Kemoterápia gyomorrák esetén

A gyomorrák első két stádiumában (ritkábban a harmadikban) műtéti úton történik. Általában a műtét után kemoterápiát írnak fel. Néha daganatellenes gyógyszereket írnak fel a műtét előtt.

A tabletták, intravénásan vagy injekcióként alkalmazott készítmények elpusztítják a tumorsejteket, csökkentik az áttétképződés kockázatát, minimalizálják a relapszusok számát és meghosszabbítják a beteg életét.

A modern orvostudományban a gyomorrák kemoterápiája a következő területekre oszlik:

• farmakológiai szerek adjuváns alkalmazása radikális műtét után;
• műtét előtti neoadjuváns gyógyszerek alkalmazása, majd intraperitoneális terápia;
• Kemoterápia disszeminált gyomorrák esetén.

A műtét célja az érintett szövetek kimetszése, esetleg a gyomor egy részének és a szomszédos nyirokcsomók eltávolításával, hogy megakadályozzák az áttétek kialakulását. A palliatív műtét javítja a műtétképtelen daganatos betegek állapotát.

A műtét előtt szedett daganatellenes gyógyszerek segítenek csökkenteni a daganat fókuszát és megkönnyítik a műtétet. A műtét utáni kemoterápia csökkenti a rákos sejtek kiújulásának és a rosszindulatú folyamat más szervekbe való terjedésének kockázatát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A gyomorrák kemoterápiájának indikációi

A daganatellenes terápiát a következő esetekben írják fel:

• sebészeti kezelés előkészítése céljából vagy azzal kombinálva;
• amikor a rákos sejtek a hashártya belső felszínére nőnek;
• ha áttéteket észlelnek a májban;
• a nem működőképes daganat méretének csökkentése;
• szükség esetén enyhítse a beteg állapotát az onkológiai tünetek enyhítésével.

A gyomorrák kemoterápiájának indikációi a daganat típusától, a rákos folyamat stádiumától és a sebészeti beavatkozás lehetőségétől függenek. A fentiekkel összefüggésben a gyomorrák kemoterápiája a következőkre oszlik:

• független - nem operálható betegeknek írják fel, ha a daganat eltávolítása nem lehetséges, több áttét van, vagy maga a beteg elutasítja a műtétet. Ebben az esetben a daganatellenes gyógyszerek javítják a beteg életminőségét, csökkentik a betegség negatív megnyilvánulásait, meghosszabbítják az életet, és gátolják a rákos sejtek fejlődését és az áttétek terjedését;
• neoadjuváns és adjuváns (műtét előtt és után) - az első esetben a kezelés segít csökkenteni a kóros elváltozás területét és megkönnyíti a sebészeti beavatkozás lefolyását. A posztoperatív gyógyszeres kezelés célja a kiújulás kizárása a mikro/makro áttétek eltávolításával;
• palliatív – kiterjedt gyomorrák esetén ajánlott (intravénásan vagy infúziós pumpával adagolva);
• intraperitoneális - a rendkívül ritka expozíció indikációja a hashártya üregének belsejében található tumorsejtek diagnózisa ascitesszel (folyadék felhalmozódásával) kombinálva. A gyógyszereket közvetlenül katéteren keresztül adagolják, miután a folyékony tartalmat eltávolították. Párhuzamosan hányingercsillapítókat is alkalmaznak;
• farmakológiai infúziók a májartériába – májáttétek kimutatásakor szükségesek. A kísérleti jellegűnek tekintett beavatkozást altatásban végzik. Ez a bevezetés lehetővé teszi, hogy a gyógyszereket a hashártya kis bemetszésen keresztül közvetlenül az áttétek által érintett májba juttassák.

Adjuváns kemoterápia gyomorrák esetén

Az adjuváns kemoterápia fő célja a mikrometasztázisok képződésének befolyásolása a primer gyomordaganat és a közeli nyirokcsomókban lokalizálódó makrometasztázisok eltávolítása után. A kezelés sikerességét a vizsgált betegcsoport medián túlélési és várható élettartam mutatói alapján értékelik.

A klinikai gyakorlatban a gyomorrák adjuváns kemoterápiája nem standard megközelítés, amit a gyomordaganatok hatékony farmakológiai gyógyszereinek és kezelési rendjeinek hiánya magyaráz. Sajnos a mai napig az összes elérhető kombinációs kezelés operálható gyomorrák esetén áttétekkel, amikor a daganat a submucosalis rétegen túlra hatol, az esetek mindössze 20-30%-ában biztosít ötéves medián túlélési arányt.

