Szemvizsgálat: alapvető tesztek

Az átfogó szemvizsgálat a látásfunkció és a szem anatómiájának egymást követő értékelése, amely egy kérdőívvel és alapvető vizsgálatokkal kezdődik, és műszeres módszerekkel zárul. A vizsgálat célja kettős: a látáskárosodások korai stádiumban történő azonosítása, valamint az érintett szövetek – a szaruhártya, a lencse, az üvegtest, a retina, a látóideg vagy az oculomotoros pályák – meghatározása. A jelenlegi irányelvek hangsúlyozzák, hogy a funkcionális tesztek és a nagyítóval végzett vizsgálat kombinációja biztosítja a legjobb diagnosztikai pontosságot. [1]

Az orvos mindig összehasonlítja a panaszokat az objektív leletek részleteivel. Például a központi látás lassú romlása leggyakrabban makulabetegséggel jár, míg a látótér egyes részeinek elvesztése a látóideg vagy a látópályák károsodásával jár. Ezenkívül nemcsak a látásélesség adatai fontosak, hanem a látás minősége is: a kontrasztérzékenység, a színfelismerés, a fényérzékenység és az éjszakai látás. Ezek az elemek klinikai hipotézist alkotnak, és meghatározzák, hogy milyen további vizsgálatokat kell elrendelni. [2]

A szabványok hangsúlyozzák a szekvenciális vizsgálatok szükségességét: először a látásélesség és a látótér vizsgálata, majd az elülső szegmens vizsgálata réslámpával, szemnyomásmérés, végül pedig a szemfenék vizsgálata széles pupillarésen keresztül. Ez a szekvenciális vizsgálat csökkenti a veszélyes állapotok kihagyásának kockázatát, és segít a drágább képalkotó technikák gazdaságos alkalmazásában. [3]

Az utóbbi években megnőtt a telemedicina és az automatizált algoritmusok szerepe a szemfenéki képek szűrés céljából történő elemzésében, különösen a cukorbetegség esetében. Az alapvető szemészeti vizsgálat azonban továbbra is a sarokkő: ez határozza meg, hogy mely digitális technológiák valóban kinek megfelelőek, és kinek van szüksége sürgős személyes ellátásra. [4]

Előkészítés, biztonság és pupillatágítás

A vizsgálat előtt tisztázzák a beteg gyógyszereit, társbetegségeit és esetleges terhességét. Ez fontos annak eldöntéséhez, hogy pupillatágító cseppeket kell-e alkalmazni, és ha igen, melyiket. A pupillatágítás növeli a szemfenéki vizsgálat diagnosztikai értékét, de egyes betegeknél átmeneti homályos látást és fényérzékenységet okozhat, amelyet előzetesen megbeszélnek. [5]

Az elsődleges óvintézkedés a szűk zugú betegek akut záródásának kockázata. Bár ez a kockázat kicsi, a klinikus felméri az elülső csarnok mélységét és a szög konfigurációját, és kétség esetén kerüli az erős mydriatikus kombinációkat, és alternatívákat mérlegel. Nyílt szemseb, kémiai égés vagy megnövekedett szemnyomás gyanúja esetén a tágítást elhalasztják, amíg az állapot stabilizálódik. [6]

A szaruhártyával való bármilyen érintkezés sterilitást és rövid hatású érzéstelenítőket igényel, amelyeket csak a rendelőben alkalmaznak. A beteget tájékoztatják, hogy az érzéstelenítők ismételt önadagolása elfogadhatatlan a toxikus keratitisz kockázata miatt. A fluoreszceint a felszíni hibák festésére használják, az ellenjavallatok és a technika betartásával. [7]

Sürgősségi esetekben (kémiai égések, gyanított áthatoló sérülések, hirtelen látásvesztés) az eljárás más: égési sérülések esetén azonnali öblítés, szemgolyórepedés gyanúja esetén minimális beavatkozás, és sürgős beutalás. Ilyen esetekben a biztonság fontosabb, mint egy teljes körű rutinvizsgálat. [8]

