Kóma gyermekeknél: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Kóma (görög macska mély alvás) - a tudat megsértésével, a mentális aktivitás hiányával, a motor sérülésével, a szenzitív és szomatovegetatív funkciókkal jellemzett szindrómában. A felnőttektől eltérően a gyermekeknél a kóma gyakrabban fordul elő anatómiai és fiziológiai jellemzők miatt. Széles körű, különböző szomatikus, fertőző, sebészeti, neurológiai és mentális betegségeket kísér.

[1], [2], [3], [4]

A kóma okai a gyermekekben

A kóma, a hypovolemia, a hipoxia, a hipoglikémia, a VEO és a CBS zavara, a toxikus és traumás agykárosodás elsődleges fontosságú. Összefoglalva, ezek a hatások az agy ödémás duzzadásához vezetnek, amely lezárja a kóma patogenezisének ördögi körét.

Gipovolemiya

A gyermekek kóma számos változatában vezető szerepet játszik, és a visszafordíthatatlan agyi változások oka. A központi idegrendszer anyagcseréjét a véráramlás határozza meg. Az agyi perfúzió kritikus szintje 40 mm Hg. Art. (alacsonyabb szinten az agy vérellátása súlyosan megzavarodik a teljes megszüntetésig).

Hypoxia

Az agyszövet nagyon érzékeny az oxigénhiányra, mert 20-szor nagyobb, mint a vázizom, és 5-ször több, mint a szívizom. Az agy oxigénes éhezése általában kardiovaszkuláris és légzési elégtelenséghez vezet. A vér cukorszintjének csökkentése szintén jelentősen befolyásolja a funkcionális állapotát. A 2,2 mmol / l alatti vérszint (1,7 mmol / l alatti újszülötteknél), a tudatvesztés, görcsök lehetségesek. A víz-elektrolit kiegyensúlyozatlanság szintén rontja az agy munkáját. Tudatzavar és kóma is kialakulhat, mint a gyors csökkenés plazma ozmolalitás (290-250 mOsm / l vagy kevesebb), és amikor azt emelkedett (> 340 mOsm / l). Sóhiány (<100 mmol / l), hipokalémia (<2 mm), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), valamint növeli a kálium koncentráció (> 10,8 mmol) és magnézium (> 8,7 mmol / l ) a vérplazmában kíséri eszméletvesztés megsértése miatt a szív, gipokaltsiemicheskih rohamok vagy fejlődésének úgynevezett magnéziummész érzéstelenítés.

Agysérülés

Agyi trauma társított közvetlen mechanikai sérülés miatt hatása (agyrázkódás vagy zúzódás), vagy kompressziós (például, folyékony vagy haematoma) eredménye egy olyan morfológiai és funkcionális rendellenességek, a központi idegrendszer. Sérülés mindig kíséri a helyi vagy diffúz agyi ödéma, romló liquor és a vérkeringést, elősegíti és súlyosbítja az agyi oxigénhiány kárt.

A toxikus encephalopathia számos évek óta számos betegség kutatása. A legvalószínűbb patogenetikai érték nem egy toxikus anyag, hanem egy összetett ok. Ugyanakkor neurotróp mérgek mérséklése esetén a kiinduló szerepük nem kétséges.

A csecsemők kóma legvalószínűbb oka a központi idegrendszer elsődleges vagy másodlagos károsodása a fertőző folyamat (meningitis, encephalitis, generalizált fertőző toxikózis) miatt. Az óvodai korban, általában a mérgezés, és a 6 évnél idősebb gyermekeknél - fejsérülés. Függetlenül az életkorától, a tudatszint-csökkenés az anyagcserezavarok (beleértve a hipoxiát is) miatt lehetséges.

[5], [6], [7],

Kóma a fertőző betegségekben szenvedő gyermekeknél

A tudat megsértése, görcsök, hemodinamikai rendellenességek a fertőző toxikózis tipikus megnyilvánulása.

