Koronarográfia (koszorúér-angiográfia)

A koszorúér-angiográfia továbbra is az „aranystandard” a koszorúér-szűkület diagnosztizálásában, meghatározva a gyógyszeres terápia, a PCI és a CABG hatékonyságát.

A koszorúér-angiográfia a koszorúerek röntgenkontroll alatti kontrasztanyag-vizsgálata, melynek során a koszorúerek szájába szívott koszorúér-kamrát (RVC) vezetnek be, és a képet röntgenfilmre vagy videokamerára rögzítik. Egyre több számítógépes merevlemezt és CD-t használnak, és a képminőség nem romlik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A koszorúér-angiográfia indikációi

Az elmúlt évtizedekben a koszorúér-angiográfia indikációi folyamatosan bővültek a koszorúér-atteroszklerózis és a koszorúér-betegség kezelésének olyan módszerei elterjedése miatt, mint a TBCA stent beültetéssel és a CABG. A koszorúér-angiográfiát a koszorúér-ágy (szűkület és hossza, súlyossága és az ateroszklerotikus változások lokalizációja) felmérésére, a kezelési taktika és a prognózis meghatározására használják koszorúér-betegség tüneteit mutató betegeknél. Nagyon hasznos a koszorúér-tónus dinamikájának, a TBCA, a CABG és a gyógyszeres terápia azonnali és távoli eredményeinek vizsgálatában is. Röviden, a koszorúér-angiográfia indikációi a következőképpen fogalmazhatók meg:

1. a gyógyszeres terápia elégtelen hatékonysága koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, valamint az egyéb kezelési taktikákról (TBCA vagy CABG) való döntés;
2. a diagnózis tisztázása és a differenciáldiagnózis tisztázása olyan betegeknél, akiknél a koszorúér-betegség jelenlétének vagy hiányának diagnózisa nem egyértelmű, cardialgia (nehéz értelmezni vagy megkérdőjelezhető adatok a nem invazív és stressztesztekből);
3. a koszorúér-ágy állapotának meghatározása a fokozott kockázattal és felelősséggel járó szakmák képviselőinél, a koszorúér-betegség gyanúja esetén (pilóták, űrhajósok, közlekedési sofőrök);
4. AMI a betegség első óráiban (intrakoronáris) trombolitikus terápia és/vagy angioplasztika (TBCA) céljából a nekrózis területének csökkentése érdekében; korai posztinfarktusos angina vagy visszatérő MI;
5. A CABG (aorta-koszorúér- és emlőkoszorúér-bypass graftok átjárhatóságának vizsgálata) vagy PCI eredményeinek értékelése visszatérő angina pectoris és miokardiális ischaemia rohamok esetén.

A koszorúér-angiográfia elvégzésének módszertana

A koszorúér-angiográfia elvégezhető külön-külön vagy a jobb szívfél katéterezésével és a bal (ritkábban a jobb) tüdőartéria katéterezésével, miokardiális biopsziával kombinálva, amikor a koszorúér-ágy vizsgálata mellett szükséges a jobb kamra, a jobb pitvar, a tüdőartéria nyomásának, a perctérfogatnak és a szívindexnek, az általános és lokális kamrai összehúzódási mutatóknak az ismerete is (lásd fent). A koszorúér-angiográfia elvégzése során folyamatos EKG- és vérnyomás-monitorozást kell végezni, teljes vérképet és biokémiai paramétereket, vérelektrolit-összetételt, koagulogramot, vér karbamid- és kreatinin-paramétereket, szifilisz-, HIV- és hepatitisz-teszteket kell végezni. Kívánatos továbbá mellkasröntgen és az iliofemorális szegmens ereinek duplex szkennelési adatainak elvégzése (ha a femorális artériát megszúrják, ami a legtöbb esetben továbbra is fennáll). A közvetett antikoagulánsokat a tervezett koszorúér-angiográfia előtt 2 nappal abbahagyják a véralvadás monitorozásával. A szisztémás thromboembolia fokozott kockázatával járó betegek (pitvarfibrilláció, mitrálisbillentyű-betegség, szisztémás thromboembolia előfordulása a kórtörténetben) intravénás frakcionálatlan heparint vagy szubkután kis molekulatömegű heparint kaphatnak a koszorúér-angiográfia eljárása során, az indirekt antikoagulánsok elhagyása során. Tervezett CAG esetén a beteget éhgyomorra hozzák a röntgenműtőbe, a premedikáció nyugtatók és antihisztaminok parenterális adagolásából áll. A kezelőorvosnak írásos beleegyezést kell kérnie a betegtől a beavatkozáshoz, feltüntetve a technika ritka, de lehetséges szövődményeit.

