A hasnyálmirigyrák ultrahangos jelei

A hasnyálmirigyrák átfogó ultrahangvizsgálata

Ultrahangos adatok alapján kidolgoztak egy algoritmust a hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek vizsgálatára:

• A hasnyálmirigydaganatok kimutatására széles körben alkalmazott valós idejű transzkután B-módú képalkotás lényegében egy szűrőmódszer, amely megkezdi a beteg vizsgálatát;
• _{A színes Doppler-szkennelés vagy a B-módú vizsgálat szén-dioxid (CO2 mikrobuborékok )} kontrasztanyaggal kombinálva további lehetőségeket kínál a hasnyálmirigyben zajló daganatos folyamat és gyulladásos elváltozások differenciáldiagnózisában;
• A színes Doppler-szkennelés színes Doppler vagy EDC módokkal információt nyújt a daganat és a portális véna rendszer, az alsó vena cava rendszer, valamint az aorta és ágai közötti kapcsolat jellegéről.

Ha a diagnózist nem sikerül véglegesen megállapítani, akkor az átfogó ultrahangvizsgálat eredményei alapján döntés születik a szükséges további kutatási módszer kiválasztásáról vagy azok együttes alkalmazásáról. Ezek közé tartozik: ultrahangos endoszkópos vizsgálat, ultrahangos intraduktális vizsgálat, a hasnyálmirigy perkután aspirációs biopsziája ultrahangvezérlés alatt. Az intraoperatív ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a műtét típusának és terjedelmének tisztázását.

A hasnyálmirigyrák valós idejű B-módú diagnosztikája közvetlen és közvetett jeleken alapul. A közvetlen jelek közé tartozik a magányos elváltozás vagy nem egyenletes sűrűségű üreg kimutatása, a daganat és a hasnyálmirigy parenchyma közötti határvonallal. A hasnyálmirigy parenchyma tumoros reorganizációja a daganat fő közvetlen jele. Az érintett terület szerkezetének reorganizációja a daganatról visszaverődő visszhangjelek intenzitásának változását okozza. A daganat echogenitásának következő változatait különböztetjük meg: hipoekogén, hiperekogén, izoekogén és vegyes.

131 hasnyálmirigy-adenokarcinómás beteg B-módú ultrahangvizsgálatának adatai szerint az esetek 62%-ában a fejben, 12%-ában a testben, 24%-ában a farokban, 2%-ában pedig a teljes lézióban figyeltek meg a folyamat lokalizációját. Az esetek többségében hipoekogén képződményeket diagnosztizáltak - 81,7%-ban, vegyes echogenitást - 10,7%-ban, hiperekogént - 4,5%-ban és izoekogént - 3,1%-ban.

A B-módú ultrahang diagnosztikai képessége a daganatok elhelyezkedésétől és méretétől függ. A daganat méretétől függően a mirigy mérete változatlan maradhat, vagy lokális vagy diffúz növekedés figyelhető meg.

Az adenokarcinóma közvetett jelei közé tartozik a hasnyálmirigy-vezeték és a közös epevezeték (CBD) tágulása. A fő hasnyálmirigy-vezeték (MPD) elzáródása kompresszió vagy tumor invázió miatt közvetlenül az ampullába való átmenet területén jelentkezhet, majd az elzáródás szintjétől distalisan tágulhat. Ebben az esetben a testben és/vagy a fejben 3 mm-nél nagyobb átmérőjű vezeték látható. A hasnyálmirigy fejében lokalizálódó daganatok 71%-ában a fő hasnyálmirigy-vezeték 4-ről 11 mm-re történő tágulását figyeltük meg. Amikor a daganat a hasnyálmirigy fejében és a közös epevezeték intrapancreatikus részéhez közel lokalizálódik, a közös epevezeték elzáródása a daganat inváziója, a daganat általi körkörös kompresszió vagy a vezeték lumenébe történő daganatnövekedés miatt alakul ki. 12-17 mm-es közös epevezeték átmérő esetén az intrahepatikus epevezetékek lumene eléri a 8 mm-t, az epehólyag méretének növekedésével kombinálva. Az intrahepatikus epevezetékek tágulata a hasnyálmirigy fejében vagy a nyirokcsomókban lévő daganat jelenlétének tudható be a hepatoduodenális szalag területén.