A kapott toxikus-hypoxia által okozott agysérülés miatt az együttes hatása keringési zavarok, egyensúlytalanságok VEO és a CBS, DIC, szervi elégtelenség, MODS, és más megnyilvánulásai a betegség. Mérgező szindróma akut fertőzések gyermekek lehet formájában neurotoxicitás (reakció-agy), sokk (fertőző vagy toxikus hipovolémiás) toxikózis a exsicosis (kiszáradás).

A gyógyszerek alkalmazásának választása és sorrendje a patológiás szindróma sajátos formájától függ. A fertőzéses toxikózissal kezelt kóma terápiájának alapvonala több lépcsőből áll: antikonvulzív terápia (görcsök jelenlétében); életfunkciók támogatása (apnoe, keringési letartóztatás); anti-shock kezelés (sokk jelenlétében); méregtelenítés; a VEO és a CBS korrekciója; hemostasis stabilizálása; harc az ödéma és az agy hypoxia; etiotróp és tüneti kezelés; rehidratáció (exszikózissal).

[8], [9], [10], [11], [12],

Eredetük alapján megkülönböztetik:

• szomatogén kóma a belső szervek patológiájából vagy mérgezésből (anyagcserezavar vagy fertőző-mérgező encephalopathia);
• agyi (agyi) vagy neurológiai kóma, amely az elsődleges központi idegrendszeri károsodás következtében alakul ki.

Szintén izolált primer kóma (közvetlen elváltozások az agy és annak agyhártyákat anyag) és a másodlagos (-hiánnyal kapcsolatos funkciók a belső szervek, betegségek az endokrin rendszer, a szomatikus betegségek, a mérgezés, stb). Ezenkívül az ilyen klinikailag releváns megjelöléseket használják: supratentoriális, szubtentoriális és metabolikus kómát. Mivel a kóma esetleg megnövekedett koponyán belüli nyomás, ödéma és agyi diszlokációval szerkezetek megkülönböztetésére „stabil” (metabolikus rendellenességek, mint például májelégtelenség), és a „nem stabil” kóma (a traumás agysérülés, meningitisz és enkefalitisz).

[13]

A kóma tünetei gyermekekben

A kóma klinikai tünete a gyermekben a tudat elvesztése.

Minél kisebb a gyermek kora, annál könnyebben alakul ki viszonylag egyenlő erősségű comátus állapot. Ugyanakkor lehetősége kompenzációs és műanyag tartalék agyszövet kisgyermekeknél lényegesen magasabb, mint az idősebb gyermekek és felnőttek, így amikor kóma prognózisa kedvezőbb, és a mértéke az elveszett funkciókat a központi idegrendszer jobb.

VA Mikhelson et al. (1988) felajánlotta, hogy megkülönböztesse a kételyt, a delíriumot, a soporot, valójában a kinek és a terminális kóma között.

Kopogás, kábítás - a beteg alszik, könnyedén felébredhet, helyesen válaszolhat a kérdésekre, de azonnal elalszik. Ez az állapot jellemző a barbiturátok, neuroleptikumok mérgezésére. A kisgyermekek gyorsan elveszítik öregkori készségeiket.

Delirium - a beteg zavart, elmozdulhat, de a tudat elveszik az űrben és az időben a tájékozódás elvesztésével, rengeteg vizuális és hallási hallucináció van. Megfelelő. A delirium általában az akut fertőzések súlyos formáinak magasságát kíséri, atropin mérgezéssel, egyes növényeknél (fly agaric).

Stupor - nincs tudat, a páciens diszorientált, immobilizált, katatoniás jelenségek lehetségesek - fojtott testtartásokban (viaszos tónus) kötődnek. Gyakran megfigyelhető a kifejezett hidratációval.

Sopor - a tudat hiányzik, de lehet, hogy nem kielégítő, monosyllabikus beszéd, mormogás formájában, hangos kiáltásként. Jellemző retrográd amnézia, a motor reakciója erősnek, beleértve a fájdalmat, ingereket, megfelelő koordináció nélkül, gyakran a végtagok, grimaszok védekező mozgása formájában. A pupilláris reflexek megmaradtak. A tendon reflexek növekednek. Vannak piramis jelek, remegés. A vizeletet és a kiszökést nem szabályozzák.

Tény, hogy a tudatzavar minden fenti változata precoma típusú.

