Kamrai tachycardia gyermekeknél: tünetek, diagnózis, kezelés

A kamrai tachycardia különleges helyet foglal el az aritmológiában, mivel a klinikai tünetek széles skálája, és egyes esetekben a kedvezőtlen prognózis nagy valószínűsége is fennáll. Számos kamrai tachycardia a kamrafibrilláció és ennek következtében a hirtelen szívhalál kialakulásának magas kockázatával jár. A kamrai tachycardia egy percenként 120-250 ütés/perc pulzusszámmal járó kamrai ritmus, amely három vagy több egymást követő kamrai komplexumból áll. A kamrai komplexum általában széles, deformált, gyakran észlelhető AV disszociáció, néha a pitvarok retrográd aktivációja 1:1 vezetéssel. A kamrai tachycardia legkedvezőtlenebb lefolyása újszülötteknél, hosszú QT-szindrómában szenvedő betegeknél, organikus szívbetegségekben fordul elő. Organikus patológia hiányában az aritmia lefolyása a legtöbb esetben hosszú ideig kedvező, azonban a kamrai tachycardia gyermekkori elhúzódó fennállása esetén az aritmia következtében kialakuló hemodinamikai zavarok fokozódását figyelik meg, ami a keringési elégtelenség kialakulásával és a prognózis romlásával jár.

Járványtan

Gyermekpopulációban a kamrai tachycardia viszonylag ritka ritmuszavar. Gyermekkori előfordulását nem vizsgálták. Az összes gyermekkori ritmuszavar közül legfeljebb 6%-os gyakorisággal fordul elő. A kamrai tachycardia és a SVT közötti összefüggés 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A kamrai tachycardia okai

Gyermekeknél a kamrai tachycardiát gyakran organikus szívbetegség okozza: dilatatív kardiomiopátia, szívizomgyulladás, arrhythmogén jobb kamrai dysplasia, szívdaganatok, ischaemiás elváltozások koszorúér-eredet rendellenességekkel rendelkező betegeknél, anatómiai okok veleszületett szívhibák sebészeti korrekciója után. A kamrai tachycardia egyéb okai lehetnek a feokromocitóma, a szívglikozidok és antiaritmiás gyógyszerek túladagolása. Az esetek több mint 70%-ában a gyermekeknél a kamrai tachycardiát idiopátiásnak tekintik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A kamrai tachycardia tünetei

A klinikai tünetek súlyossága függ a szerves szívbetegség jelenlététől vagy hiányától, az életkortól, a kamrai tachycardia klinikai változatától és az aritmia elektrofiziológiai szubsztrátjának tulajdonságaitól. Organikus szívbetegségben szenvedő betegeknél a tachycardiát általában keringési elégtelenség tünetei kísérik; a gyermekek a szívtájékban érzékelik a szív megszakadását (nem paroxizmális kamrai tachycardia). A paroxizmális kamrai tachycardiát szívverés érzése, mellkasi kellemetlenség, gyakran gyengeség, szédülés, félelemérzet kíséri; elhúzódó roham esetén keringési elégtelenség tünetei alakulnak ki. Bizonyos esetekben a rohamot eszméletvesztés kíséri. Az újszülöttek gyakran tapasztalnak tachypnoét, légszomjat, a bőr sápadtságát vagy cianózisát, levertséget, gyengeséget, májmegnagyobbodást és ödémát. Az idiopátiás, nem paroxizmális kamrai tachycardiában szenvedő idősebb gyermekek gyakran tünetmentesek, vagy minimális klinikai tünetekkel rendelkeznek a nem paroxizmális, tartós kamrai tachycardia jelenléte ellenére. Az életveszélyes aritmiában szenvedő gyermekek családjaiban magas a hirtelen halál előfordulása fiatal korban (40 év alatt).

A kamrai tachycardia osztályozása

A kamrai tachycardia elektrofiziológiai osztályozása magában foglalja az aritmia helyi lokalizációját (bal kamra, jobb kamra, fascikuláris), mechanizmusát ( re-entry, ectopia, trigger aktivitás) és morfológiáját (monomorf, polimorf, kétirányú). Lown osztályozása szerint a kamrai tachycardiát a kamrai ritmuszavarok IVB-V fokozataiba kell besorolni. A kamrai tachycardia klinikai és elektrokardiográfiai osztályozása magában foglalja a paroxizmális és nem paroxizmális felosztást; tartós és instabil (a 30 másodpercnél hosszabb ideig tartó kamrai tachycardia fenntarthatónak tekinthető, gyermekgyógyászatban - több mint 10 másodpercig); polimorf (a kamrai komplex több morfológiája) és monomorf; idiopátiás (strukturális szívpatológia és klinikai szindrómák jeleinek hiányában) és szerves miokardiális károsodás miatti VT; viszonylag hemodinamikailag stabil és instabil; jobb és bal kamrai.

A kamrafibrilláció az egyes izomrostok vagy kis rostcsoportok kaotikus, aszinkron gerjesztése. Ez az életveszélyes kamrai aritmia szívmegálláshoz és a vérkeringés leállásához vezet.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A kamrai tachycardia diagnózisa

A kamrai tachycardia elektrokardiográfiai jelei meglehetősen specifikusak. A tachycardia ritmusa legalább 10%-kal meghaladja a sinusritmust. Az újszülöttek és a kisgyermekek kamrai komplexusának szélessége 0,06-0,11 s, 3 év feletti gyermekeknél pedig mindig több mint 0,09 s. A QRS-morfológia mindig eltér a kamrákba történő normális vezetésű sinusritmus esetén tapasztalhatótól, és általában egybeesik a kamrai extraszisztolé QRS- morfológiájával. AP- hullám három változatban detektálható:

• negatív retrográd, a QRS-komplexust követően;
• nincs meghatározva;
• normál sinus, ritkább gyakorisággal, mint a kamrai komplexek. Az RR- intervallum szabályos, de szabálytalan lehet sinus "befogások" esetén.

