Intrauterin tüdőgyulladás

Méhen belüli pneumonia - akut fertőző betegsége, a magzat és az újszülött - az eredmény a méhen belüli fertőzés, akkor fordul elő, a lézió légzőszervi osztályok a tüdő, beleértve az alveoláris terek és interstitiumban.

A betegség lehet egyik megnyilvánulása a veleszületett generalizált fertőzés folyó hepatosplenomegalia, kiütések a bőrön és a nyálkahártyákon, központi idegrendszeri és egyéb tünetek a veleszületett fertőzés: chorioretinitis (a rubeola és toxoplasmosis); csontváltozások (szifilisz), stb. Talán a méhen belüli tüdőgyulladás folyamata önálló betegségként, amelyet a tüdő magzat intrauterin fertőzése okozott.

A méhen belüli tüdőgyulladás incidenciája 1.79 / 1000 élő születés.

[1], [2], [3], [4]

Mi okozza a méhen belüli tüdőgyulladást?

Az intrauterin tüdőgyulladás oka a fertőzés útvonalaitól függ.

Hematogén transzplacentális a magzat fertőződése tüdőgyulladás gyakran okoznak kórokozók TORCH-fertőzések: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (rubeola vírus), citomegalovírus hominis (CMV), a herpes simplex vírus (herpes simplex vírus) és Treponema pallidum, és Listeria monocytogenes. Általában az ilyen esetekben, a méhen belüli tüdőgyulladás része veleszületett generalizált fertőzés alakul ki az első 72 óra az élet.

A fő kórokozók intrauterin egy tüdőgyulladás miatt intrapartum fertőzés találják mikroorganizmusok, hogy megtelepedni a genitális traktus anya streptococcusok csoportok B, C. Trachomatis, Gram-negatív enterobaktériumok (Escherichia coli, Klebsiella spp.). Kevésbé gyakori betegség által okozott Mycoplasma spp. és Ureaplasma urealyticum.

B csoport A Streptococcus a tüdőgyulladás leggyakoribb oka (az esetek mintegy 50% -a). Szerint a külföldi kutatók, ezek megtalálhatók 15-25% -a terhes (és előnyösen kolonizált gasztrointesztinális szervek és urogenitális rendszer), ami körülbelül 1% -ában vezet intrapartum magzati fertőzés. A fertőzés kockázata jelentősen megnő a hosszan tartó száraz időszak a szülés láz szülő nő, chorioamnionitis, koraszülés és a fejlesztés a terhesség. A legtöbb intrauterin tüdőgyulladást az I. és II. Szerovírusok okozzák. B csoport streptococcus szerotípus III szerepét kórokozók méhen belüli pneumonia ritkábban a betegség jellemzően alakul ki a 2. Héten az élet, és megszerezte a karaktert.

Az intrauterin tüdőgyulladás oka lehet Listeria monocytogenes. Gyakran megtalálhatók a pasztőrözött tejben és tejtermékekben, különösen tejföllében és lágy sajtokban. Gyakorlatilag egészséges embereknél általában nem okoznak betegséget. A listeriózis elsősorban az immunhiányos betegségben szenvedő várandós nőknél, magzatukban és újszülöttjeikben található. Az utódok fertőzöttek az anyáktól a fertőzés vertikális átvitelének eredményeképpen a listeriosis chorioamnionitisben, a légzőszervi (influenzaszerű) vagy a terhes nők intestinalis listeriózisában.

Gram-negatív baktériumok (E coli, Klebsiella spp., Staphylococci) ritkán okozzák a méhen belüli tüdőgyulladást.

C. Trachomatis - kötelező intracelluláris parazita, szexuális úton terjed. A hazai kutatók szerint a munkaerő-piaci nők majdnem 26% -a rendelkezik aktív fertőzés jeleivel, ami a gyermek fertőzéséhez vezethet. A fertőzés után a légzőrendszer klamódiai fertőzése az esetek 13-33,3% -ában, valamint az intrauterin tüdőgyulladásban - 10-20% -ban alakul ki.