A kómához tartozik a beszédkapcsolat hiánya, a tudat teljes elvesztése - az amnézia (eszméletvesztés), valamint az izom atónia és a reflexia a terminális kómában.

A kóma besorolása az agykárosodás szintjén alapul (rostral-caudalis progresszió):

1. diencefalikus kóma (dekortikációs testtartás);
2. mid-agyi kóma (decerebrate testtartás). A báb szemek vizsgálata pozitív;
3. felső szár (a híd alsó területe). A bábszem teszt negatív, fáradt tetraplegia vagy az ín reflexek és az izomtónus disszociációja a testtengely mentén, légzési szünet (Biota típus). Hipertermia;
4. alsó lábú kóma. Bulbar rendellenességek: a spontán légzés hiánya, a vérnyomás csökkenése, a tachycardiától a bradycardiaig és a szívmegállásig való átmenet. Hypothermia. A diákok szélesek, nincs fotoreakció. Izmos atónia.

Kómából való kilépés

Kiadási időszak kóma változhat az időben: egy pillanatra, és csaknem teljes gyógyulást a tudat és az ideg funkciók hónapokig vagy évekig a folyamat, ami szintén a vége, mint a teljes helyreállítás a CNS funkciók és megállítani bármikor, miközben stabil neurológiai rendellenesség. Megjegyezzük, hogy a gyerekek elképesztő képességük van az agykárosodás kompenzálására, ezért a kómás állapot magas prognózisának kiépítése rendkívül óvatosnak kell lennie.

A mély és tartós kómás állapotból való kijutás gyakran előfordul fokozatosan; A kilépési ráta az agykárosodás mértékétől függ. A koma teljes helyreállítása nem mindig figyelhető meg, és gyakran az aktív rehabilitációs terápia hónapja és évekig tart, hogy helyreállítsa a központi idegrendszer működését. A kómából való kilépésnek következő szakaszai vannak:

• vegetatív állapot (spontán légzés, vérkeringés, az életminőségre elegendő minimális emésztés önmagában);
• Apallikus szindróma (lat: pallium - köpeny). Az alvás és az ébrenlét rendellenes változása. A beteg megnyitja a szemét, a diákok fotoreakciója él, de a látás nem javul. Az izomtónus fokozódik. Néhány megnyilvánulása a tetraparéznek vagy plethysmnek. Meghatározott patológiai reflexek - piramis jelek. Nincsenek független mozdulatok. Demencia (demencia). A sphincterek funkciója nem ellenőrzött;
• akinetikus mutizmus - a motortevékenység kissé megnövekszik, a beteg megjavítja a szemét, követi az objektumokat, megérti az egyszerű beszédet, parancsokat. Érzelmileg ostobaság, maszkírozó arc látható, de a beteg sírhat (abban az értelemben, "könnyek öntése"). Nincs önálló beszéd. A beteg rendetlen;
• a verbális kapcsolat visszaállítása. A beszéd szűkös, monosyllabikus. A beteg téveszmés, dementált, érzelmileg gátolt (gyakrabban könnyes vagy agresszív, rosszindulatú, ritkábban eufória). Gyorsan kimerült, fáradt. Gyakran megfigyelt bulimia, a polydipsia a jóllakottság érzése miatt. Talán a szépség részleges helyreállítása;
• a verbális funkciók, a memória, a beszéd, az intelligencia helyreállítása. A prognosztizált érték olyan testtartásokat mutat, amelyek 2-3 héttel a kómák kialakulása után változnak egymástól: a dekoltázás - hajlított felső és hajlított alsó végtagok (boxer póz). A szegycsont megnyomásakor csökkenteni kell a vállat, az alkar ívelt, a csukló és az ujjak hajlítása, a végtagok meghosszabbítása;
• decerebráció - unbent karok és lábak, hipertóniás izmok, a klasszikus verzióban - opisthotonus. Ezek a testhelyzetek bizonyítják az agykárosodás mértékét, amelynek leküzdését később nagy nehézségekkel fogják fel.