Alapvető funkcionális tesztek: élesség, szín, látómező, pupillák, szemmozgások

A látásélességet monokulárisan mérik, korrekcióval és anélkül. A klinikai gyakorlatban célszerű decimális értékeket és a logMAR skálát használni, amelyek könnyen összehasonlíthatók. Egy egyszerű tűszúráspróba lehetővé teszi, hogy gyorsan gyanítsuk a látásvesztés túlnyomórészt optikai okát, ha az eredmények jelentősen javulnak. [9]

A látótereket előzetesen konfrontációs módszerrel értékelik, de ennek a szűrésnek az érzékenysége korlátozott. Neurológiai deficitek, glaukóma rendellenességek vagy makula panaszok gyanúja esetén automatizált perimetria javasolt, a megbízhatósági indexek – fixációs veszteségek, téves kihagyások és téves pozitívak – elemzésével. Az egyharmad alatti téves válaszok és fixációs veszteségek aránya, valamint az egyötöd alatti fixációs veszteségek elfogadhatónak tekinthetők. [10]

A pupillareflex vizsgálata afferens pályák rendellenességeit mutatja ki. A közvetlen vagy konszenzuális válasz hiánya, valamint a relatív afferens pupilladefektus retina- vagy látóideg-károsodásra utal, és részletes szemfenéki vizsgálatot és további képalkotást igényel, szükség szerint. [11]

A szemmozgások és a binokuláris beállítás értékelése magában foglalja a fedés- és váltakozó fedés-, verzió- és dukciós teszteket, amelyek segítenek megkülönböztetni az egyidejű kancsalságot a paretikus rendellenességektől. Ezek az egyszerű tesztek kritikus fontosságúak a kettős látás és a fejfájás panaszainak értelmezéséhez.

1. táblázat. A látásélesség átváltása: decimális skála és logMAR

Decimális	logMAR	Decimális	logMAR
1.0	0.0	0,32	0,5
0,8	0,1	0,25	0,6
0,63	0,2	0,2	0,7
0,5	0,3	0,16	0,8
0,4	0,4	0,1	1.0
Forrás: Klinikai jelentés a látásélesség felméréséről. [12]

Az elülső szegmens vizsgálata: réslámpa, festések, könnyfilmtesztek

A réslámpa lehetővé teszi a szemhéjak, a kötőhártya, a szaruhártya, az elülső csarnok, az írisz és a lencse réteges vizsgálatát. A fókuszos megvilágítás lehetővé teszi a gyulladás, a beszűrődések, a lencsehomályok és a trauma jeleinek kimutatását. A megfelelő szekvencia és nagyítás javítja a vizsgálat reprodukálhatóságát, és csökkenti a finom jelek elmulasztásának kockázatát. [13]

A fluoreszcein a szaruhártya hámrétegének defektusait és a szaruhártya-szklerális szivárgást mutatja ki. A pozitív Seidel-teszt (a festékanyag hígítása az elülső csarnokvíz áramlatával) perforációt jelez, és sürgős ellátást igényel. Ha penetráló sérülés gyanúja merül fel, a tesztet a további károsodás elkerülése érdekében nem végzik el.

Szárazság, égő érzés és vizuális fáradtság panaszai esetén egy sor tesztet alkalmaznak: könnyfilm-felszakadás vizsgálata, Schirmer-teszt, ozmolaritás mérése, valamint a szemhéjszélek és a Meibom-mirigyek vizsgálata. A jelenlegi konszenzus a szemfelszíni betegségek multifaktoriális jellegét írja le, és a jobb érzékenység érdekében a tesztek kombinálását javasolja. [15]

A vizsgálatot kiegészíti az elülső csarnok mélységének és szögének felmérése, különösen a pupillatágítás előtt. A szűk szög növeli az akut nyomásemelkedés kockázatát mydriasis után, ezért a tágítás elhagyható, vagy felügyelet mellett végezhető. A döntés mindig egyénre szabott, és a klinikai képen alapul. [16]

