Kóma gyermekeknél: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A kóma (görögül kota - mély alvás) egy olyan szindróma, amelyet a tudatzavar, a szellemi aktivitás hiánya, a test motoros, érzékszervi és szomatovegetatív funkcióinak károsodása jellemez. A felnőttekkel ellentétben a kóma gyermekeknél anatómiai és fiziológiai jellemzők miatt gyakrabban fordul elő. Különböző szomatikus, fertőző, sebészeti, neurológiai és mentális betegségek súlyos formáival jár.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A kóma okai gyermekeknél

A kómás állapotok kialakulásában a fő tényezők a hipovolémia, a hipoxia, a hipoglikémia, a VEO és az AOS zavara, valamint a toxikus és traumás agykárosodás. Összességében ezek a hatások az agy ödémájához-duzzadásához vezetnek, bezárva a kómás állapotok patogenezisének ördögi körét.

Hipovolémia

Vezető szerepet játszik a gyermekeknél előforduló számos kómatípusban, és visszafordíthatatlan változásokat okoz az agyban. A központi idegrendszeri anyagcserét a véráramlás határozza meg. Az agyi perfúzió kritikus szintje 40 Hgmm (alacsonyabb szinten az agyban a vérkeringés élesen megzavarodik, amíg teljesen le nem áll).

Hypoxia

Az agyszövet nagyon érzékeny az oxigénhiányra, mivel 20-szor többet fogyaszt, mint a vázizomzat, és 5-ször többet, mint a szívizom. A szív- és érrendszeri, valamint légzési elégtelenség általában az agy oxigénhiányához vezet. A vércukorszint csökkenése is jelentősen befolyásolja funkcionális állapotát. Amikor a vércukorszintje 2,2 mmol/l alá csökken (újszülötteknél 1,7 mmol/l alatt), eszméletvesztés és görcsrohamok léphetnek fel. A víz- és elektrolit-egyensúly felborulása szintén rontja az agyműködést. Eszméletzavar és kóma kialakulása mind a vérplazma ozmolaritásának gyors csökkenésével (290-ről 250 mosm/l-re és az alá), mind annak növekedésével (> 340 mosm/l) lehetséges. A hiponatrémia (< 100 mmol/l), hipokalémia (< 2 mmol), hipokalémia (> 1,3 mmol/l), valamint a vérplazma kálium- (> 8-10 mmol) és magnézium- (> 7-8 mmol/l) koncentrációjának emelkedése a szívműködés károsodása, hipokalcémiás rohamok vagy az úgynevezett magnézium-narkózis kialakulása miatt eszméletvesztéssel jár.

Agysérülések

Az agysérülés, amely közvetlen mechanikai károsodással jár, ütés (agyrázkódás vagy agyzúzódás) vagy kompresszió (például folyadék vagy vérömleny) következtében, a központi idegrendszer morfológiai és funkcionális zavaraihoz vezet. A traumát mindig diffúz vagy lokális agyödéma kíséri, ami rontja az agy-gerincvelői folyadék és a vérkeringés állapotát, hozzájárulva az agy hipoxiájához és a károsodás súlyosbodásához.

A toxikus encephalopathiát évek óta kutatják számos betegségben. Valószínűleg a patogenetikai jelentőség nem egyetlen mérgező anyagban rejlik, hanem az okok komplexumában. Ugyanakkor neurotróp mérgekkel vagy gyógyszerekkel történő mérgezés esetén kiváltó szerepük kétségtelen.

A csecsemőknél a kóma legvalószínűbb oka a fertőző folyamat (agyhártyagyulladás, encephalitis, generalizált fertőző toxikózis) okozta primer vagy szekunder központi idegrendszeri elváltozások. Óvodáskorban általában mérgezés, 6 év feletti gyermekeknél pedig fejsérülés. Kortól függetlenül a tudatzavar anyagcserezavarok (beleértve a hipoxiát is) miatt lehetséges.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kóma fertőző betegségben szenvedő gyermekeknél

A fertőző toxikózis tipikus megnyilvánulásai a károsodott tudatállapot, a görcsök és a hemodinamikai zavarok.