Kizárólag a légzőszervi és a vazomotoros központ elnyomásával járó koma kúpok önálló patológiai jelentőséggel bírnak. A tudat teljes elvesztése és az isflexia kialakulása mellett, ahogy a kóma súlyossága romlik, a légzés jellegzetes változásai jelennek meg. Amikor hántoláson (kóma I) megfigyelt patológiai típusú Cheyne-Stokes légzés, a decerebration (kóma II) fordul elő írja Kussmaul légzést és ritka felületes légvétel a végső szakaszban. Ezzel párhuzamosan megváltozik a hemodinamika paraméterei: a vérnyomás és a pulzusszám progrediálódik.

[14], [15], [16]

A kóma diagnózisa gyermekekben

Az ellenőrzés céljából a coma használó gyermekek 3 fő pont: a mélység a felület tudat, az állam a reflexek és a jelenléte a meningeális tünet. Ha egy objektív értékelését a tudat a beteg fontos reakció az orvos hangja, beszédértés (szemantikai jelentését és érzelmi színezés), képes reagálni (helyes vagy helytelen) arra a kérdésre, hogy navigálni a térben és időben, valamint a reakció egy megtekintésére (megfelelő és nem megfelelő ). Hiányában a beteg reakciók a fenti technikákat alkalmazzák fájdalmas ingerek (kompressziós ujjai felszíni szöveti nyomás pont - egy nyúlvány vagy trapéz sternocleidomastoid izom, a tüdő vagy a befecskendező injekciók bőr tiszta speciális tűvel).

Bizonyíték	Vonás	Pontszám, pont
A szemek kinyitása	önkényes	4
	Kiabálni	3
	A fájdalomhoz	2
	Nincs	1
Motorreakciók	Parancsok végrehajtása	6
	Idegenkedés	5
	Visszavonás	4
	Hajlás	3
	Kiterjesztés	2
	Nincs	1
Beszéd funkció	Megfelelő	5
	Fonák	4
	Kiáltások	2
	Nincs	1
A tanulók fotoreakciója	Normális	5
	Lassított	4
	Egyenetlen	3
	Anisocoria	2
	Nincs	1
Az agyi idegek reakciója	Mentett	5
	Nincsenek reflexek:	4
	Csillós	3
	Szaruhártya	2
	"Bábos szemek" a légcsőből	1
Görcsök	Nincs	5
	Helyi	4
	Általános átmeneti	3
	Általános folytonos	2
	Teljes kikapcsolódás	1
Spontán légzés	Normális	5
	Időszakos	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	Apnoe	1

G. Teasdale, V. Jennet 1974-ben javasolta a kóma mélységének meghatározására szolgáló skálát. Ezt nevezik a Glasgow-skála, és széles körben használják az újraélesztéses orvosok gyakorlati munkájában. Ezen a skálán a központi idegrendszer funkcióit 7 pozícióban értékelik.

A kóma súlyosságának felméréséhez használja a Glasgow-skálát és annak módosított változatát a kórház számára - a Glasgow-Pittsburgh-skálán.

Glasgow skála értékeli a hang és a fájdalom válasza természetét - olyan jelekkel, mint a szemek felnyitása, a szóbeli és a motoros reakció. A maximális pontszám 15 pont. A 9 pont alatti becslésnél egy feltétel felismeri a rendkívül nehézséget. A minimális pontszám 3 pont. A Glasgow-Pittsburgh-i skálán a kranialis idegek reakcióit, a görcsök jelenlétét és a légzés jellegét is kiértékelik. A skála maximális pontszám -35 pont. Az agy halála után - 7 pont. Ha a beteg ventilátoron van (pl. Olyan paraméterek, mint a "spontán légzés" és "beszédreakciók" nem becsülhető meg), akkor a skálaérték 25 pontra és 5 pontra csökken.

A kóma súlyosságának súlyosbodásával a kötőhártya és a szaruhártya reflexek elsőként gátolhatók. A szaruhártya reflexek kihalása kedvezőtlen prognosztikai jelekhez köthető. A kóma súlyosságának megítélésében a diagnosztikailag szignifikáns információkat az oculocephalic reflex vizsgálata szolgáltatja. Ha a beteg eszméletlen, amikor fordult a fejét, hogy a jobb és a bal nem ünneplik barátságos mozgását mindkét szemét, és a szeme, ahogy rögzítették a középvonalban (báb szem hatás), az azt jelzi, hogy a patológia az agyféltekék (kóma I) és hiányában elváltozások a csomagtartóba.