A beteget a műtőasztalra helyezik, EKG-elektródákat helyeznek a végtagokra (szükség esetén a mellkasi elektródáknak is kéznél kell lenniük). A punkció helyének kezelése és steril lenvásznú izolálása után helyi érzéstelenítést alkalmaznak az artéria punkciós pontján, és az artériát 45°-os szögben megszúrják. Amikor a véráram eléri a pavilonból, egy 0,038 × 0,035 hüvelykes vezetődrótot vezetnek a punkciós tűbe, a tűt eltávolítják, és egy bevezetőt helyeznek az érbe. Ezután általában 5000 NE heparint adnak be bólusban, vagy a rendszert folyamatosan átöblítik heparinizált izotópos nátrium-klorid-oldattal. A bevezetőbe egy katétert helyeznek (a bal és jobb koszorúerekhez különböző típusú koszorúér-katétereket használnak), átvilágítási kontroll mellett az aorta izzójáig vezetik, és vérnyomás-szabályozás mellett a katéter farkcsontjából katéterezik a koszorúér-nyílásokat. A katéterek mérete (vastagsága) 4 és 8 F között változik (1 F = 0,33 mm) a hozzáféréstől függően: a femorális hozzáféréshez 6-8 F katétereket használnak, a radiális hozzáféréshez - 4-6 F. 5-8 ml-es RVC-vel ellátott fecskendővel a bal és jobb koszorúereket manuálisan kontrasztosítják szelektíven különböző vetületekben, kraniális és caudális szögeléssel, megpróbálva megjeleníteni az artéria összes szegmensét és ágait.

Szűkület észlelése esetén két ortogonális vetületben végeznek felmérést a szűkület mértékének és excentricitásának pontosabb felmérése érdekében: bal koszorúér esetén általában a jobb elülső ferde vetületben vagy direktben (így a bal koszorúér törzse jobban kontrollálható), jobb (RCA) esetén a bal ferde vetületben állunk.

Az LCA (közép-angiográfiai artéria) az aorta bal koszorúér-sinusából ered egy rövid (0,5-1,0 cm hosszú) törzzsel, majd elülső leszálló (AD) és körkörös (CV) artériákra ágazik. Az ADA a szív elülső kamraközi árkában (más néven elülső kamraközi artéria) fut, átlós és szeptális ágakat ad, a bal kamrai szívizom nagy területét - az elülső falat, a kamraközi szeptumot, a csúcsot és az oldalsó fal egy részét - vérrel látja el. A CV a szív bal pitvar-kamrai árkában található, tompa marginális ágakat, bal pitvari, valamint a bal oldali vérellátási típusban hátsó leszálló ágat ad, és a bal kamra oldalsó falát, valamint (ritkábban) az alsó falát látja el vérrel.

Az RCA az aortából ered a jobb koszorúér-sinusból, a szív jobb pitvar-kamrai árkában halad, a proximális harmadban ágakat ad a conushoz és a sinuscsomóhoz, a középső harmadban a jobb kamrai artériához, a disztális harmadban az akut szél artériájához, a posterolaterálishoz (ahonnan egy ág vezet a pitvar-kamrai csomóhoz) és a hátsó leszálló artériákhoz. Az RCA vérrel látja el a jobb kamrát, a tüdőtörzset és a sinuscsomót, a bal kamra alsó falát és a mellette lévő interventrikuláris septumot.

A szív vérellátásának típusát az határozza meg, hogy melyik artéria alkotja a hátsó leszálló ágat: az esetek körülbelül 80%-ában az RCA-ból – a szív jobb oldali vérellátását biztosító artériából, 10%-ában az OA-ból – a bal oldali vérellátást biztosító artériából, 10%-ában pedig az RCA-ból és az OA-ból – a vegyes vagy kiegyensúlyozott vérellátást biztosító artériából – származik.

Artériás hozzáférés koszorúér-angiográfiához

A koszorúerekhez való hozzáférés megválasztása általában a műtétet végző orvostól (tapasztalatától és preferenciáitól), valamint a perifériás artériák állapotától és a beteg véralvadási állapotától függ. A femorális hozzáférés a leggyakrabban használt, biztonságos és elterjedt (a femorális artéria meglehetősen nagy, sokkban sem omlik össze, távol helyezkedik el a létfontosságú szervektől), bár bizonyos esetekben más katéterbehelyezési módokat kell alkalmazni (axilláris vagy axilláris; brachiális vagy radiális). Így az alsó végtagok ereinek ateroszklerózisában szenvedő vagy korábban emiatt operált betegeknél a járóbetegeknél a felső végtagok artériáinak (brachiális, axilláris, radiális) punkcióját alkalmazzák.

A combcsont módszerével a jobb vagy bal combcsont artéria elülső falát jól tapintják, és Seldinger-módszerrel 1,5-2,0 cm-rel a lágyékszalag alatt átszúrják. Ezen szint feletti átszúrás nehézségeket okoz a bevezető eltávolítása utáni vérzés digitális elállításában, és retroperitoneális hematómához, ezen szint alatt pedig pszeudoaneurizma vagy arteriovenózus fisztula kialakulásához vezet.