2. táblázat. Fluoreszcein festéssel kapott eredmények

Lelet	Mit jelent ez?	Műveletek
Szaruhártya foltfestés	Szárazság, toxikus hámfolyamat	Felületi betegségek kezelése, szemhéjhigiénia
Dendritek a szaruhártyán	Herpeszes keratitisz	Antivirális terápia, szteroidok kizárása
Pozitív Seidel-teszt	Elülső kamra nedvességszivárgása	Sürgős beutalás, védőkötés
Marginális festés	Meibom-mirigy diszfunkció	Meleg borogatás, higiénia, szükség esetén gyógyszeres kezelés
Forrás: klinikai áttekintések és oktatási anyagok. [17]

Szemnyomás: hogyan kell mérni és hogyan kell értelmezni

A Goldmann applanációs tonométert a mérések aranystandardjának tekintik nagy pontossága és reprodukálhatósága miatt. Hátrányai közé tartozik a réslámpa, a helyi érzéstelenítő és a fluoreszcein szükségessége. A rutin gyakorlatban érintkezésmentes és rebound tonométereket is használnak; ezek kényelmesek szűrésre és otthoni monitorozásra, de magas nyomáson gyakran eltéréseket okoznak, és összehasonlítást igényelnek az applanációs módszerekkel. [18]

A szaruhártya vastagsága befolyásolja a mérést: a vékony szaruhártyák a nyomás alulbecsléséhez, míg a vastag szaruhártyák túlbecsléséhez vezetnek. Az irányelvek azt javasolják, hogy a szaruhártya vastagságát kockázati tényezőként és értelmezési korrekcióként vegyék figyelembe, de figyelmeztetnek, hogy az univerzális „vastagságkorrekciós” képleteket nem validálták, és kerülni kell őket. A vizsgálattal és a kezeléssel kapcsolatos döntések az adatok kombinációján alapulnak. [19]

Ha az applanáció lehetetlen, validált alternatívák megfelelőek, beleértve a modern digitális applanációs eszközöket vagy a rebound tonométereket. Különböző módszerek összehasonlításakor fontos az egyezést értékelni, nem csak az átlagos különbségeket. Vitás helyzetekben a klinikai jellemzőket, az ismételt méréseket, valamint a glaukóma kockázatának strukturális és funkcionális markereit használják útmutatóként. [20]

Sürgősségi esetekben nemcsak a vérnyomásmérés eredményeit, hanem a tüneteket és a leleteket is útmutatóként használják. A súlyos fájdalom, hányinger, kemény szem és a mérsékelten vagy szűk elülső csarnokzug mind azonnali beavatkozást és beutalást igényel, még akkor is, ha a mérés nehézkes. Kétes esetekben a korábbi adag növelése előnyösebb. [21]

3. táblázat. Tonometriai módszerek: előnyök és hátrányok

Módszer	Alapelv	Előnyök	Korlátozások
Goldman applanációja	A standard szaruhártya-terület ellaposítása	Nagy pontosság, összehasonlítási standard	Érzéstelenítést és kontaktust igényel, és a szaruhártya vastagságától függ
Érintésmentes	Légimpulzus	Gyors, érintésmentes	Túlbecslés magas nyomáson, alacsonyabb pontosság
Rebound tonométer	A szonda lassulása a szaruhártyával való ütközéskor	Hordozhatóság, érzéstelenítés nélkül, otthoni monitorozás	Szisztematikus torzítások, a szaruhártya biomechanikájának hatása
Források: összehasonlító tanulmányok és áttekintések. [22]

Szemfenékvizsgálat: szemtükrözés, fotók és mire kell figyelni

A szemfenék vizsgálata tág pupillán keresztül továbbra is az elsődleges módszer a retina és a látóidegfő patológiájának kimutatására. A vizsgálat során felmérik a makulát, az ereket és a perifériát, valamint a vérzések, ödéma és leválás jelenlétét, a bemélyedés és a porckorong átmérőjének arányát és a neuroretinális zonula állapotát. Szükség esetén a vizsgálatot fényképekkel egészítik ki a dokumentálás és a dinamikus összehasonlítás érdekében. [23]

Átlátszatlan környezetben a B-módú ultrahang hasznos a retinaleválás, a hemophthalmus vagy az idegentestek diagnosztizálásában. Ez különösen hasznos trauma és műtét előtti vizsgálat esetén. A technika megválasztása a klinikai célkitűzéstől és a biztonságosságtól függ. [24]