A kialakuló toxikus-hipoxiás agykárosodást a keringési zavarok, a VEO és az AOS egyensúlyhiánya, a DIC-szindróma, a szervelégtelenség, a PON és a betegség egyéb megnyilvánulásai együttes hatása okozza. Gyermekek akut fertőzéseiben a toxikus szindróma neurotoxikózis (agyi reakció), sokk (fertőző-toxikus vagy hipovolémiás), exikózissal járó toxikózis (dehidratáció) formájában jelentkezhet.

A gyógyszeradagolás megválasztása és sorrendje a kóros szindróma specifikus formájától függ. A fertőző toxikózis során kialakult kóma alapvető kezelési rendje több szakaszból áll: görcsoldó terápia (görcsök jelenlétében); létfontosságú funkciók támogatása (apnoe, keringésleállás); antisokk terápia (sokk jelenlétében); méregtelenítés; VEO és AOS korrekciója; a hemosztázis stabilizálása; agyi ödéma és hipoxia szabályozása; etiotróp és tüneti terápia; rehidratáció (exikózis esetén).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Származás szerint vannak:

• szomatogén kóma, amelyet belső szervek patológiája vagy mérgezés okoz (metabolikus vagy fertőző-toxikus encephalopathia);
• agyi vagy neurológiai kóma, amely a központi idegrendszer elsődleges károsodásából ered.

Megkülönböztetünk primer kómákat (közvetlen agyi szövet- és membránkárosodással) és szekunder kómákat (belső szervek diszfunkciójával, endokrin betegségekkel, általános szomatikus betegségekkel, mérgezéssel stb. összefüggésben). Ezenkívül a következő klinikailag jelentős megnevezéseket használjuk: szupratentoriális, szubtentoriális és metabolikus kómák. Mivel a kómát fokozott koponyaűri nyomás, ödéma és az agyi struktúrák diszlokációja kísérheti, különbséget teszünk a "stabil" (anyagcserezavarokkal, például májelégtelenséggel) és az "instabil" kómák (traumás agysérüléssel, agyhártyagyulladással és agyvelőgyulladással) között.

[ 13 ]

A kóma tünetei gyermekeknél

A gyermek kómájának meghatározó klinikai tünete az eszméletvesztés.

Minél fiatalabb a gyermek, annál könnyebben alakul ki kómás állapot viszonylag egyenlő hatásokkal. Ugyanakkor az agyszövet kompenzációs képessége és plasztikus tartaléka a kisgyermekeknél jelentősen magasabb, mint az idősebb gyermekeknél és felnőtteknél, így a kóma prognózisa kedvezőbb, és az elveszett központi idegrendszeri funkciók helyreállításának mértéke teljesebb.

VA Mikhelson és munkatársai (1988) különbséget tesznek az aluszékonyság, a delírium, a kábulat, a kóma igazi állapota és a terminális kóma között.

Álmosság, kábulat – a beteg alszik, könnyen felébreszthető, helyesen tud válaszolni a kérdésekre, de utána azonnal elalszik. Ez az állapot jellemző a barbiturátokkal, neuroleptikumokkal történő mérgezés esetén. A kisgyermekek gyorsan elveszítik az életkoruknak megfelelő, megszerzett készségeket.

Delírium – a beteg izgatott, mozogni tud, de eszméletét elveszti, térbeli és időbeli tájékozódási képessége is csökken, számos vizuális és hallási hallucináció jelentkezik. Nem megfelelő. A delírium általában a súlyos akut fertőzések csúcspontján jelentkezik, atropinnal, egyes növényekkel (légygomba) történő mérgezés esetén figyelhető meg.

Kábultság - az eszmélet hiányzik, a beteg dezorientált, mozgásképtelen, katatónia lehetséges - bizarr pózokban dermed meg (viaszos tónus). Gyakran megfigyelhető súlyos hidratáció esetén.

Sopor - az eszmélet hiányzik, de inadekvát, egyszótagú beszéd lehetséges motyogás formájában hangos kiáltásra. Retrográd amnézia, motoros reakció erős, beleértve a fájdalmas ingereket is, megfelelő koordináció nélkül, gyakrabban a végtagok védő mozgása formájában, grimaszok jellemzik. A pupillareflexek megmaradnak. Az ínreflexek fokozódnak. Piramisszerű jelek és remegés figyelhetők meg. A vizelés és a székletürítés nem kontrollálható.

