Máj enkefalopátia - patogenezis

A hepatikus encephalopathia patogenezise nem teljesen ismert. Tanulmányok számos neurotranszmitter rendszer diszfunkcióját mutatták ki. A hepatikus encephalopathia összetett rendellenességeket foglal magában, amelyek egyike sem ad teljes magyarázatot. A máj clearance-ének vagy a perifériás anyagcserének a károsodása következtében a májcirrózisban szenvedő betegeknél emelkedett az ammónia, a neurotranszmitterek és prekurzoraik szintje, ami az agyat érinti.

A hepatikus encephalopathia számos szindrómában megfigyelhető. Így a fulmináns májelégtelenség (FLF) esetén az encephalopathia a tényleges hepatectomia jeleivel kombinálódik. A májcirrózisban az encephalopathia részben a portoszisztémás shuntnek köszönhető, fontos szerepet játszik a hepatocelluláris (parenchymás) elégtelenség és különféle provokáló tényezők. A portoszisztémás shuntben szenvedő betegeknél krónikus neuropszichiátriai rendellenességeket figyeltek meg, és visszafordíthatatlan változások alakulhatnak ki az agyban. Ilyen esetekben a hepatocelluláris elégtelenség viszonylag csekély mértékben kifejeződik.

A hepatikus encephalopathia különféle tünetei valószínűleg a termelődő „toxikus” metabolitok és transzmitterek mennyiségét és típusát tükrözik. Az akut májelégtelenségben kialakuló kómát gyakran pszichomotoros agitáció és agyödéma kíséri; a krónikus encephalopathiára jellemző letargia és álmosság az asztrociták károsodásával járhat.

Akut májbetegségben és -károsodásban szenvedő betegeknél a hepatikus encephalopathia és a májkóma kialakulásában a parenchymás (hepatocelluláris) elégtelenség (endogén hepatikus encephalopathia és májkóma) játssza a főszerepet. Májcirrózisban szenvedő betegeknél a portokavális shunt tényezője játszhat döntő szerepet; a shuntök lehetnek spontánok, azaz a betegség lefolyása során alakulhatnak ki, vagy sebészeti kezelés eredményeként jönnek létre (portoszisztémás encephalopathia és kóma). Bizonyos esetekben a máj parenchyma nekrózisának és a portokavális anasztomózisoknak a kombinációja fontos (vegyes hepatikus encephalopathia és kóma).

A máj encephalopathia és a kóma fő patogenetikai tényezői:

• A máj méregtelenítő funkciójának elvesztése és az agy mérgező anyagoknak való kitettsége

A máj méregtelenítő funkciójának károsodása kiemelkedően fontos a hepatikus encephalopathia és a májkóma kialakulásában. A fő toxinok az ammónia és a merkaptánok.

Normális esetben naponta körülbelül 4 g ammónia képződik a bélben, ebből 3,5 g felszívódik és a vérrel a májba kerül. A májban az ammónia körülbelül 80%-a semlegesül és karbamiddá alakul, amelynek nagy része a vizelettel ürül ki, kis mennyiség pedig a bélbe ürül. A fennmaradó ammónia, amely nem alakul karbamiddá, a májban glutaminsavvá, majd glutaminná alakul. Ez utóbbit a vér a májba és a vesékbe szállítja, ahol ammóniává hidrolizálódik, amely karbamiddá alakul, vagy a vizelettel ürül ki.

Hepatocelluláris elégtelenség (akut és szubakut masszív májnekrózis) esetén az ammónia anyagcseréje zavart szenved, mennyisége a vérben hirtelen megnő, és cerebrotoxikus hatása megnyilvánul. Májcirrózis esetén az ammónia portokavális anasztomózisokon keresztül jut az általános véráramba, így kizáródik a máj anyagcseréjéből, és nem semlegesül, és portoszisztémás hepatikus encephalopathia alakul ki.

Az ammónia cerebrotoxikus hatásmechanizmusa a következő:

• az agysejtek ATP-képződése és -felhasználása csökken;
• a γ-aminovajsav, az agy fő neurotranszmitterének tartalma csökken;
• az agyban megnő a neuroinhibitor tulajdonságokkal rendelkező y-aminobutirát koncentrációja;
• Az ammónia közvetlen toxikus hatással van az agysejtekre.

Az ammónia-mérgezés a portokavális májencephalopathia és kóma esetén a legjelentősebb.