Az otthoni monitorozó teszteket, mint például az Amsler-rács, néha makula panaszok esetén alkalmazzák, de érzékenységük korlátozott. Új vagy növekvő vonaltorzulások, illetve a látómező közepén megjelenő „folt” személyes vizsgálatot és műszeres képalkotást igényel. [25]

Hirtelen fellépő, fájdalommentes látásvesztés esetén gondolni kell érrendszeri eseményekre. A retina központi artériájának elzáródása egyenértékű a stroke-kal, és azonnali kezelést igényel az akut cerebrovaszkuláris katasztrófa protokolljai szerint. Fontos, hogy ne vesztegessük az időt felesleges vizsgálatokra. [26]

Perimetria: Mikor, melyik és hogyan kell olvasni a protokollt

A látótérkiesés megerősítéséhez, valamint a glaukóma és a neurológiai folyamatok monitorozásához standard automatizált perimetriára van szükség. A rács megválasztása a feladattól függ: a 24 fokos osztású, központi kontrasztnövelő rácsok és a makuladefektusok 10 fokos rácsa kiegészítik egymást, míg a rövidített, központi kontrasztnövelő protokollok csökkentik az időt anélkül, hogy jelentősen elveszítenék az információt. [27]

A teszt megbízhatósága az értelmezés különálló összetevője. Az orvos értékeli a fixációs veszteségeket, a téves kihagyásokat és a téves pozitív eredményeket, valamint a kihagyások anatómiai összefüggését. A kétes eredményeket megismétlik, mivel a tanulási hatások és a fáradtság jelentősen befolyásolják az eredményt. [28]

A glaukómás elváltozások jellemzően paracentrálisan és az arcuatus fasciculusokban kezdődnek, ami a deviációs térképen is tükröződik. Ezzel szemben a neurológiai deficitek a vertikális meridiánt veszik figyelembe. A megfelelő differenciálás segít a megfelelő agyi képalkotás előírásában vagy a szemen belüli keresés szűkítésében. [29]

A perimetria egy pszichofizikai teszt, és objektivitása relatív. Ezért mindig összehasonlítják a látóidegfő és a retina idegrost rétegeinek szerkezeti adataival a következtetések megbízhatóságának növelése érdekében. [30]

4. táblázat. Kerületi rács kiválasztása

Feladat	Előnyben részesített protokoll	Megjegyzések a megbízhatóságról
Glaukóma szűrés	24 fokos rács központi megerősítéssel	Gyorsabb, mint a szabványos, elfogadható pontosság
A makula defektusok megerősítése	Tíz fokos rács	A központi mező részletessége
Neurológiai hiányosságok	Harminc fokos rács	Lehetővé teszi a homonim hibák észlelését
Források: áttekintések és útmutatók a perimetriáról. [31]

Modern vizualizáció

Az optikai koherencia tomográfia gyors keresztmetszeti képeket készít a retináról, a látóidegfőről és az elülső szegmensről. Glaukóma esetén az idegrostréteg és a ganglionkomplexum vastagságát méri, makula patológia esetén pedig az ödémát, a membránokat és a fotoreceptor-hibákat azonosítja. A legtöbb esetben ez az elsődlegesen választott módszer az oftalmoszkópia és a perimetria során észlelt leletek tisztázására. [32]

Az optikai koherencia tomográfia angiográfia festékanyagok nélkül jeleníti meg a mikrovaszkuláris hálózatot. Segít tisztázni az életkorral összefüggő makuladegenerációban kialakuló neovaszkuláris komplexeket és a diabéteszes retinopátia mikrovaszkuláris változásait, és kiegészíti a hagyományos fluoreszcein angiográfiát. Ennek a módszernek vannak korlátai, és klinikai értékelést igényel. [33]

A széles látómezejű módosítások lehetővé teszik a retina nagyobb területének egyetlen képen történő rögzítését, és hasznosak diabéteszes retinopátia, uveitis és daganatok esetén. Összetett esetekben a képalkotás és a funkcionális vizsgálatok kombinációja alkotja a végső diagnózist és a monitorozási tervet. [34]

A szem ultrahangvizsgálata felhős környezetben további információkat nyújt. Elengedhetetlen a retinaleválás, a daganatok és az idegentestek kizárásához, amikor a szemfenék vizsgálata lehetetlen. [35]

5. táblázat. Mikor hasznosabbak bizonyos vizualizációs módszerek?

