A III-VII. nyakcsigolyák szubluxációi, diszlokációi és törési diszlokációi: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A III-VII nyakcsigolyák szubluxációi, ficamai és töréses ficamai a gerinc ezen szakaszának leggyakoribb sérülései. Ezek a sérülések flexiós vagy flexiós-rotációs erőszakmechanizmussal jelentkeznek. Míg az ágyéki és az alsó háti gerincben tisztán flexiós erőszakmechanizmussal leggyakrabban a csigolyatestek kompressziós ék alakú törései fordulnak elő, addig ezzel szemben a nyaki szakaszon, a terület anatómiai és funkcionális jellemzői miatt, leggyakrabban szubluxációk és ficamok fordulnak elő, amelyeket gyakran a csigolya vagy csigolyák különböző elemeinek törései kísérnek.

Tisztán hajlítóerő esetén kétoldali szubluxáció vagy ficam alakul ki, hajlító-rotáló erő esetén pedig egyoldali szubluxáció vagy ficam.

A szubluxáció vagy ficam előfordulását a hajlítás során alkalmazott erőszak mértéke, a szalagok állapota, az izmok fejlettségi foka és tónusa szabályozza. Mérsékelt hajlítási erőszak és a fent említett egyéb tényezők kombinációja esetén szubluxáció következik be. Súlyosabb erőszak esetén ficam következik be.

A szubluxáció vagy ficam a nyakcsigolyák posztero-external szinoviális ízületeiben lévő ízületi felszínek normális viszonyának megsértését jelenti, más szóval két szomszédos csigolya ízületi nyúlványai közötti normális viszony megsértését. Lehetséges, hogy a szubluxáció a szalagrendszer integritásának megsértése nélkül is bekövetkezhet. Az elmozdulás a tok-szalagrendszer gyengesége vagy az izomtónus csökkenése miatt következhet be. A teljes ficam vagy bizonyos típusú szubluxációk általában a szalagrendszer károsodásával járnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A III-VII nyaki csigolyák szubluxációinak és diszlokációinak típusai

A III-VII nyakcsigolyák mentén a következőket különböztetjük meg (Henle-féleképpen): különböző fokú szubluxációkat, felső szubluxációt, teljes ficamot és összekapcsolódó ficamot. A fenti sérülések mindegyike lehet egyoldali vagy kétoldali.

A szubluxáció az egyik ízületi nyúlvány egy másikhoz viszonyított elmozdulását jelenti anélkül, hogy az ízületi felületek közötti teljes érintkezés megszűnne. Az elmozdulás tisztán kvantitatív mértékétől - az elmozdulás nagyságától - függően megkülönböztetünk 1/2, 1/3 és 3/4 résznyi szubluxációt.

Ha az ízületi nyúlványok elmozdulása a teljes ízületi felszín mentén történik, és a felette fekvő csigolya alsó ízületi nyúlványának csúcsa az alatta fekvő csigolya felső ízületi nyúlványának csúcsán áll, akkor az ilyen elmozdulást felső szubluxációnak (Gelahrter) nevezzük.

Az ízületi folyamatok ízületi felületei közötti érintkezés teljes elvesztése teljes diszlokációhoz vezet.

Ha a csigolyára ható erő következtében a felette fekvő csigolya alsó ízületi nyúlványa elmozdul az alatta lévő csigolya felső ízületi nyúlványának csúcsától, lefelé csúszik, és az ízületi nyúlvány előtt helyezkedik el, akkor reteszelt ficam következik be. Az ízületi nyúlványok reteszelése akkor következik be, amikor a túlzott hajlítóerő hatására a felette fekvő csigolya alsó ízületi nyúlványa ezen erő hatására elmozdul az alatta lévő csigolya felső ízületi nyúlványának csúcsa fölé. Kétoldali reteszelés túlzott hajlítással, egyoldali - egyidejű hajlítással és rotációval - következik be.

A kétoldali teljes és összekapcsolt ficamok mindig a szalagrendszer, az ízületi tok és az izmok szakadásával járnak. Következésképpen ezeket a sérüléseket instabilnak minősítik. Kétoldali speciális ficamok esetén mindig fennáll a csigolyaközi porckorong rostos gyűrűjének szakadása, gyakran előfordul az elülső hosszanti szalag leválása az alatta fekvő csigolya testének cranioventrális sarkáról, az alatta fekvő csigolya testének felső-elülső részének csontszövetének zúzódása és részleges szakadása. Úgy tűnik, ezekben az esetekben kétoldali összekapcsolt törésficamról kell beszélnünk.

Az egyoldali összekapcsolódó ficamok leggyakrabban az alsó nyaki régióban fordulnak elő. Egyoldali összekapcsolódó ficamok esetén a szalagrendszer és a csigolyaközi porckorongok károsodása általában kevésbé súlyos. Az egyoldali és kétoldali összekapcsolódó ficamok anatómiai változásainak különbségét Malgaigne írta le 1955-ben. Beatson (1963) kísérleti vizsgálataival kimutatta, hogy az egyoldali összekapcsolódó ficam esetén a sérülés oldalán lévő szinoviális ízület ízületi tokja és a csigolyák közötti szalagok elszakadhatnak, míg a hátsó hosszanti szalag és a rostos gyűrű enyhén sérült. Az összekapcsolódással ellentétes oldalon általában az ízületi ízület ízületi tokja és szalagjai szakadnak el, gyakran megfigyelhető a felső ízületi folyamat törése és az alatta elhelyezkedő test kompressziós törése. Ezekben az esetekben is helyesebb törésficamról beszélni.

A csúszó és felboruló ficam fogalma rendkívül fontos. Ezeket a fogalmakat a kificamodott csigolya testének az alatta fekvő csigolya testéhez viszonyított helyzete határozza meg.

