A húgyúti fertőzések diagnózisa

A húgyúti fertőzés gyanújával kezelt gyermekek vizsgálatakor előnyben részesítik a minimálisan invazív, nagy érzékenységű módszereket. A húgyúti fertőzés diagnosztizálásának nehézsége elsősorban a kisgyermekeknél (újszülöttek és az élet első 2 éve) jelentkezik, és ennek több oka is van.

• A húgyúti fertőzés jelei kisgyermekeknél nem specifikusak, a láz nélküli húgyúti fertőzés észrevétlen maradhat, vagy véletlenül fedezhető fel; újszülötteknél a húgyúti fertőzés baktériumfertőzéssel, agyhártyagyulladással társulhat.
• Újszülötteknél és kisgyermekeknél tökéletesen tiszta vizelet csak invazív módszerekkel nyerhető: a húgyhólyag transzuretrális katéterezésével vagy a húgyhólyag suprapubicus punkciójával, majd vizeletminta leszívásával.

A tünetek diagnosztikai értéke és a vizsgálati módszerek

Láz

Számos tanulmány kimutatta, hogy a tüdőgyulladás, a bakterémia, az agyhártyagyulladás és a húgyúti fertőzés a 3 éves gyermekek akut lázának akár 20%-át is okozhatja. Különös figyelmet kell fordítani a 39 °C-ot vagy annál magasabb lázzal járó gyermekekre. R. Bachur és MB Harper (2001) 37 450, az élet első 2 évében élő, lázas gyermeket vizsgálva a betegek 30%-ánál találtak bakteriuriát, míg a téves pozitív eredmények gyakorisága nem haladta meg az 1:250-et. A láz a vese parenchyma érintettségének, azaz a pyelonephritis kialakulásának klinikai jele.

Húgyúti fertőzésre kell gondolni minden olyan gyermeknél, akinek megmagyarázhatatlan betegsége van, és minden lázas gyermeknél meg kell vizsgálni a vizeletet.

Bakteriuria

A húgyúti fertőzés diagnózisának a speciálisan gyűjtött vizeletből vett tenyészet izolálásán kell alapulnia. Az ideális módszer a hólyag aspirációs punkciója. A punkcióval nyert vizeletből kimutatott bakteriális növekedés az esetek 100%-ában megerősíti a húgyúti fertőzést (ennek a módszernek a érzékenysége és specificitása 100%). Az aspirációs punkció azonban jól képzett személyzetet igényel, meglehetősen kellemetlen a gyermek számára, és nem alkalmazható ismételten.

Bizonyított tény, hogy a baktériumok izolálásához a vizeletet szabad vizeléssel kell gyűjteni tiszta edénybe alapos gáthigiénia után. A szabad vizeléssel nyert vizeletből származó tenyészet hiánya egyértelműen kizárja a húgyúti fertőzés diagnózisát. Ramage és munkatársai (1999) kimutatták, hogy a gyermek gátjának alapos tisztításával a szabad vizeléssel nyert vizeletminták vizsgálatának érzékenysége eléri a 88,9%-ot, specificitása pedig a 95%-ot. A szabad vizeléssel nyert vizeletminták hátránya a magas szennyeződési kockázat, különösen az élet első hónapjaiban lévő gyermekeknél. Fontos megjegyezni, hogy a tipikus szennyező anyagok a nem arany staphylococcusok, a viridans streptococcusok, a mikrokokkuszok, a corynebactériumok és a laktobacillusok.

A bakteriuria diagnosztikai kritériumai pyelonephritisben

A bakteriuriát diagnosztikailag jelentősnek kell tekinteni:

• 100 000 vagy több mikrobiális test/ml (telepképző egység/ml) a szabad vizelés során steril tartályba gyűjtött vizeletben;
• 10 000 vagy több mikrobiális test/ml vizelet katéterrel történő gyűjtése; Heldrich F. és munkatársai (2001) legalább 1000 telepképző egység/ml vizeletet tartanak diagnosztikailag szignifikánsnak a hólyag katéterezésével;
• tetszőleges számú telep 1 ml vizeletben, amelyet a húgyhólyag szuprapubikus punkciójával nyertek;
• Azoknál az életük első évében járó gyermekeknél, akik nem kaptak antibiotikumot, a szabad vizelés során gyűjtött vizelet vizsgálatakor a bakteriuria diagnosztikailag jelentős: 50 000 mikrobiális test/ml vizelet E. coli 10 000 mikrobiális test Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Vizeletvizsgálat

A gyermekek urogenitális rendszerében előforduló bakteriális gyulladás diagnosztizálása szűrővizsgálatokkal (tesztcsíkokkal) végezhető, amelyek a leukocita-észteráz és a nitrit vizeletben történő kimutatását szolgálják. Az észteráz és a nitrit egyidejű hiánya lehetővé teszi az urogenitális rendszer bakteriális fertőzésének kizárását.