Klinikai feladat	Módszer	Mit ad?
Makula panaszok	Optikai koherencia tomográfia	Ödéma, membránok, fotoreceptor-hibák
Feltételezett neovaszkularizáció	Optikai koherencia tomográfia angiográfia	Avascularis zónák, neovaszkuláris komplexek
A média zavarossága	B-módú ultrahang	Retinaleválás, hemophthalmus, idegentestek
Források: modern recenziók. [36]

Szűrés és monitorozás: cukorbetegség, glaukóma, gyermekek

Cukorbetegség esetén a 2-es típusú cukorbetegség esetén a diagnózis felállítása után röviddel, az 1-es típusú cukorbetegség esetén pedig az első néhány évben ajánlott az első alapos szemfenékvizsgálat. Ha nincs retinopátia és a vércukorszint kontrollált, az intervallum egy vagy két év lehet; ha változások történnek, a vizsgálatokat gyakrabban végzik. A fotoszűrést és az autonóm algoritmusokat egyre gyakrabban alkalmazzák, de ezek kiegészítik, nem pedig helyettesítik a személyes vizsgálatokat. [37]

A glaukóma spektrumában a vizsgálat magában foglalja a szemnyomás mérését, a látóidegszög felmérését, a látóidegfő vizsgálatát, az idegrost rétegeinek optikai koherencia tomográfiáját és az automatizált perimetriát. A szaruhártya vastagságát a méréseket és a kockázatot befolyásoló tényezőnek tekintik, de nem vonatkozik rá mechanikus „korrekció” képletek segítségével. A döntéseket a strukturális és funkcionális adatok kombinációja alapján hozzák meg. [38]

Gyermekeknél a vörös reflex és az elülső szegment vizsgálata kötelező minden korai megelőző vizsgálat során. A norma egy szimmetrikus, élénkvörös reflex árnyékok nélkül. Bármilyen aszimmetria, fehér reflex vagy rossz követés három hónap után sürgős szemész szakorvosi beutalást igényel. [39]

Fontos megérteni a gyermekgyógyászati szűrővizsgálatok korlátait. Újszülötteknél a vörös reflex érzékenysége a ritka rendellenességek esetében alacsony lehet, de a szürkehályog és a retinoblasztóma korai felismerése megváltoztatja a gyermek sorsát, így a teszt továbbra is a standard. Kétség esetén ismételje meg a vizsgálatot, és tágítsa ki a pupillát. [40]

6. táblázat. Ajánlott vizsgálati intervallumok cukorbetegség esetén

Helyzet	Mikor van az első ellenőrzés?	További
2-es típusú cukorbetegség	Közvetlenül a gyártás után	Retinopátia hiányában egy-két évente, jelenlétében gyakrabban
1-es típusú cukorbetegség	A debütálás utáni első években	Retinopátia hiányában évente, ha van, gyakrabban
Terhesség cukorbetegséggel	Fogantatás előtt vagy az első trimeszterben	Egyéni terv szerint gyakrabban
Forrás: ellátási standardok. [41]

Figyelmeztető jelek, amelyek azonnali beavatkozást igényelnek

A súlyos szemfájdalom, a homályos látás udvarokkal, a hányinger és a bőrpír a szemnyomás akut emelkedésére utal zárt szemzug alatt. Ez egy sürgősségi állapot, amely azonnali ellátást és szakrendelésre utalást igényel. [42]

A kémiai szemégés abszolút vészhelyzet. Azonnal, késedelem nélkül meg kell kezdeni a folyamatos öblítést semleges oldattal, és csak ezután szabad tisztázni a beteg kórtörténetét, és elvégezni a vizsgálat további részét. Az öblítés megkezdése előtti idő kritikus fontosságú az eredmény szempontjából. [43]

A hirtelen, fájdalommentes látásvesztés az egyik szemben okot adhat a retina érrendszeri elzáródásának gyanújára. Ez a helyzet egyenértékűnek tekinthető egy stroke-kal, és a megfelelő sürgősségi ellátási protokollokhoz utalják a beteget a szisztémás szövődmények kockázatának csökkentése érdekében. [44]

A gyanított nyílt, penetráló szemsérülés kizárja a kompressziós beavatkozás lehetőségét. Tonometriát és az elülső csarnoki szivárgást növelő vizsgálatokat nem végeznek; védőszemüveget alkalmaznak, és a beteget azonnal kórházba utalják.