Ha a laterális spondylogramon az elöl kificamodott csigolyatest farokvéglapja párhuzamosan helyezkedik el az alatta fekvő csigolya testének koponyavéglapjával, vagy más szóval a kificamodott csigolya testének farokvéglapja derékszögben vagy ahhoz közel helyezkedik el az alatta fekvő csigolya testének ventrális felszínéhez képest, vagy ami ugyanaz, a kificamodott csigolya ventrális felszíne párhuzamos az alatta fekvő csigolya testének ventrális felszínével, akkor az ilyen ficamot csúszó ficamnak nevezzük. Ha a laterális spondylogramon az elöl kificamodott csigolya farokvéglapja hegyesszögben helyezkedik el az alatta fekvő csigolya koponyavéglapjához képest, vagy ennek megfelelően az elöl kificamodott csigolya farokvéglapja hegyesszögben helyezkedik el az alatta fekvő csigolya ventrális felszínéhez képest, vagy más szóval a kificamodott csigolya teste hegyesszögben lóg az alatta fekvő csigolya teste felett, akkor az ilyen ficamot billenő ficamnak nevezzük. A csúszó és billenő ficamok (szubluxációk) megértésének különbsége nem terminológiai kazuisztika, hanem nagy alapvető gyakorlati jelentőséggel bír. A klinikai gyakorlatban a csúszó ficamok gyakran súlyosabb neurológiai rendellenességeket okoznak, mint az azonos szinten előforduló billenő ficamok. Ez azzal magyarázható, hogy e két különböző ficamforma esetén a sérülés szintjén a gerinccsatorna deformációja eltérő mértékű. Csúszó ficamoknál a kificamodott csigolya szigorúan a vízszintes síkban történő előretolódása miatt a gerinccsatorna anteroposterior átmérőjének értékében jelentősebb csökkenés következik be, mint a felboruló ficamoknál. Ez utóbbi ficamformáknál a kificamodott csigolya elülső szakaszának (testének) süllyedése (pavnaniye) miatt a hátsó szakasza, azaz a gerinccsatorna posterolaterális szakaszait alkotó ívek felfelé emelkednek. Ebben az esetben a gerinccsatorna anteroposterior átmérőjében nincs jelentős csökkenés, és tartalma lényegesen kevésbé szenved.

Barnes (1948) bebizonyította, hogy az elülső elmozdulással járó hajlítási sérülések (ficamok, törés-ficamok) általában nem vezetnek a gerinccsatorna jelentős deformációjához, és ezért súlyos neurológiai rendellenességekhez, feltéve, hogy az ízületi folyamatok törése nem következik be egyidejűleg.

Az erőszak hajlító mechanizmusa esetén a kificamodott csigolya általában előre mozdul el, ezért általában elülső ficamok lépnek fel. Az erőszak hajlító-rotációs mechanizmusa esetén egyoldalú vagy rotációs ficamok léphetnek fel.

A fenti elmozdulástípusok mindegyike kombinálódhat a csigolyák különböző elemeinek töréseivel. Leggyakrabban az alatta fekvő csigolyák ízületi nyúlványai és testei törnek el, sokkal ritkábban az ívek. Közvetlen erőszakos mechanizmus vagy közvetett és közvetlen erőszakos mechanizmusok kombinációja esetén a tövisnyúlvány törése fordulhat elő. Ha az ízületi csigolyaközi ízület területén elmozdulás következik be, amelyhez az azonos szintű csigolya törése is társul, akkor véleményünk szerint helyesebb törésficamról beszélni.

A töréses ficam súlyosabb sérülés – nehezebb a csontos csigolyákat visszaállítani, mint egy egyszerű ficam esetén.

A III-VII nyaki csigolyák subluxatióinak tünetei

A III-VII. nyakcsigolya régiójában a szubluxációk klinikai tünetei általában a fájdalom és a nyaki mozgáskorlátozottság panaszai. Ezek mozgással fokozódhatnak. A sérült gyakran megjegyzi, hogy kattanást hallott. Az ilyen szubluxációk, különösen az egyoldaliak, gyakran spontán módon korrigálódnak. Ezután a kontroll spondylogram nem mutat semmilyen elmozdulást. Objektív vizsgálattal a fej kényszeres helyzete, helyi fájdalom és duzzanat mutatható ki a sérülés szintjén. Izomgörcs léphet fel. A szubluxációval járó radikuláris és gerincvelői rendellenességek viszonylag ritkák. Az interspinatus tér általában nem tágul.

Felső szubluxáció esetén a klinikai tünetek kifejezettebbek. A fent említett tüneteken túl kétoldali felső szubluxáció esetén jól definiálódik az elmozdult csigolya tövisnyúlványának kiemelkedése, az elmozdult és az alatta fekvő csigolya közötti tövisközi tér megnagyobbodása, valamint a gerinc axiális deformációja. A fej kényszerhelyzetet vesz fel - az áll a mellkashoz közel van, a mozgások jelentősen korlátozottak és fájdalmasak. Felső szubluxáció esetén sokkal gyakrabban figyelhetők meg a gerincgyökerek irritációjának vagy összenyomódásának tünetei mind az elmozdulás szintjén, mind az alatta lévő területen. Gerinctünetek is megfigyelhetők.

A III-VII nyakcsigolya ficamainak tünetei

A nyakcsigolyák teljes ficama súlyosabb sérülés, mint a szubluxáció. Amint fentebb említettük, a ficamok súlyosabb károkat okoznak az ízületi és szalagrendszerben. A ficamok általában az ízületi nyúlványok ízületi felszíneinek teljes eltávolodásával járnak a csigolyaközi ízületekben.

Ha ficam során a felette fekvő csigolya hátsó-alsó ízületi nyúlványa előremozdul az alatta fekvő csigolya felső-elülső ízületi nyúlványától, akkor az ilyen elmozdulást összekapcsoltnak nevezzük, az ilyen ficamokat pedig összekapcsoltnak. Az összekapcsolt ficamok lehetnek egyoldaliak vagy kétoldaliak. Az egyik ízületi nyúlvány átfedése a másik mögött lehet részleges, hiányos. Teljes lehet, amikor a felette fekvő csigolya hátsó-alsó ízületi nyúlványának csúcsa eléri az alatta fekvő csigolyaív gyökerének felső felszínét, és annak felfekszik. Egyes szerzők csak az ízületi nyúlványok ezen utolsó, szélsőséges mértékű elmozdulását tekintik összekapcsoltnak, és csak az ilyen ficamokat nevezik összekapcsoltnak. Az egyoldali összekapcsolt ficamok gyakoribbak.

