Intrauterin tüdőgyulladás

A méhen belüli tüdőgyulladás a magzat és az újszülött akut fertőző betegsége; méhen belüli fertőzés következtében alakul ki, és a tüdő légzőszervi részeit érinti, beleértve az alveoláris tereket és az interstitiumot.

A betegség egy veleszületett generalizált fertőző folyamat egyik megnyilvánulása lehet, amely hepatosplenomegalia, bőr- és nyálkahártya-kiütések, a központi idegrendszer károsodása és a veleszületett fertőzés egyéb tünetei esetén jelentkezik: chorioretinitis (rubeola és toxoplazmózis esetén); csontváltozások (szifilisz esetén) stb. Lehetséges, hogy a méhen belüli tüdőgyulladás önálló betegségként jelentkezik, amelyet a magzat tüdejének méhen belüli fertőzése okoz.

A méhen belüli tüdőgyulladás előfordulása 1,79/1000 élveszületés.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a méhen belüli tüdőgyulladást?

Az intrauterin tüdőgyulladás kialakulásának oka a fertőzés útjától függ.

A magzat hematogén transzplacentális fertőzése esetén a tüdőgyulladást leggyakrabban a TORCH fertőzés kórokozói okozzák: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (rubeola vírus), Cytomegalovirus hominis (citomegalovírus), Herpes simplex vírus (herpes simplex vírus), valamint Treponema pallidum és Listeria monocytogenes. Ilyen esetekben az intrauterin tüdőgyulladás általában egy veleszületett generalizált fertőző folyamat része, és az élet első 72 órájában alakul ki.

Az intranatális fertőzés következtében kialakuló méhen belüli tüdőgyulladás fő kórokozóinak az anya nemi szerveit kolonizáló mikroorganizmusokat tekintik: B csoportú streptococcusokat, C. trachomatist, Gram-negatív enterobaktériumokat (E. coli, Klebsiella spp.). Ritkábban fordulnak elő a Mycoplasma spp. és az Ureaplasma urealyticum okozta betegségek.

A B csoportú streptococcusok a veleszületett tüdőgyulladás leggyakoribb (az esetek körülbelül 50%-ában) okozói. Külföldi kutatók szerint a terhes nők 15-25%-ánál fordulnak elő (főként a gyomor-bél traktust és az urogenitális rendszert kolonizálják), ami az esetek körülbelül 1%-ában a magzat intranatális fertőzéséhez vezet. A fertőzés kockázata jelentősen megnő a szülés alatti hosszú szoptatási időszak, az anya láza, a chorioamnionitis kialakulása és a koraszülés esetén. A méhen belüli tüdőgyulladást elsősorban az I. és II. szerovariánsok okozzák. A B csoportú streptococcusok III. szerovariánsa sokkal ritkábban játsszák a méhen belüli tüdőgyulladás kórokozóinak szerepét, a betegség általában az élet 2. hetében alakul ki és szerzett.

A Listeria monocytogenes méhen belüli tüdőgyulladást okozhat. Gyakran előfordul pasztőrözött tejben és tejtermékekben, különösen a tejfölben és a lágy sajtokban. Gyakorlatilag egészséges emberekben általában nem okoznak betegségeket. A liszteriózis főként immunhiányos terhes nőknél, magzataikban és újszülöttjeiknél fordul elő. Az utódok az anyától fertőződnek meg a fertőzés vertikális átvitele révén terhes nők liszteriózisos chorioamnionitisében, légúti (influenzaszerű) vagy bélbeli liszteriózisában.

A Gram-negatív baktériumok (E coli, Klebsiella spp., staphylococcusok) ritkán okoznak méhen belüli tüdőgyulladást.

A C. trachomatis egy szexuális úton terjedő, obligát intracelluláris parazita. Orosz kutatók szerint a vajúdó nők közel 26%-ánál mutatkoznak aktív fertőzés jelei, amelyek a gyermek megfertőződését okozhatják. A fertőzés után az esetek 13-33,3%-ában alakul ki a légzőrendszer klamidiális fertőzése, 10-20%-ában pedig méhen belüli tüdőgyulladás.

Az U. urealyticum szerepe a méhen belüli tüdőgyulladás etiológiájában régóta kérdéses. Az utóbbi években felhalmozott adatok azonban arra utalnak, hogy ez a kórokozó képes betegségeket okozni újszülötteknél.