A kóma állapotának felmérése érdekében feltétlenül ellenőrizni kell Brudzinsky és Babinsky tüneteit. Babinsky egyoldalú reflexjének megjelenése a kómában lévő gyermekben az agy fókuszos elváltozását jelzi, amely a vizsgálati végtagokkal ellentétes oldalon található. A kétoldalú reflex, amelyet a kihalás követ, a kóma súlyosságának elmélyítésére utal, függetlenül az agyi anyag lokális károsodásától. A gerincvelő elváltozások esetén a reflex nem határozható meg. A pozitív tünetek Brudzinskogo azonosított a gyermek kómában, pont, hogy irritáció a membránok (meningitis, meningoencephalitis, szubarachnoidális vérzés). Továbbá szükség van változások értékeléséhez pupilla átmérője, a mozgás, a szemgolyó és a szemfenék, különösen ügyelve a lehető aszimmetria (az eredmény gócos elváltozást az agy számít!). A metabolikus kómával a tanulók fényre reagálnak.

A szükséges diagnosztikai eljárások (beleértve a kórház előtti szakaszokat is) magukban foglalják az EKG értékelését, a hemoglobin koncentráció meghatározását, a vércukorszintet, a ketonuria kimutatását. Egy tanulmány a pszichotróp gyógyszerek vizeletben és etanolban való jelenlétében (vizuális tesztcsíkkal), valamint CT és MRI.

[17], [18], [19], [20]

Gyermekek kóma vészhelyzetben történő gondozása

A II-III. Fokozatú kóma, amelyet keringési elégtelenség bonyolít le, miután a légcső O2-hiperoxigenáiás intubációjának 100% _{-át az} atropinnel végzett előzetes premedikációval végezték. Ne felejtsük el a nyaki gerinc lehetséges sérülését, amelyhez szükséges az immobilizálás. A gyomornak befecskendezik a szondát, hogy kivonják a tartalmat, és dekompresszálják a tartalmat. Ezután a reopolyglucin vagy kristalloidok infúzióját olyan sebességgel végezzük, amelynél a szisztolés vérnyomás szintje meghaladja a 80 Hgmm-t. Idősebb gyermekeknél, valamint a craniocerebrális traumával agyi perfúzió 10 mm Hg-ig történő fenntartásában. Az életkor normájának alsó határa fölött. Abban az esetben, ha a légzőrendszer nem védett, a beteg az oldalára kerül szállítás közben (félfordítás). Szükség van a testhőmérséklet és a diurézis szintjének szabályozására (a hólyag felszakadásának lehetősége!).

Hipoglikémia gyanúja esetén 20-40% glükóz oldatot adnak be. A Wernicke encephalopathia megelőzésére a glükózoldatok infúziója előtt szükség van tiamin adagolására. A serdülők agyának idegsejtjeinek kómában való megvédésére modern antioxidánsokat használhat: semax, mexidol vagy metiletilpiridinol (emoxipin).

Ilyen páciensek szintén antihipoxantokat írnak fel, mint például az Actovegin. Folytatni kell az antioxidánsok (aszkorbinsav) bevezetését és ezen felül. Előenergiamegtakarítók (reamberin és citoflavin). A kórházban a recepció aktiválásához ajánlatos a központi kollomimetikum kezelést kiegészíteni. Például a kolin-aloszterátum (gliatilin). Légzőszervi analitikumok és pszichostimulánsok alkalmazása nem ajánlott.

A kómában lévő betegek sürgősségi kórházi kezelésben részesülnek az intenzív osztályon. Rendkívül fontos, hogy meghatározzák, hogy szükség van a konzultáció és a műtét az idegsebészeti kórházban (supratentorialis kóma agyi sérülés, intracerebralis és subduralis haematoma, subarachnoidális vérzés).

[21], [22], [23]