Az egyoldali összekapcsolódó ficamok klinikai képe nem rendelkezik specifikus jellemzőkkel. A klinikai adatok alapján általában nehéz megkülönböztetni a ficamot a szubluxációtól. Bizonyos esetekben a fej helyzete segíthet. Az egyoldali összekapcsolódó vagy teljes ficamoknál, a szubluxációval ellentétben, a fej a sérülés oldala felé billen, nem pedig az ellenkezője. Az áll az egészséges oldal felé fordul. A fej helyzete a valódi torticollisra hasonlít. A nyakfájdalom gyakori, de elég mérsékelt is lehet. A nyakizmok feszülése megfigyelhető. Kétoldali ficamoknál a flexió kifejezettebb, a nyak nyújtási mozgása korlátozott.

Az utóbbi esetekben lokalizált fájdalom és duzzanat észlelhető az elmozdulás területén. A radikuláris tünetek nagyon gyakoriak. Gerincvelő-kompresszióra utaló tünetek is előfordulhatnak. A gerincvelő-kompresszió tünetei akkor jelentkeznek, amikor a csigolyaelmozdulás következtében a gerinccsatorna deformálódik, és sagittális átmérője szűkül. Gerincvelő-kompresszió a gerinccsatorna elülső-hátsó átmérőjének csökkenése következtében is előfordulhat, amelyet a csatornába kiszorult porckorongszakadás vagy vérömleny okoz. Kétoldali összekapcsolódó ficamok esetén a gerinccsatorna elülső-hátsó átmérőjének csökkenése kifejezettebb, mint az egyoldaliaknál. Ezért a kétoldali összekapcsolódó ficamok esetén a gerincvelői rendellenességek intenzívebben fejeződhetnek ki, tartósabbak és súlyosabbak lehetnek, különösen azokban az esetekben, amikor a gerincvelő tartalék terei nincsenek kellően kifejezve. Egyoldali összekapcsolódó ficamok esetén a gerincvelői rendellenességek aszimmetrikusak és az összekapcsolódó oldalon hangsúlyosabbak. A radikuláris jelenségek a csigolyaközi nyílások deformációja miatt jelentkeznek. Gyakran előfordulnak mind egyoldali, mind kétoldali ficamok esetén.

Nem szabad elfelejteni, hogy egyoldalú, egymásba kapcsolódó diszlokációk esetén a klinikai tünetek olyan gyengén fejeződhetnek ki, hogy a beteg nem összpontosítja rájuk az orvos figyelmét, és aktívan azonosítani kell őket.

A nyakcsigolya-ficamok röntgendiagnosztikája nagy és gyakran döntő fontosságú. Általában a hátsó és oldalsó vetületben végzett spondylográfia lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását. Bizonyos esetekben hasznos a ferde, 3/4-es vetületben végzett spondylográfia alkalmazása. Az elkészített spondylogramok nemcsak a feltételezett diagnózis megerősítését teszik lehetővé, hanem az ízületi nyúlványok tapadásának mértékét, az egyidejű törések jelenlétét vagy hiányát, valamint a meglévő sérülés számos egyéb részletét is tisztázzák.

Egyoldali összekapcsolódó ficam esetén a kificamodott csigolya tövisnyúlványa a hátsó spondylogramon általában az összekapcsolódó oldal felé eltolódik. A kificamodott csigolya teste oldalirányú hajlításban és enyhe rotációban lehet az alatta fekvő csigolya testéhez képest. Az oldalsó spondylogram az egyik szinoviális ízület területén elmozdulást mutat, ami abban áll, hogy a kificamodott csigolya hátsó-alsó ízületi nyúlványa nem az alatta fekvő csigolya elülső-felső ízületi nyúlványától hátul helyezkedik el, mint az általában normális esetben, hanem attól előre van elmozdulva, és hátsó felszíne érintkezik az ízületi nyúlvány elülső ízületi felszínével.

Kétoldali összekapcsolódó ficam esetén a hátsó spondylogramon megfigyelhető, hogy a csigolyaközi porckorong által alkotott csigolyaközi röntgenfelvételen a ficamodott csigolya elmozdult elülső-alsó széle szűkíti vagy teljesen elzárja a csigolyaközi porckorong által képzett csigolyaközi röntgenrést. Az oldalsó spondylogramon a szinoviális ízületekben leírt elváltozások mindkét oldalon megfigyelhetők.

A III-VII nyaki csigolyák szubluxációinak kezelése

A III-VII. nyakcsigolyák friss szubluxációinak kezelése általában nem okoz nehézséget. Kis mértékű szubluxáció esetén a repozíció könnyen és viszonylag egyszerűen elvégezhető manuális repozícióval a nyaki gerinc extenziós pozícióba helyezéséve, vagy Glisson-hurokkal végzett, hátrafelé irányuló húzással. Ehhez a sérültet hanyatt fektetik, és egy 10-12 cm magas lapos, viaszosvászon párnát helyeznek a lapockák alá. A Glisson-hurokból származó kábelt az ágy fejrészéhez rögzített blokk fölé dobják úgy, hogy lefelé nyitott szöget képezzen.

Egyoldali szubluxációk esetén figyelembe kell venni az elmozdult csigolya meglévő rotációját, és a repozíció során a derotációt hozzá kell adni az extenzióhoz.

A derotáció alkalmazását az egyoldali szubluxációk és ficamok csökkentésében Kocher javasolta 1882-ben. Ezt úgy érik el, hogy a szubluxáció vagy ficam oldalán a Glisson-hurok pántját az ellenkező, egészséges oldali pánthoz képest lerövidítik.

Szövődménymentes szubluxációk és enyhe fájdalom szindróma esetén a betegek könnyen tolerálják az anesztézia nélküli repozíciót.

A felső szubluxációk repozíciója hasonló módon történik. Az ilyen típusú szubluxáció repozíciója során különösen óvatosnak és körültekintőnek kell lenni, hogy a repozíciós folyamat során a felső szubluxáció ne alakuljon át teljes diszlokációvá.