Lényegében a fent említett tudatzavarok összes változata a precoma fajtája.

A kómát a beszédkapcsolat hiánya, a teljes eszméletvesztés - amnézia (feledékenység), valamint az izomerőtlenség és az areflexia kíséri a terminális kómában.

A kóma osztályozása az agykárosodás szintjén alapul (rostralis-kaudális progresszió):

1. diencephalikus kóma (dekortikációs pozíció);
2. középagyi kóma (decerebrációs pozíció). A „baba szeme” teszt pozitív;
3. Felső törzs (a híd alsó területe). A "baba szeme" teszt negatív, petyhüdt tetraplégia vagy az ínreflexek és az izomtónus disszociációja a test tengelye mentén, belégzési szünetek (Biot-típus). Hipertermia;
4. Alsó szár kóma. Bulbáris rendellenességek: spontán légzés hiánya, vérnyomásesés, tachycardia és bradycardia közötti átmenet, majd szívmegállás. Hypotermia. A pupillák tágak, nincs fényreakció. Izomtóniák.

Kómából való felépülés

A kómából való felépülés ideje időben változhat: az eszmélet és az idegfunkciók szinte azonnali és teljes helyreállításától a több hónapos vagy több éves folyamatig, amely a központi idegrendszeri funkciók teljes helyreállításával is végződhet, vagy bármikor leállhat egy tartós neurológiai defektus megőrzésével. Figyeljük meg a gyermekek elképesztő képességét az agykárosodás kompenzálására, ezért a kómás állapot tetőpontján a prognózis elkészítésekor rendkívüli óvatossággal kell eljárni.

A mély és hosszan tartó kómás állapotból való felépülés gyakran fokozatosan történik; a felépülés sebessége az agykárosodás mértékétől függ. A kómából való teljes felépülés nem mindig figyelhető meg, és a központi idegrendszer működésének helyreállításához gyakran hónapokig, évekig tartó aktív rehabilitációs terápiára van szükség. A kómából való felépülés következő szakaszait különböztetjük meg:

• vegetatív állapot (a spontán légzés, a vérkeringés és az emésztés függetlenül biztosított, az élethez elegendő minimális szinten);
• Apallikus szindróma (latinul: pallium - köpeny). Az alvás és az ébrenlét zavaros változása megfigyelhető. A beteg kinyitja a szemét, a pupilla fényreakciója élénk, de a tekintet nem rögzül. Az izomtónus fokozódik. Tetraparézis vagy blégia egyes megnyilvánulásai jelentkeznek. Kóros reflexek észlelhetők - piramisjelek. Nincsenek önálló mozgások. Demencia (gyengeelméjűség). A záróizmok működése nem szabályozott;
• akinetikus mutizmus - a motoros aktivitás némileg fokozódik, a beteg rögzíti a tekintetét, követi a tárgyakat, megérti az egyszerű beszédet és a parancsokat. Érzelmi tompaság és maszkszerű arc figyelhető meg, de a beteg sírhat (a "könnyeket hullat" értelmében). Nincs önálló beszéd. A beteg ápolatlan;
• a verbális kontaktus helyreállítása. A beszéd gyenge, egyszótagú. A beteg dezorientált, elmebeteg, érzelmileg gátlástalan (leggyakrabban könnyezés vagy agresszió, düh, ritkábban eufória figyelhető meg). Gyorsan kimerül, elfárad. A jóllakottság érzésének elvesztése miatt gyakran megfigyelhető bulimia és polidipszia. A rendrakás készségeinek részleges helyreállítása lehetséges;
• a verbális funkciók, a memória, a beszéd és az intelligencia helyreállítása. Prognosztikai jelentőséggel bírnak azok a testtartások, amelyek a kóma kialakulása után 2-3 héttel válnak megkülönböztethetővé: dekortikáció - hajlított felső és kinyújtott alsó végtagok (boxer testtartás). A szegycsontra gyakorolt nyomáskor a vállak közelíthetők, az alkarok és a kezek behajlíthatók, az ujjak behajlíthatók, a végtagok kinyújthatók;
• decerebráció - kiegyenesített karok és lábak, izomhipertónia, a klasszikus változatban - opisthotonusig. Ezek a pózok az agykárosodás mértékét mutatják, amelynek leküzdése a jövőben nagy nehézségekbe ütközik.

