Portoszisztémás enkefalopátia: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A portoszisztémás encephalopathia egy reverzibilis neuropszichiátriai szindróma, amely portoszisztémás shunttel rendelkező betegeknél alakul ki. A portoszisztémás encephalopathia tünetei elsősorban neuropszichiátriai jellegűek (pl. zavartság, lebegő tremor, kóma). A diagnózis a klinikai tüneteken alapul. A portoszisztémás encephalopathia kezelése általában az akut ok megszüntetését, az étrendi fehérjebevitel korlátozását és orális laktulóz adását foglalja magában.

A „portoszisztémás encephalopathia” kifejezés jobban tükrözi az állapot patofiziológiáját, mint a hepatikus encephalopathia vagy a májkóma, de mindhárom kifejezést felcserélhetően használják.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A portoszisztémás encephalopathia okai

A portoszisztémás encephalopathia előfordulhat vírusfertőzés, gyógyszerek vagy toxinok okozta fulmináns hepatitiszben, de gyakoribb cirrózisban vagy más krónikus betegségekben, amelyekben a portális hipertónia következtében jelentős portoszisztémás oldalágak alakulnak ki. Az encephalopathia portoszisztémás shunt után jelentkezik, például a vena portae és a vena cava közötti anasztomózisok [portacavalis anasztomózis vagy transjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS)] után.

Krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél az encephalopathia akut epizódjait általában olyan okok váltják ki, amelyek korrigálhatók. Ezek közül a leggyakoribbak az anyagcsere-stressz (pl. fertőzés; elektrolit-egyensúlyhiány, különösen hipokalémia; kiszáradás; diuretikumok használata), a bélfehérjék felszívódását fokozó állapotok (pl. gyomor-bélrendszeri vérzés, magas fehérjetartalmú étrend), valamint a nem specifikus központi idegrendszeri depresszánsok (pl. alkohol, nyugtatók, fájdalomcsillapítók).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A portoszisztémás encephalopathia patofiziológiája

A portoszisztémás shuntelés metabolitok felszabadulását eredményezi a szisztémás keringésbe, amelyeket a májnak kell eltávolítania, és amelyek toxikusak az agyra, különösen a kéregre. Az agyi toxicitást okozó pontos anyagok nem ismertek. Az ammónia, amely a fehérjeemésztés terméke, fontos szerepet játszik, de más tényezők [pl. az agyi benzodiazepin receptorok és a gamma-aminovajsav (GABA) neurotranszmissziójának változásai] is hozzájárulhatnak. A szérum aromás aminosavszintje általában magas, az elágazó láncú aminosavak szintje pedig alacsony, de ezek az arányok valószínűleg nem okoznak encephalopathiát.

A portoszisztémás encephalopathia tünetei

Az encephalopathia tünetei és megnyilvánulásai fokozatosan alakulnak ki. Amíg az agyműködés mérsékelt károsodása be nem következik, az encephalopathia jelei általában enyhék. Korán kialakul a konstrukciós apraxia, amelyben a beteg nem képes egyszerű mintázatokat (például egy csillagot) reprodukálni. Izgatottság és mánia kialakulhat vagy nem. Jellegzetes "csapkodó" tremor (asterixis) észlelhető, ha a beteg kinyújtott karokkal, lefelé hajlított csuklóval tartja a karját. A neurológiai hiányosságok általában szimmetrikusak. A kómában a neurológiai manifesztációk általában kétoldali diffúz agyféltekei diszfunkciót tükröznek. Az agytörzs diszfunkciójának jelei csak a kóma előrehaladtával alakulnak ki, gyakran a halál előtt több órával vagy nappal. Az encephalopathia stádiumától függetlenül dohos, édeskés szagú lehelet (májszag a szájból) figyelhető meg.

A portoszisztémás encephalopathia diagnózisa

A diagnózis általában klinikai, de további vizsgálatok is segíthetnek. A pszichometriai vizsgálatok finom neuropszichiátriai rendellenességeket fedezhetnek fel, amelyek segíthetnek az encephalopathia korai jeleinek ellenőrzésében. Az ammóniaszint általában laboratóriumi markerként szolgál az encephalopathia kimutatására, de sem nem specifikus, sem nem túl érzékeny, és nem jelzi az encephalopathia súlyosságát. Az EEG jellemzően diffúz gyengehullám-aktivitást mutat még enyhe encephalopathia esetén is, és elég érzékeny lehet ahhoz, hogy specifikus legyen a korai encephalopathiára. A cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálata általában felesleges; az egyetlen állandó rendellenesség a fehérjeszint enyhe emelkedése.

