Karotisz-karotiszos csomópont.

A carotis-cavernous fisztula egy kóros fisztula, amely a belső carotis artéria károsodása következtében alakul ki azon a ponton, ahol áthalad a kavernózus sinuson.

A carotis-cavernous fisztula kialakulásának leggyakoribb oka a craniocerebrális trauma, ritkábban - fertőző folyamatok, a belső carotis artéria fejlődési rendellenességei.

Az arteriovenózus sipoly egy rendellenes összeköttetés egy artéria és egy véna között. Az érintett vénában a vér "artériássá" válik, a vénás nyomás megnő, és a véna elvezetési funkciója mennyiségében és irányában is károsodik. A carotis-cavernous sipoly ilyen összeköttetés a carotis artéria és a kavernózus sinus között. Amikor az artériás vér a szemvénákba irányul, a szemészeti tüneteket a szem és a szemüreg körüli vénás és artériás pangás, az episzklerális vénákban megnövekedett nyomás és a kavernózus sinusban lévő agyidegekbe áramló csökkent artériás véráramlás határozza meg.

A carotis-cavernous anasztomózis osztályozása az alábbiakon alapul: etiológia (spontán és traumás), hemodinamika (magas és alacsony véráramlás), anatómia (közvetlen vagy közvetett).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A carotis-cavernous fisztula tünetei

A carotis-cavernous átmenethez közvetlenül kapcsolódó tünetek:

• aneurizmás zaj (vonati zaj);
• pulzáló exophthalmus;
• az arc és a koponyaboltozat vénáinak tágulata és pulzációja;
• a szemgolyóban a vér stagnálásának jelenségei, a kötőhártya duzzanata (kemózis);
• visszerek, vérpangás és retina erek;
• megnövekedett szemnyomás;
• a szemgolyó mozgásának károsodása;
• kettős látás;
• a felső szemhéj lelógása (ptosis).

Az agy kavernózus sinusában, a szemüregben és a vénás rendszerben, az a. carotis internában fennálló pangás időtartama által okozott másodlagos tünetek

• retrobulbáris szövet atrófiája;
• vérzés a retrobulbáris szövetben;
• szaruhártya-fekélyek;
• a szem átlátszó közegének elhomályosodása;
• panoftalmitisz;
• a szemüreg vénáinak tromboflebitise és akut glaukóma;
• látóideg-sorvadás és vakság;
• vérzés a szemgolyó ereiből, orrvérzés;
• a szomszédos csontszövet-területek sorvadása;
• az agyi keringés zavarától függő szövődmények (pszichózis, demencia stb.).

A tüneteket nem maga a fisztula okozza, hanem a megjelenéséhez vezető okok:

• látóideg-károsodás;
• az oculomotoros idegek károsodása;
• háromosztatú ideg sérülése;
• általános agyi tünetek, amelyek a koponya és az agy sérüléseinek következményeivel járnak.

A carotis-cavernous fistula klinikai képében 3 időszakot különböztetünk meg:

1. Akut (fisztula képződik, és megjelennek a fő tünetek).
2. Kompenzációs időszak (a tünetek növekedése megáll, és részben fordított fejlődésen mennek keresztül).
3. A szub- és dekompenzáció időszaka (lassan vagy gyorsan fokozódnak a jelenségek, amelyek látásvesztéshez, halálos vérzéshez, agyi keringési elégtelenséghez és mentális zavarokhoz vezethetnek),

Közvetlen carotis-cavernous anastomosis

Ez a típus az esetek 70-90%-ában fordul elő, és közvetlen összeköttetést jelent a carotis artéria és a kavernózus sinus között, magas véráramlási sebességgel, a carotis artéria intrakavernózus részének falában lévő hiba és a következő okok következtében.

• Trauma (az esetek 75%-a): A koponyaalap törése a carotis interna intrakavernózus szakaszának ruptúrájához vezethet, hirtelen és drámai tünetek és jelek kialakulásával.
• Intrakavernózus carotis aneurizma vagy ateroszklerotikus plakk spontán rupturája. A kockázati csoportot a magas vérnyomású posztmenopauzás nők jelentik. A spontán anasztomózis során a véráramlási sebesség alacsonyabb, mint a traumás anasztomózis esetén, és a tünetek kevésbé kifejezettek.

Közvetlen carotis-cavernous fisztula tünetei

A fejsérülés után napokkal vagy hetekkel jelentkezhetnek a klasszikus triászban megnyilvánuló tünetek: pulzáló exophthalmus, kötőhártya-kemózis és fülzúgás.

A jelek általában az anasztomózis oldalán jelennek meg, de kétoldaliak, sőt kontralaterálisak is lehetnek, mivel mindkét kavernózus sinus véráramlása a középvonalon keresztül kapcsolódik.

1. változások az elülső szegmensből
   • Ptózis és kemosis.
   • Pulzáló exophthalmus zajjal és vibrálással, amely megszűnik, ha a nyakban az ipsilaterális carotis artéria összenyomódik. Fülzúgás is előfordulhat.
   • Megnövekedett szemnyomás az episzclerális vénákban megnövekedett nyomás és a szemüregben fellépő pangás miatt.
   • A szem elülső szegmensének ischaemiája a szaruhártya hámrétegének ödémájában, a sejtek és a nedvesség jelenlétében, az írisz sorvadásában, a szürkehályog kialakulásában és az írisz rubeózisában nyilvánul meg.
2. Az oftalmoplegia az esetek 60-70%-ában figyelhető meg az oculomotoros ideg sérülése miatt trauma, a carotis artéria intracavernosus aneurizmája vagy maga az anasztomózis miatt. A VI ideg leggyakrabban a kavernózus sinusban belüli szabad elhelyezkedése miatt érintett. A III és IV idegek a sinus oldalfalában lokalizálódnak, és ritkábban sérülnek. A vérrel átitatott és ödémás extraokuláris izmok szintén hozzájárulnak a korlátozott mozgásképességhez; c) a látóidegfő pangása, a tágult vénák és a retina alatti vérzések láthatók a szemfenéken a vénás pangás és a retina véráramlásának zavara miatt. A preretinális vérzések és az üvegtesti vérzések ritkák.