Az U. Urealyticum szerepe az intrauterin tüdőgyulladás etiológiájában már régóta megkérdőjelezhető. Az utóbbi években felhalmozott adatok azonban azt jelzik, hogy ez a kórokozó újszülöttekben okozhat betegségeket.

A genitális mycoplasmák (M. Hominis) csak a betegek egy speciális csoportjában okozzák a tüdő gyulladását: a mélyen előrehaladott és az immunszuppresszív kezelést kapó újszülöttek.

A legtöbb intrauterin tüdőgyulladás az élet első 3-6 napjában alakul ki, kivéve a mycoplasmát (7 nap) és a chlamydialyt (3-6 hét).

Abban glubokonedonoshennyh újszülöttek súlya kisebb, mint 1500 g tüdőgyulladás okozhat citomegalovírus hominis (CMV), a herpes simplex vírus (herpes simplex vírus), a varicella zoster vírus (Varicella vírus) és enterovírus (enterovírusok).

Kockázati tényezők

• Az anya fertőző betegségei a terhesség alatt (a húgyúti rendszer lefagyása, a belek, a vaginitis, a vulvovaginitis stb.).
• Láz a szülőben.
• Chorioamnionitis, cervicitis, hüvelygyulladás, endometritis a nővérben.
• Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia a szülésben.
• Aspirációs szindróma (különösen az újszülött meconiális aspirációjának szindróma).
• Prematurity, légzési distressz szindróma (SDR), károsodott cardiopulmonáris alkalmazkodás.

Hogyan alakul ki az intrauterin tüdőgyulladás?

A méhen belüli tüdőgyulladás kialakulásában a következő fontos szerepet játszik:

• Az anya húgyúti és szaporodó szervezeteinek fertőző és gyulladásos betegségei (endometritis stb.);
• terhességi lejárat a magzat, az állam a felületaktív rendszer és a bronchopulmonális rendszert, a bronchusok a satu portolták magzati hypoxia, születési asphyxia, mekóniumaspirációs, magzatvíz, stb A betegség következtében alakul a hematogén eltolódás a kórokozó az elmúlt néhány napos vagy hetes terhesség vagy eredményeként a tüdő fertőzés felvételkor ezekre magzatvíz (fertőzött endometritis, horiamnionite, stb), vagy aspirációs fertőzött szülőcsatornából tartalmat.

A prematuritás, az SDR, a kardiopulmonális alkalmazkodás károsodása, a magzati hypoxia hozzájárul a fertőző folyamat kialakulásához a tüdőszövet funkcionális, morfológiai és immunológiai éretlensége miatt.

Mindegyik esetben detektálható a bilaterális tüdőbejutás (mind alveolusok, mind interstitium). Ez ad okot a születés után hypercapnia, hipoxémia, hipoxia és acidózis kevert szintézis romlása felületaktív okozó atelectasia, tüdő parenchyma ödéma, fokozott intrapulmonáris nyomás. Ennek eredményeként a progresszív hypoxia, acidosis és mikrocirkuláció zavarok gyorsan növekszik többszervi elégtelenség (első - cardiopulmonalis, majd - más szervekben).

A B. Csoportba tartozó streptococcusok által okozott intrauterin tüdőgyulladás esetében a légzési rendellenességek és a hialin membrán betegség kombinációja jellemző. Formációjukban a vezető szerep két mechanizmushoz kapcsolódik:

• mikroorganizmusok befolyásoló alveoláris pneumociták és az endoteliális sejtek a kapillárisok, oka izzadmányképződésével plazmafehérjék az alveolusokba, majd a fibrin lerakódása és képződése hialinmembrán;
• a C3 komplementer komponenséből és a fibrin csomókból álló immun komplexek károsítják a tüdőszövetet.

Általában az élet első 24 órájában gyulladásos reakció alakul ki a tüdő intersticiális szövetében, többszörös kis diffúz atelektáziás képződik.

