Hepatocelluláris karcinóma - Diagnózis

Biokémiai változások

A biokémiai változások nem térhetnek el a májcirrózisban észleltektől. Az alkalikus foszfatáz és a szérum transzamináz aktivitása jelentősen megnő.

_{A szérumfehérje-elektroforézis a γ és alfa2 -} globulin frakciók szintjének emelkedését mutatja. Ritka elváltozás a mielóma típusú szérum makroglobulin.

Szerológiai markerek

Szérum A-fetoprotein

Az alfa-fetoprotein egy fehérje, amely normális esetben megtalálható a magzati szérumban. A születés után tíz héttel koncentrációja nem haladja meg a 20 ng/ml-t, és felnőtteknél egész életükben ezen a szinten marad. Egyes hepatocelluláris karcinómás betegeknél az alfa-fetoprotein koncentrációja fokozatosan emelkedik, bár egyes esetekben a szintje normális marad. Az alfa-fetoprotein emelkedett szintjének kimutatása májzsugorodásban szenvedő beteg első vizsgálata során a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának nagy valószínűségét jelzi a későbbi megfigyelés során. A hepatocelluláris karcinóma kialakulásának magas kockázatú csoportjába tartoznak a HBV vagy HCV fertőzés okozta májzsugorodásban szenvedő betegek, akiknél a szérum alfa-fetoprotein szintje meghaladja a 20 ng/ml-t, vagy átmenetileg 100 ng/ml-re vagy magasabbra emelkedik. Azoknál a betegeknél, akiknél az alfa-fetoprotein szintje ismételten 100 ng/ml-re vagy magasabbra emelkedik, a hepatocelluláris karcinóma előfordulása egy 5 éves megfigyelési időszak alatt 36%.

Az alfa-fetoprotein szintjének enyhe emelkedése gyakran megfigyelhető akut és krónikus hepatitiszben és májcirrózisban, ami nehézségeket okozhat a diagnózisban.

Az alfa-fetoprotein szint általában korrelál a daganat méretével, de kivételek lehetségesek. Mindazonáltal szoros összefüggés van az alfa-fetoprotein szint kétszeres növekedésének időtartama és a daganat méretének kétszeres növekedésének időtartama között. A reszekció, valamint a májátültetés után az alfa-fetoprotein szint csökken. Az enyhén emelkedett alfa-fetoprotein szint fenntartása a daganat hiányos eltávolítását, progresszív növekedése pedig a gyors növekedését jelzi. A terápia hatékonyságának felméréséhez célszerű az alfa-fetoprotein szintjét dinamikusan meghatározni.

A keringő alfa-fetoprotein szerkezete hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegeknél eltér a májcirrózisban szenvedőkétől. Az alfa-fetoprotein frakciók vizsgálata fontos szerepet játszik a hepatocelluláris karcinóma és a májcirrózis differenciáldiagnózisában, valamint a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának prognózisában.

Fibrolamelláris és kolangiocelluláris karcinómában az alfa-fetoprotein szintje általában a normál tartományon belül van. Hepatoblasztóma esetén nagyon magas is lehet.

A karcinoembrionális antigén szintjefőlegmagas az áttétes májelváltozásokban. Nem specifikussága miatt ez a mutató nem játszik jelentős szerepet a hepatocelluláris karcinóma diagnózisában. Az _α1 -antitripszin és a savas α-glikoprotein szérumkoncentrációjának emelkedése szintén nem specifikus jel.

Megnövekedett szérumferritin-koncentrációMájsejtes karcinóma esetén valószínűbb, hogy a daganat által termelt ferritin okozza, mint májnekrózis. Emelkedett ferritinszint bármilyen aktív májsejt-lézióban megfigyelhető, és nem feltétlenül utal májsejtes karcinómára.

A dez-γ-karboxiprotrombin (des-γ-CPT) a protrombin K-vitamin-függő prekurzora, amelyet normál hepatociták, valamint hepatocelluláris karcinóma sejtek szintetizálnak.

Ha e faktor szintje 100 ng/ml-re vagy annál magasabbra emelkedik, az hepatocelluláris karcinóma lehetőségét jelzi. Krónikus hepatitisz, cirrózis és áttétes májkárosodás esetén a des-γ-CPT szintje normális. Ennek a mutatónak a specificitása magasabb, mint az α-fetoproteiné, de érzékenysége nem elegendő a kis daganatok diagnosztizálásához.

Szérum αL-fukozidáz szintHepatocelluláris karcinómában emelkedett a szintje, azonban ennek az emelkedésnek a mechanizmusa nem tisztázott. Az enzim szintjének meghatározása felhasználható a hepatocelluláris karcinóma korai diagnózisában májcirrózisban szenvedő betegeknél.

