Idiopátiás fibrosing alveolitisz - Diagnózis

Laboratóriumi adatok

1. Általános vérvizsgálat - az eritrociták száma és a hemoglobinszint általában normális, azonban súlyos légzési elégtelenség kialakulásával eritrocitózis jelentkezik, és a hemoglobinszint emelkedik. A betegek 25%-ánál enyhe normokróm anémia is előfordulhat. A leukociták száma normális vagy mérsékelten megnövekedett, a betegség akut lefolyása esetén a leukocita-képlet balra tolódik el. Jellemző az ESR növekedése, amely a gyulladásos folyamat magas aktivitása esetén a legkifejezettebb.
2. Az általános vizeletvizsgálat nem mutat jelentős változásokat. A dekompenzált pulmonális szívbetegség kialakulásával mérsékelt proteinuria és mikrohematuria észlelhető.
3. Biokémiai vérvizsgálat - a vérben a szeromukoid, a haptoglobin, az a2- és y-globulinok tartalmának növekedése figyelhető meg (ezek a mutatók a kóros folyamat aktivitását tükrözik). Jellemző az LDH szintjének emelkedése is, amelynek forrása a 2-es típusú alveoláris makrofágok és alveolociták. Az LDH szintje korrelál a kóros folyamat aktivitásával a tüdőben.

Az idiopátiás fibrotikus alveolitisz aktivitásának fontos markere a felületaktív A és D glikoproteinek szintjének növekedése a vérszérumban, ami az alveoláris-kapilláris membrán permeabilitásának hirtelen növekedésének köszönhető.

Dekompenzált pulmonális szívbetegség kialakulásával a bilirubin, az alanin-aminotranszferáz és a gamma-glutamil-transzpeptidáz vérszintjének mérsékelt emelkedése lehetséges.

4. Immunológiai vérvizsgálat - jellemzően a T-szuppresszor limfociták számának csökkenése és a T-helperek számának növekedése, az immunglobulinok és krioglobulinok általános szintjének emelkedése, a reumatoid és antinukleáris faktorok titerének emelkedése, antipulmonális antitestek, keringő immunkomplexek esetleges megjelenése. A jelzett változások az autoimmun folyamatok intenzitását és a tüdőinterstitium gyulladását tükrözik.

Az utóbbi években nagy jelentőséget tulajdonítottak a vérben található mucin antigének meghatározásának, amelyek tükrözik mind a tüdőinterstitium gyulladásának intenzitását, mind az autoimmun folyamatok súlyosságát. A mucinok felszíni glikoproteinek, amelyek biztosítják az epiteliális sejtek (beleértve az alveolocitákat is) "összetapadását", egyesülését és egyrétegű réteg kialakulását. A vérben lévő mucinok szintje tükrözi a 2-es típusú alveolociták hiperpláziáját és hipertrófiáját, valamint fokozott mucinképző funkciójukat. Ezenkívül a mucinokat a hörgőhám kehelysejtjei és a szubmukózális réteg mirigyeinek szekréciós sejtjei is termelhetik. A mucinok a kóros folyamat aktivitásának és az autoimmun reakciók súlyosságának markerei. Az SSEA-1, KL-6, 3EG5 mucin antigének a vérszérumban mutathatók ki idiopátiás fibrotikus alveolitiszben.

5. A hörgőmosó folyadék (a hörgőmosás során nyert) vizsgálata a neutrofilek, eozinofilek, limfociták, alveoláris makrofágok számának jelentős növekedését, az elasztáz és a kollagenáz proklitikus enzimek fokozott aktivitását mutatja (az idiopátiás fibrotizáló alveolitisz késői stádiumában a proteolízis aktivitásának csökkenése lehetséges), valamint az immunkomplexek és az IgG tartalmának jelentős növekedését.

Az aktív alveolitiszre jellemző a neutrofil-eozinofil asszociáció és a kifejezett limfocitózis. A hörgőmosó folyadék kifejezett eozinofil jellege kedvezőtlen prognózisú és a glükokortikoid kezelésre rosszul reagáló betegeknél figyelhető meg. A dohányzás befolyásolja a hörgőmosó folyadék citológiai összetételét: a dohányosoknál szignifikánsan magasabb az alveoláris makrofágok, neutrofilek és eozinofilek száma a nem dohányzó betegekhez képest.

