A megoureteritis kezelése

A megaureter kezelése mindig sebészeti beavatkozást igényel (kivéve a hólyagfüggő változatokat). Azokban az esetekben, amikor a megaureter ureterocele, a disztális húgyvezetékben lévő elzáródásos kő vagy a vizeletkiáramlás bármilyen más akadályának következménye, a megaureter sebészi kezelésének a megszüntetésére kell irányulnia, és szükség esetén a húgyvezeték korrekciójával és a szájnyílás antireflux plasztikai műtétével kell kombinálni.

A megaureter sebészeti kezelésének csoportjai a vesicoureteralis sphincter területéhez való hozzáféréstől függően:

• intravezikális;
• extravezikális;
• kombinált.

Az ureter reimplantáció legnépszerűbb intravezikális módszere a Cohen-műtét (1975). A Barry-műtét az extravezikális ureterocystoanastomosis legsikeresebb változata. Az ureterocystoanastomosis kombinált megközelítésű módszerei közül a Politano-Lidbetter műtétet alkalmazzák a legaktívabban.

Az ureter modellezése

Az ureterocystoanastomosis ilyen jellegű tulajdonsága, mint a modellezés, részletesebb ismertetést érdemel ebben a cikkben. Teljesen nyilvánvaló, hogy a megaureterben az UUT kifejezett tágulása esetén nem elegendő a vizeletürítés helyreállítására korlátozódni. Ilyen körülmények között csökkenteni kell a kitágult ureter átmérőjét, azaz „szűkíteni” kell. Az ureter „szűkítésének” módszerei közül Kalitsinszkij, Matissen, Hodson és Hendren, valamint Lopatkin-Pugacsov módszerei találtak alkalmazást. Lopatkin-Lopatkina.

Miután a húgyvezetéket levágják a hólyagról, kiürül, ami részleges összehúzódásához vezet.

Az éles és tompa módszereket a redők fokozatos kiegyenesítésére és a húgyvezeték vese felé történő előretolására használják. A legtöbb esetben a megauretert embrionális kötőszöveti membránok ("adhéziók") borítják, amelyek rögzítő mechanizmusként működnek a húgyvezeték hajlataihoz. Ezen "adhéziók" boncolása lehetővé teszi a rendszerint élesen megnyúlt húgyvezeték kiegyenesítését. Az ilyen "levetkőzés" nem zavarja a vérellátását és beidegzését, amit a húgyvezeték normális összehúzódási aktivitásával rendelkező operált betegek kontrollvizsgálatainak adatai is megerősítenek (ciszták jelenléte az urogramokon).

A modellezés következő lépése az ureter transzverzális reszekciója, hogy biztosítsák a szükséges hosszát az ureterociszto-anasztomózis helyes felhelyezéséhez. Az ureterfal reszekált szövetét szövettani vizsgálatra küldik, amely jelentős jelentőséggel bír az anasztomózis posztoperatív sínezésének időzítésében és a kontraktilitás helyreállításának prognózisában.

A megaureter sebészeti kezelésének következő lépése a disztális húgyvezeték hosszanti ferde reszekciója. A beteg életkorától függően a hosszanti reszekció hossza változhat, de általában az alsó harmadnak felel meg. N. A. Lopatkin által végzett beavatkozás során a húgyvezeték duplikációját a reszekció helyett végzik, hogy minimalizálják a húgyvezeték traumáját és a neuromuszkuláris elemeit a lehető legnagyobb mértékben megőrizzék. Duplikáció végrehajtásakor megszakított varratok használata, valamint a „tintatartó-kiömlésbiztos” elv szerinti ureterocisztoanastomosis alkalmazása javasolt.

Az uretert az oldalsó fal mentén, felszívódó varróanyaggal, folyamatos módon varrják össze. A modellezés után az ureter lumenének biztosítania kell a vizelet akadálytalan kiáramlását csökkent kiürülési funkció esetén, átmérőjének pedig meg kell felelnie a hólyagfal antireflux alagútjának méretének. A megaureter sebészeti kezelésének további menete nem különbözik az ureterocystoanastomosis standard technikájától. Közvetlenül az anastomosis felhelyezése előtt az uretert a kívánt átmérőjű (10-12 CH) intubáló dréncsővel sínezik. A fal szklerotikus elváltozásainak súlyosságától függően, amelyet szövettani vizsgálattal határoznak meg, az ureter sínezését 7-14 napig végzik.