7. táblázat. Figyelmeztető jelzések és teendők

Tünet	Valószínűsíthető okcsoport	Első lépések
Súlyos fájdalom, bőrpír, hányinger	A nyomás hirtelen emelkedése a szög bezárásakor	Sürgősségi ellátás és beutalás
Kémiai érintkezés	Kémiai égés	Azonnali öblítés, majd vizsgálat
Hirtelen fájdalommentes látásvesztés	Érrendszeri elzáródás	Sürgősségi útvonaltervezés a stroke-protokoll szerint
Trauma feltételezett perforációval	Nyílt sérülés	Védőkötés, tonometria megtagadása, sürgős beutalás
Források: sürgősségi esetekre vonatkozó klinikai irányelvek. [46]

Gyakori hibák és hogyan kerüljük el őket

Gyakori hiba, hogy csak egyetlen vizsgálatra hagyatkozunk. A normál látásélesség nem zárja ki a korai glaukómát, a normál nyomás pedig nem zárja ki a normálnyomású glaukómát. Mindig hasonlítsa össze a szerkezetet és a funkciót, és figyeljen a szemek közötti aszimmetriára. [47]

Egy másik hiba az adatminőség figyelmen kívül hagyása. A magas téves pozitív arányú perimetriát meg kell ismételni, és a műtermékeket tartalmazó optikai koherencia tomográfiai képeket újra kell készíteni. A kétes adatokon alapuló döntéshozatal növeli a helytelen taktikák kockázatát. [48]

Kerülje a szaruhártya vastagságán alapuló mechanikus nyomás „korrekcióját”. Ehelyett a vastagságot a méréseket és a progresszió kockázatát befolyásoló tényezőként vegye figyelembe, és holisztikus módon hozzon döntéseket. Ezt a megközelítést az európai és nemzeti irányelvek is alátámasztják. [49]

Végül a pupillatágítás értékét sem szabad alábecsülni. Számos kóros elváltozás kimutathatatlan marad egy kis pupillával. Ha a tágítás biztonságos, jelentősen javítja a szemfenéki vizsgálat diagnosztikai hozamát. [50]

8. táblázat. A szemnyomás mérését és értelmezését torzító tényezők

Tényező	Befolyás	Mit kell tenni
Szaruhártya vastagsága	A vékony alábecsüli, a vastag túlbecsüli	Mérd meg a vastagságot, vedd figyelembe a kockázatbecslésnél, kerüld a „korrekciós” képleteket
Szaruhártya biomechanikája	Megváltoztatja a különböző műszerek leolvasását	Használjon egyetlen validált módszert a dinamikához
Rossz fixáció, hunyorgás	Mesterséges növekedés	Ismételje meg a mérést a páciens betanítása után
Források: módszertani ajánlások. [51]

A gyakorlat rövid algoritmusa

1. Alaptesztek: látásélesség decimális skálán és logMAR-on, tűszúrás-, szín-, konfrontációs mezők, pupillareakciók. [52]
2. Réslámpa: szemhéjak, kötőhártya, fluoreszceinnel bevont szaruhártya, elülső csarnok, írisz, lencse. Szükség esetén Seidel-teszt. [53]
3. Szemnyomás mérése validált módszerrel és a szaruhártya vastagságának figyelembevételével az értelmezés során. [54]
4. Pupillatágítás és a szemfenék vizsgálata; homályok esetén ultrahang. [55]
5. Az indikációk szerint - perimetria és optikai koherencia tomográfia angiográfiával, majd monitorozási és szűrővizsgálati terv. [56]