Hematológiai változások

A fehérvérsejtszám általában meghaladja a 10• ¹⁰⁹ /l-t; 80%-uk neutrofil. Eozinofília néha megfigyelhető. A vérlemezkeszám emelkedése is előfordulhat, ami nem jellemző a szövődménymentes májcirrózisra.

A vörösvérsejtszám általában normális, az anémia enyhe. Eritrocitózist a betegek 1%-ánál figyeltek meg, valószínűleg a daganat által termelt fokozott eritropoetin miatt. A szérum eritropoetin-koncentrációja normális hemoglobin- és hematokrit-értékek esetén is emelkedett lehet.

Előfordulhat a véralvadási rendszer zavara. A fibrinolitikus aktivitás csökken. Ez annak köszönhető, hogy a daganat egy fibrinolízis-gátlót szabadít fel a véráramba. Ez magyarázhatja a szérum fibrinogénszintjének emelkedését.

A diszfibrinogenémia a fibrinogén magzati formájához való visszatérését tükrözi. A hepatocelluláris karcinómában található mattüvegsejtek fibrinogént tartalmazhatnak és termelhetnek.

Hepatitis vírus markerek

HBV és HCV markerek vizsgálatát kell végezni. A hepatitis B és C kizárható.

Daganat lokalizációja

A sima röntgenfelvétel feltárhatja a meszesedéseket.

Májvizsgálat

Az izotópos vizsgálat a 3 cm-nél nagyobb átmérőjű daganatokat tömődési hibaként mutatja ki.

Ultrahangvizsgálat során a máj echogenitása növekedhet vagy csökkenhet. A daganat hipoekogén, elmosódott kontúrokkal és heterogén visszhangjelekkel. A diagnózis célzott biopsziával igazolható. A módszer érzékenysége és specificitása meglehetősen magas. A cirrózisban végzett vizsgálat álpozitív eredményei a nagy nyirokcsomók fokozott echogenitásának köszönhetők. Az ultrahang különösen értékes a szűrővizsgálatokban, mivel lehetővé teszi a 2 cm-nél kisebb átmérőjű elváltozások kimutatását.

A komputertomográfián (CT) a hepatocelluláris karcinóma alacsony sűrűségű elváltozásként jelenik meg. A CT gyakran nem teszi lehetővé a daganatok méretének és számának meghatározását, különösen cirrózis jelenlétében. Fontos a kontrasztanyagos vizsgálat elvégzése is. A hepatocelluláris karcinóma képe mozaikos, több nyirokcsomó látható, különböző fokú jelcsillapítással, és egyértelműen definiált válaszfalak választják el a daganatot. A daganat tokos lehet. Gyakran megfigyelhető a zsírmáj degenerációja. A portális véna infiltrációja és arterioportális shuntök jelenléte is lehetséges.

A májartériába injektált jodolipol kiürül az egészséges szövetből, de szinte véglegesen a daganatban marad, aminek köszönhetően még a 2-3 mm átmérőjű kis daganatgócok is kimutathatók a kontrasztanyag beadása után 2 héttel készített CT-felvételeken. Fokális moduláris hiperplázia esetén a jodolipol szintén visszamarad, de a hepatocelluláris karcinómával ellentétben 3 héten belül kiürül a hiperplasztikus nyirokcsomókból.

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) valamivel tisztább képeket ad a gócos patológiáról, mint a CT. Ez a módszer különösen értékes egyidejű zsírmájbetegség esetén. A T1 súlyozott képeken a daganat normál sűrűségű képződményként jelenik meg, amelyet egy alacsony intenzitású öv határol. A T2 súlyozott képeken egyértelműen látható a normál májszövet és a daganat sűrűségének különbsége, valamint az erek és a szatellit gócok daganatos inváziója.

A jódtartalmú (gadolíniumsó) vagy magnéziumtartalmú kontrasztanyag (Mnd PDP) intravénás beadása növeli a hepatocelluláris karcinóma kimutatásának hatékonyságát. A szupermágneses vas-oxid beadása T2-módú vizsgálatban biztonságos és növeli a vizsgálat hatékonyságát.

A máj angiográfiája

Az angiográfia segít a májrák kimutatásában, helyének meghatározásában, reszekálhatóságának megállapításában és a kezelés hatékonyságának nyomon követésében. A daganatot a májartéria vérellátása biztosítja, így szelektív arteriográfiával kimutatható, kontrasztanyag bejuttatásával a truncus coeliakia vagy a superior mesenterica artéria. A szuperszelektív infúziós angiográfia különösen értékes a kis daganatok kimutatásában. A szelektív digitális szubtrakciós angiográfia kontrasztanyag intraarteriális beadásával lehetővé teszi a 2 cm-es vagy annál kisebb átmérőjű daganatok kimutatását, amelyek idővel izovaszkulárisból hipervaszkulárisba alakulnak át.

A számítógépes arterioportográfia a portális véráramlás csökkenését mutatja ki a daganatcsomópontban.