A szövettani vizsgálat általában az ideg- és elasztikus rostok éles csökkenését, az izomréteg kifejezett szklerózisát mutatja ki, az izomkötegek szinte teljes atrófiájával, a szubmukózus réteg fibrózisával és a szegmentális ureteritisszel.

Az ureterocystoanastomosis hatékonysága megaureterben, a műtét módjától függően, 93-99%.

A vese szekréciós kapacitásának rendkívül kifejezett csökkenése esetén (a dinamikus nephroscintigráfia során fellépő szekréciós elégtelenség több mint 95%) nephroureterectomiát végeznek.

Amennyiben a beteg életét közvetlenül fenyegeti veseelégtelenség vagy gennyes-szeptikus szövődmények a megaureter miatt, „mentő” ureterokutaneosztómiát (szuszpenziós, T-alakú, terminális) végeznek, amely lehetővé teszi a beteg súlyos állapotból való kilábalását. Ezt követően, a megaureter fő okának megszüntetése után ureterokutaneosztómiát végeznek.

A vizeletelvezetés alternatív módja a vizsgált eszközből a perkután punkciós nephrostomia, amely kevésbé traumatikusnak tekinthető az ureterocutaneostomiahoz képest. Ezt követően nincs szükség a megaureter ismételt sebészeti kezelésére az ureterocutaneostomia lezárása érdekében.

Megaureter kezelése: minimálisan invazív módszerek

Az utóbbi időben egyre aktívabban alkalmazzák a megaureter kezelésének különféle minimálisan invazív módszereit:

• endoszkópos boncolás;
• bougiénázs;
• ballonos tágítás;
• PMS stent beültetés obstruktív megaureter esetén;
• Tömegnövelő szerek endoszkópos bejuttatása az ureter szájába refluxáló megaureter esetén.

Azonban a minimálisan invazív megaureter-kezelési módszerek hosszú távú következményeire vonatkozó adatok hiánya miatt ezeknek a módszereknek a használata korlátozott. A minimálisan invazív módszereket főként legyengült betegeknél alkalmazzák, súlyos társbetegségek és a megaureter általánosan elfogadott nyílt sebészeti kezelési módszereinek egyéb ellenjavallatai esetén.

Így a megaureter sebészeti kezelése a húgyvezeték neuromuszkuláris dysplasiájában a vizelet átjutásának helyreállítására irányul a vesemedencéből a húgyvezetéken keresztül a húgyhólyagba, a hossz és átmérő csökkentésére a neuromuszkuláris apparátus integritásának megsértése nélkül, és a VUR kiküszöbölésére. Több mint 200 módszert javasoltak a dysplasia korrekciójára. A sebészeti beavatkozás módszerének és módjának megválasztását a betegség klinikai megnyilvánulásának jellege és mértéke, a szövődmények jelenléte és a beteg általános állapota határozza meg.

A megaureter konzervatív kezelése nem ígéretes. Alkalmazható a műtét előtti időszakban, mivel az antibakteriális szerek leggondosabb kiválasztásával több hétig, nagyon ritkán pedig több hónapig is eltarthat a pyelonephritis remissziója.

Azonban, ha normális vesefunkciót állapítanak meg (radioizotópos kutatási módszerek), célszerű átmenetileg elhagyni a megaureter sebészeti kezelését, mivel a húgyvezeték neuromuszkuláris dysplasiája, a funkcionális elzáródás és a növekedés aránytalansága közötti differenciáldiagnózis kisgyermekeknél rendkívül nehéz.

Vesefunkció-károsodás észlelése esetén a megaureter sebészeti kezelése javasolt.

A palliatív műtétek (nefro-, pyelo-, uretero- és epicisztosztómia) hatástalanok. A húgyvezetékek neuromuszkuláris dysplasiájának radikális kezelési módszerei javallottak. A legjobb eredményeket a betegség 1. és 2. stádiumában operált betegeknél érik el. A betegek többségét a betegség 3. vagy 2. stádiumában utalják be urológiai vizsgálatra és kezelésre a klinikára. A 3. stádiumban a műtét indikációi relatívak, mivel ebben az időben a vesében és a húgyvezetékben lezajló folyamat gyakorlatilag visszafordíthatatlan. Következésképpen a megaloureter kezelésének hatékonysága növelhető, elsősorban a fejlődési rendellenesség diagnosztikájának javításával, azaz az uroentgenológiai vizsgálati módszerek szélesebb körű bevezetésével a szomatikus gyermekkórházak és klinikák gyakorlatába.