Silks és Garson kritériumokat javasoltak a kamrai tachycardia "preferenciális" diagnózisára gyermekkorban:

• az AV disszociáció jelenléte, amely a kamrai tachycardiában szenvedő gyermekek többségénél jelen van;
• 1:1 arányú retrográd pitvari aktiváció jelenlétében a P- hullám mindenQRS-komplexust követ;
• időszakosan rögzítse a fúziós komplexeket vagy a sinus befogásokat;
• A tachycardia ritmusfrekvenciája percenként 167-500, és nem haladhatja meg a percenkénti 250-et.

A kamrafibrilláció EKG-kritériumai a különböző formájú és amplitúdójú folyamatos hullámok, percenként 200-300 (nagyhullámú fibrilláció) vagy percenként 400-600 (kishullámú fibrilláció). Elektrofiziológiailag a kamrafibrillációban a szívizom számos zónára tagolódik, amelyek a gerjesztés és az elektromos aktivitás helyreállításának különböző fázisaiban vannak.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kamrai tachycardia kezelése

Hemodinamikailag instabil kamrai tachycardiában, perzisztáló paroxizmális kamrai tachycardiában és kamrafibrillációban szenvedő gyermekek sürgősségi ellátást igényelnek. A lidokaint intravénásan, lassan, 1 mg/kg dózisban, 5 percenként (maximum 3 alkalommal) vagy 20-50 mcg/kg/perc oldatban adják be, amíg klinikai hatás nem jelentkezik. Amiodaront (intravénásan lassan, majd cseppinfúzióban 5-10 mg/kg dózisban) és magnézium-szulfátot (intravénásan 25-50 mg/kg egyszeri adagban) is alkalmaznak. Az újraélesztési intézkedéseket lehetőleg EKG-adatok kontrollja mellett kell végezni.

Kamrai tachycardia sürgősségi antiaritmiás terápiájának hatástalansága és a szívelégtelenség fokozódása esetén kardioverzió javasolt. Gyermekeknél 2 J/kg kezdeti kisüléssel végzik, ha a roham továbbra is fennáll, a kisülést 4 J/kg-ra növelik. Egy idő után a 4 J/kg-os kisülés megismételhető.

A prokainamid és a propranolol a kamrai tachycardia rohamainak megállítására szolgál gyermekeknél. Faszcikuláris kamrai tachycardiában szenvedő gyermekeknél a IV. osztályú antiaritmiás szerek hatékonyan megállítják a tachycardia rohamait. A nem paroxizmális, tartós kamrai tachycardiában szenvedő gyermekek, központi hemodinamikai zavarok hiányában, folyamatos antiaritmiás terápiát igényelnek I-IV. osztályú gyógyszerekkel. Monomorf kamrai tachycardia esetén az antiaritmiás gyógyszerek egyikével történő monoterápia alkalmazható a ritmus helyreállítására. Figyelembe kell venni, hogy gyermekkorban a mellékhatások és szövődmények, beleértve a proaritmiás hatásokat is, előfordulása magasabb, mint felnőtteknél. Ez szükségessé teszi a javallatok alapos értékelését és az egyidejű metabolikus és vegetotrop terápia alkalmazását. Az intervenciós kezelés indikációi a miokardiális diszfunkció klinikai tünetei és jelei a betegnél. Azokban az esetekben, amikor az intervenciós kezelés nem lehetséges (fokozott intraoperatív szövődmények kockázata), antiaritmiás gyógyszereket írnak fel. A kamrai tachycardia paroxizmális formáiban az intervenciós kezelési módszerek előnyösebbek.

Miokarditisz vagy autoimmun miokardiális károsodás következtében kialakult kamrai tachycardia esetén egyetlen gyulladáscsökkentő/immunszuppresszív prednizolon terápiát alkalmaznak. NSAID-okkal, metabolikus gyógyszerekkel és antioxidánsokkal végzett kezeléseket írnak fel. Az antiaritmiás terápiát hasonlóképpen alkalmazzák, mint a monomorf kamrai tachycardia kezelését szerves miokardiális károsodás nélküli gyermekeknél. Krónikus keringési elégtelenségben a hemodinamikai paraméterek javítása érdekében ACE-gátlókat alkalmaznak.

Ha a kamrai tachycardiát bonyolítja a tüdőödéma kialakulása, szindrómás terápiát végeznek, és antikoagulánsokat írnak fel.

A terápia során fellépő syncopális rohamok, a kritikus sinus bradycardia, a későbbi antiaritmiás terápia lehetőségeinek korlátozása, valamint a kezelés során fennálló hirtelen szívhalál magas kockázata (az egyes kockázati tényezők koncentrációja alapján értékelve) intervenciós kezelést igényel.

A kamrai tachycardia prognózisa

A monomorf kamrai tachycardiában szenvedő gyermekek prognózisa organikus patológia hiányában viszonylag kedvező. A szív- és érrendszerben bekövetkező organikus elváltozások jelenlétében a kamrai tachycardia prognózisa az alapbetegség kezelésének eredményeitől és az aritmia-szabályozástól függ. Polimorf kamrai tachycardia esetén a hosszú távú prognózist kedvezőtlennek értékelik, de az intervenciós kezelési módszerek bevezetése a gyakorlatba lehetővé teszi a terápia tartalékainak növelését. A CYMQ-T-ben szenvedő gyermekeknél a prognózis a betegség molekuláris genetikai variánsától és a komplex terápia hatékonyságától függ a syncope és a hirtelen szívhalál módosítható kockázati tényezőinek számának és súlyosságának csökkentése szempontjából.