Az immobilizáció időtartama a szubluxáció típusától függ, és 1-3 hónap. A rögzítést gipsz Shantz gallérral, bizonyos esetekben kraniotorakális kötéssel végzik. Ezt követően 1-2 hónapra kivehető ortopéd fűzőt, masszázst, fizioterápiát és gimnasztikai terápiát írnak fel. A munkaképesség helyreállítása a sérült szakmájától függően történik. Tekintettel a porckorongok esetleges későbbi szövődményeire, ezeket a sérüléseket nem szabad jelentéktelennek és könnyűnek tekinteni.

Spontán redukált szubluxációk esetén a fájdalompontok és a duzzanat területén érzéstelenítést kell alkalmazni (10-30 ml 0,25%-os novokain oldat), és 7-10 napig pamut gézből készült Shantz gallért kell felhelyezni. Súlyos fájdalom és izomgörcs esetén 7-10 napig Glisson-hurokkal és kis súlyokkal (2-4 kg) végzett húzás javasolt.

A nyakcsigolyák teljes ficamának kezelése

Ezen ficamok kezelése nehezebb és összetettebb feladat, mint a szubluxációké. A traumasebésznek, aki megkezdi ezen betegek kezelését, jól kell ismernie a nyaki gerinc normál és röntgenanatómiáját, képesnek kell lennie szabadon megérteni és eligazodni a spondylogramokon a ficam következtében megjelenő változásokban. Világosan kell elképzelnie a csigolyák egyes elemei között kialakult rendellenes kapcsolatokat, jól kell értenie az elmozdulás mechanizmusát, valamint a gerinc, a gerincvelő és gyökerei, valamint a csigolyaartéria közötti térfogati viszonyokat. Ez lehetővé teszi számára, hogy tudatosan és magabiztosan elvégezze a szükséges manipulációkat a meglévő elmozdulás kiküszöbölésére.

A nyakcsigolya-ficamok kezelése a repozícióból és az azt követő rögzítésből áll. A repozíciós folyamat nemcsak az elmozdult csigolyákat normalizálja, hanem megszünteti a radikuláris és gerincvelői kompressziót is. Bizonyos helyzetekben a gyökerek és a gerincvelő dekompressziója prioritássá válik, de semmiképpen sem szabad háttérbe szorítani a ficamkezelés ortopédiai szempontjait.

A legnagyobb nehézséget a kapcsolt ficam helyreállítása jelenti. Ilyen esetekben a kificamodott csigolya helyreállítása csak akkor érhető el, ha a felette fekvő csigolya elöl kificamodott hátulsó-alsó ízületi nyúlványa (a kificamodott csigolya) az alatta fekvő csigolya elülső-felső ízületi nyúlványának csúcsa fölé hátrafelé elmozdítható és lefelé mozdítható.

A kificamodott nyakcsigolya repozíciója háromféleképpen érhető el: azonnali repozíció, folyamatos trakció és műtét.

A nyakcsigolya-ficamok manuális, egylépcsős repozícióját Hippokratész végezte. A nyakcsigolya-ficamokat traumás kyphosisnak nevezve, Hippokratész a meglévő kyphosis megszüntetésével próbálta kezelni. Ehhez az asszisztens meghúzta a fejet, az orvos pedig a lábával a kyphosis csúcsára gyakorolt nyomással megpróbálta megszüntetni a meglévő deformációt. E „terápiás” manipuláció során a beteg hason feküdt. Albert szerint a középkorban a nyakcsigolya-ficamok repozíciója során a trakciót a sérült hajának és fülének egylépcsős trakciójával végezték. Később a nyakficamok csökkentése érdekében a beteg feje mögött, egy széken ülő beteg feje mögött végezték a trakciót. Hoffa ezt a repozíciós módszert „könnyed módszernek és a beteg életével való veszélyes játéknak” tartotta.

Az 1930-as években a manuális egylépcsős repozíció meglehetősen elterjedtté vált. Különösen Brookes (1933) alkalmazta széles körben. Valamivel később ez a repozíciós módszer elvesztette népszerűségét a vele járó súlyos neurológiai rendellenességekről szóló beszámolók miatt. De ehhez a módszerhez időről időre visszatértek. Így 1959-ben Burkel de la Sacher megjegyezte, hogy véleménye szerint az egylépcsős manuális repozíció a választott módszer a nyakcsigolya-ficamok kezelésében, és Evans (1961) ismét ajánlotta. 1966-ban V. P. Selivanov beszámolt a manuális repozíció sikeres alkalmazásáról a zárt nyakcsigolya-ficamok kezelésében.

A kificamodott nyakcsigolyák manuális eltávolításának számos módszere létezik. A legfigyelemreméltóbb a Huther-módszer, amelyet több mint 100 évvel ezelőtt javasolt.

Guter módszere három fő ponton alapul:

• a fej mögötti vontatás a gerinc hossztengelye mentén;
• oldalirányú hajlítás az elmozdulástól ellentétes oldalra, ami egy támaszpontot hoz létre az elmozdulás szintjén;
• a fej és a nyak elforgatása a diszlokáció felé.

Így a repozíciót egyoldali szubluxációk és ficamok esetén végzik.

Kétoldali szubluxációk és ficamok esetén az ilyen manipulációt felváltva ismételjük - kezdetben az egyik oldalt feltételesen „egészségesnek” tekintjük. Mivel az elmozdulás csökkentése az emelő elvén alapul, a módszert „emelők”-nek is nevezik.

A Güther-féle manuális egylépcsős repozíciót az atlas rotációs szubluxációi, a C3-C4 csigolyák egyoldali és kétoldali szubluxációi és ficamjai esetén alkalmazzák.