A megaureter sebészeti kezelése bármely életkorban javallt a diagnózis felállítása és az általános követelményeknek megfelelő műtét előtti előkészítés után. Ennél a betegségnél a várakozási taktika indokolatlan. A plasztikai műtétek annál jobb eredményt adnak, minél korábban végzik el őket.

A nefroureterektómiát csak a vese visszafordíthatatlan destruktív változásai, a funkciójának hirtelen csökkenése és egészséges kontralaterális vese jelenléte esetén alkalmazzák.

A. Ya. Pytel és AG Pugachev (1977) úgy vélik, hogy a húgyvezeték neuromuszkuláris dysplasztiájának rekonstrukciós plasztikai sebészetének fő feladatai az elzáródást okozó terület kimetszése, az átmérő normál kaliberűre modellezése, a hólyagba történő neoimplantáció és az antireflux műtét.

A tapasztalat azt mutatja, hogy az egyszerű ureter reimplantáció nem hoz létre kielégítően működő nyílást, mivel a disztális szakasz reszekciója károsítja a teljes komplex antireflux mechanizmust. A megaureter sebészeti kezelésének az urodinamika normalizálására és a VUR megszüntetésére kell irányulnia. A direkt vagy indirekt ureterociszstoneosztómia antireflux korrekció nélkül a legtöbb betegnél VUR-ral bonyolódik, ami hozzájárul a vese parenchymában irreverzibilis destruktív folyamatok kialakulásához. Az antireflux műtétek sikeresek lehetnek, amennyiben hosszú submucosalis csatornát hoznak létre. A reimplantált ureter átmérőjének közel normálisnak kell lennie. Ezért az ureter rekonstrukciójakor nem elegendő a szakasz felesleges hosszának reszekálása.

Megaureter műtétek

Bischoff művelete

A húgyhólyag megfelelő felét és a húgyvezeték medencei részét mobilizálják. Az húgyvezetéket boncolják, a szakasz medencei részét megőrizve. A disztális szakasz kitágított részét reszekálják. A megmaradt részből csövet képeznek, és az húgyvezeték intramurális szakaszának konzervált részével összevarrják. Kétoldali rendellenesség esetén a megaureter mindkét oldalon sebészeti kezelését végzik.

J. Williams a megaloureter reszekciója után ferde irányban beülteti az uretert a húgyhólyag falába, egy "mandzsettát" hozva létre a falból.

V. Gregor szerint a működés

Alsó pararectalis bemetszést ejtenek. A hashártyazsákot tompán preparálják, és az ellenkező oldalra helyezik. A húgyvezetéket szabaddá teszik, és extraperitoneálisan izolálják a hólyagnyílástól. Ezután a húgyhólyag hátsó falát izolálják, és a húgyvezeték belépési helyétől a csúcs felé, 3 cm távolságban a nyálkahártyáig preparálják. A húgyvezetéket a sebbe helyezik, és a húgyhólyag falát felette csomózott varratokkal összevarrják. A sebet szorosan összevarrják.

V. Politano, V. Leadbetter: a beültetett húgyvezetéket először 1-2 cm hosszan a húgyhólyag nyálkahártyája alá vezetik, majd csak ezután hozzák a felszínre és rögzítik.

Egyes szerzők kimetszik az ureterális nyílás szűkületét, és a végét a hólyag falában kialakított nyílásba varrják.

Működés az NA Lopatkin szerint - A.Yu. Svidler

Miután M. Bishov módszerével kialakították az uretert, azt a leszálló vastagbél serózus membránja alá merítik, azaz ureteroenteropexiát végeznek. A szerzők szerint az ureter jól „beágyazódik” a környező szövetekbe, és a bél és az ureter között érhálózat alakul ki, amely további vérellátást biztosít. A megaureter ezen kezelésének hátránya, hogy csak bal oldalon végezhető el. Jobb oldalon az immerzió csak antiperisztaltikus lehet, ami megzavarja a vizelet útját. Ezenkívül ez a műtét nem szünteti meg az alsó ureterális ciszta tágulatát. A módszer jelentős hátránya az alsó ciszta teljes mobilizálásának szükségessége, ami teljes avaszkularizációhoz és denervációhoz vezet.