A húgyúti fertőzések szűrővizsgálatainak érzékenysége és specificitása (Stephen M. Downs, 1999)

Szűrőteszt	Érzékenység	Specifikusság
Leukocita-észteráz	+++ (akár 94%-ig)	++ (63-92%)
Nitrit	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
A bakteriuria (dipslide) meghatározása	++ (akár 87%)	+++ (akár 98%)
Fehérjevizelés	+++	-
Vérvizelés	+++	-

Vizeletmikroszkópia

A helyes vizeletgyűjtés és a gondos mikroszkópos vizsgálat (fehérvérsejtszám-meghatározás) érzékenysége akár 100%-os, specificitása pedig akár 97%-os is lehet. A mutatók a személyzet képzettségétől és a vizeletminta elemzésének idejétől függenek. Megállapították, hogy a vizeletelemzés háromórás késése a gyűjtés után több mint 35%-kal csökkenti az eredmények minőségét. Ha a vizeletet a következő órán belül nem lehet elemezni, a vizeletmintákat hűtőszekrényben kell tárolni!

A legtöbb gyermekgyógyászati nefrológus úgy véli, hogy a leukocituria kimutatásához elegendő egy általános vizeletvizsgálat, amelynek során a látómezőben leukocitaszám látható.

Leukocituria kritériumok: általános vizeletvizsgálatban legalább 5 leukocita található a látómezőben. Kétes esetekben célszerű vizeletvizsgálatot végezni Nechiporenko szerint (normális esetben a leukociták száma 2000/ml vizelet vagy 2x106 ^/ l vizelet).

Instrumentális diagnosztikai módszerek

A húgyúti rendszer ultrahangvizsgálata

Az UZA nem invazív és biztonságos instrumentális vizsgálati módszernek számít húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekeknél. Az ultrahangvizsgálat a beteg és az orvos számára kényelmes bármikor elvégezhető. A színes és pulzáló Dopplerográfia alkalmazása kibővítette az ultrahangos vizsgálati módszer diagnosztikai jelentőségét, amely lehetővé teszi a hidronefrózis, a vesemedence és a disztális húgyvezetékek tágulatának, a hólyagfalak hipertrófiájának, az urolithiasisnak, az akut vesegyulladás jeleinek és a vese zsugorodásának azonosítását.

Cisztoureterográfia

A cisztouretrográfia minden 2 év alatti, húgyúti fertőzésben szenvedő gyermeknél javallt. Az ilyen szigorú megközelítés szükségességét a vesicoureteralis reflux (VUR) magas előfordulása indokolja, amelyet a húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekek 50%-ánál észlelnek az első életévben. A magas refluxfokú (IV és V) gyermekeknél 4-6-szor nagyobb a vesehegedés valószínűsége, mint az alacsony fokú (I, II, III) VUR-ú gyermekeknél, és 8-10-szer nagyobb a valószínűsége, mint a VUR nélküli gyermekeknél. Minél korábban észlelik a VUR-t, annál nagyobb a valószínűsége a kezelés helyes megválasztásának és a kiújuló húgyúti fertőzés megelőzésének. A cisztográfiát optimálisan nemcsak a hólyag szoros tölteténél, hanem vizelés közben is el lehet végezni.

Szcintigráfia (renoszcintigráfia)

A technécium-99m-dimerkaptoborostyánkősavval (DMSA) végzett statikus vese szcintigráfia lehetővé teszi a vese parenchyma zavarainak mértékének és prevalenciájának kimutatását pyelonephritisben, valamint a vese hegesedésének mértékét. Jelenleg a vese szcintigráfiát tartják a legpontosabb módszernek a vese hegesedésének kimutatására gyermekeknél.

A DMSA parenchymális változásainak gyakorisága húgyúti fertőzésben és refluxban szenvedő gyermekeknél

A tanulmány feltételei	A DMSA-val végzett vizsgálat eredményei, %
	Normál	Kétséges	Kóros
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38 éves
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13.7	36,5
IMS PMR nélkül (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

A vese szcintigráfia érzékenysége eléri a 84%-ot, specificitása - 92%. Különös figyelmet kell fordítani a 4 év alatti gyermekekre, akiknél manifeszt húgyúti fertőzés, láz és mérgezési tünetek (hányás, étvágytalanság vagy anorexia) jelentkeznek. A veseelégtelenségben szenvedő betegek több mint 50%-ánál több területen is károsodott a parenchyma.

A statikus renoscintigráfia a parenchymális defektusok meghatározására korlátozódik. A technéciummal végzett dinamikus renoscintigráfia lehetővé teszi a vese hemodinamikájának jellegének, a vesék szekréciós és exkréciós funkcióinak zavarainak meghatározását, valamint a húgyúti elzáródás kizárását.

Kiválasztó urográfia

Hosszú ideig az exkréciós (intravénás) urográfia volt az egyetlen módszer az urogenitális rendellenességek diagnosztizálására. Az ultrahang azonban lehetővé tette számos rendellenesség biztonságosabb és kevésbé invazív kimutatását. Ennek eredményeként az exkréciós urográfia indikációi korlátozottak. Jelenleg az iogexolt vagy az iodixanolt használják az exkréciós urográfiához, amelyeknek nincs negatív hatása a vesefunkcióra.

Cisztoszkópia

A cisztoszkópia a húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekek instrumentális vizsgálatának módszere a cystitis, húgycsőgyulladás, valamint a húgyhólyag és a húgycső rendellenességeinek diagnosztizálására.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]