Az intrauterin tüdőgyulladás tünetei

Az újszülött az első óra az élet megfigyelt nehézlégzés, felvétel a cselekmény légzés kiegészítő izmok a mellkas, és apnoés rohamok cyanosis, habos szájjal. Pontszám Silverman 4-6 pont. Felhívják a figyelmet a növekvő letargia, a bőr elhalványulása (gyakran cianotikus árnyékkal), tachycardia, a máj méretének növekedése. Gyakran alakul ki sclera, vérzés. Tüdőgyulladás kíséri jelentős zavarának általános állapota: a gyermek lesz, letargikus, vagy nyugtalan, étvágycsökkenés, ott öklendezés, hányás, puffadás, felborította a széket, csatlakozott a tünetek szív- és érrendszeri betegségek, zavarok a központi idegrendszert.

Koraszülött csecsemők dominanciája jellemzi a klinikai kép a központi idegrendszeri depresszió tünetei, növekvő légzési distressz (periorbitális és száj körüli cyanosis, apnoe, görcsök megjelenése); megfigyelték a testtömeg csökkenését.

A B csoport által okozott pneumonia A Streptococcus elsősorban az újszülöttek korai szakaszában fejlődik ki, rendszerint az első 24-72 órában. Megfigyeltek a fokozódó dyspnoe, a légzés ritmusa (apnoe, guspszia). Jellemző a zajos exhaláció, a duzzanat és a mellkasi rugalmasság csökkenése, a diffúz cianózis, progresszív hypoxémia megjelenése. A röntgenvizsgálat az antik bronkográfia tüneteit, a retikuláris nodózhálót (többszörös kis atelektázis miatt) és az interstitium gyulladásos infiltrációját tárja fel.

Által okozott pneumonia, nem-negatív baktériumok, sokkal súlyosabb: láz, apnoe, agyi véráramlás, respiratorikus distressz szindróma, tüdő magas vérnyomás, fertőző-toxikus sokk. Ha egy röntgenvizsgálat a hialin membránszindrómához hasonló jeleket mutat, egy retikuláris nodózháló megjelenése.

A listeriazoiás intrauterin tüdőgyulladásnak nincsenek klinikai és radiológiai jellemzői.

A chlamydialis intrauterin tüdőgyulladás rendszerint az élet harmadik 6. Hetében alakul ki. Az esetek felében a kötőhártya-gyulladás előzi meg (az 5. és 15. Napon észlelhető). A láz, a szubakut malosymptomnoe kezdete és a száraz, nem produktív köhögés (köhögéskatkatto), a bronchoobstruktív szindróma hiánya jellemzi.

Nincs toxikus hatás. A fizikális vizsgálat során kismértékű változásokat tárnak fel a tüdőben. A röntgendiffrakciós mintákon kétoldali diffúz egyenetlen behatolás figyelhető meg az intersticiális komponens túlsúlyával. A perifériás vér általános analízisében néha megtalálható az enyhe eozinofil.

Ureaplasma intrauterin tüdőgyulladás általában az élet második hetében fordul elő olyan gyermekeknél, akik ilyen fertőzéssel születtek. A klinikai kép lassú fejlődése jellemző. Talán az egyetlen tipikus tünet egy makacs, improduktív köhögés. Röntgenfunkciók is hiányoznak, kétoldali tüdőkárosodást mutatnak infiltratív egyenetlen fókusz árnyékokkal. A perifériás vér általános analízisében bekövetkező változások hiányozhatnak.

A méhen belüli tüdőgyulladás diagnózisa

Az alapja a diagnózis a következő: azonosítása kockázati tényezők a magzati anyai történelem tüdőgyulladásban, nehéz légzésben növekszik az első óra az élet (> 50 perc), testhőmérséklet emelkedése> 38,5 ° C, a tipikus radiológiai.

Fizikai vizsgálat. Ütőhangszerekkel néha a bazális zónákban a tympanitist azonosítják, a tüdők alsó, alacsonyabb fekvésű részében ütőhangot rövidítenek; aszultáción - kúszás és kis buborékok. Azonban érdemes megjegyezni, hogy ezek az ausztultatív jelenségek gyakran előfordulnak a betegség 4-7. Napján, és a kisgyermekeknél tapasztalt ütőhangok lerövidülnek.

