Hogyan kezelik a fiatalkori szisztémás szklerodermát?

A szisztémás szkleroderma nem gyógyszeres kezelése

A betegek fizioterápiát, masszázst és testmozgást írnak fel, amelyek segítenek fenntartani a mozgásszervi rendszer funkcionális képességeit, erősítik az izmokat, bővítik az ízületek mozgástartományát és megakadályozzák a hajlító kontraktúrák kialakulását.

Szisztémás szkleroderma gyógyszeres kezelése

Alapterápiáként glükokortikoszteroidokat, citotoxikus szereket és antifibrotikus gyógyszereket alkalmaznak.

Glükokortikoszteroid aktivitású szerek

A szisztémás szkleroderma korai fázisában a gyulladásos és immunológiai aktivitás klinikai és laboratóriumi jeleinek jelenlétében glükokortikoszteroidok - prednizolon vagy metilprednizolon - 15-30 mg/nap átlagos dózisban történő alkalmazása javasolt, majd a terápiás hatás elérésekor csökkentve és teljesen leállítva. A glükokortikoszteroidok segítenek stabilizálni a bőrfolyamatot, enyhítik az ízületi gyulladás, az aktív myositis, a szerositis és az alveolitis tüneteit. Súlyos fibrózis esetén, a betegség késői stádiumában a glükokortikoszteroidok nemcsak hatástalanok, hanem fokozzák a szklerotikus folyamatokat is.

Izolált esetek számolnak be a glükokortikoszteroidokkal végzett pulzusterápia hatékonyságáról szisztémás szkleroderma esetén a pulmonális érbetegség okozta pulmonális hipertónia kezelésében trombózis és intersticiális károsodás hiányában.

Citotoxikus szerek

A ciklofoszfamid egy citotoxikus gyógyszer az alkilezőszerek csoportjából, az intersticiális tüdőbetegség, a gyorsan progresszív lefolyású diffúz juvenilis szisztémás szkleroderma kezelésére választott gyógyszer.

A ciklofoszfamid felnőtteknél történő alkalmazására különféle kezelési módokat javasoltak, amelyek hatékonyságát retrospektív vizsgálatokban igazolták.

• Pulzusterápia (a gyógyszer intravénás beadása megadózisokban): havonta egyszer 6 hónapig, majd a tüdőfunkciós tesztek pozitív dinamikájával - 2 havonta egyszer, ha a pozitív dinamika fennmarad - 3 havonta egyszer.
• A ciklofoszfamid adagolását glükokortikoszteroidok napi orális adagolásával kombinálják, 0,5-0,8 mg/kg dózisban 8 héten keresztül, majd az adagot 0,3 mg/kg-ra csökkentik 12-18 hónapra; a ciklofoszfamiddal végzett pulzusterápia időtartama legalább 2 év.
• Ciklofoszfamid 750 mg dózisban (intravénás cseppinfúzió) metilprednizolonnal kombinálva 125 mg infúziónként, amelyet 3 hetente egyszer adnak be 6 hónapon keresztül.
• A napi 1-2 mg/kg dózisban orálisan alkalmazott ciklofoszfamid és a minden második nap 40 mg/nap dózisban orálisan alkalmazott prednizolon kombinációja ígéretes módszernek számít a szisztémás szkleroderma intersticiális tüdőbetegségének kezdeti stádiumának kezelésében.

A ciklofoszfamid pulzusterápia mindkét kezelési módja súlyos mellékhatásokkal jár: leukopénia, vérszegénység, májkárosodás, vérzéses hólyaggyulladás, hajhullás, hányinger, hányás.

A metotrexát hatékony a korai (<3 évvel a betegség kezdetétől számítva) diffúz szisztémás szkleroderma kezelésében szubkután és orális alkalmazással. A metotrexát súlyos ízületi és izomkárosodás, periartikuláris kontraktúrák és kiterjedt bőrelváltozások esetén javallt. Nem befolyásolja a zsigeri elváltozásokat. A metotrexátot hetente ^egyszer 10 mg/m2 dózisban írják fel, standard dózisú folsavval együtt (naponta, kivéve a metotrexát bevételének napját).