Önálló kóros jelentőséggel csak a légző- és vazomotoros központok depressziójával járó mély kómaszakaszok bírnak. A teljes eszméletvesztés és az areflexia kialakulása mellett a kóma súlyosbodásával jellegzetes légzésváltozások jelentkeznek. Dekortikáció (kóma I) esetén a kóros Cheyne-Stokes típusú légzés, decerebráció (kóma II) esetén a Kussmaul típusú légzés és ritka, felületes légzések jelentkeznek az utolsó stádiumban. Ezzel párhuzamosan a hemodinamikai paraméterek is megváltoznak: a vérnyomás és a pulzusszám fokozatosan csökken.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kóma diagnózisa gyermekeknél

A gyermekek kómás állapotának igazolására három fő viszonyítási pontot használnak: a tudatzavar mélységét, a reflexek állapotát és a meningeális tünetkomplexum jelenlétét. A beteg tudatának objektív értékelésekor a következők fontosak: az orvos hangjára adott reakció, a beszéd megértése (szemantikai jelentése és érzelmi színezete), a feltett kérdésekre adott (helyes vagy helytelen) válaszadás képessége, a térben és időben való eligazodás, valamint a vizsgálatra adott reakció (megfelelő és elégtelen). Ha a beteg nem reagál a fenti technikákra, fájdalomingereket alkalmaznak (a felületes szövetek ujjakkal történő összenyomása a fájdalompontokon - a sternocleidomastoid vagy a trapezius izom vetületében, injekciók vagy a bőrbe adott könnyű szúrások speciális tiszta tűvel).

Jelek	Jellegzetes	Értékelés, pontok
A szemek kinyitása	Önkényes	4
	A kiáltásra	3
	Fájdalomra	2
	Hiányzó	1
Motoros reakciók	Parancsok végrehajtása folyamatban	6
	Taszítás	5
	Visszavonás	4
	Hajlítás	3
	Kiterjesztés	2
	Hiányzó	1
Beszédfunkció	Helyes	5
	Zavaros	4
	Beszólások	2
	Hiányzó	1
A pupillák fotoreakciója	Normál	5
	Lassú mozgás	4
	Egyenetlen	3
	Anisocoria	2
	Hiányzó	1
Agyideg-válasz	Mentett	5
	Nincsenek reflexek:	4
	Csillós	3
	Szaruhártya	2
	"baba szemek" a légcsőből	1
Görcsök	Nem	5
	Helyi	4
	Általános tranziensek	3
	Általános folyamatos	2
	Teljes kikapcsolódás	1
Spontán légzés	Normál	5
	Időszakos	4
	Hiperventiláció	3
	Hipoventiláció	2
	Apnoe	1

G. Teasdale és B. Jennet 1974-ben javasoltak egy skálát a kóma mélységének meghatározására. Ezt Glasgow-skála néven ismerték, és széles körben használják az újraélesztő orvosok gyakorlati munkájában. Ez a skála a központi idegrendszer funkcióit 7 pozícióban értékeli.

A kóma súlyosságának felmérésére a Glasgow-skálát és annak kórházak számára módosított változatát, a Glasgow-Pittsburgh-skálát használják.

A Glasgow-skála a hangra és fájdalomra adott válasz jellegét méri – olyan jelek alapján, mint a szemnyitás, a verbális és motoros válasz. A maximális pontszám 15 pont. Ha a pontszám 9 pont alatt van, az állapot rendkívül súlyosnak tekinthető. A minimálisan elérhető pontszám 3 pont. A Glasgow-Pittsburgh-skála ezen felül az agyidegek reakcióit, a rohamok jelenlétét és a légzés jellegét is értékeli. Ezen a skálán a maximális pontszám 35 pont. Agyhalál esetén – 7 pont. Ha a beteg gépi lélegeztetés alatt áll (azaz nem lehet felmérni az olyan paramétereket, mint a „spontán légzés” és a „beszédreakciók”), a skálán a pontszám 25, illetve 5 pontra csökken.