Amikor a rák a nyúlványosnyúlvány területén lokalizálódik, a betegség korai szakaszában a B-módú ultrahangadatokkal nem mindig lehetséges megfelelően megjeleníteni és értékelni a változásokat. Ahogy a folyamat terjed és beszűrődik a hasnyálmirigy fejébe, a daganattömegek elérik a közös epevezeték terminális szakaszának szintjét. Ezeket az elváltozásokat azonban általában a betegség késői szakaszában diagnosztizálják. Ezért a nyúlványosnyúlványból származó daganatot a közös epevezeték, a közös epevezeték tágulata, valamint a betegség késői szakaszában sárgaság kialakulása jellemzi.

A rák echográfiai képét elsősorban a hasnyálmirigy-gyulladás lokális formáitól, a nagy nyombélpapilla rákjától, néha a pszeudocisztáktól, limfómáktól és a hasnyálmirigy áttéteitől kell megkülönböztetni. Taktikailag fontos figyelembe venni a klinikai és laboratóriumi adatokat a biopszia eredményeivel kombinálva.

További lehetőségeket nyit a hasnyálmirigy daganatos folyamatainak és gyulladásos elváltozásainak differenciáldiagnosztikájában a színes Doppler, EDC és/vagy B-módú, szén-dioxiddal kombinált színes Doppler-szkennelés alkalmazása. Elemeztük a szükséges információk megszerzésének további lehetőségeit színes Doppler-szkennelés segítségével. E technika alkalmazása során meghatároztuk az erek jelenlétét, jellegét és a bennük lévő véráramlás sebességét. Hasnyálmirigyrákos betegek duplex szkennelése során vagy a daganat belsejében lévő erek véráramlásának hiányát észleltük, vagy túlnyomórészt artériás, oldalirányú véráramlású ereket regisztráltunk, 1-3 mm átmérőjű, BSV-10-30 cm/s értékkel. A daganatot peremes formában körülvevő ereket egyetlen megfigyelés során sem mutattuk ki.

Az eritrocitákról visszaverődő ultrahangjel fokozására echo kontrasztanyagokat alkalmazunk. Munkánkban Levovistot alkalmaztunk. A vizsgálatokat két szakaszban végeztük három hasnyálmirigyrákos és hat krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos betegnél. Az első szakaszban a hasnyálmirigy fejében található érrendszer ultrahangvizsgálatát végeztük. A második szakaszban a hasnyálmirigy fejében lévő erekben a véráramlást 6 ml Levovist intravénás beadása után, 400 mg/ml koncentrációban, értékeltük, majd összehasonlítottuk a véráramlásból származó jelek intenzitását a Levovist alkalmazása előtt és után. Hasnyálmirigyrák esetén a vizsgálat első szakaszában három betegnél hiányzott a véráramlás a daganaton belül. A Levovist bevezetése után két esetben 15-20 másodperc elteltével egy-két percig egyértelműen láthatóvá váltak a legfeljebb 2 mm átmérőjű, oldalirányú véráramlású artériás erek. A 6 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos beteg közül az első szakaszban négy esetben láthatóvá váltak a fő véráramlású artériák és a vénák a hasnyálmirigy fejében. A második szakaszban a korábban rögzített erek lefutásának regisztrációja jelentősen javult. A fennmaradó megfigyelések során olyan erek, főként vénák képe jelent meg, amelyeket korábban nem határoztak meg. Így a felhalmozott tapasztalatok alapján a színes Doppler-szkennelés alkalmazását javasoljuk CDC _: EDC módokban komplex diagnosztikai helyzetekben a hasnyálmirigy-betegségek differenciáldiagnózisára.

A B-módban a képet javító legegyszerűbb anyag a szén-dioxid (CO2 mikrobuborékok _{). ACO2} mikrobuborékok bevezetése a lisztérzékenység törzsébe angiográfiás vizsgálat során, amikor a hasnyálmirigyet B-módban ultrahanggal vizsgálják, lényegében egy kombinált diagnosztikai módszer. A szén-dioxid használata lehetővé teszi a hasnyálmirigyben lejátszódó folyamat jellegének egyértelműbb megerősítését és megkülönböztetését. Kazumitsu Koito és munkatársai adatai szerint 30 hasnyálmirigyrákos és 20 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos beteg vizsgálatakor, az érintett terület CO2 mikrobuborékokkal való telítettségétől függően _, diagnosztizálták a vaszkularizáció jelenlétét és mértékét. A szerzők megállapították, hogy a rákos daganat az esetek 91%-ában hipovaszkuláris, a CP zóna pedig 95%-ában izovaszkuláris. A szén-dioxid, a komputertomográfia és a digitális szubtrakciós angiográfia B-módú ultrahang eredményeinek összehasonlítása a hasnyálmirigyrák és a CP differenciáldiagnózisában azt mutatta, hogy a módszerek érzékenysége 98%, 73% és 67%.