Nagy jelentőséggel bír a lipidek és néhány fehérje meghatározása a hörgőmosó folyadékban, amely a felületaktív anyagok szintézisét és működését tükrözi. A következő változásokat állapították meg:

• a foszfolipidek teljes szintje csökken (minél alacsonyabb a szintjük, annál rosszabb a prognózis);
• a teljes foszfolipidek frakcionált összetétele megváltozik (a foszfatidilglikol és a foszfatidilinozitol aránya csökken);
• az A-fehérje felületaktív anyag tartalma csökken (ez a jel korrelál az alveolitisz aktivitásával).

Az idiopátiás fibrotikus alveolitisz gyulladásos folyamatának aktivitását a következő komponensek magas koncentrációja is bizonyítja a hörgőmosó folyadékban:

• KL-6 mucin antigének - 2-es típusú alveoláris sejtek szekréciós termékei;
• prokollagén-3 peptidáz (fibroblasztok által választódik ki);
• elasztáz (neutrofil sejtek termelik);
• hisztamin és triptáz (a hízósejtek degranulációja során szabadul fel);
• angiotenzin-konvertáló enzim (endotélsejtek termelik);
• fibronektin és vitronektin - az extracelluláris mátrix komponensei.

6. Köpetvizsgálat - nincs jelentős változás. Krónikus hörghurut hozzáadásakor a neutrofil leukociták száma megnő.

Műszeres kutatás

A mellkasröntgen az idiopátiás fibrotizáló alveolitisz legfontosabb diagnosztikai módszere. Kétoldali elváltozásokat észlelnek, főként a tüdő alsó részeiben.

MM Ilkovich (1998) az idiopátiás fibrotikus alveolitisz radiológiai változásainak három változatát azonosítja:

• a tüdő intersticiális szövetének domináns károsodása (falfestmény-változat);
• az alveolusok túlnyomórészt károsodnak (desquamatív változat);
• A "méhsejt tüdőnek" megfelelő röntgenkép.

Az intersticiális szövet túlnyomórészt károsított változatát a betegség kezdeti szakaszában a tüdő „őrölt üveg” típusú csökkent átlátszósága, a tüdő alsó lebenyeinek térfogatának némi csökkenése, a gyökérszerkezet csökkenése, a tüdőmintázat retikuláris deformációja, peribronchiális-perivaszkuláris mandzsettaszerű változások jellemzik. Az IFA előrehaladtával, a durva szálkásodás és a tüdőmintázat átalakulásának hátterében 0,5-2 cm átmérőjű, lekerekített cisztás megvilágosodás jelenik meg („méhsejt tüdő”). Az idiopátiás fibrotizáló alveolitisz késői szakaszában tracheomegalia és a légcső jobbra történő eltolódása lehetséges.

Az alveolusok túlnyomórészt károsított változatát (desquamatív változat) kétoldali, változó súlyosságú és kiterjedésű infiltratív sötétedés jellemzi.

Pulmonális hipertónia kialakulásakor a tüdőartéria fő ágai kitágulnak.

Johnson és munkatársai (1997) a következő radiográfiai jeleket tartják az idiopátiás fibrotizáló alveolitisz legjellemzőbb tüneteinek:

• körülhatárolt noduláris-lineáris opacitások (51%);
• „méhsejt tüdő” típusú elváltozások (15%);
• a "matt üveg" típusú változások (5%).

A tüdő komputertomográfiája rendkívül informatív módszer a tüdőkárosodás diagnosztizálására idiopátiás fibrotikus alveolitisben, és lehetővé teszi a tüdőinterstitium változásainak kimutatását a betegség olyan szakaszában, amikor a hagyományos mellkasröntgen nem érzékeli azokat.

Az idiopátiás fibrotikus alveolitisz legjellemzőbb jelei a tüdő komputertomográfiáján a következők:

• az interalveoláris és interlobuláris szeptumok egyenetlen megvastagodása (a tüdő retikulációjának mintázata, amely a tüdő szubpleurális és bazális részében a legkifejezettebb);
• a tüdőmezők csökkent átlátszósága a „őrölt üveg” típus szerint (ez a jel az alveoláris falak minimális megvastagodásával, interstitiummal vagy az alveolusok részleges feltöltődésével nyilvánul meg sejtekkel, folyadékkal, detritusszal);
• „méhsejt tüdő” jelei (az esetek 90%-ában észlelhetők) 2-20 mm átmérőjű légsejtek formájában (lényegesen korábban észlelhetők, mint mellkasröntgennel).