Az 5-fluorouracilon alapuló, világszerte végzett randomizált vizsgálatok szerint nem sikerült egyértelmű előnyt azonosítani a kombinált kezelésben. A túlélésbeli különbségek rögzítésének hiányát a vizsgált csoportokban lévő betegek elégtelen száma magyarázza. Japán tudósok adatai azonban azt mutatják, hogy a gyomorrák kemoterápiája a posztoperatív időszakban közel 12%-kal javítja a hároméves túlélési arányt. Másrészt a betegek mintegy 30%-a nem tudta befejezni a 12 hónapos orális fluoropirimidin S1-gyel végzett terápiát a nyilvánvaló toxicitás miatt. Hasonló metaanalízisek eredményei szerint a gyomorrák adjuváns kemoterápiája átlagosan 4%-kal csökkentette a halálozás teljes kockázatát.

Az adjuváns intraperitoneális kemoterápia szükségességét a posztoperatív relapszusok száma, a peritoneális áttétek megjelenése okozza. A kemoterápiás gyógyszereket (5-fluorouracil, ciszplatin és mitomicin) katéteren keresztül vagy hipertermiás perfúzióval közvetlenül a hasüregbe adagolják.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kemoterápiás kurzus gyomorrák esetén

A radikális műtét utáni reszekálható gyomorrák esetén már régóta alkalmazzák a szigorú dinamikus megfigyelés taktikáját. A legújabb nemzetközi vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a lokálisan előrehaladott gyomorrákban szenvedő betegeknek ellenjavallatok hiányában a következő három lehetőség egyikében ajánlott kombinált kezelést végezni:

• adjuváns terápia - gyomorrák posztoperatív kemoterápiás kúrája, amelyet a műtét után 4-6 héttel, súlyos szövődmények hiányában és a klinikai és laboratóriumi paraméterek normalizálódása után vezetnek be. A XELOX (CAPOX) programot (xeloda és oxaliplatin orális kombinációja) vagy a FOLFOX-ot (5-fluorouracil/leukovorin és intravénás oxaliplatin kombinációja) hat hónapig alkalmazzák. Ha az oxaliplatin alkalmazása ellenjavallt, akkor a kapecitabinnal végzett hat hónapos kezelés lehetséges;
• perioperatív terápia – 2-3 polikemoterápiás kúrát alkalmaznak a CF (ciszplatin + 5-fluorouracil), ECF (epirubicin + ciszplatin + 5-fluorouracil) vagy ECX (epirubicin + ciszplatin + kapecitabin) kezelési rend szerint. Ha nincsenek inoperabilitás jelei, akkor sebészeti beavatkozás javasolt a következő 3-4 hasonló kemoterápiás ciklussal (összesen 6 kúra);
• posztoperatív kemoterápia és sugárterápia:
  • 5 napig – 425 mg/m2 5-fluorouracil ^és 20 mg/ ^m2 leukovorin;
  • a 28. naptól kezdve 45 g sugárterápia (heti 5 napon 5 héten keresztül 1,8 g-os adagokban) + 5 fluorouracil 400 mg/m2 ^és leukovorin 20 mg/m2 a sugárterápia első 4 és utolsó 3 napjában ^;
  • A sugárterápia befejezése után, egy hónappal később, további 2 ciklust végeznek: 425 mg/ ^m2 5-fluorouracilt és 20 mg/ ^m2 leukovorint az 1. és 5. nap között, 28 napos időközzel.

Kemoterápiás kezelések gyomorrák esetén

A daganatellenes gyógyszerprogram megválasztása nagymértékben függ a beteg általános állapotától és a klinikai képtől. Például fiatal, általában kielégítő, szövődmények nélküli (vérzés nélküli) betegek esetében platina MEP-vel végzett kemoterápiás kezelések ajánlottak. Idős betegek és legyengült egyének kezelésében a gyomorrák ELF kemoterápiás kezelési módjai előnyösebbek, amelyek kevésbé toxikusak és járóbeteg-ellátásban is elvégezhetők.

[ 10 ], [ 11 ]

INTÉZKEDÉS

• mitomicin 5 mg/m2 intravénásan az 1. és 7. napon;
• 60 mg/m2 etopozid intravénásan a 4., 5. és 6. napon;
• 40 mg/m2 ciszplatin intravénásan a 2. és 8. napon.

Terápiás tanfolyamok 4 hetente.

MANÓ

• 120 mg/m2 etopozid intravénásan az 1., 2. és 3. napon;
• 30 mg/m2 leukovorin intravénásan az 1., 2. és 3. napon;
• 5-fluorouracil 500 mg/m2 intravénásan, jet stream-ben az 1., 2. és 3. napon.
• Ismételje meg a kezelést a 28. napon.