A májsejtes karcinóma és a regenerálódott nyirokcsomók differenciáldiagnosztikája májcirrózisban bizonyos nehézségeket okoz. Az angiográfia eredményei függhetnek a daganat anatómiai szerkezetétől. Vaszkuláris mintázata bizarr, kontrasztanyag-fonálos felhalmozódások, az erek nyúlása és elmozdulása figyelhető meg, amelyek lehetnek szklerotikusak, fragmentáltak, egyenetlen lumennel rendelkezhetnek. Gyakran előfordulnak arteriovenózus shuntök, amelyeken keresztül a vena portae retrográd kontrasztanyaggal vizsgálható. A daganat növekedésével a vena portae deformálódhat.

A Doppler ultrahang intravaszkuláris tumorterjedést mutat. A portális véna invázióját az artériás hullám jelenléte igazolja a portális véráramlásban, amely hepatofugális irányba terjed. A szisztolé alatt a maximális véráramlási sebesség megnő, jelentős növekedés figyelhető meg arteriovenózus shunt vagy a portális vénába történő tumorinvázió jelenlétében. A Doppler ultrahang differenciáldiagnózist tesz lehetővé hemangiómák esetén.

Májbiopszia

Ha ultrahanggal vagy CT-vel apró gócos elváltozásokat észlelnek, a diagnózist szövettanilag igazolni kell. A májbiopsziát lehetőség szerint vizuális kontroll mellett kell elvégezni. Fennáll a daganat tű mentén történő terjedésének lehetősége, de ez a szövődmény ritka.

Az aspirációs biopsziával nyert anyag citológiai vizsgálata finom N22 tűvel lehetővé teszi az alacsony és közepes differenciáltsági fokú daganatok diagnosztizálását. A magas differenciáltsági fokú májrák kimutatása azonban citológiai vizsgálattal nem könnyű.

Szűrővizsgálat

A májzsugorodásban szenvedő betegeknél jelentkező tünetmentes, kisméretű májsejtes karcinóma diagnosztizálható a magas kockázatú csoportok szűrése során, vagy véletlenül fedezhető fel a transzplantáció során eltávolított májak képalkotó vizsgálata során. A májsejtes karcinóma korai diagnózisa azért fontos, mert növeli a májreszekció vagy transzplantáció utáni kedvező kimenetel valószínűségét. A kompenzált májzsugorodásban (Child A kritériumok) és tünetmentes májsejtes karcinómában szenvedő, kezeletlen betegek 1 éves túlélési aránya 90%, míg a betegség klinikai tüneteit mutató betegek esetében ez az arány mindössze 40%. A kezelés sikeressége a daganat növekedésének ütemétől függ. A terápia hatékonyabb a japánoknál, akiknél a daganat lassabban növekszik, mint a dél-afrikai országok lakosainál.

A szűrés javasolt a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának magas kockázatú betegeinél. Ide tartoznak a 40 év feletti férfiak, akiknek szérumában HBsAg vagy anti-HCV antitestek vannak, valamint a krónikus májbetegségben, különösen a nagy regeneratív nyirokcsomókkal járó cirrózisban szenvedők. Az ultrahang érzékenyebb vizsgálati módszer, mint a CT. Ezeket általában célzott finomtűs aspirációs májbiopszia követi. Nem daganatos szövetmintákat is kell venni az egyidejű cirrózis kimutatására és aktivitásának meghatározására.

4-6 havonta megmérik a szérum alfa-fetoprotein szintjét, különösen akkor, ha kezdetben emelkedett volt, valamint ha nagy regeneratív nyirokcsomókat észlelnek. A normális szérum alfa-fetoprotein szint nem zárja ki a hepatocelluláris karcinóma jelenlétét.

Az ilyen szűrések értéke attól függ, hogy melyik országban végzik. Így Japánban, ahol a májsejtes karcinóma lassú növekedése miatt kis méretű, és gyakran tokos, a szűrés értéke nagy. Ugyanakkor gyakorlati értéke minimális Dél-Afrika országaiban, ahol a májsejtes karcinómát gyors növekedés és magas malignitás jellemzi. Az európai országok ebben a tekintetben köztes helyet foglalnak el. A lakosság megelőző vizsgálata az ország gazdasági fejlettségi szintjétől függ. Japánban az olyan eljárások, mint az ultrahang és az alfa-fetoprotein szintjének meghatározása széles körben elérhetők és ingyenesen elvégezhetők. A világ legtöbb más országában azonban ilyen lehetőségek nem állnak rendelkezésre. A májsejtes karcinóma prognózisa olyan rossz, hogy azokon a helyeken, ahol a vizsgálat költsége jelentős tényező, a szűréssel szembeni fenntartások figyelhetők meg, mivel nincs szilárd bizalom abban, hogy az segít csökkenteni a betegség okozta halálozást.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]