A rák reszekábilitásának meghatározásának egyik kulcsfontosságú momentuma a fő erek állapotának és a daganatos folyamatban való érintettségük mértékének felmérése. Már a műtét előtti stádiumban a szükséges információk megszerezhetők az ultrahangvizsgálat adataiból. Amikor a rák a hasnyálmirigy fejében lokalizálódik, általában célzott vizsgálatot végeznek a vena mesenterica superior, a vena portae és összefolyása, a superior mesenterica artéria, a májartéria közös és a truncus coeliakia, a testben a truncus coeliakia, a máj- és lépartériák közös része, a farokban a truncus coeliakia és a lép erei között. Az alsó vena cava állapota szintén fontos a daganat reszekábilitásának meghatározásában. Véleményünk szerint az erek állapotának a színes Doppler-vizsgálat adatai alapján történő felméréséhez célszerű elemezni:

1. A fő artériák és vénák lokalizációja és anatómiai elhelyezkedése a daganathoz képest (az ér nem érintkezik a daganattal, érintkezik a daganattal, a daganat szerkezetében található).
2. Az érfal és a lumen állapota (az érfal echogenitása változatlan, megnövekedett; a lumen mérete változatlan, megváltozott a tumorral való érintkezés helyén).
3. Az ér teljes hosszában mért lineáris véráramlási sebesség értékei, amelyek ultrahanggal megjeleníthetők.

Amikor egy ér tumorral érintkezik, az LSC lokális növekedésének rögzítése az ér hemodinamikailag jelentős extravazális kompresszióját jelzi a tumor által. Ilyen helyzetben az érfalba történő tumorinvázióra vonatkozó információ elsődleges fontosságú a tumor reszekábilitásának meghatározásához. Az érfal fokozott echogenitása a tumorral való érintkezés helyén vagy a tumor fixációját, vagy az érfal tumorinvázióját jelzi. A fal fokozott echogenitása és egy szubsztrát jelenléte az ér lumenében a tumor invázióját jelzi. Az olyan ér ultrahangképének hiánya, amelynek anatómiai lefolyása a tumorstruktúrában található, szintén érinvázióra utal. Ezenkívül a hasnyálmirigyrák gyakran okoz parietális vagy elzáródásos trombust a vena mesenterica superiorban és/vagy a vena splenicában. Ezekből a vénákból a trombózis a vena portae-ba is átterjedhet.

Napjainkban a hasnyálmirigydaganat és a szomszédos fő erek háromdimenziós rekonstrukciója a B-mód és az angiográfia kombinációjával lehetővé teszi számunkra, hogy felmérjük azok anatómiai kapcsolatát és az érintkezés mértékét. Azonban az érfal állapotának kérdésének megoldásához a daganattal való érintkezés helyén elsődleges fontosságúak a B-móddal kapott adatok. A B-mód kétdimenziós szkennelésben és háromdimenziós rekonstrukcióban mutatott képességeinek összehasonlítása a módszer nagyobb felbontását jelzi a háromdimenziós ultrahangos képalkotásban. A fal szerkezeti jellemzői és kontúrja, valamint echogenitásának állapota tisztábban rögzül, ami nagy klinikai jelentőséggel bír a hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek sebészeti kezelésének indikációinak meghatározásában.

A háromdimenziós rekonstrukciós módszer hatékony az érfal állapotának felmérésében, és kevesebb klinikai jelentőséggel bír a kóros elváltozás ultrahangjellemzőinek felmérésében. A tumor képének javulása B-módban háromdimenziós rekonstrukcióval a kétdimenziós szkenneléshez képest (a tumor határai tisztábban láthatók, a szerkezeti jellemzők tisztábban meghatározhatók) nem feltétlenül szükséges információ a hasnyálmirigyrák reszekálhatóságának eldöntéséhez.

Az ilyen információk a műtét előtti szakaszban lehetővé teszik számunkra, hogy meghatározzuk a betegellátás taktikáját, és döntsünk a daganat eltávolításának lehetőségéről az érintett érszakasz rekonstrukciójával vagy anélkül.

Anyagunk elemzése során, több mint 50, hasnyálmirigy-gócos elváltozással rendelkező beteg vizsgálatának eredményei alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a hasnyálmirigyrákos betegeknél az ér falának, lumenének állapotának felméréséhez, valamint a sebészeti kezelés lehetőségének és térfogatának eldöntéséhez a háromdimenziós rekonstrukció indikációja a fő erekkel érintkező hasnyálmirigy-daganat jelenléte.