A mellkas sugárzása. A diagnózist megerősíti a következő változások felfedezése:

• terjesztett peribronchialis focalis infiltráció;
• fókuszos árnyékok a fokozott hörgő-összehúzódás és az emphysematous duzzadt tüdőmezők háttérén.

A perifériás vér általános elemzése. Prenatális tüdőgyulladásban rendszerint kimutatható a leukociták számának növekedése (> 10-12 × ^{10 9} / L) vagy csökkenése (<3 × 10 ⁹ / L); növeli a neutrofilek száma, javítva indexe (számának aránya az éretlen sejt teljes neutrofilek száma a normál <0,2), leukocita balra léptető; thrombocytopenia.

A vér sav-bázis állapotának biokémiai elemzése és vizsgálata. A betegséget a vegyes acidózis jellemzi, a vér oxigénteljesítésének csökkenését. A biokémiai vérvizsgálatok eredményei között a májenzimek aktivitásának mérsékelt növekedése, a kreatinin és a karbamid koncentrációja, a vér elektrolit összetételének változása.

Bakteriológiai (bevetett bronchiális aspirátum, IFI, PCR), virológiai (IFI, PCR) és szerológia (antitestek detektálására vírusok, baktériumok, Chlamydia, Mycoplasma). B-csoportos streptococcusok alkalmanként véréből izolált és gerincvelői folyadék beteg gyermek (ez lehetséges, ha a magzati tüdőgyulladás kifejlődése kíséri streptococcus agyhártyagyulladás). A gyorsabb, informatívabb és érzékenyebb módszer a streptococcus antigének kimutatása a vérben és a CSF-ben. A baktériumok vagy antigénjeik kimutatása a vizeletben és a székletben nincs diagnosztikus jelentőséggel.

[5], [6], [7], [8],

Differenciáldiagnosztika

A méhen belüli tüdőgyulladás feltételezésének megjelenése után azonnal el kell végezni a differenciáldiagnózist, mert a klinikai kép hasonló a kezelési taktikától eltérő más betegségekhez:

• A felületaktív anyag hiánya által okozott SDR;
• mekóniumaspirációs;
• légmell;
• veleszületett rendellenességek a tüdő és más szervek a mellkas (lobaris emphysema, Mikitov-Wilson-szindróma, tüdő coloboma, rekeszsérv);
• thymomás.

A differenciális diagnosztikája nagy értékű anamnézis adatait (koraszülöttség, káros ereszkedés közben időszakban, születési fulladás, alacsony Apgar-érték, magas - skálán Silverman). Azonban a döntő szerepet játszik a mellkasröntgenek eredményei, amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy megkülönböztessük ezeket az állapotokat nagyfokú bizonyossággal. Szükség esetén (pl. Tüdőgyulladással komplikált meconiális aspiráció esetén) a tüdő radiográfiás vizsgálatát dinamikussá kell tenni 1-3 nap intervallummal. Súlyos esetekben a gyermekek gépi lélegeztetésre, valamint röntgen célszerű végezni citológiai és mikrobiológiai vizsgálata a légcső szívjon.

A perifériás vérvizsgálatok eredményei kiegészítő szerepet játszanak, de a leukociták számának növekedése vagy csökkenése, a neutrofil index> 0,3 a fertőzés folyamatát jelzi.

[9], [10], [11]

Méhen belüli tüdőgyulladás kezelése

Általános elvek - létrehozását védelmi rendszer: koraszülöttek kell helyezni egy orvosi inkubátorban (inkubátor), és egy további oxigénellátást keveréket (15-40%), a hőmérséklet és a páratartalom függvényében határozzuk meg a gyermek érettségi.

Kiválasztási etetési módszer (mennyisége, gyakorisága és a módszer) végezzük összhangban állapotának súlyosságától, társbetegségek, lejárat organizmus, figyelembe véve a súlyosságát a szívó és nyelési reflexek. Abszolút előnyben részesítjük az anyatejjel. Ha a természetes nem írható fel parenterális táplálkozás. A keverék térfogatát a láz, a dyspnoe, a hányás és a hasmenés okozta veszteség figyelembevételével állítják be.