Jelentősen megnőtt az érdeklődés az irinotekán és taxánok, valamint a ciszplatin és docetaxel kombinációi iránt. A gyomorrák kemoterápiája a TC és TCF kezelési módokkal nagy hatékonyságot mutatott.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• docetaxel 75 mg/m2 intravénásan 1 nap;
• ciszplatin 75 mg/m2 intravénásan 1 nap.

Ismételje meg a kezelést 3 hetente.

TCF

• docetaxel 75 mg/m2 intravénásan 1 nap;
• ciszplatin 75 mg/m2 intravénásan 1 nap;
• 5-fluorouracil napi 750 mg/m2 dózisban intravénás infúzióban az 1-5. napon.

Terápiás kúra 3 hetente.

A fluoropirimidinekkel való kombinációkat aktívan tanulmányozzák, mivel farmakokinetikai tulajdonságaik utánozzák az 5-fluorouracil hosszú távú hatását. Ez a felfedezés lehetővé teszi, hogy az ECF program részeként a személyzet és a betegek számára fárasztó 5-fluorouracil infúziókat a kapekabin vagy az UFT (a fluorofur és az uracil depó formája) orális adagolásával helyettesítsék. A kapekabin jó felszívódási aránnyal rendelkezik még gyomorreszekción átesett betegeknél is.

ECF

• epirubicin 50 mg/m2 intravénásan 3 hetente;
• ciszplatin 60 mg/m2 intravénásan 3 hetente;
• 5-fluorouracil napi 200 mg/m2 dózisban, folyamatos intravénás infúzióban 18–21 héten keresztül.

Meg kell jegyezni, hogy a daganatellenes terápia sikerei meglehetősen szerények, ami azt jelenti, hogy új kombinációkat kell keresni.

[ 19 ]

Kemoterápiás gyógyszerek gyomorrák kezelésére

Hosszú ideig az 5-fluorouracil maradt a daganatellenes terápia fő gyógyszere, amelyet az irinotekán, a taxánok és a ciszplatin váltott fel. A kezelés megválasztásával kapcsolatban a klinikai gyakorlatban nincs bizonyíték arra, hogy az 5-fluorouracillal végzett kemoterápia hatékonysága alacsonyabb lenne a kombinált módszerhez képest. A több gyógyszeren alapuló kezelési rendek objektív daganatellenes hatással bírnak, de gyakran nem növelik a várható élettartamot az 5-fluorouracil monoterápiájához képest arányosan, amint az az alábbi táblázatban is látható.

Kemoterápiás gyógyszerek gyomorrák kezelésére és hatékonyságuk:

Név nélküli dokumentum

Daganatellenes gyógyszerek	Betegek száma	Objektív hatékonyság, %
Antimetabolitok: 5-fluorouracil Metotrexát Gemcitabin UFT Hidroxiurea (per os) Fluorofur (szájon át)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taxánok: Paklitaxel Docetaxel	98 123	17 21
Antibiotikumok: Mitomicin C Doxorubicin Epirubicin	211 141 80	30 17 19
Platina származékok: Ciszplatin Karboplatin	139 41	19 5
Topoizomeráz inhibitorok: Irinotekán Topotekán	66 33	23 6

A gyomorrák kemoterápiáját a gyógyszer szervezetbe juttatásának módja szerint osztják fel:

• injekciók;
• tabletták használata;
• intravénásan katéteren keresztül;
• infúziós pumpa (infúziós pumpa).

Kemoterápia gasztrektómia után

Áttétek növekedése esetén gasztrektómiára vagy a gyomor teljes eltávolítására van szükség. A közelmúltig az áttétes gyomorrákban szenvedő betegeket gyógyíthatatlannak tekintették, de német tudósok által végzett vizsgálatok kimutatták a kemoterápia hatékonyságát, amelyet a gyomor vagy a nyelőcső és az áttétek teljes reszekciója követett. A kezelést a FLOT-séma szerint végezték, ami hozzájárult az élettartam növekedéséhez és kiváló eredményeket mutatott a remisszió időtartamában. A gyomorrák preoperatív kemoterápiája magában foglalta az 5-fluorouracil, az oxaliplatin és a docetaxel szedését.

