HIFU-terápia és kriodestrukció - a prosztatarák minimálisan invazív kezelései

Néhány évvel ezelőtt az urológus és onkológus számára a prosztatarák egyetlen lehetséges kezelése a kétoldali orchidektómia volt. A múlt század 90-es éveinek elején az Egyesült Államokban és az európai országokban jelentősen megnőtt a korai rákformák aránya, mind a fiatalok, mind az idősek és szenilisek körében.

A kezelési módszer végső megválasztását egyre gyakrabban befolyásolta a beteg véleménye. A betegeknek teljes körű, megbízható tájékoztatást kell kapniuk a lehetséges kezelési lehetőségekről, és lehetőséget kell adni nekik a választásra. Gyakran előfordul, hogy a betegek a traumás prosztatektómiánál valamivel kevésbé hatékony, de kíméletesebb módszereket részesítik előnyben. Ez lendületet adott az új, hatékony, minimálisan invazív technikák kifejlesztéséhez.

A tumor krio- és ultrahangos roncsolását javasolták a prosztatektómia és a sugárterápia alternatívájaként lokalizált prosztatarák esetén. Ez utóbbi módszert a Francia Urológiai Társaság, a kriodestrukciót pedig az Amerikai Urológiai Társaság ajánlásai is tartalmazzák. Mindkét módszert minimálisan invazív beavatkozásnak tekintik, és elméletileg nem rosszabbak a műtétnél és a sugárterápiánál, alacsonyabb szövődménykockázattal járnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A prosztatarák kriodestrukciója

A fagyasztás során a következő sejthalál mechanizmusai ismertek:

• fehérjedenaturációval járó dehidratáció;
• a sejtmembránok repedése jégkristályok által;
• a véráramlás lassulása és kapilláris trombózis károsodott mikrocirkulációval és ischaemiával;
• apoptózis.

Transzrektális ultrahangvezérlés alatt 12-15 db, 17 G átmérőjű hűtőtűt helyeznek a prosztatába. Hőmérséklet-érzékelőket szerelnek fel a húgyhólyagnyak és a végbél külső záróizmának szintjén, és egy fűtőtestet helyeznek a húgycsőbe. Két fagyasztási és felolvasztási ciklust hajtanak végre (a hőmérséklet a mirigy vastagságában és az ér-ideg kötegek területén eléri a -40 °C-ot).

A kriodestrukciót alacsony onkológiai kockázatú betegeknél a legcélszerűbb elvégezni. A mirigy térfogata nem haladhatja meg a 40 cm3-t ⁽ ellenkező esetben a szeméremcsont alá szúrt fagyasztó tűk elkerülése érdekében hormonterápiát kell kezdeni), a PSA-szint nem haladhatja meg a 20 ng/ml-t, a Gleason-index pedig nem haladhatja meg a 6-ot. Mivel gyakorlatilag nincsenek adatok a 10 és 15 éves távoli eredményekről, a 10 évnél hosszabb várható élettartamú betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a módszer távoli eredményeit nem vizsgálták kellőképpen.

Amikor a különféle új kezelések hatékonyságáról beszélünk, fontos megjegyezni, hogy a lokalizált prosztatarák okozta halálozás kockázata a prosztatektómia után 10 éven belül mindössze 2,4%.

Nehéz a kriodestrukció hatékonyságát a PSA-szint dinamikája alapján értékelni, mivel a különböző berendezések használatakor eltérőek a relapszus kritériumai. Például egy 975 betegből álló csoportban, második generációs berendezések használatakor az alacsony, közepes és magas kockázatú csoportokban az 5 éves relapszusmentes túlélés 60%, 45% és 36% volt (ha a relapszust a PSA-szint 0,5 ng/ml-nél nagyobb emelkedésének tekintjük), illetve 76, 71% és 61% (ha a relapszust a körülbelül 1 ng/ml PSA-szintnek tekintjük). Az Amerikai Terápiás Radiológiai és Onkológiai Társaság (ASTRO) kritériumainak alkalmazása, ahol a relapszust a PSA-szint három egymást követő emelkedéseként tekintjük, a betegek 92%-ánál 7 éves relapszusmentes túlélést mutat.

A kavernózus idegek megőrzésével végzett kriodestrukció a daganat által érintett mirigy felének fagyasztásával lehetséges.

Az erekciós zavar a betegek körülbelül 80%-ánál fordul elő (függetlenül az alkalmazott technikától). Harmadik generációs berendezések használata esetén a szövetkilökődés a betegek 3%-ánál, vizeletinkontinencia - 4,4%-nál, vizeletretenció - 2%-nál, alhasi fájdalom - a betegek 1,4%-ánál fordul elő. A húgyúti sipoly kialakulásának kockázata nem haladja meg a 0,2%-ot. Az esetek körülbelül 5%-ában húgycső elzáródás lép fel, ami a prosztata transzuretrális reszekcióját igényli.

A felmérés szerint a kriodestrukció okozta funkcionális zavarok többsége egy éven belül elmúlik. A következő két évben nem következnek be megbízható változások. A kriodestrukciót követő három évben a betegek 37%-a élhet szexuális életet.

Alacsony kockázatú (T _1-2a, Gleason index kevesebb, mint 6, PSA szint kevesebb, mint 10 ng/ml) és közepes kockázatú (T _2b PSA szint 10-20 ng/ml vagy Gleason index 7) csoportokban kriodestrukció lehetséges. A prosztata térfogata nem haladhatja meg a 40 cm3 ^-t.

Az alacsony kockázatú csoportban az ötéves betegségmentes túlélés alacsonyabb, mint a prosztatektómia után, de a hosszú távú kimeneteli adatok hiányoznak, és a betegeket erről tájékoztatni kell.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nagy intenzitású, fókuszált ultrahangos prosztata abláció (HIFU terápia)

Nagy intenzitású ultrahanghullámok melegítés és akusztikus kavitáció segítségével pusztítják el a daganatot. A daganatot 65 °C-ra melegítik, ami koagulációs (száraz) nekrózist okoz. A beavatkozást általános vagy gerincvelői érzéstelenítésben, oldalfekvő helyzetben végzik. Minden 10 g mirigyszövet elpusztítása körülbelül 1 órát vesz igénybe.

A kriodestrukcióhoz hasonlóan az ultrahangos roncsolás eredményeinek értelmezését bonyolítja az általánosan elfogadott hatékonysági kritériumok hiánya. Ezenkívül az irodalmi adatok lehetővé teszik számunkra, hogy mindössze 10 ezer betegen végzett vizsgálatokat ítéljünk meg.

Szinte minden betegnél vizeletretenció jelentkezik, ami 7-10 napos hólyagkatéterezést vagy 12-35 napos epicisztosztómiát igényel. Enyhe vagy közepes fokú stressz alatti vizeletinkontinenciát a betegek 12%-ánál észlelnek. A húgycső elzáródásának megszüntetéséhez gyakran szükséges a prosztata transzuretrális reszekciója vagy a hólyagnyak disszekciója. Mindkét beavatkozás egyidejű elvégzése optimálisnak tekinthető. Az impotencia kockázata 55-70%.

A HIFU terápia és a kriodestrukció alternatívát jelenthet a műtéttel szemben azoknál a betegeknél, akiknek a várható élettartama kevesebb, mint 10 év, vagy ha a beteg kérésére végzik.