Az oxigénterápia kötelező eleme a méhen belüli tüdőgyulladás kezelésének, a gyermek légzési funkciójának megfelelően.

Antibakteriális kezelés

A legkorábbi (a diagnózis feltételezésének szakaszában) az empirikus antibiotikum terápia kijelölése a méhen belüli tüdőgyulladás legfontosabb kezelési módja.

Az élet első 6 napjában kórokozó kórokozók eredetisége az ampicillin és az aminoglikozidok (netilmicin vagy amikacin) kombinációjának választását teszi lehetővé. Ha a hatás a kezelés megkezdése után 48 órával távol esik, a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon) aminoglikozidokkal kombinálva alkalmazhatók.

B-csoportos streptococcusok érzékeny aminopenicillinek, a legtöbb cefalosporin (cefoxitin kivételével: ehhez néha mutatnak stabilitást). A béta-laktámok hatása növeli az aminoglikozidokat. Tekintettel a fentiekre, a legtöbb közös kezelési rend gyanúja tüdőgyulladást idéz elő a B streptococcus csoport - kombinálva ampicillin vagy amikacin netilmicin (ahelyett, hogy a béta-laktám termék használható cefotaxim vagy cefuroxim).

A méhen belüli tüdőgyulladás kezelésének legfontosabb gyógyszerei, amelyek meghatározzák a dózist és az adagolás gyakoriságát, a páciens életkorától és testtömegétől függően

Antibiotikumok	Ways adagolás	0-4 hét, testsúly <1200 g	Az első héten		7 napos és idősebb gyermekek
			Testsúly 1200-2000 g	Testtömeg> 2000 g	Testsúly 1200-2000 g	Testtömeg> 2000 g
Aminoglikozidы
Amikacin	Intravénás, intramuszkuláris	18 mg / kg 1 hétenként 48 óránként tovább 15 mg / kg 36 óránként	18 mg / kg 36 óránként	15 mg / kg 24 óránként	15 mg / kg 24 óránként	15 mg / kg 24 óránként
Gentamicin Tobramycin Netilmicin	Intravénás, intramuszkuláris	5 mg 1 héten 48 óránként további 4 mg 36 óránként	4,5 mg 36 óránként	4 mg 24 óránként	4 mg 24 óránként	4 mg 24 óránként
Glikopeptidы
Vancomycin	Intravénásan	15 mg / kg 24 óránként	10-15 mg / kg 12-18 óránként	10-15 mg / kg 8-12 óránként	10-15 mg / kg 8-12 óránként	10-15 mg / kg 6-8 óránként
Makrolidı
Erythromycin	Reg os	10 mg / kg 12 óránként	10 mg / kg 12 óránként	10 mg / kg 12 óránként	10 mg / kg 8 óránként	10 mg / kg 8 óránként
Oxazolidinonok
Linezoliddal	Intravénásan	10 mg / kg 8-12 óránként	10 mg / kg 8-12 óránként	10 mg / kg 8-12 óránként	10 mg / kg 8 óránként	10 mg / kg 8 óránként

Penicillin
Ampicillin	Intravénás, intramuszkuláris	25-50 mg / kg 12 óránként	25-50 mg / kg 12 óránként	25-50 mg / kg 8 óránként	25-50 mg / kg 8 óránként	25-50 mg / kg 6 óránként
Oxacillint	Intravénás, intramuszkuláris	25 mg / kg 12 óránként	25-50 mg / kg 12 óránként	25-50 mg / kg 8 óránként	25-50 mg / kg 8 óránként	25-50 mg / kg 6 óránként
A második generációs cefalosporinok
A cefuroxim	Intravénás, intramuszkuláris	25-50 mg / kg 12 óránként	25-50 mg / kg 12 óránként	25-50 mg / kg 8 vagy 12 óránként	25-50 mg / kg 8 óránként	25-50 mg / kg 8 óránként
Harmadik generációs cefalosporinok
Cefotaxim	Intravénás, intramuszkuláris	50 mg / kg 12 óránként	50 mg / kg 12 óránként	50 mg / kg 8 vagy 12 óránként	50 mg / kg 8 óránként	50 mg / kg 6 vagy 8 óránként
Ceftazidimre	Intravénás, intramuszkuláris	30-50 mg / kg 12 óránként	30-50 mg / kg 12 óránként	30-50 mg / kg 8 vagy 12 óránként	50 mg / kg 8 óránként	50 mg / kg 8 óránként
Ceftriaxon	Intravénás, intramuszkuláris	50 mg / kg 24 óránként	50 mg / kg 24 óránként	50 mg / kg 24 óránként	50 mg / kg 24 óránként	50-75 mg / kg 24 óránként