A kóma súlyosságának romlásával először a kötőhártya- és szaruhártya-reflexek gátolódnak. A szaruhártya-reflexek elhalványulását kedvezőtlen prognosztikai jelnek tekintik. A kóma súlyosságának felmérésében diagnosztikailag jelentős információt az oculocephalikus reflex ellenőrzése nyújt. Ha egy eszméletlen betegnél a fej jobbra és balra fordításakor nem látható mindkét szem egyidejű mozgása, és a tekintet a középvonalon rögzül (babaszem-effektus), ez az agyféltekék patológiájára (kóma I) és az agytörzs károsodásának hiányára utal.

A kómában lévő gyermekek állapotának felméréséhez szükséges Brudzinski- és Babinski-tünetek vizsgálata. Az egyoldali Babinski-reflex megjelenése kómában lévő gyermeknél az agy gócos elváltozására utal a vizsgált végtaggal ellentétes oldalon. A kétoldali reflex, majd annak elhalványulása a kóma elmélyülésére utal, függetlenül az agyszövet lokális károsodásától. Gerincvelői léziók esetén a reflex nem meghatározható. A kómában lévő gyermeknél kimutatott pozitív Brudzinski-tünetek a membránok irritációjára utalnak (meningitis, meningoencephalitis, subarachnoidális vérzés). Ezenkívül fel kell mérni a pupillák átmérőjének változásait, a szemgolyók és a szemfenék mozgását, különös figyelmet fordítva az esetleges aszimmetriára (az agyszövet gócos elváltozásainak következménye!). Metabolikus kómákban a pupillák fényreakciója megmarad.

A szükséges diagnosztikai eljárások (beleértve a kórház előtti stádiumban végzetteket is) magukban foglalják az EKG-vizsgálatot, a hemoglobin-koncentráció meghatározását, a glikémiás szintet, a ketonuria kimutatását, a pszichotróp gyógyszerek vizeletben és az etanol nyálban való jelenlétének vizsgálatát (vizuális tesztcsík segítségével), valamint a CT és MRI vizsgálatot.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sürgősségi ellátás kóma esetén gyermekeknél

II-III. stádiumú, keringési elégtelenséggel szövődött kóma esetén 100%-os O2-hiperoxigenizáció után _tracheális intubációt végzünk atropinnal végzett előzetes premedikációval. Nem szabad megfeledkezni a nyaki gerinc esetleges sérüléséről, ezért rögzítése szükséges. Egy csövet helyezünk a gyomorba a tartalom leszívására és dekompressziójára. Ezután reopoliglucint vagy krisztalloidokat infundálunk olyan sebességgel, amely biztosítja az idősebb gyermekeknél a 80 Hgmm-nél nagyobb szisztolés vérnyomás fenntartását, traumás agysérülés esetén pedig az agyi perfúzió fenntartását 10 Hgmm-rel az életkori norma alsó határa felett. Ha a légutak nincsenek védve, a beteget szállítás közben oldalra fektetjük (félig megfordítva). A testhőmérséklet és a diurézis monitorozása kötelező (hólyagrepedés lehetősége!).

Hipoglikémia gyanúja esetén 20-40%-os glükózoldatot adnak be. A Wernicke-encephalopathia megelőzése érdekében a glükózoldatok infúziója előtt tiamint kell beadni. A kómában lévő serdülők agyában lévő neuronok védelme érdekében modern antioxidánsok alkalmazhatók: Semax, Mexidol vagy Metiletilpiridinol (Emoxipin).

Az ilyen betegeknek antihypoxánsokat is felírnak, például aktovegint. Továbbra is adagolnak antioxidánsokat (aszkorbinsavat) és emellett preenergia-védőket (reamberint és citoflavint). Kórházban a recepció aktiválása érdekében célszerű a kezelést központi kolinomimetikumokkal kiegészíteni. Például kolin-alfoszceráttal (gliatilin). Nem ajánlott légzési analeptikumok és pszichostimulánsok alkalmazása.

A kómában lévő betegek sürgősségi kórházi ápolásra szorulnak az intenzív osztályon. Rendkívül fontos meghatározni a konzultáció és a sebészeti kezelés szükségességét egy idegsebészeti kórházban (szupratentoriális kóma traumás agysérülés esetén, intracerebrális és szubdurális hematómák, szubarachnoidális vérzés).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]