Angiopulmonográfia - lehetővé teszi a tüdő véráramlásának állapotának megítélését idiopátiás fibrotizáló alveolitisben szenvedő betegeknél. Feltárja a tüdőartéria központi ágainak tágulatát, a periférián lévő szűkületet és homályos kontúrokat, a véráramlás artériás fázisának lassulását, a gyors arteriovenózus shunt területeinek jelenlétét, a vénás ágy felgyorsult kontrasztanyagosodását.

A tüdő szcintigráfiás vizsgálata radioaktív Ga-val - a módszer lehetővé teszi az alveolitis aktivitásának megítélését, mivel ez az izotóp a gyulladás által érintett szövetekben koncentrálódik. A gallium transzferrin receptorokhoz kötődik, amelyek csak az aktív alveoláris makrofágok membránjain expresszálódnak, ezért aktív alveolitis esetén a gallium intenzívebb felhalmozódása figyelhető meg. Az izotóp felhalmozódási együtthatója az alveolitis súlyosságától függ, és nem függ annak prevalenciájától.

A tüdő pozitron tomográfiás vizsgálata technécium-99 C-Tc-DTPA-val jelölt dietilén-triamin-pentaacetát belélegzése után - lehetővé teszi az alveoláris-kapilláris membrán permeabilitásának értékelését és a diffúz alveoláris károsodás azonosítását. Kifejezetten aktív gyulladásos folyamat esetén az izotóp felezési ideje (T1/2) jelentősen csökken.

A bronchoszkópia nem játszik jelentős szerepet az idiopátiás fibrotizáló alveolitisz diagnózisában. A bronchoszkópia enyhe hurutos hörghurut képét mutathatja.

A külső légzésfunkció vizsgálata. Az idiopátiás fibrotizáló alveolitist a tüdő szellőztetési kapacitásának zavaraiból álló tünetegyüttes jellemzi:

• fokozott légzésszám;
• a belégzési térfogat csökkenése;
• a vitálkapacitás, a reziduális tüdőtérfogat, a teljes tüdőkapacitás csökkenése;
• a tüdő rugalmas ellenállásának növekedése;
• a tüdő diffúziós kapacitásának csökkenése;
• hörgőelzáródás hiánya vagy kisebb változások benne.

Meg kell jegyezni, hogy a spirográfiai értékek a betegség korai szakaszában normálisak lehetnek, ugyanakkor a teljes tüdőkapacitás, a funkcionális reziduális kapacitás és a reziduális térfogat értékeinek csökkenése is megfigyelhető, amelyet testpletizmográfiával vagy gázhígításos módszerrel mutatnak ki. A teljes tüdőkapacitás csökkenése korrelál a tüdőszövetben fellépő gyulladásos reakció súlyosságával, és sajnos kedvezőtlen prognózissal is.

Az ELISA korai szakaszában egy rendkívül érzékeny módszer a nyomás-térfogat görbe elemzése (a nyelőcső középső harmadában mért nyomás, amely megfelel a pleurális nyomásnak, majd a tüdő nyomásának és térfogatának rögzítése a teljes vitálkapacitás-tartományban). Ez a technika a tüdő compliance csökkenését és a tüdőtérfogat csökkenését mutatja ki.

Nagy jelentőséggel bír a tüdő diffúziós kapacitásának meghatározása is, amelyet a tesztgáz (szén-monoxid) egyszeri belélegzésének módszerével vizsgálnak lélegzetvisszatartással. Az utóbbi években a szén-monoxid egyszeri belélegzésének módszerét alkalmazzák lélegzetvisszatartás nélkül, fokozatos, sima kilégzéssel. Az idiopátiás fibrotizáló alveolitist a tüdő diffúziós kapacitásának csökkenése jellemzi, ami a tüdőtérfogat csökkenésének, az alveoláris-kapilláris membrán megvastagodásának és a kapilláris hálózat csökkenésének köszönhető.

Az idiopátiás fibrotikus alveolitisz kóros folyamatának kifejezett progressziójával obstruktív rendellenességek alakulhatnak ki a perifériás légutak szintjén, amelyek az első másodpercben a kényszerített kilégzési térfogat csökkenésében nyilvánulhatnak meg.