A gyomor teljes eltávolítása esetén a nyelőcső közvetlenül a vékonybélhez csatlakozik. Az ilyen műtéten átesett betegek felépülési ideje meghosszabbodik, amíg a testsúly normalizálódik. A betegnek optimálisan kiválasztott táplálkozási rendszerre lesz szüksége, amely segít normalizálni a székletürítés folyamatát és feltölteni a vitamin-egyensúlyt. A gyomor eltávolítása utáni kemoterápiát egyéni terápiás sémák kidolgozásával az onkológiai kiújulás megelőzésére alkalmazzák az általános állapot romlásának és szövődményeknek hiányában.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ellenjavallatok a gyomorrák kemoterápiájára

A gyomorrák kemoterápiájának abszolút és relatív ellenjavallatai vannak. A következők a daganatellenes gyógyszeres terápia ellenjavallatai:

• krónikus máj- és veseelégtelenség;
• a fertőző betegségek súlyos formái;
• mentális betegség;
• elzáródott epevezetékek;
• a beteg általános állapotának romlása;
• nem invazív onkológia;
• több szakember következtetése a kemoterápia hatástalanságáról.

A relatív ellenjavallatok közé tartoznak:

• immunhiányos állapot;
• reumatoid artritisz;
• a beteg életkora;
• antibiotikumokkal és antiepileptikumokkal történő kezelés.

Mivel a gyomorrák kemoterápiája gyakran számos szövődménnyel jár, és negatívan befolyásolhatja a szervezet egészének egészségét, a kezelőorvosnak gondosan mérlegelnie kell az előnyöket és hátrányokat a kúra megkezdése előtt. A végső döntést befolyásolják: a laboratóriumi vizsgálatok eredményei és a beteg állapotának teljes diagnózisa, valamint a terhesség jelenléte. A kezelés során fontos a rendszeres vizsgálatok elvégzése, hogy teljes mértékben megértsük a daganatellenes terápia szervezetre gyakorolt hatását, és figyelemmel kísérjük az egyes szakaszokat.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

A gyomorrák kemoterápiájának mellékhatásai

A gyomorrák kemoterápiájának mellékhatásai sok szempontból a használt gyógyszernek és annak adagolásának köszönhetők. A daganatellenes terápia elpusztítja a rákot, de ugyanakkor az abszolút egészséges sejtek is szenvednek:

• hajhagymák – sajnos a kopaszság elkerülhetetlen. Egy kemoterápiás kúra után a haj leggyakrabban újra megjelenik, de a betegnek fel kell készülnie a szerkezetükben, színükben stb. bekövetkező változásokra;
• vér - amikor az egészséges vérsejtek tartalma csökken, gyakoriak a fertőző elváltozások. A gyors fáradtság és a krónikus fáradtság hátterében azonnal zúzódások és vérömlenyek alakulnak ki. A kemoterápia során fontos a vérsejtek szintjének monitorozása, és ha szükséges, szünetet tartani a gyógyszerek szedésében, vagy csökkenteni az adagot a vérképző szerek párhuzamos adagolásával;
• a gyomor-bél traktus falai - a gyógyszeres terápia az étvágy romlásához vezet, hányinger, hányás, székletürítés, fekélyek kialakulásával a szájban és az ajkakon.

A gyomorrák kemoterápiája halláskárosodást, különféle bőrkiütéseket, bizsergést vagy zsibbadást okozhat a lábakban és a kezekben. A beteg állapotának normalizálása érdekében speciális programokat dolgoztak ki, amelyeket a kezelőorvos minden egyes helyzetben egyénileg hajt végre.

A gyomorrák kemoterápiájának szövődményei

A daganatellenes kezelés veszélyes a farmakológiai szerek toxicitása és a betegség kialakulásának egyéni jellemzői által okozott szövődmények miatt. A gyomorrák kemoterápiája tele van súlyvesztéssel, amelyet figyelembe kell venni a terápiás rendek kidolgozásakor. Az elmúlt hónapban bekövetkező aktív súlycsökkenés vagy a kezdeti értéktől való 10%-os eltérés negatív következménynek tekinthető. A gyomorrák kemoterápiája ebben az esetben szájgyulladást, szepszist, neutropéniát, súlyos hasmenéssel járó enterokolitist vált ki. A betegeknek platinatartalmú kombinációk nélküli gyógyszerkúrákat kell felírniuk.

A gyógyszerek súlyos mellékhatása a súlyos vagy teljes dysphagia, amely a szűkület vagy az étellel szembeni averzió következtében kialakuló evésmegtagadás következtében alakul ki. A kemoterápia a testsúly helyreállítása és az összes káros hatás megszűnése után folytatható.

A gyomorrák kemoterápiájának szövődményei közé tartozik az életveszélyes vérzés eltávolítatlan primer daganat esetén, vagy az anasztomózis helyén fellépő kiújulás következtében. Az ilyen veszélyes állapot elkerülése érdekében hetente 2-3 alkalommal ellenőrizni kell a hemoglobinszintet. A betegnek figyelemmel kell kísérnie az állapotát. Ha melenát (kávézacchoz hasonló tömeget) észlel a székletben, vagy véres hányást észlel, azonnal értesítse a kezelőorvost. A gyógyszeres kezelést leállítják, és az egészségügyi személyzet minden erőfeszítése a tüneti vérzéscsillapító terápiára irányul, beleértve a vérpótló eljárást is.