A sérültet hanyatt fektetik. A fej és a nyak az asztal szélén túlnyúlik, amelyen a repozíciót végzik, és az asszisztens kezei támasztják meg őket. Az asztal magassága, amelyen a repozíciót végzik, 80-85 cm legyen. Enyhe fájdalom esetén és gyermekeknél nem alkalmaznak érzéstelenítést. Súlyos fájdalom esetén felnőtteknél helyi érzéstelenítést alkalmaznak 5-10 ml 0,25-0,5%-os novokain oldat paravertebrálisan, hátulról, az elmozdulás szintjén a paravertebrális szövetekbe történő injekciózásával. Az érzéstelenítés alkalmazása ismert kockázatot jelent a beteg kontrollvesztése miatt. Braakman és Vinken a nyakcsigolya-elmozdulások dinamikus repozíciójához relaxációs érzéstelenítés alkalmazását javasolják.

A repozíció első szakasza. A sérült hanyatt fekszik az asztalon. Testét övekkel vagy flanelpántokkal rögzítik az asztalhoz. Az asztalt úgy helyezik el, hogy a rajta fekvő beteg minden oldalról megközelíthető legyen. A repozíciót végző sebész az asztal fej felőli végén áll, a sérülttel szemben, az asszisztens oldalt, az "egészséges" oldalon. A sérült fejéhez egy Glisson-hurkot rögzítenek. Kinyújtott pántjai a repozíciót végző sebész derekának hátsó részén vannak rögzítve. A sebész tenyerével megfogja a sérült fejének oldalsó felszínét. Testét hátrabillentve a sebész meghúzza a Glisson-hurok pántjait, ezáltal a sérült fejét és nyakát a gerinc hossztengelye mentén húzva. A húzás mértékét fokozatosan, 3-5 perc alatt növelik.

A repozíció második szakasza. Az asszisztens az egészséges oldalon megfogja a sérült nyakának oldalsó felszínét úgy, hogy a tenyér felső széle megfeleljen a sérülés szintjének. Az asszisztens tenyerének felső széle az a pont, amelyen keresztül az emelőműködést végrehajtják. A gerinc hossztengelye mentén történő vontatás leállítása nélkül a sebész a beteg fejét és az asszisztens tenyerének felső széle felett elhelyezkedő nyakszakaszt oldalirányban dönti az egészséges oldal felé. Az asszisztens tenyerének felső széle az a támaszpont, amelyen keresztül a sérülés felett elhelyezkedő nyakszakasz oldalirányú dőlését végrehajtják.

A redukció harmadik szakasza. A gerinc hossztengelye mentén történő vontatás megállítása és a fej és a nyak egészséges oldalra dőlésének megszüntetése nélkül a sebész a sérült fejének oldalsó felületein elhelyezkedő kezével a fejet és a sérülés helyén elhelyezkedő nyakrészt a ficam oldalára fordítja.

A sérült fejét visszaállítják eredeti helyzetébe. Kontroll spondylográfiát végeznek. Ha a kontroll spondylográfiák megerősítik a meglévő elmozdulás megszűnését, akkor a repozíció befejeződött. Ha nincs repozíció, akkor a fenti sorrendben szereplő összes manipulációt megismétlik.

Kétoldali diszlokációk esetén a repozíciót egymás után végezzük - először az egyik oldalon, majd a másikon.

Az elért repozíció után a rögzítést kraniothoracalis gipszkötéssel végezzük. Az atlas rotációs szubluxációja esetén a rögzítés gipszre vagy puha Shantz-gallérra korlátozódik. A rögzítés időtartama a sérülés jellegétől, helyétől és a sérült életkorától függően változik, 1,5-4 hónapon belül.

A repozíció három szakasza során a kificamodott csigolya hátsó-alsó ízületi nyúlványa a következő evolúción megy keresztül. A repozíció első szakaszában - a gerinc hossztengely mentén történő nyújtásakor - az elmozdult ízületi nyúlványok teteje között diasztázis jön létre. A repozíció második szakaszában - az egészséges oldalra dőlés - a nyújtás által létrehozott diasztázis némileg megnő, és ami a legfontosabb, a kificamodott csigolya hátsó-alsó ízületi nyúlványa az alatta fekvő csigolya elülső-felső ízületi nyúlványához képest laterálisan kerül. A repozíció harmadik szakaszában - a ficam felé történő rotáció - a kificamodott csigolya hátsó-alsó ízületi nyúlványa egy félkört leírva az alatta fekvő csigolya elülső-felső ízületi nyúlványa mögé kerül.

A nyakcsigolya-ficamok csökkentésére a trakció a legelterjedtebb módszer. A gyakorlati tapasztalatok alapján kijelenthetjük, hogy ezt a módszert gyakran alkalmazzák anélkül, hogy egyértelműen ismernék a sérülés jellegét, a csigolyaelmozdulás típusát és mértékét, valamint az elmozdult csigolyák között a sérülés következtében kialakult új rendellenes kapcsolatokat. Ez valószínűleg magyarázza a szakirodalomban közölt jelentős számú nem kielégítő kezelési eredményt. Ugyanakkor, a redukció ezen módszerének helyes alkalmazásával bizonyos típusú nyakcsigolya-elmozdulások esetén meglehetősen kielégítő eredményeket lehet elérni. A trakciót mind a Glisson-hurokkal, mind a koponyaboltozat csontjainak csontváz-trakciójával lehet elvégezni. A Glisson-hurokkal történő trakció rendkívül kényelmetlen a beteg számára, rosszul tolerálja, és ami a legfontosabb, nem hozza létre a gerinc megfelelő, szükséges nyújtását, mivel nem teszi lehetővé a szükséges méretű terhelések hosszú távú alkalmazását. Mindezek ellenére a Glisson-hurokkal történő trakciót leggyakrabban az orvosi intézmények gyakorlatában alkalmazzák. A koponyaboltozat csontjainak lényegesen hatékonyabb csontvázhúzását az orvosi hálózat traumatológiai intézményeinek gyakorlatában sokkal ritkábban alkalmazzák, akár a szükséges felszerelés hiánya, akár a gyakorlati alkalmazásának képtelensége, akár a módszer alkalmazásától való indokolatlan félelem miatt.