Speciális kutatási módszerek. A CT és MRI kiálló felső orbitális vénát és a szemfenék izmainak diffúz megvastagodását mutatja. A pontos diagnosztika az angiográfián alapul, amely során kontrasztanyagot izoláltan injektálnak a belső és külső carotis artériákba, valamint a gerincvelői véráramlási rendszerbe.

A prognózis rossz: a betegek 90%-a jelentős látásvesztést tapasztal.

• Azonnali látásvesztés léphet fel, ha a sérülés idején a látóideg megsérül;
• A késleltetett látásvesztés különféle szövődmények miatt jelentkezhet: expozíciós keratopátia, másodlagos glaukóma, központi retinavéna elzáródása, elülső szegment ischaemia vagy ischaemiás neuropátia.

Közvetlen carotis-cavernosus fisztula kezelése

A legtöbb esetben a carotis-cavernosus fisztula nem életveszélyes. A szem a legsúlyosabban érintett. Sebészeti beavatkozásra van szükség, ha a fisztula a kavernózus sinus trombózis következtében nem záródik spontán. A poszttraumás fisztula a nagyobb véráramlási sebesség miatt ritkábban záródik, mint a spontán kialakuló fisztula.

1. Javallatok: másodlagos glaukóma, kettős látás, elviselhetetlen zaj vagy fejfájás, súlyos exophthalmus keratopátiával és elülső szegment ischaemiával.
2. Intervenciós radiológia: ideiglenes ballon használata a foramen elzárására. A ballont a cavernous sinusba a foramenen keresztül az arteria carotis internába (artériás út), vagy az inferior petrosalis sinus vagy a superior ophthalmicus venae (vénás út) vezetik be.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Közvetett carotis-cavernosus fisztula

Közvetett carotis-cavernosus fisztula (duralis shunt) esetén a belső carotis artéria intracavernosus része ép. Az artériás vér közvetve, de a külső és belső carotis artériák meningeális ágain keresztül jut be a kavernosus sinusba. A gyenge véráramlás miatt a klinikai tünetek kevésbé kifejeződnek, mint a direkt fisztula esetében, így az állapotot helytelenül lehet megítélni, vagy egyáltalán nem észlelik.

Közvetett carotis-cavernous fisztula típusai

• A belső carotis artéria meningeális ágai és a kavernózus sinus között.
• A külső carotis artéria meningeális ágai és a kavernózus sinus között.
• Mindkét (külső és belső) nyaki verőér meningeális ágai és a kavernózus sinus között.

Közvetett carotis-cavernous fisztula okai

• veleszületett fejlődési rendellenesség, amelyben a tünetek megjelenése intrakraniális érrendszeri trombózissal jár;
• spontán repedés, amely kisebb traumára vagy stresszre is előfordulhat, különösen magas vérnyomású betegeknél.

A kötőhártya ereinek vérrel való túlzott megtelődése miatt az egyik vagy mindkét szem fokozatos vörösödéseként nyilvánul meg.

Az indirekt carotis-cavernous anasztomózis tünetei

• Kitágult kötőhártya- és episzklerális erek.
• A szemgolyó fokozott pulzációja, amelyet applanációs tonométerrel lehet a legjobban megfigyelni.
• Megnövekedett szemnyomás.
• Enyhe exophthalmus, általában halk zörejjel társulva.
• Szemészeti bénulás, leggyakrabban a hatodik agyidegpár bénulása miatt.
• A szemfenék képe lehet normális, vagy mérsékelt vénás tágulat jellemezheti.

A differenciáldiagnózis magában foglalja a krónikus kötőhártya-gyulladást, a pajzsmirigy-szembetegséget, az egyéb etiológiájú glaukómát és az orbitafejlődés arteriovenózus rendellenességeit, amelyek hasonló képet mutathatnak a durális shuntökhöz.

A kezelés „intervenciós radiológia” alkalmazását foglalja magában a tápláló erek elzárására, bár egyes betegek spontán felépülnek.

Carotis-cavernous fisztula kezelése

Roncsoló beavatkozások:

• a nyaki verőerek ligálása a nyakon, felső szemészeti véna;
• a belső carotis artéria kizárása az anasztomózis szintje felett és alatt: a koponyaüregben történő levágás és a nyakon történő ligálás;
• klipek felhelyezése a belső carotis artériára, majd az anasztomózis embolizációja;
• közvetlen beavatkozások az anasztomózison (sinustamponád vagy klipek felhelyezése az anasztomózisra).

Rekonstruktív beavatkozások:

• Brooks-féle anasztomózis embolizációja;
• az anasztomózis elzáródása ballonkatéterrel az F. Sorbtsiya módszerrel;
• embolizáció tekercsekkel
• embolizáció gerincvelői embolizáló kompozitokkal;
• embolizáció (spirális embolizációs keverékek).

Mi a prognózisa a carotis-cavernous átmenetnek?

A carotis-cavernous fisztula prognózisa viszonylag kedvezőtlen. A spontán fisztulatrombózisból való felépülés csak az esetek 5-10%-ában következik be, a betegek 10-15%-a koponyaűri és orrvérzés miatt hal meg, 50-60%-uk pedig látásvesztés és mentális zavarok miatt rokkanttá válik.