A máj encephalopathia és a májkóma kialakulásában más cerebrotoxikus anyagok felhalmozódása a vérben szintén nagy jelentőséggel bír: kéntartalmú aminosavak (taurinsav, metionin, cisztein); metionin oxidációs termékek (metionin-szulfon és metionin-szulfoxid); triptofán anyagcsere-termékek (indol, indolil), amelyek a vastagbélben képződnek; rövid szénláncú zsírsavak (vajsav, valeriansav, kapronsav), piruvósav származékai.

Véleményünk szerint cerebrotoxikus anyagok a hepatociták autolízise során is képződhetnek (endogén májkómában). Az autolitikus máj cerebrotoxinok természetét még nem állapították meg.

• Hamis neurotranszmitterek megjelenése a vérben

Májelégtelenség esetén fokozott a fehérje-katabolizmus és az elágazó láncú aminosavak - valin, leucin, izoleucin - fokozott felhasználása energiaforrásként. Ezeket a folyamatokat jelentős mennyiségű aromás aminosav - fenilalanin, tirozin, triptofán - vérbe jutása kíséri, amelyek anyagcseréje normális esetben a májban történik.

A valin + leucin + izoleucin / fenilalanin + tirozin + triptofán aránya normális esetben 3-3,5, máj encephalopathia esetén pedig a vérben és az agy-gerincvelői folyadékban 1,5-re vagy kevesebbre csökken.

Az aromás aminosavak a hamis neurotranszmitterek - oktoplazmin, béta-feniletilamin, tiramin - prekurzorai. A hamis neurotranszmitterek versenyeznek a normál agyi mediátorokkal - norepinefrinnel, dopaminnal, adrenalinnal, és az idegrendszer depressziójához és encephalopathia kialakulásához vezetnek. Hasonló hatást fejt ki a triptofán anyagcseréjének terméke - a szerotonin is.

• Sav-bázis egyensúlyhiány

Endogén májkómában a piruvikus és tejsav vérben történő felhalmozódása miatt metabolikus acidózis alakul ki. Acidózisos körülmények között fokozódik a mérgező anyagok agysejtekbe történő behatolása. A metabolikus acidózis hiperventilációhoz vezet, később pedig respirációs alkalózis alakulhat ki, ami elősegíti az ammónia agyba jutását.

• Elektrolitzavarok

A hepatikus encephalopathia és a májkóma elektrolitzavarai leggyakrabban hipokalémiában nyilvánulnak meg. Az extracelluláris káliumhiány a kálium sejtből való kilépéséhez és extracelluláris alkalózis kialakulásához vezet, nátrium- és hidrogénionok jutnak be a sejtbe - intracelluláris acidózis alakul ki. Metabolikus extracelluláris alkalózis körülményei között az ammónia könnyen behatol az agysejtekbe, és toxikus hatást fejt ki. Az ammónia felhalmozódása hiperventilációhoz vezet a légzőközpontra gyakorolt stimuláló hatása miatt.

• Szervek és szövetek hipoxiája és hipoxiája

Az anyagcsere és az energiatermelés minden típusának megzavarása a szervek és szövetek, elsősorban a központi idegrendszer hipoxiájának és hipoxiájának kialakulásához vezet, és hozzájárul a máj encephalopathia és kóma kialakulásához.

• Hipoglikémia

Masszív májnekrózis esetén a májban a glükózképződés zavart szenved, és nagy mennyiségű inzulin kering a vérben (a májban történő lebomlása zavart szenved). Ezzel összefüggésben hipoglikémia alakul ki, ami hozzájárul a hepatikus encephalopathia és a kóma kialakulásához, majd súlyosbodásához. Májelégtelenséggel járó májcirrózisban a glukagon hiperprodukciója és a perifériás inzulinrezisztencia miatt gyakrabban figyelhető meg hiperglikémia. A piruvátsav, tejsav, citromsav és a-ketoglutársav felhalmozódása is megfigyelhető a vérben és az agy-gerincvelői folyadékban, amelyeknek kifejezett toxikus hatásuk van.

• Disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma

A DIC-szindróma kialakulásának kiváltó tényezői májbetegségekben a következők: a tromboplasztin felszabadulása a sérült májból, bél endotoxémia, az antitrombin III hiánya a májban való képződésének csökkenése miatt; az erek hiperergikus károsodása és a mikrokeringési zavarok.

A DIC-szindróma a máj és a központi idegrendszer funkcionális kapacitásának további károsodásához járul hozzá.

• Károsodott vesefunkció

A máj encephalopathia progressziójában és a májkóma kialakulásában bizonyos szerepet játszik a mérgezés, a DIC-szindróma és a vesekéreg perfúziójának csökkenése által okozott károsodott vesefunkció.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]