Figyelembe véve ezeket a hiányosságokat, N. A. Lopatkina és L. N. Lopatkina (1978) kidolgoztak egy új módszert a megaureter sebészeti kezelésére, amely egy intramurális billentyű kialakításából áll, miközben fenntartják az ureter, annak izomrétegének vaszkularizációját és beidegzését, valamint a kitágult rész lumenének résszerűvé szűkítését duplikációval.

N. Lopatkin-LN Lopatkina művelete

Ívelt bemetszést ejtenek a lágyéktájon. A bemetszés felső szöge elérheti a bordaívet. A húgyvezeték tágult részét mobilizálják. Ennek a szakasznak a sajátossága a húgyvezeték ereihez való rendkívül óvatos hozzáállás. A kontraktilitást elvesztő, leginkább érintett területet (általában az alsó hólyagvezetéket) nem az intercisztás szűkület határa mentén reszekálják, hanem 1 cm-rel visszahúzódva, azaz az alsó hólyagvezeték mentén. A megmaradt tágult hólyagvezetékek mentén (az erek teljes megőrzésével) sínen, króm katgutból készült folyamatos varrattal, az intercisztás szűkülettől kezdve, húgyvezeték-duplikációt alakítanak ki. A varratoknak konvergálniuk kell. Az ureterocisztoanasztomózis sajátossága az antireflux gerinc kialakulása az alsó hólyagvezeték lebenyéből (a nyílása előtt).

A nyílás csigaszerű képződményre hasonlít. Így a húgyvezeték megkettőződése szűkíti a lument, és az így létrejövő vakjárat anatómiai billentyűként működik: vizeléskor vagy az intravezikális nyomás fokozódásakor a vizeletáram az húgyvezetékbe áramlik, és mindkét csatornáját kitölti. A vizelettel túltelt vakjárat falaival hozzáérnek az átmenőcsatornához, és elzárják a vizelet áramlását a hólyagból a medencébe.

Az N. A. Lopatkin és L. N. Lopatkin (1978) által javasolt megaureter sebészeti kezelése minőségileg eltér a húgyvezeték szélesség szerinti reszekcióján alapuló beavatkozásoktól. A szerzők a húgyvezeték lumenének szűkítését nem egy bizonyos szélességű csík kivágásával, hanem egy duplikáció létrehozásával érik el. Ennek a technikának számos előnye van. A szélesség szerinti reszekció jelentős távolságon megzavarja a kóros húgyvezeték vérellátását. Hosszú sebfelület hegesedésekor a húgyvezeték merev csővé alakul, amelynek kontraktilitása jelentősen romlik. A duplikáció kialakulása nem zavarja a vérellátását, és a fal "megduplázódása" miatt a húgyvezeték perisztaltikus aktivitása némileg fokozódik. Neoimplantáció esetén a "megduplázódott" fal, amely a mesterséges nyílás körül gerincet képez, megakadályozza a refluxot.

AV Lyulko (1981) a következőképpen végzi el ezt a műtétet. Az uretert egy bunkó alakú bemetszéssel extraperitoneálisan szabaddá teszik, és a tágult rész mentén mobilizálják. Ezután a húgyhólyag falától 2 cm-re visszahúzódva az alsó hólyagcsövet reszekálják, és disztális végét a nyíláson keresztül a hólyagba vezetik. Az ureter középső szakaszának megmaradt tágult hólyagcsövei mentén, a bélfodrozódás és az erek megőrzése mellett, egy sínre felvitt folyamatos catgut varrattal duplikációt képeznek. Ezután a központi véget egy speciálisan kialakított bilincs segítségével a bevaginált disztális végén keresztül a hólyagba vezetik. Mindkét véget megszakított catgut varratokkal varrják össze. Ha az bevaginált ureter disztális vége nagyon keskeny, és a vége nem fér át, akkor hosszában feldarabolják, és külön catgut varratokkal rögzítik a duplikációhoz.