A metotrexát-kezelést kezdetben glükokortikoszteroidokkal kombinálják, napi 0,5 mg/kg dózisban 6-8 héten keresztül, majd a dózist 0,1-0,25 mg/kg fenntartó dózisra csökkentik 12-18 hónapra, majd teljesen leállítják. A metotrexátot óvatosan kell felírni krónikus fertőzéses gócokban szenvedő gyermekeknek, és a gyógyszer adását átmenetileg abba kell hagyni, ha interkurrens betegségek jelentkeznek. A metotrexát-kezelést legalább 2 évig végzik. A kezelés biztonságosságát negyedévente ellenőrizni kell a hemogram és a májfunkció biokémiai paramétereinek monitorozásával.

Bizonyítékok vannak a metotrexát nagyobb hatékonyságára gyermekeknél nagy dózisokban - heti 20-25 mg/m2 ^{intramuszkulárisan} vagy szubkután - alkalmazva.

A ciklosporint szisztémás szkleroderma kezelésében alkalmazzák, de a potenciális nefrotoxicitás korlátozza a gyógyszer széles körű alkalmazását a klinikai gyakorlatban, mivel a vesefunkció és a vérnyomás gondos monitorozását igényli.

A ciklosporin 2-3 mg/nap dózisban pozitív hatással van a szisztémás szkleroderma bőrelváltozásaira anélkül, hogy befolyásolná a belső szervek állapotát.

Elszigetelt jelentések vannak a ciklosporin hatékonyságáról a szisztémás szklerózis progresszív intersticiális tüdőbetegségének kezelésében, amikor a ciklofoszfamid hatástalan.

Az azatioprin alacsony dózisú glükokortikoszteroidokkal kombinálva alkalmazható szisztémás szklerózisban szenvedő betegek intersticiális tüdőbetegségének kezelésében, ami a tüdőfunkció stabilizálódásához és a szisztémás szklerózisban szenvedő betegek állapotának javulásához vezet. Ezt pilot vizsgálatok is igazolták.

Antifibrotikus terápia szisztémás szkleroderma esetén

A penicillamin a csoport legszélesebb körben alkalmazott gyógyszere a szisztémás szkleroderma kezelésében. Megzavarja a kollagénszintézist, lebontja az újonnan képződött tropokollagén molekulák közötti keresztkötéseket, elősegíti annak kiürülését a szervezetből, és gátolja a fibroblasztok működését. A gyógyszert kezdetben kis dózisokban, átlagosan napi 3 mg/kg-ban írják fel, és ha jól tolerálható, az adagot fokozatosan napi 8-10 mg/kg-ra (250-375 mg/nap) emelik, amelyet a beteg 3-5 évig szed. A penicillamin antifibrotikus hatása lassan jelentkezik, a kezelés megkezdése után 6 hónappal kifejezett klinikai hatás figyelhető meg. Gyorsan progrediáló szkleroderma, diffúz bőrinduráció és belső szervek fibrózisa esetén a penicillamint glükokortikoszteroidokkal kombinálják 0,5 g/kg dózisban 8 héten keresztül. Ezután a glükokortikoszteroidok adagját fokozatosan csökkentik, amíg 12-18 hónap után teljesen le nem állítják.

A nagy dózisú penicillamin-kezelés előnyeit nem erősítették meg. A közepes dózisú gyógyszert általában a betegek jól tolerálják, de ha mellékhatások jelentkeznek (diszpepsziás rendellenességek, aftás szájgyulladás, bőrkiütések, nephropathia, eozinofília, citopénia stb.), szükséges az adag csökkentése vagy a szedésének abbahagyása.

Egyéb gyógyszerek

A kolhicin, valamint az a- és g-interferonok hatékonyságát, amelyeket korábban antifibrotikus gyógyszerként alkalmaztak, nyílt vizsgálatokban nem igazolták, ami nem teszi lehetővé azok alkalmazásának ajánlását.

Mikrocirkulációs zavarok korrekciója

Különböző csoportokba tartozó gyógyszereket alkalmaznak - értágítókat, diszaggregánsokat, szükség esetén antikoagulánsokat. Alkalmazási javallatok - Raynaud-szindróma és szövődményei (iszkémia, nekrózis), pulmonális, vese magas vérnyomás.