A differenciáldiagnózisnak ki kell zárnia az egyéb lehetséges rendellenességeket, amelyek hasonló tüneteket okozhatnak (pl. fertőzés, szubdurális hematóma, hipoglikémia, mérgezés). Ha a portoszisztémás encephalopathia megerősítést nyer, tisztázni kell a progresszió okát.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Portoszisztémás encephalopathia kezelése

Enyhe esetekben az ok eltávolítása általában az encephalopathia visszafordításához vezet. A terápia második célja a mérgező emésztőtermékek eltávolítása a szervezetből, amelyet számos módszerrel érnek el. A beleket beöntéssel vagy – gyakrabban – laktulózszirup szájon át történő adagolásával kell kitisztítani, amely kómás betegeknél szondatáplálásra alkalmazható. Ez a szintetikus diszacharid egy ozmotikus tisztítószer. Csökkenti a vastagbél pH-értékét is, mérsékelve az ammónia képződését a székletben. A kezdeti adagot (naponta háromszor 30-45 ml szájon át) úgy kell beállítani, hogy a betegnek naponta két vagy három lágy széklete legyen. Az étrendi fehérjét is ki kell zárni (közepes esetekben napi 20-40 g megengedett), a kalóriahiányt pedig szájon át vagy intravénásan beadott szénhidrátokkal kell kompenzálni.

A szedáció súlyosbítja az encephalopathiát, és lehetőség szerint kerülni kell. Fulmináns hepatitisz okozta kómában a gondos ápolás és az étrend, valamint a szövődmények megelőzése és kezelése növeli a túlélés esélyét. A nagy dózisú glükokortikoidok, a vérátömlesztés és az egyéb, a keringő toxinok eltávolítását célzó komplex intézkedések általában nem javítják az eredményt. A klinikai állapotromlás a májelégtelenség gyors kialakulása miatt következik be, és a betegeket csak májátültetéssel lehet megmenteni.

Más kezelések, beleértve a levodopát, a bromokriptint, a flumazenilt, a nátrium-benzoátot, az elágazó láncú aminosav-transzfúziókat, az esszenciális aminosavak keto analógjait és a prosztaglandinokat, hatástalanok voltak. A kifinomult plazmafiltrációs rendszerek (mesterséges máj) eredményei biztatóak, de további vizsgálatokra van szükség.

A portoszisztémás encephalopathia prognózisa

Krónikus májbetegség esetén az encephalopathia okának eltávolítása általában a betegség visszafordulását eredményezi tartós neurológiai következmények nélkül. Egyes betegek, különösen a portokavális shunttel vagy TIPS-szel rendelkezők, állandó gyógyszeres kezelést igényelnek; irreverzibilis extrapiramidális károsodás vagy spasztikus paraparézis ritkán alakul ki. A fulmináns hepatitiszben a kóma (4. stádiumú encephalopathia) a betegek 80%-ánál halálos kimenetelű az intenzív terápia ellenére; a progresszív krónikus májelégtelenség és a portoszisztémás encephalopathia kombinációja szintén gyakran halálos kimenetelű.

A portoszisztémás encephalopathia klinikai stádiumai

Színpad	Kognitív szféra és viselkedés	Neuromuszkuláris funkció
0 (szubklinikai)	Tünetmentes kognitív képességek elvesztése	Hiányzó
1	Alvászavarok; koncentrációs nehézségek; depresszió; szorongás vagy ingerlékenység	Monoton hang; remegés; rossz kézírás; szerkezeti apraxia
2	Álmosság; dezorientáció; rossz rövid távú memória; viselkedési zavarok	Ataxia; dysarthria; remegés; automatizmus (ásítás, pislogás, szopás)
3	Álmosság; zavartság; amnézia; düh; paranoia vagy más furcsa viselkedés	Nystagmus; izommerevség; hiper- vagy hiporeflexia
4	Kóma	Tág pupillák; oculocephalicus vagy oculovestibularis reflexek; decerebrális testtartás

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]