AV Lyulko és T.A. Chernenko (1981) kísérleti vizsgálatokat végeztek, amelyek kimutatták, hogy a kialakult „papilla” nem sorvad el, hanem ellaposodik és beborítja a húgyhólyag hámja. Még nagy intravezikális nyomás létrehozása esetén is a kialakult anasztomózis a legtöbb esetben megakadályozza a VUR kialakulását.

Rendkívül nehéz kezelési tervet kidolgozni a krónikus veseelégtelenség tüneteivel járó, kétoldali húgyvezeték-neuromuszkuláris dysplasiában szenvedő betegek számára a betegség III. stádiumában. Ilyen betegeknél a sebészeti kezelés két szakaszban végezhető. Először nephrostomiás csöveket helyeznek be, majd radikális sebészeti beavatkozást végeznek a disztális szakaszokon. Az utóbbi években ezt a taktikát elhagyták. Először intenzív méregtelenítő terápiát, antibakteriális kezelést és kényszerített gyakori vizelési rendet alkalmaznak.

Az állapot némi javulása, a pyelonephritis tünetei aktivitásának csökkenése után radikális műtétet hajtanak végre, amely a műtött húgyvezeték és húgyhólyag hosszabb drenázsát vonja maga után. Ilyen betegeknél mindkét oldalon egylépcsős műtét hatékony, mivel a posztoperatív időszakban nagyon nagy a kockázata a pyelonephritis súlyosbodásának vagy gennyes formáinak kialakulásának a nem műtött húgyvezeték által drenált vesében. Azokban az esetekben, amikor a beteg állapota nem teszi lehetővé az egylépcsős korrekciós műtétet mindkét oldalon, a második oldalon nephrostomiát alkalmaznak.

A húgyvezetékek neuromuszkuláris dysplasiájának műtéti beavatkozását a komplex terápia egyik szakaszának kell tekinteni. A műtét előtt és után a betegeknek gyulladáscsökkentő gyógyszereket kell felírni, szigorúan antibiotikum-kontroll mellett. A krónikus veseelégtelenség klinikai tüneteivel rendelkező kisgyermekek (3 év alattiak) és idősebb gyermekek a műtét utáni közvetlen időszakban az intenzív antibakteriális kezelés mellett 5-7 napos infúziós terápiát kapnak. Szükséges a vérplazma elektrolit-összetételének monitorozása és korrekciója, a sav-bázis egyensúly normalizálása. Vérátömlesztés javasolt frakcionált dózisokban, a gyermek életkorától függően, 2-3 napos időközönként, vitaminterápia. A húgyvezeték gyorsabb fertőtlenítése érdekében a húgyvezetékekbe és a hólyagba helyezett dréncsöveket dimetil-szulfoxid vagy más antiszeptikumok oldatával kell átmosni.

A kórházból való elbocsátás után a betegeket urológus, gyermekgyógyászati betegeket pedig gyermekorvos felügyelete alatt kell tartani. 10-12 hónapon keresztül folyamatosan 10-14 naponta antibakteriális kezelést kell végezni gyógyszercserével, lehetőleg a vizelet bakteriológiai elemzésének és az antibiotikum-vizsgálatnak az adatai alapján. Célszerű az antibakteriális szerek orális adagolását kombinálni helyi iontoforézissel történő alkalmazásukkal (antiszeptikumok, kálium-jodid, neosztigmin-metil-szulfát, sztrichnin, induktotermium, elektromos stimuláció iontoforézise). A hialuronidáz, pirimidin bázisok, aloe vera és más biogén stimulánsok kinevezése a posztoperatív időszakban javítja a műtött húgyvezeték vérellátását, csökkenti a szklerózist és fokozza a reparatív folyamatokat a húgyutak falában és a környező szövetekben.

További kezelés

A megaureter sebészeti kezelésén átesett betegek járóbeteg-monitorozását urológusnak és nefrológusnak, gyermekgyógyászati betegek esetében pedig gyermekorvosnak kell végeznie. A PMS jó átjárhatósága és a pyelonephritis exacerbációinak hiánya 5 év alatt lehetővé teszi a gyermek eltávolítását a nyilvántartásból.

Előrejelzés

A megaureter posztoperatív prognózisa nagymértékben függ a vesefunkció megőrzésétől.