A genitális mikoplazmák (M. hominis) csak egy speciális betegcsoportnál okoznak tüdőgyulladást: a rendkívül koraszülött csecsemőknél és az immunszuppresszív kezelésben részesülő újszülötteknél.

A legtöbb méhen belüli tüdőgyulladás az élet első 3-6 napjában alakul ki, kivéve a mikoplazmát (7 nap) és a klamidiát (3-6 hét).

Az 1500 g-nál kisebb testsúlyú koraszülötteknél a tüdőgyulladást okozhatja a Cytomegalovirus hominis (citomegalovírus), a Herpes simplex vírus (herpes simplex vírus), a Varicella zoster vírus (bárányhimlővírus) és az Enterovirus (enterovírusok).

Kockázati tényezők

• Az anya fertőző betegségei a terhesség alatt (a húgyúti rendszer, a belek károsodása, vaginitis, vulvovaginitis stb.).
• Láz egy vajúdó nőnél.
• Chorioamnionitis, cervicitis, vaginitis, endometritis vajúdó nőknél.
• Intrauterin magzati hipoxia, fulladás a szülés során.
• Aspirációs szindróma (különösen az újszülött mekónium aspirációs szindrómája).
• Koraszülöttség, légzési distressz szindróma (RDS), károsodott kardiopulmonális adaptáció.

Hogyan alakul ki az intrauterin tüdőgyulladás?

A méhen belüli tüdőgyulladás kialakulásában a következő tényezők játszanak fő szerepet:

• az anya húgyúti és reproduktív rendszereinek fertőző és gyulladásos betegségei (endometritis stb.);
• a magzat terhességi érettsége, a felületaktív rendszer és a bronchopulmonális apparátus állapota, a hörgőfa rendellenességei, korábbi intrauterin hipoxia, fulladás a szülés során, mekónium, magzatvíz stb. aspirációja. A betegség a kórokozó hematogén bejuttatása következtében alakul ki a terhesség utolsó napjaiban vagy heteiben, vagy a tüdő fertőzése következtében, amikor magzatvíz jut be (endometritis, chorioamnionitis stb. fertőzött), vagy amikor a szülőcsatorna fertőzött tartalmát szívják be.

A koraszülöttség, az SDR, a károsodott kardiopulmonális adaptáció és a magzati hipoxia a tüdőszövet funkcionális, morfológiai és immunológiai éretlensége miatt hozzájárul a fertőző folyamat kialakulásához.

Minden esetben kétoldali tüdőkárosodást észlelnek (mind az alveolusok, mind az interstitium). Hiperkapniát, hipoxémiát, születés után vegyes acidózist és hipoxiát, a surfactant szintézis romlását okozza, ami atelektáziát, parenchymás tüdőödémát és fokozott intrapulmonális nyomást okoz. A progresszív hipoxia, az acidózis és a mikrokeringési zavarok következtében nagyon gyorsan kialakul a többszervi elégtelenség (először a kardiopulmonális, majd a többi szerv elégtelensége).

A B csoportú streptococcusok okozta méhen belüli tüdőgyulladást légzési rendellenességek és hialinmembrán-betegség kombinációja jellemzi. Kialakulásában két mechanizmust tartanak elsődleges fontosságúnak:

• Az alveoláris pneumocitákat és a kapillárisok endotélsejtjeit érintő mikroorganizmusok plazmafehérjék exudációját okozzák az alveolusokba, majd fibrinlerakódást és hialin membránok képződését okozzák;
• A komplement C3 komponenséből és fibrincsomókból álló immunkomplexek károsítják a tüdőszövetet.

Általában az élet első 24 órájában gyulladásos reakció alakul ki a tüdő intersticiális szövetében, és több apró, diffúz módon elhelyezkedő atelektáz képződik.