A trakcióval történő csökkentés elérhető több nap alatt (állandó trakció) viszonylag kis terhelések alkalmazásával, vagy több óra alatt (kényszerített trakció) nagyobb terhelések alkalmazásával (Bohler, 1953). Braakman és Vinken (1967) arról számoltak be, hogy 10 kg-nál kisebb terheléssel a koponyaboltozaton végzett csontváztrakcióval soha nem sikerült elérniük a nyakcsigolyák egyoldali, egymásba kapcsolódó ficamok csökkenését, míg a több napon át tartó folyamatos csontváztrakció 10 kg-nál nagyobb terheléssel 5 betegből 2 esetben eredményezett csökkenést. 1957-ben Rogers arról számolt be, hogy az általa vizsgált 5 egyoldali, egymásba kapcsolódó ficam esetében a folyamatos csontváztrakció hatástalan volt. Amikor 10 kg-os súlyokkal végzett csontváztrakciót alkalmaztak 15 beteg egy- és kétoldali, egymásba kapcsolódó ficamok kezelésére, Ramadier és Bombart (1964) csak 15 betegből 8-nál értek el csökkenést. L. G. Skolnyikov, V. P. Selivanov és M. N. Nikitin (1967) szerint a 10 egy- és kétoldali teljes nyakcsigolya-ficamban szenvedő beteg közül senki sem tudott repozíciót elérni Glisson-hurok trakcióval, és a 113 szubluxációban szenvedő beteg közül 85-nél pozitív eredményt értek el. A. V. Kaplan (1956, 1967) hangsúlyozza a nyakcsigolya-ficamok Glisson-hurok vagy csontváztrakció alkalmazásával történő repozíciójának nehézségeit és hatástalanságát.

A Glisson-hurokkal végzett folyamatos trakció alkalmazható a nyakcsigolyák friss szubluxációinak csökkentésére. Akkor hatékony, ha gyors repozíciót lehet elérni vele. Ha a trakció hosszabb ideig tart, a betegek általában nem tolerálják, és önként abbahagyják. A Glisson-hurok nem teszi lehetővé a szükséges méretű terhelések alkalmazását a nyak lágy szöveteinek és az erek összenyomódása miatt. Nem teszi lehetővé a beteg számára, hogy enni, beszélni stb. A Glisson-hurok trakciója valószínűleg inkább az immobilizálásra, mint a repozícióra alkalmas. A koponyaboltozat csontjai általi csontváztracció hatékonyabb.

A koponyaboltozat csontjaira gyakorolt csontvázhúzás módszerét és technikáját fentebb ismertettük. Kétoldali elülső ficamok esetén a húzást nagy, akár 20 kg-os terheléssel végzik. Mivel az elülső ficamok általában flexiós ficamok, a húzást hátrafelé nyitott szögben végzik. Ehhez egy 10-12 cm magas sűrű párnát helyeznek a sérült lapockái alá, a fejét kissé hátrahajtják, a blokkot, amelyre a terhet tartó kábelt dobják, az ágy fej felőli végén rögzítik, kissé a sérült törzsén áthúzott frontális sík alatt. Egyoldali ficamok esetén a derotációt a Glisson-hurok pántjának az elmozdulás oldalán történő lerövidítésével végzik. Miután a kontroll spondylogram megerősíti a húzás során elért elmozdult ízületi nyúlványok közötti bizonyos diasztázis elérését, a húzás síkját és irányát kissé megváltoztatják, és vízszintesebbre helyezik át, a terhelés nagyságát pedig kissé csökkentik. Miután a kontroll spondylogramok igazolták a redukció jelenlétét, kraniothoracalis kötést vagy Schantz-gallér típusú kötést helyeznek fel.

A formázott trakció alapvetően nem különbözik a folyamatos trakciótól. Rövidebb idő alatt, nagyobb terhelésekkel végzik. Rövid idő alatt a terhelés növekszik. Spondilográfia irányítása alatt a folyamatos trakciónál leírt repozíciós lépések egymást követően kerülnek végrehajtásra. A kontroll spondilogramok lehetővé teszik az elmozdult csigolyák helyzetének monitorozását a repozíció minden egyes pillanatában, és a repozíció során a terhelés növelésével vagy csökkentésével, valamint a trakció helyzetének változtatásával korrekciókat végezhetnek.

A III-VII nyakcsigolya teljes ficamának zárt repozíciója utáni immobilizációt 3-4 hónapig végezzük kraniotorakális gipszkötéssel. A további kezelés fizioterápiából, masszázsból és gondos terápiás gyakorlatokból áll, tapasztalt szakember felügyelete mellett.

III-VII nyakcsigolya ficamainak és töréses ficamainak sebészeti helyreállítása

Ez a módszer általában nem alkalmazható friss csigolya-szubluxációk esetén. A teljes ficamok, különösen az összefonódó csigolyák, valamint a töréses ficamok gyakran a nyílt repozíció okai.

Különösen vitatott a nyílt vagy zárt repozíció alkalmazásának jogossága a nyaki gerinc bonyolult sérülései esetén. Az egyik szélsőséges vélemény az, hogy a nyakcsigolyák elmozdulásával járó bármilyen sérülés zárt repozíciónak van kitéve, a másik pedig az, hogy a nyaki csigolyák minden bonyolult sérülését a gerinccsatorna széles megnyitásának és revíziójának kell kísérnie. Mindkét módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A gerinccsatorna széles megnyitása nem mindig közömbös a beteg későbbi sorsa szempontjából, és a bonyolult sérülések zárt repozíciója néha komoly kockázatot jelent a sérült egészségére és életére nézve. Úgy tűnik, a traumatológus művészete abban rejlik, hogy megtalálja a megfelelő kezelési módot minden sérült számára, és ehhez mind a nyílt, mind a zárt repozíciós módszereket elsajátítania kell.

Kétségtelen, hogy a nyílt sebészeti beavatkozás bizonyos helyzetekben kíméletesebb és kevésbé veszélyes az áldozat számára.