Meg kell jegyezni, hogy a tüdő funkcionális kapacitásának vizsgálatát nemcsak nyugalmi állapotban, hanem fizikai aktivitás során is el kell végezni, ami különösen fontos a betegség korai szakaszában fellépő rendellenességek azonosításához.

Az artériás vér gázösszetételének vizsgálata. A betegség korai szakaszában a parciális oxigénnyomás csökkenése csak fizikai megterhelés során figyelhető meg, de a betegség előrehaladtával nyugalmi állapotban is hipoxémia észlelhető. Az idiopátiás fibrotizáló alveolitisz terminális stádiumában hiperkapnia (a vér szén-dioxid-telítettségének hirtelen növekedése) alakul ki.

Nyílt tüdőbiopszia - ez a módszer az idiopátiás fibrotizáló alveolitisz diagnosztizálásának "aranystandardjának" tekinthető. A módszer informatív értéke meghaladja a 94%-ot. A biopsziát a tüdő több területéről végzik - a tüdő röntgen- és komputertomográfiája szerint a legnagyobb és legkisebb elváltozásokkal. Ajánlott 2-4 mintát venni a tüdő felső és alsó lebenyéből. A biopsziás mintákat morfológiai, bakteriológiai, virológiai, immunfluoreszcens, immungasztokémiai és elektronmikroszkópos vizsgálatoknak vetik alá. Ezek a módszerek az idiopátiás fibrotizáló alveolitiszre jellemző elváltozásokat mutatják ki.

Az utóbbi években egyre elterjedtebbé vált a televízióval segített tüdőbiopszia.

Az idiopátiás fibrotikus alveolitisz diagnosztizálására a tüdő perkután punkciós biopsziáját is javasolták; információtartalma körülbelül 90%, de a szövődmények (elsősorban pneumothorax) száma körülbelül 30%.

A transzbronchiális tüdőbiopsziát ritkán alkalmazzák alacsony információtartalma miatt az idiopátiás fibrotizáló alveolitisz diagnózisában, de fontos a szarkoidózis, az obliteráló bronchiolitisz és a bronchogén rák differenciáldiagnózisában.

EKG - a krónikus pulmonális szívbetegségre jellemző változásokat határozzák meg (a jobb kamrai miokardiális hipertrófia jelei, a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése).

Az idiopátiás fibrotikus alveolitisz diagnosztikai kritériumai

Az idiopátiás fibrotikus alveolitisz diagnózisát lehetővé tevő fő kritériumok a következők lehetnek:

• progresszív légszomj (amit nem más betegség okoz);
• diffúz hamuszürke cianózis;
• a belégzési és kilégzési fázisok lerövidülése;
• állandó "gyenge" krepitáció hallható mindkét tüdő felett;
• túlnyomórészt intersticiális elváltozások mindkét tüdőben,
• kétoldali infiltratív sötétedés, amely változó súlyosságú és kiterjedésű, a tüdő röntgenvizsgálatán megjelenő „méhsejtszerű tüdő” mintázat);
• restriktív típusú légzési elégtelenség (spirográfiai adatok szerint);
• hipoxia hiperkapnia nélkül nyugalmi állapotban vagy csak fizikai megterhelés alatt;
• a tüdőbiopsziák jellegzetes morfológiai képe;
• a megnevezett kritériumok megjelenése és bármely megbízható etiológiai tényező közötti kapcsolat hiánya.

Differenciáldiagnózis

Az idiopátiás fibrotikus alveolitist leggyakrabban a következő betegségektől kell megkülönböztetni.

