 percenként;
• 2-12 hónap - <50 percenként;
• 1-5 év - <40 percenként;
• 6-8 év - <30 percenként.

Normális pulzus gyermekeknél:

• 2-12 hónapos kor - <160 percenként;
• 1-2 év - <120 percenként:
• 2-8 év - <110 percenként.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A bronchiális asztma differenciáldiagnózisa

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kisgyermekek

A hörgőasztma diagnózisa kisgyermekeknél nehéz a diagnosztikai intézkedések alkalmazására vonatkozó életkori korlátozások miatt. Elsősorban a klinikai tüneteken, a tünetek értékelésén és a fizikális vizsgálat adatain alapul.

A kisgyermekek kórtörténetében háromféle zihálás létezik:

• Az átmeneti korai zihálás az élet első 3 évében jelentkezik, és összefüggésben áll a koraszülöttséggel és a szülői dohányzással (bár vannak bizonyítékok arra, hogy a koraszülöttek bronchopulmonális dysplasiája a gyermekkori asztma előrejelzője; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• A korai kezdetű tartós zihálás akut légúti vírusfertőzésekkel (2 év alatti gyermekeknél - légúti syncytial vírusfertőzés) jár, ha gyermekeknél nincsenek atópia jelei.
• A késői kezdetű asztmával járó zihálás gyermekkorban is jelen van, és felnőttkorban is folytatódik azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében atópia szerepel.

Klinikai kritériumok a hörgőasztma és az obstruktív tünetek differenciáldiagnózisára kisgyermekek akut légúti fertőzésének hátterében

Jelek	Bronchiális asztma	Az ARI elzáródásának tünetei
Kor	Több mint 1,5 éves	1 év alatti
A bronchoobstruktív szindróma megjelenése	Allergénnel való érintkezéskor és/vagy az ARI első napján	Nincs összefüggés az allergénekkel való érintkezéssel, a tünetek az ARI 3. napján és később jelentkeznek
A bronchoobstruktív szindróma epizódjainak időtartama az ARI hátterében	1-2 nap	3-4 nap vagy több
A bronchoobstruktív szindróma kiújulása	2 vagy több alkalommal	Először
Az allergiás betegségek örökletes terhe	Eszik	Nem
Beleértve az anyai oldalon a hörgőasztmát	Eszik	Nem
Azonnali allergiás reakciók előfordulása ételekkel, gyógyszerekkel vagy oltásokkal szemben a kórtörténetben	Eszik	Nem
Túlzott háztartási antigénterhelés, nedvesség jelenléte, penész a lakótérben	Eszik	Nem

Ismétlődő zihálási epizódok esetén a következő betegségeket kell kizárni:

• idegen test aspirációja;
• cisztás fibrózis;
• bronchopulmonális diszplázia;
• fejlődési rendellenességek, amelyek az intrathoracikus légutak szűkületét okozzák;
• primer ciliáris diszkinézia szindróma;
• veleszületett szívhiba;
• gyomor-nyelőcső reflux;
• krónikus rinoszinuszitisz;
• tuberkulózis;
• immunhiányos állapotok.

Idősebb gyermekek

Idősebb betegeknél a bronchiális asztma differenciáldiagnózisa a következő betegségekkel szükséges:

• felső légúti elzáródás (légúti papillomatózis);
• idegen testek aspirációja;
• tuberkulózis;
• hiperventilációs szindróma és pánikrohamok;
• egyéb obstruktív tüdőbetegségek;
• hangszál-diszfunkció;
• nem obstruktív tüdőbetegségek (pl. a tüdő parenchyma diffúz elváltozásai);
• a mellkas súlyos deformációja a hörgők összenyomódásával;
• pangásos szívhibák;
• tracheo- vagy bronchomalacia.

Ha a következő tünetek jelentkeznek, akkor a hörgőasztmán kívül más betegségre is gyanakodni kell.

• Anamnézis adatok:
  • neurológiai diszfunkció az újszülött korban;
  • a hörgőtágítók használatának hiánya;
  • zihálás etetéssel vagy hányással összefüggésben;
  • nyelési nehézség és/vagy visszatérő hányás;
  • hasmenés;
  • gyenge súlygyarapodás;
  • az oxigénterápia szükségességének tartós fennállása több mint 1 hétig a betegség súlyosbodása után.
• Fizikai adatok:
  • az ujjak deformációja "dobverő" formájában;
  • szívzörej;
  • stridor:
  • fokális változások a tüdőben:
  • crepitus hallgatózáskor:
  • cianózis.
• Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok eredményei:
  • fokális vagy infiltratív elváltozások a mellkasröntgenen:
  • anémia:
  • visszafordíthatatlan légúti elzáródás;
  • hipoxémia.