A repozíció operatív módszere túlmutat az elmozdult csigolyák repozícióján, mivel lehetséges és szükséges a gerinc sérült szakaszának megbízható belső rögzítése, ami rendkívül fontos és komoly előnyt jelent az instabil sérülések kezelésében. Ezenkívül a műtéti módszer megfelelő indikációk és igény esetén lehetővé teszi a gerinccsatorna revízióját és a tartalmán szükséges manipulációkat bonyolult sérülések esetén. Ez a két körülmény - a megbízható belső rögzítés és a gerinccsatorna tartalmának revíziójának lehetősége - tagadhatatlan előnye a műtéti kezelési módszernek. Következésképpen a III-VII nyakcsigolyák ficamainak és töréses ficamainak operatív kezelésének lehetőségei túlmutatnak az elmozdult csigolyák egyszerű repozícióján, és megfelelő indikációk esetén lehetővé teszik a gerinccsatorna és tartalmának revízióját, repozícióját és belső rögzítését.

A nyakcsigolya-sérülések sebészeti kezelésére irányuló kísérleteket egyes orvosok már a 20. század elején is tettek. 1916-ban Mixter és Osgood selyemligációval összekötötték az első és a második nyakcsigolya íveit. Ez a módszer azonban az elmúlt 15-20 évben terjedt el szélesebb körben.

Felhívjuk az olvasó figyelmét a nyaki gerinc sérült szakaszának operatív repozíciójának és belső rögzítésének technikájára. A belső rögzítés elvégezhető drótvarrással, hátsó spondylodesissel, valamint drótvarrás és hátsó spondylodesis kombinált alkalmazásával.

Javallatok: mindenféle sérülés, amely kifejezett instabilitással jár, melynek egyik jele az elmozdult csigolyák nagyon könnyű repozíciója; a zárt repozíció sikertelensége szövődménymentes sérülések vagy enyhe radikuláris és gerincvelői tünetekkel járó sérülések esetén; ugyanazon csigolya két vagy több elemének sérülése (ficam a csigolyaív törésével kombinálva stb.); a csigolyák többszörös sérülései; bonyolult sérülések; progresszív neurológiai rendellenességekkel és tünetekkel járó sérülések.

A műtét előtti előkészítés, az áldozat helyzete a műtőasztalon és a fájdalomcsillapítás hasonló ahhoz, amit az occipitospondylodesisről mondtak.

A beavatkozást a koponyaboltozat csontjaira alkalmazott előzetes csontvázhúzással is végzik.

Az operatív repozíció és a hátsó rögzítés technikája

A bőrt, a bőr alatti szövetet és a felszínes fasciát rétegenként boncolják fel egy lineáris bemetszéssel a tövisnyúlványok mentén, szigorúan a középvonal mentén. A bemetszés magassága és hossza a sérülés helyétől függ. Gondos vérzéscsillapítást végeznek. A sebben szabaddá teszik a tarkószalagot, amely a tövisnyúlványok tetejéig fut. A tarkószalagot szigorúan a középvonal mentén boncolják. Raspatórium és olló segítségével gondosan izolálják a tövisnyúlványok tetejét, a tövisnyúlványok oldalsó felszínét és az íveket csontvázként kezelik. Ezt a beavatkozást a legnagyobb óvatossággal kell végezni, különösen azokon a helyeken, ahol a szalagok szakadtak, vagy az ívek törése van. Nem szabad elfelejteni, hogy törés-ficamok és ficamok esetén az elülső tér jelentősen megnőhet, néha elérheti a 3 cm-t. Ezekben az esetekben az izmok alatt szabaddá válik a dura mater, amelyet részben sárga szalagok borítanak, és amely könnyen sérülhet a csigolyák hátsó elemeinek csontvázképződése során. Nem szabad elfelejteni, hogy a nyakcsigolyák nagyon finom és érzékeny struktúrák, amelyek nem bírják a jelentős erőhatást. Különös óvatossággal és óvatossággal kell eljárni a sérülés helyének kezelésekor. A gondos vérzéscsillapítást a seb tamponádjával végzik, forró fiziológiás konyhasóoldatba áztatott gézborogatással. Az izmok szétválasztása és széthúzása után a sérülés teljes területe jól láthatóvá válik. Általában a felette lévő tövisnyúlvány felfelé és előre mozdul el. Egyoldali ficamoknál a tövisnyúlvány is oldalra tátong, és a gerincközi hasadék ék alakú lehet. A sárga és a tövisközi szalagok elszakadnak. A gerincközi defektus esetén a szakadt sárga szalagok alatt szürkéskék, kemény kallusz látható, amelyet a pulzáció jelenléte könnyen meghatározhat. Vérrel átitatott epidurális szövet boríthat, és ennek eredményeként sötét cseresznye színű lehet. De kiderülhet, hogy a pulzáció gyenge vagy hiányzik. Ebben az esetben a dura mater, amelyet vérrögök és vérrel immobilizált epidurális szövet vesz körül, nem feltétlenül ismerhető fel. A ficamot kísérő kétoldali boltozattörés esetén az boltozat a tövisnyúlvánnyal együtt a helyén lehet, vagy akár kissé hátrébb is elmozdulhat.

A beavatkozás során észlelt károsodás jellegétől, a klinikai adatoktól és a megfelelő indikációk meglététől függően egy vagy másik beavatkozást végeznek a gerinccsatorna tartalmán. Jelzett esetekben először laminektómiát végeznek.

A laminektómia hosszát nem szabad kellő indok nélkül növelni. Az extradurális haematoma és a vérrögök eltávolítása az elmozdult csigolyák közötti csigolyaközi téren keresztül is lehetséges.

Vizuális kontroll mellett az elmozdult csigolyákat áthelyezik. Ezt úgy érik el, hogy a gerincet a hossztengelye mentén nyújtják, majd az egészséges oldal felé döntik, kinyújtják, és a ficam felé forgatják. A trakciót egy asszisztens végzi a csontváz trakciós szorítójával. Ezzel egyidejűleg a sebész a sebben lévő eszközök segítségével végzi az áthelyezést. Különösen nehéz az áthelyezés az összekapcsolt ficamok esetén, amikor az ízületi nyúlványok olyan szoros kapcsolatban állnak egymással, hogy hamis benyomást kelthet a sérülés hiányáról és a normális anatómiai kapcsolatok zavaráról. Az áthelyezés a sebésztől mindenekelőtt a bekövetkezett anatómiai változások világos eligazodását, türelmet, kellő kitartást és természetesen óvatosságot igényel. Az ízületi nyúlványok összetapadásának kiküszöbölésére vékony vésővel lehet emelőerőt alkalmazni.