A méhen belüli tüdőgyulladás tünetei

Az újszülöttnél már az élet első óráitól légszomj, a mellkasi járulékos izmok bevonása a légzésbe, apnoe és cianózis rohamok, habos szájnyálkahártya-váladékozás figyelhető meg. A Silverman-értékelés 4-6 pont. Fokozott letargia, sápadt bőr (gyakran cianotikus árnyalattal), tachycardia, a máj méretének növekedése figyelhető meg. Gyakran kialakul a szkleréma és a vérzés. A tüdőgyulladást az általános állapot jelentős romlása kíséri: a gyermek letargikussá vagy nyugtalanná válik, csökken az étvágya, regurgitáció, hányás, puffadás, bélrendszeri zavarok jelentkeznek, a szív- és érrendszeri elégtelenség tünetei és a központi idegrendszer diszfunkciója is jelentkezik.

Koraszülötteknél a klinikai képet a központi idegrendszeri depresszió tüneteinek dominanciája, a légzési elégtelenség fokozódása (periorbitális és periorális cianózis, apnoe rohamok megjelenése) jellemzi; a testsúly csökkenését figyelik meg.

A B csoportú streptococcusok okozta tüdőgyulladás elsősorban koraszülött csecsemőknél alakul ki, leggyakrabban az élet első 24-72 órájában. Fokozott nehézlégzés és légzési ritmuszavarok (apnoe, zihálás) figyelhetők meg. Jellemző a ziháló, zajos kilégzés megjelenése, a mellkas puffadása és rugalmasságának csökkenése, diffúz cianózis és progresszív hipoxémia. A röntgenvizsgálat a levegő bronchográfiájának tünetét, retikuláris-noduláris hálózatot (több kis atelektáz miatt) és az interstitium gyulladásos beszűrődését mutatja.

A nem-negatív baktériumok okozta tüdőgyulladás súlyos: lázzal, apnoéval, hemodinamikai zavarokkal, légzési distressz szindrómával, pulmonális hipertóniával, fertőző toxikus sokkkal. A röntgenvizsgálat a hialinmembrán szindrómához hasonló jeleket mutat - retikuláris-noduláris hálózat megjelenését.

A liszteriózisos intrauterin tüdőgyulladásnak nincsenek klinikai vagy radiológiai tünetei.

A Chlamydiális méhen belüli tüdőgyulladás általában a 3-6. élethétben alakul ki. Az esetek felében kötőhártya-gyulladás előzi meg (az 5-15. napon észlelhető). Jellemzője a láz hiánya, a szubakut, enyhe tünetekkel járó kezdet és a száraz, improduktív köhögés (staccato köhögés), a bronchoobstruktív szindróma.

Toxikózis nincs. A fizikális vizsgálat kisebb elváltozásokat mutat a tüdőben. A röntgenfelvételek kétoldali diffúz, egyenetlen infiltrációt mutatnak, az intersticiális komponens túlsúlyával. Az általános perifériás vérvizsgálat néha mérsékelt eozinofíliát mutat.

Az Ureaplasma intrauterin tüdőgyulladás általában az élet második hetében jelentkezik az adott fertőzésben szenvedő anyáktól született gyermekeknél. Jellemző a klinikai kép lassú fejlődése. Talán az egyetlen tipikus tünet a tartós, improduktív köhögés. Radiológiai jellemzők is hiányoznak, kétoldali tüdőkárosodást mutatva infiltratív, egyenetlen fókuszárnyékokkal. A perifériás vér általános elemzésében változások hiányozhatnak.

Az intrauterin tüdőgyulladás diagnózisa

A diagnózis felállításának alapja a következő: a méhen belüli tüdőgyulladás kialakulásának kockázati tényezőinek azonosítása az anya kórtörténetében, a nehézlégzés fokozódása az élet első óráitól kezdve (percenként >50), a testhőmérséklet emelkedése >38,5 °C, tipikus radiológiai leletek.

Fizikális vizsgálat. Az ütőhangszeres vizsgálat során néha tympanitis észlelhető a gyökérzónákban, az ütőhang rövidülése a tüdő alsó, külső, alsó részében; az auscultation során krepitáció és finom buborékoló szörcsögések észlelhetők. Meg kell azonban jegyezni, hogy a fent említett auscultatoricus jelenségek leggyakrabban a betegség 4-7. napján jelentkeznek, és a kisgyermekeknél az ütőhang rövidülése néha teljesen hiányzik.

Mellkasröntgen. A diagnózist a következő elváltozások kimutatása igazolja:

• szétszórt peribronchiális fokális infiltráció;
• fókuszos árnyékok a fokozott bronchovaszkuláris minta és az emfizémásan felfújt tüdőmezők hátterében.