A listerózis intrauterin pneumonia kezelése az ampicillin aminoglikozidokkal (netilmicin, amikacin) kombinálva.

Ha a tüdő gyulladását más kórokozók okozzák (amit további kutatási módszerekkel kívánnak bizonyítani), akkor használjon alternatív antibakteriális gyógyszercsoportokat:

• Gram-negatív baktériumok - a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) önmagában vagy aminoglikozidokkal kombinálva;
• staphylococcus - oxacillin, vancomycin vagy linezolid önmagában vagy aminoglikozidokkal (amikacin, netilmicin) kombinációban.

Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia nem érzékeny ampicillin és az aminoglikozidok, ilyen esetekben, kiosztását mutatja be makrolidok belsejében (spiramicin, azitromicin) vagy intravénásan (eritromicin).

Sajnos, a meghatározása a kórokozó igényel egy bizonyos ideig, és ezért a kezelés a koraszülött csecsemők magas kockázati tényezők a tüdő gyulladásos atipikus jellege (vetélés, krónikus salpingo, diagnosztizált fertőzés az urogenitális rendszer az anya), valamint béta-laktámok és az aminoglikozidok tanácsos azonnal használni makrolid antibiotikum.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Immunterápia

Magzati tüdőgyulladás, különösen a korai, mindig alakul ki a tranziens humorális immunhiány, így súlyos esetekben kötelező (együtt antibiotikumok) hajtjuk végre egy immunterápia - a lehető leghamarabb (a 1-3 napon a kezelés) adjuk humán immunglobulinok (legjobb Pentaglobin) .

A készítmények adagolhatok naponta vagy másnaponta szokásos dózisokban (500-800 mg / kg testsúly), a minimális sebesség szükséges 2-3 beadásra, szükség esetén meg kell növelni 5. A kezelés célja - a koncentráció növekedése a páciens vérében> 800 mg%. A súlyos kórházi intrauterin tüdőgyulladásban az intraglobin és az octagam jó hatással bír. A belföldi immunglobulin intravénás beadáshoz nem különbözik jelentősen a külföldi analógoktól, de gyakrabban okoz mellékhatásokat (allergiás kiütések, hipertermia).

Számos kutató javasolja a lycopid kinevezését az akut toxicózis tünetei idején.

Tüneti kezelés

A tünetek kezelésére szolgáló gyógyszerek kiválasztása a betegség megnyilvánulásaitól függ, de szinte mindig mukolitikumokat alkalmaz, a legjobb az ambroxol. Hígítja a hörgők titkát, és növeli a felületaktív anyag másodrendű alveociták szintézisét, és lelassítja a szétesést. A gyermek állapotától függően a hatóanyagot orálisan adagoljuk vagy inhaláljuk porlasztóval vagy távtartóval.

Irodalom

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostova AB, stb. Légzési rendellenességek // Neonatológia: Nemzeti vezetés / Összesen. Ed. HH Volodina. - Moszkva: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygin G.A. Intrauterin tüdőgyulladás // A gyermekkori betegségek racionális farmakoterápiája: Útmutató orvosoknak / Ed. AA Baranova, HH Volodina, G.A. Samsygina. - Moszkva: Litterra, 2007. - Könyv. 1.

Shabalov N.P. Neonatológiai. - T. 1. - Moszkva: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Légúti fertőzések kezelése. - Philadelfia, 2001.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],