AV Kaplannak teljesen igaza van abban, hogy hangsúlyozza az ilyen diszlokáció zárt repozíciójának nehézségeit, mivel még a nyílt repozíció is gyakran jelentős nehézségekkel jár.

Néha, különösen régi összekapcsolódó ficamok esetén, nem lehetséges az ízületi nyúlványok csökkentése, és reszekciójukhoz kell folyamodni. Az ízületi nyúlványok reszekcióját nem helyreállítható összekapcsolódó ficamok esetén először V. L. Pokatilo végezte 1905-ben. Az elmozdult csigolyák elért csökkentése után rögzíteni kell a gerinc sérült szakaszát. A rögzítés drótvarrással vagy drótvarrással kombinálva történhet a gerinc hátsó szakaszainak csontátültetésével.

A klasszikus értelemben vett hátulsó spondylodesis (kizárólag csontátültetés alkalmazásával) véleményünk szerint nem megfelelő instabil sérülések esetén. Úgy véljük, hogy azért nem megfelelő, mert stabilizáló hatása csak a hátulsó csontblokk beállta után, azaz a műtét után 4-6-8 hónappal kezd érvényesülni. A sérülés utáni legkritikusabb első hónapokban és hetekben, amikor a gerinc hátsó szakaszainak összenövése még nem történt meg, a klasszikus hátulsó spondylodesis nem fejt ki stabilizáló hatást a gerincre. Ezért úgy véljük, hogy a gerinc hátsó szakaszainak primer, korai „merev” stabilizálása drótvarrással vagy drótvarrással és csontátültetéssel kombinálva feltétlenül szükséges. A drótvarrást különböző változatokban végzik. A legmegbízhatóbb a nyolcas alakú drótvarrás, amely a törött és a két szomszédos csigolya tövisnyúlványait rögzíti.

Egy ilyen drótvarrás felhelyezéséhez egy 0,5-1 mm átmérőjű csatornát fúrnak a frontális síkban a kificamodott csigolya tövisnyúlványának tövénél, a felette és alatta lévő csigolyáknál egy vékony árral vagy elektromos fúróval. A kialakított csatornákon egy nyolcas alakú rozsdamentes acélhuzalt vezetnek át. A varrat az ívek mögé is felhelyezhető. Hátsó kombinált spondylodesis esetén a drótvarrás felhelyezése mellett a gerinc sérült szakaszának osteoplasztikus rögzítését is elvégzik. Ehhez a tövisnyúlványok tövéből és a félívek szomszédos szakaszaiból tömör csontot távolítanak el, amíg a szivacsos, vérző csont szabaddá nem válik. Ez előkészíti a talajt a csontgraftok behelyezéséhez. A csípőcsont szárnyának koronájából vett tömör, szivacsos csontgraftot a kialakított alapágyba helyezik.

A transzplantátumot úgy kell elhelyezni, hogy az elmozdult csigolyaívet, valamint felette és alatta 1-2 csigolyát befedje. A csontpótláshoz a legjobb anyag az autograft csont. Ha valamilyen okból az autograft vétele nem kívánatos, alacsony hőmérsékleten tartósított homobone használható. Semmiképpen sem érthetünk egyet EG Lubensky véleményével, miszerint erre a célra a legjobb anyag a liofilizált csont.

A tövisnyúlványok mindkét oldalán található csontgraft vagy csontgraftok rögzítése után drótvarratot alkalmazunk, és gondos vérzéscsillapítást végzünk. Ezután réteges varratokat helyezünk a sebre, antibiotikumot adunk be, és aszeptikus kötést helyezünk fel.

A gerinc laminektómiás szakaszának spondylodesisének vannak sajátosságai. 1-2 ív eltávolítása esetén, feltéve, hogy az ízületi nyúlványok megmaradnak, a technikája nem különbözik a fent leírtaktól. Kiterjedtebb laminektómia esetén a hátsó spondylodesis technikailag nehézkesnek tűnik, és gyakran hatástalannak bizonyul, mivel a graftok csontszövettel való érintkezésének hiánya gyakran felszívódásukhoz vezet. A graftok behelyezésére szolgáló ágyat az ívek gyökerénél, az ízületi nyúlványok területén alakítják ki, ahová a graftokat helyezik. Ezekben az esetekben szorosan kell érintkezni a harántnyúlványok tövével. Fontos megjegyezni a csigolyaartériák közelségét, és nem szabad megsérteni azokat.

Ha később kiderül a hátsó spondylodesis elégtelensége, és a gerinc nem stabilizálódik, akkor a második szakaszban elülső spondylodesist végeznek. A műtét során a vérveszteséget gyorsan és teljes mértékben kompenzálják.

A műtétet közvetlenül követő napokban a beteg ellátása nem sokban különbözik az occipitospondylodesis esetén leírt posztoperatív ellátástól.

Ficam miatti beavatkozás esetén a koponyatraktzió a műtét utáni 3-4. napon leállítható. Törés-ficam és ficam miatti beavatkozás után, ha a csigolyatest nem károsodott jelentősen, és a rögzítés megbízhatóságában bizalom van, lehetőség van gipsz felhelyezésének mellőzésére. Kétes esetekben a legmegbízhatóbb kiegészítő külső rögzítési módszer a kraniotorakális gipsz 1,5-4 hónapos időtartamra.

A sérült járóbeteg-ellátásba bocsátásának időpontja a gerincvelő és az agy egyidejű sérüléseinek meglététől függ. Ezen sérülések hiányában a sérült a 12-14. napon bocsátható járóbeteg-ellátásba.

A koponyaboltozat csontjainak csontvázszerű trakciója könnyen korrigálja a meglévő elmozdulást, de a kívánt helyzetben tartani nem lehetséges. Ezért úgy döntöttek, hogy hátsó kombinált spondylodesist végeznek, amelyet a 8. napon végeztek el.