A perifériás vér általános elemzése. Az intrauterin tüdőgyulladás általában a leukociták számának növekedését (>10-12x109/l) vagy csökkenését (<3x109/l) mutatja ^; a ^neutrofilek számának növekedését, indexük növekedését (az éretlen sejtek számának és a neutrofilek teljes számának aránya, a normálérték <0,2), a leukocita-képlet balra tolódását; trombocitopéniát.

Biokémiai elemzés és a vér sav-bázis egyensúlyának vizsgálata. A betegséget vegyes acidózis, csökkent vér oxigénszaturáció jellemzi. A biokémiai vérvizsgálatok eredményei a májenzimek aktivitásának, a kreatinin- és karbamidkoncentrációnak mérsékelt növekedését, valamint a vér elektrolit-összetételének változását mutatják.

Bakteriológiai (hörgőaspirátum-tenyészet, IFI, PCR), virológiai (IFI, PCR) és szerológiai vizsgálatok (vírusok, baktériumok, klamidia, mikoplazma elleni antitestek kimutatása). A B csoportú streptococcusokat néha izolálják egy beteg gyermek véréből és agy-gerincvelői folyadékából (ez utóbbi akkor lehetséges, ha a méhen belüli tüdőgyulladást streptococcus agyhártyagyulladás kialakulása kíséri). Gyorsabb, informatívabb és érzékenyebb módszer a streptococcus antigének kimutatása a vérben és az agy-gerincvelői folyadékban. A baktériumok vagy antigénjeik kimutatása vizeletben és székletben nem rendelkezik diagnosztikai értékkel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differenciáldiagnózis

Miután felmerült a méhen belüli tüdőgyulladás gyanúja, azonnal differenciáldiagnózist végeznek, mivel klinikai képe hasonló a kezelési taktikában eltérő más betegségekhez:

• SDR felületaktív anyag hiánya miatt;
• mekónium aspiráció;
• pneumothorax;
• a tüdő és a mellkas egyéb szerveinek veleszületett rendellenességei (lobaris emfizéma, Wilson-Mikity szindróma, tüdő coloboma, rekeszizomsérv);
• timóma.

A differenciáldiagnózis szempontjából az anamnézis adatai nagy jelentőséggel bírnak (koraszülöttség, kedvezőtlen vajúdás lefolyása, szülési aszfixia, alacsony Apgar-pontszám, magas Silverman-pontszám). A mellkasröntgen eredményei azonban döntő szerepet játszanak, lehetővé téve a fenti állapotok nagy megbízhatósággal történő megkülönböztetését. Szükség esetén (például tüdőgyulladással szövődményes mekóniumaspiráció esetén) a mellkasröntgent dinamikusan, 1-3 napos időközönként kell elvégezni. Súlyos esetekben, gépi lélegeztetésen lévő gyermekeknél a röntgenvizsgálat mellett célszerű a tracheobronchiális aspirátum citológiai és mikrobiológiai vizsgálata is.

A perifériás vérvizsgálatok eredményei támogató szerepet játszanak, de a leukociták számának növekedése vagy csökkenése, a neutrofil index >0,3 fertőző folyamatra utal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Intrauterin tüdőgyulladás kezelése

Általános elvek - védőrendszer létrehozása: a koraszülötteket orvosi inkubátorba (inkubátorba) kell helyezni, és további oxigénkeverékkel (15-40%) kell ellátni, a hőmérsékletet és a páratartalmat a gyermek érettségétől függően kell meghatározni.

Az etetési mód (mennyiség, gyakoriság és módszer) kiválasztása az állapot súlyosságától, az egyidejűleg fennálló kóros állapottól, a szervezet érettségétől, figyelembe véve a szopási és nyelési reflexek súlyosságát. Az anyatej abszolút előnyben részesül. Ha a természetes táplálás lehetetlen, parenterális táplálást írnak elő. A keverék térfogatát a láz, a légszomj, a hányás és a hasmenés okozta veszteségek figyelembevételével kell beállítani.

Az oxigénterápia a méhen belüli tüdőgyulladás kezelésének kötelező összetevője, amelyet a gyermek légzésfunkciójának állapotával összhangban végeznek.