1. Fibrózus alveolitisz szindróma diffúz kötőszöveti betegségekben. Az idiopátiás fibrotizáló alveolitisztől megkülönböztető jelek:
   • kifejezett szisztémás manifesztációk jelenléte (bőr, vesék, izmok, ízületek, idegrendszer károsodása); ezeknek a megnyilvánulásoknak a klinikai jellemzői a diffúz kötőszöveti betegségek bizonyos nozológiai formáira jellemzőek;
   • a poliszeroszitisz szindróma gyakori jelenléte (különösen szisztémás lupus erythematosus esetén);
   • ízületi szindróma;
   • a vérben lévő autoantitestek meghatározása, amelyek specifikusak a diffúz kötőszöveti betegségek bizonyos nozológiai formáira (antinukleáris antitestek szisztémás lupus erythematosusban, reumatoid faktor reumatoid artritiszben stb.);
   • a fokozatosan progresszív légszomj hiánya.
2. A tüdő szarkoidózisa a következő jellemzőkben különbözik az idiopátiás fibrotikus alveolitisztől:
   • a lézió szisztémás jellege (leggyakrabban a hiláris nyirokcsomók, a tüdő, a bőr, az ízületek érintettek, ritkábban a máj, a lép, a szív, az ideg- és az endokrin rendszer);
   • Löfgren-szindróma jelenléte (nyirokcsomó-gyulladás, erythema nodosum, polyarthritis kombinációja);
   • pozitív Kveim-reakció (lásd " Szarkoidózis ");
   • az angiotenzin-konvertáló enzim szintjének emelkedése a vérben;
   • a korlátozó típusú súlyos progresszív légzési elégtelenség hiánya (egyes betegeknél mérsékelt megnyilvánulásai lehetségesek);
   • viszonylag jóindulatú és tünetmentes lefolyás;
   • specifikus szarkoid tuberkulumok jelenléte a hörgőnyálkahártyán (bronchoszkópia során kimutatható);
   • jellegzetes epithelioid sejtgranulómák kimutatása transzbronchiális biopszia során nyert tüdőszövet-biopsziákban.
3. Disseminált tüdőtuberkulózis. Az idiopátiás fibrotizáló alveolitisszel ellentétben a disszeminált tüdőtuberkulózist a következők jellemzik:
   • anamnesztikus adatok (érintkezés tuberkulózisban szenvedő beteggel, a tüdő vagy más szervek korábbi tuberkulózisa);
   • visszatérő fibrines vagy exudatív mellhártyagyulladás;
   • más szervek és rendszerek (vesék, gerinc stb.) gyakori tuberkulózisa;
   • jellegzetes radiológiai elváltozások (több szimmetrikus, kis fókuszos árnyék a tüdő összes mezőjében, 1-2 mm-es átmérővel, perifokális gyulladás zónájával, néha üregek kialakulásával);
   • pozitív tuberkulin teszt;
   • tuberkulózis baktériumok kimutatása köpetben és hörgőmosásban.
4. Exogén allergiás alveolitisz. Az exogén allergiás alveolitisz jellemző vonása a betegség kialakulása és egy ismert etiológiai tényező közötti egyértelmű összefüggés.
5. Pneumoconiosis. A pneumoconiosist az idiopátiás fibrotizáló alveolitisztől megkülönböztető legfontosabb jellemzők a következők:
   • a betegség kialakulása és a poros üzemben végzett munka közötti kapcsolat;
   • a radiológiai változások domináns lokalizációja a középső-laterális tüdőmezőkben, és a kis fókuszárnyékok közepes és nagy méretűvé válásának tendenciája;
   • szilikotikus granulomák kimutatása tüdőszövet-biopsziákban.
6. Idiopátiás tüdőhemosziderosis. A tüdőhemosziderosis fő megkülönböztető jellemzője a vérköpés, a vérszegénység és a restriktív légzési elégtelenség kombinációja.

Felmérési program

1. Teljes vérkép.
2. Immunológiai vizsgálatok: B- és T-limfociták, T-limfociták alpopulációinak, immunglobulinoknak, keringő immunkomplexeknek a tartalmának meghatározása.
3. Biokémiai vérvizsgálat: teljes fehérje, fehérjefrakciók, haptoglobin, szeromukoid, bilirubin, alanin- és aszpartát-aminotranszferázok, karbamid, kreatinin meghatározása.
4. EKG.
5. Mellkasröntgen (előnyösebb a tüdő számítógépes tomográfiája).
6. A vérgáz összetételének meghatározása.
7. Spirometria.
8. A hörgőmosó folyadék vizsgálata: sejtösszetétel, lipidek és felületaktív fehérjék, proteolitikus enzimek, mucin antigének meghatározása.
9. Nyílt tüdőbiopszia.

A diagnózis megfogalmazásának példái

1. Idiopátiás fibrotizáló alveolitisz, akut lefolyás, II. stádiumú légzési elégtelenség.
2. Idiopátiás fibrotizáló alveolitisz, krónikus lefolyású, lassan progresszív változat, II. stádiumú légzési elégtelenség, krónikus kompenzált pulmonális szívbetegség.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]