• A kalciumcsatorna-blokkolók mérsékelt, de megbízható csökkenést eredményeznek az érgörcsös rohamok gyakoriságában és súlyosságában. A kalciumcsatorna-blokkolók adagját gyermekeknél az egyéni tolerancia, a gyermek életkora és súlya figyelembevételével választják ki. Rövid hatástartamú gyógyszerek - nifedipin, hosszan tartó hatású gyógyszerek - nifedipin (corinfar retard), amlodipin (norvasc), amelyek kinevezése előnyösebb.
• Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorokat - kaptoprilt, enalaprilt - olyan betegeknek írják fel, akiknél valódi szkleroderma vese jelentkezik, súlyos érszűkülettel és artériás magas vérnyomással együtt. Felnőtteknél a kaptoprilt napi háromszor 12,5-50 mg, az enalaprilt pedig napi 10-40 mg adagban alkalmazzák.
• A szelektív szerotonin-visszavétel-gátló ketanszerin napi 60-120 mg-os dózisban hatékonynak bizonyult a Raynaud-szindróma kezelésében placebo-kontrollos felnőtteken végzett vizsgálatokban.
• Angiotenzin II receptor antagonisták - lozartán 25-100 mg naponta. Egy pilot vizsgálatban összehasonlították a lozartán (50 mg/nap) és a nifedipin (40 mg/nap) hatékonyságát 12 héten keresztül a szisztémás szkleroderma másodlagos Raynaud-szindrómájának kezelésében. A vasospasmus rohamok súlyosságának csökkenését figyelték meg a lozartán-kezelés során, mint a nifedipin-kezelésnél, és a rohamok gyakoriságának csökkenését csak a lozartán-kezelés során figyelték meg. Hosszú távú kezelésre alkalmazzák.
• A szimpatolitikumok, különösen a prazosin, átmeneti hatást fejtenek ki, amely néhány hét után megszűnik.
• A klinikai gyakorlatban a pentoxifillint (Trental) széles körben alkalmazzák nagy dózisokban (felnőtteknél - napi háromszor 400 mg-ig), de nincsenek kontrollált vizsgálatok a használatának eredményeiről.

Az alacsony molekulatömegű heparinokat súlyos Raynaud-szindróma kezelésére használják. A hatás 4 hét kezelés után jelentkezik.

Az utóbbi években a prosztaglandin E1 szintetikus analógját, az alprosztadilt (IV 0,1-0,4 mcg/kg/perc) és az iloprosztot (IV 0,5-2 ng/kg/perc) alkalmazták súlyos ischaemiás szövődmények kezelésére szisztémás szklerodermában szenvedő betegeknél, ami lehetővé teszi a betegek állapotának gyors javulását. A kezelés kúra átlagosan 7-10 infúzióból áll.

Szisztémás szkleroderma helyi kezelése

Külsőleg 20-30%-os dimetil-szulfoxid oldatot alkalmazunk értágítók és gyulladáscsökkentők hozzáadásával a bőr érintett területeire. A gyógyszerek beadásához fonoforézist alkalmazunk. Kortikoszteroidokat tartalmazó kenőcsöket - metilprednizolon-aceponátot (advantan), mometazont (elocom); vazotrop gyógyszereket - heparin kenőcsöt, troxerutint (troxevasin); szöveti trofizmust javító szereket - kondroitin-szulfátot (kondroxid), aktovegint, szolkoszeril, kontraktubex stb. alkalmazunk.

Szisztémás szkleroderma sebészeti kezelése

A sebészeti beavatkozást gyakorlatilag nem alkalmazzák gyermekeknél.

Szakorvosi konzultáció indikációi

Ha a szkleroderma elváltozások a fejen és az arcon lokalizálódnak, a betegeknek szemészhez (réslámpás vizsgálat) és neurológushoz kell fordulniuk.

Kórházi kezelés indikációi

• Újonnan diagnosztizált juvenilis szisztémás szkleroderma teljes körű kivizsgálására és a kezelés kiválasztására.
• A gyermek állapotának monitorozásának és a kezelés szabályozásának szükségessége, hatékonyságának és tolerálhatóságának felmérése.
• A betegség progressziójának jeleinek megjelenése és a kezelés módosításának szükségessége.

Előrejelzés

A szisztémás szklerodermában szenvedő gyermekek életkilátásai lényegesen kedvezőbbek, mint a felnőtteké. A 14 év alatti szisztémás szklerodermában szenvedő gyermekek halálozási aránya mindössze 0,04/1 000 000 lakos évente. A szisztémás szklerodermában szenvedő gyermekek ötéves túlélési aránya 95%. A halál okai a progresszív kardiopulmonális elégtelenség, a szkleroderma okozta veseválság. Lehetséges a kifejezett kozmetikai hibák kialakulása, a betegek mozgásszervi rendszeri diszfunkció miatti rokkantsága és a zsigeri elváltozások kialakulása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]