Antibakteriális kezelés

Az intrauterin tüdőgyulladás fő kezelési módja az empirikus antibakteriális terápia lehető legkorábbi (a feltételezett diagnózis szakaszában) felírása.

A betegség kórokozóinak sajátossága, amely az élet első 6 napjában nyilvánult meg, az ampicillin és az aminoglikozidok (netilmicin vagy amikacin) kombinációját teszi a választott gyógyszerré. Ha a kezelés kezdetétől számított 48 óra elteltével nincs hatás, akkor harmadik generációs cefalosporinokat (cefotaxim, ceftriaxon) alkalmaznak, esetleg aminoglikozidokkal kombinálva.

A B csoportú streptococcusok érzékenyek az aminopenicillinekre, a legtöbb cefalosporinra (kivételt képez a cefoxitin: néha rezisztenciát mutatnak ki vele szemben). A béta-laktámok hatását az aminoglikozidok fokozzák. A fentiek alapján a B csoportú streptococcusok által okozott feltételezett tüdőgyulladás leggyakoribb kezelési módja az ampicillin és amikacin vagy netilmicin kombinációja (béta-laktám gyógyszer helyett cefotaxim vagy cefuroxim alkalmazható).

A méhen belüli tüdőgyulladás kezelésére szolgáló fő gyógyszerek, dózisuk és az alkalmazás gyakoriságának meghatározása a beteg korától és testsúlyától függően

Antibiotikumok	Beadási módok	0-4 hét, testtömeg <1200 g	Első hét		7 napos és idősebb gyermekek
			Testtömeg 1200-2000 g	Testtömeg >2000 g	Testtömeg 1200-2000 g	Testtömeg >2000 g
Aminoglikozidok
Amikacin	Intravénás, intramuszkuláris	18 mg/kg 1 héten keresztül 48 óránként, majd 15 mg/kg 36 óránként	18 mg/ttkg 36 óránként	15 mg/ttkg 24 óránként	15 mg/ttkg 24 óránként	15 mg/ttkg 24 óránként
Gentamicin Tobramicin Netilmicin	Intravénás, intramuszkuláris	5 mg 1 héten keresztül 48 óránként, majd 4 mg 36 óránként	4,5 mg 36 óránként	4 mg 24 óránként	4 mg 24 óránként	4 mg 24 óránként
Glikopeptidek
Vankomicin	Intravénásan	15 mg/ttkg 24 óránként	10-15 mg/ttkg 12-18 óránként	10-15 mg/ttkg 8-12 óránként	10-15 mg/ttkg 8-12 óránként	10-15 mg/ttkg 6-8 óránként
Makrolidok
Eritromicin	Reg os	10 mg/ttkg 12 óránként	10 mg/ttkg 12 óránként	10 mg/ttkg 12 óránként	10 mg/ttkg 8 óránként	10 mg/ttkg 8 óránként
Oxazolidinonok
Linezolid	Intravénásan	10 mg/ttkg 8-12 óránként	10 mg/ttkg 8-12 óránként	10 mg/ttkg 8-12 óránként	10 mg/ttkg 8 óránként	10 mg/ttkg 8 óránként

Penicillinek
Ampicillin	Intravénás, intramuszkuláris	25-50 mg/ttkg 12 óránként	25-50 mg/ttkg 12 óránként	25-50 mg/ttkg 8 óránként	25-50 mg/ttkg 8 óránként	25-50 mg/ttkg 6 óránként
Oxacillin	Intravénás, intramuszkuláris	25 mg/ttkg 12 óránként	25-50 mg/ttkg 12 óránként	25-50 mg/ttkg 8 óránként	25-50 mg/ttkg 8 óránként	25-50 mg/ttkg 6 óránként
Második generációs cefalosporinok
Cefuroxim	Intravénás, intramuszkuláris	25-50 mg/ttkg 12 óránként	25-50 mg/ttkg 12 óránként	25-50 mg/ttkg 8 vagy 12 óránként	25-50 mg/ttkg 8 óránként	25-50 mg/ttkg 8 óránként
Harmadik generációs cefalosporinok
Cefotaxim	Intravénás, intramuszkuláris	50 mg/ttkg 12 óránként	50 mg/ttkg 12 óránként	50 mg/ttkg 8 vagy 12 óránként	50 mg/ttkg 8 óránként	50 mg/ttkg 6 vagy 8 óránként
Ceftazidim	Intravénás, intramuszkuláris	30-50 mg/ttkg 12 óránként	30-50 mg/ttkg 12 óránként	30-50 mg/ttkg 8 vagy 12 óránként	50 mg/ttkg 8 óránként	50 mg/ttkg 8 óránként
Ceftriaxon	Intravénás, intramuszkuláris	50 mg/ttkg 24 óránként	50 mg/ttkg 24 óránként	50 mg/ttkg 24 óránként	50 mg/ttkg 24 óránként	50-75 mg/ttkg 24 óránként