A tumor széteséséhez vezető vérzés a gyomor reszekciójának (palliatív gasztrektómia) indikációja.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Táplálkozás gyomorrák kemoterápiája során

Nagy segítséget jelent a szervezetnek a gyomorrák kemoterápiája során a megfelelően szervezett étrend, amely kizárja az állati zsírok (hús, hal, tojás, disznózsír, tejföl, tejtermékek stb.) bevitelét. Előnyben kell részesíteni a növényi eredetű zsírokat. Az ideális megoldás az olíva- és lenolaj, amelyet hidegen sajtolással nyernek. A péksüteményekről, tortákról és pitékről is el kell felejteni. Alternatív megoldás lehet a teljes kiőrlésű zabkása és a korpás kenyér (lehetőleg élesztőmentes). A kemoterápia során az asztalt a lehető legtöbb friss és nyers zöldséggel, gyümölccsel és zöldséggel kell gazdagítani. A cukorra és a sóra korlátozások vonatkoznak.

Elkészítési módok - párolt, főtt, párolt, sült. A sült ételeken (beleértve a nyílt tűzön készült ételeket is) kívül kerülni kell a füstölt, sózott és konzerv ételeket. Az étkezések számának el kell érnie a napi 5-6-ot, kis adagokban, hogy csökkentse az emésztéshez és az étel felszívódásához szükséges értékes energia felszabadulását.

A gyomorrák kemoterápiája kötelező diéta betartását igényli:

• a hús hüvelyesekkel való helyettesítése (fehérjeforrás, amely nem igényli a szervezet erőforrásainak felhasználását az emésztési folyamat során);
• Ha nem tudsz lemondani a halról, egyél alacsony zsírtartalmú tengeri ételeket;
• alacsony zsírtartalmú tejtermékek megengedettek;
• ne egyen égett ételt;
• kizárja a kávét és az alkoholt tartalmazó italokat;
• igyon tiszta vizet;
• kontrolláld a testsúlyodat.

Hogyan lehet helyreállítani a gyomrot kemoterápia után?

A daganatellenes gyógyszerek szedése utáni komplex terápia fő feladatai a mérgezés megszüntetése, az immunrendszer erősítése, a belső szervek és rendszerek működésének helyreállítása. Minden betegnek egyéni gyógyulási programra lesz szüksége, amely magában foglalja az étrendet, a gyógynövényes tisztítást, a gyümölcslevek és aromaterápia kúráját, a nyirokelvezetést, a testmozgást (úszás, edzésterápia) stb.

A kemoterápia gyakori szövődményei a fekélyek, gyomorhurut, székrekedés, diszbakteriózis, kandidózis, hasmenés, hányinger, hányás stb. A hányás megelőzésére olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek csökkentik a hányásközpont érzékenységét. A keserű gyógynövények (üröm, tárnics stb.) serkentik a gyomor szekréciós aktivitását. A széklet normalizálható gyógynövények segítségével is:

• hasmenés esetén - bergenia, mocsári cinquefoil, galangal;
• székrekedés esetén - szenna, homoktövis, kapor, ánizs, édeskömény.

A következő néhány lépés bemutatja, hogyan lehet helyreállítani a gyomrot a kemoterápia után:

• az általános mérgezés megszüntetése – a vízfogyasztási rendszer betartása (több víz fogyasztása, csipkebogyó/berkenye főzetek, áfonya/vörösáfonyalé) és vízhajtó vegyületek (kanavirág, mezei zsurló) szedése;
• mérgező anyagok eltávolítása a gyomor-bél traktusból - erre a célra aktív szenet, zoszterint, poliphepánt, nyálkahártyát kiválasztó gyógynövényeket (angyalka, pillecukor, lenmag) használnak;
• diszbakteriózis korrekciója a mikroflóra egyidejű vetésével - ebben az esetben a mocsári vadrozmaring, a kúszó kakukkfű és az izlandi cetraria kombinációja pótolhatatlan. A tejsavbaktériumok élő törzseit is sikeresen alkalmazzák.

A modern gyógyszereken (beleértve a citosztatikus sorozatokat is) alapuló, megfelelően kiválasztott gyomorrák-kemoterápia lehetővé teszi a gyomor-bél traktusban előforduló legtöbb rendellenesség elkerülését.