Listeriosis intrauterin tüdőgyulladás kezelése - ampicillin aminoglikozidokkal (netilmicin, amikacin) kombinálva.

Ha a tüdőgyulladást más kórokozók okozzák (amelyeket lehetőleg további kutatási módszerekkel kell bizonyítani), akkor alternatív antibakteriális gyógyszercsoportokat alkalmaznak:

• gram-negatív baktériumok - harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) önmagukban vagy aminoglikozidokkal kombinálva;
• staphylococcusok - oxacillin, vankomicin vagy linezolid önmagában vagy aminoglikozidokkal (amikacin, netilmicin) kombinálva.

A mikoplazmák, ureaplazmák és klamidia nem érzékenyek az ampicillinre és az aminoglikozidokra; ilyen esetekben a makrolidok orális (spiramicin, azitromicin) vagy intravénás (eritromicin) beadása javasolt.

Sajnos a kórokozó azonosítása bizonyos időt igényel, ezért a koraszülöttek kezelésénél, akiknél magas a kockázati tényezők az atipikus gyulladásos folyamat kialakulásához a tüdőben (vetélés, krónikus salpingo-ooforitisz, az anya urogenitális rendszerének diagnosztizált fertőzése), a béta-laktámokkal és aminoglikozidokkal együtt, célszerű azonnal makrolid antibiotikumot alkalmazni.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Immunterápia

Az intrauterin tüdőgyulladás, különösen a koraszülötteknél, mindig az átmeneti humorális immunhiány hátterében alakul ki, ezért súlyos esetekben az immunterápia kötelező (antibiotikumokkal együtt) - a lehető leghamarabb (a kezelés 1-3. napján) humán immunglobulinokat adnak be (a pentaglobin a legjobb).

A gyógyszereket naponta vagy minden második napon, standard dózisokban (500-800 mg/ttkg) írják fel, a kötelező minimális kúra 2-3 alkalmazás, szükség esetén 5-re emelik. A kezelés célja a beteg vérében lévő koncentráció növelése >800 mg%. Az Intraglobin és az Octagam jó hatással van a súlyos kórházi intrauterin tüdőgyulladásra. Az intravénás beadásra szánt hazai immunglobulin hatékonyságában nem különbözik jelentősen a külföldi analógoktól, de gyakrabban okoz mellékhatásokat (allergiás kiütések, hipertermia).

Számos kutató azt javasolja, hogy a licopidot az akut toxikózis tüneteinek enyhülésének időszakában írják fel.

Tüneti kezelés

A tüneti terápiára alkalmazott gyógyszerek megválasztása a betegség manifesztációitól függ, de szinte mindig mukolitikumokat alkalmaznak, amelyek közül az ambroxolt tartják a legjobbnak. Ez hígítja a hörgőváladékot, és fokozza a felületaktív anyag szintézisét a másodrendű alveocitákban, és lassítja annak bomlását. A gyermek állapotától függően a gyógyszert szájon át vagy inhalációval adják be porlasztón vagy térdelőn keresztül.

Referenciák

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV és mtsai. Légzőszervi betegségek // Neonatológia: Országos irányelvek / Az NN Volodin főszerkesztője alatt. - M.: GEOTAR-Média, 2007.

Samsygina GA Méhen belüli tüdőgyulladás // Gyermekbetegségek racionális farmakoterápiája: Útmutató orvosoknak / Szerk. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - 1. könyv.

Shabalov NP Neonatológia. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Légúti fertőzések kezelése. - Philadelphia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]