A hónalj módszerénél leggyakrabban a jobb hónaljartériát szúrják meg, ritkábban a bal oldalit. A hónalj disztális területének határán tapintással érzékelik az artéria pulzációját, amelyet ugyanúgy szúrnak meg, mint a combartériát, helyi érzéstelenítés után, majd egy bevezető behelyezésével (ennél az artériánál legfeljebb 6 F méretű katétereket próbálunk behelyezni, hogy könnyebben elállítható legyen a vérzés, és a vizsgálat után csökkenjen a vérömleny kialakulásának valószínűsége ezen a szúrási helyen). Ezt a módszert jelenleg ritkán alkalmazzuk a radiális hozzáférés néhány évvel ezelőtti bevezetése miatt.

A brachiális vagy vállmetszetet régóta alkalmazzák: Sones 1958-ban alkalmazta koszorúerek szelektív katéterezésére, egy kis bőrmetszést ejtve, és a beavatkozás végén érvarrással izolálva az artériát. Amikor a szerző ezt a módszert alkalmazta, a szövődmények számában nem volt nagy különbség a combcsont artéria punkciójához képest, de követőinél nagyobb gyakorisággal fordultak elő érrendszeri szövődmények (disztális embolizáció, artériás görcs a végtag vérellátásának zavarával). Ezt a megközelítést csak elszigetelt esetekben alkalmazzák a fent felsorolt érrendszeri szövődmények és a brachiális artéria rögzítésének nehézsége miatt a perkután punkció során (bőrmetszés nélkül).

A radiális módszert – a csuklón lévő radiális artéria punkcióját – az elmúlt 5-10 évben egyre gyakrabban alkalmazzák ambuláns koszorúér-angiográfiához és a betegek gyors mobilizálásához; a bevezető és a katéterek vastagsága ezekben az esetekben nem haladja meg a 6 F-et (általában 4-5 F), femorális és brachiális hozzáféréssel pedig 7 és 8 F-es katéterek is használhatók (ez különösen fontos komplex endovaszkuláris beavatkozásoknál, amikor 2 vagy több vezetődrótra és ballonkatéterre van szükség, bifurkációs elváltozások stenteléssel történő kezelésénél).

A radiális artéria szúrása előtt Allen-tesztet végeznek a radiális és ulnáris artériák összenyomásával, hogy kimutassák a kollaterizáció jelenlétét a beavatkozás utáni szövődmény esetén - a radiális artéria elzáródása.

A radiális artériát vékony tűvel átszúrják, majd egy vezetődróton keresztül egy bevezetőt helyeznek az érbe, amelyen keresztül azonnal nitroglicerin vagy izoszorbid-dipitrát (3 mg) és verapamil (2,5-5 mg) koktélját injektálják az artériás görcs megelőzése érdekében. Szubkután érzéstelenítéshez 1-3 ml 2%-os lidokain oldatot használnak.

Radiális hozzáférés esetén nehézségekbe ütközhet a katéter bevezetése a felszálló aortába a brachiális, a jobb oldali kulcscsont alatti artéria és a truncus brachiocephalicus kanyargóssága miatt; más koszorúér-katéterekre (nem Judkins-katéterekre, mint a femorális hozzáférésnél), például Amplatz-katéterekre és többprofilú katéterekre gyakran szükség van a koszorúér ostoiájának eléréséhez.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A koszorúér-angiográfia ellenjavallatai

Jelenleg nincsenek abszolút ellenjavallatok a nagy katéterezési angiográfiai laboratóriumok számára, kivéve a beteg azon megtagadását, hogy ezt az eljárást elvégezzék.

A relatív ellenjavallatok a következők:

• kontrollálatlan kamrai aritmiák (tachycardia, fibrilláció);
• kontrollálatlan hipokalémia vagy digitálisz-intoxikáció;
• kontrollálatlan artériás magas vérnyomás;
• különféle lázas állapotok, aktív fertőző endocarditis;
• dekompenzált szívelégtelenség;
• véralvadási zavarok;
• súlyos allergia az RVC-re és a jód intoleranciájára;
• súlyos veseelégtelenség, a parenchymális szervek súlyos károsodása.

A szívkatéterezés és a koszorúér-angiográfia utáni szövődmények következő kockázati tényezőit kell figyelembe venni: előrehaladott életkor (70 év felett), komplex veleszületett szívhibák, elhízás, alultápláltság vagy kachexia, kezeletlen cukorbetegség, tüdőelégtelenség és krónikus obstruktív tüdőbetegség, veseelégtelenség 1,5 mg/dl-nél magasabb vér kreatininszinttel, háromér koszorúér-betegség vagy bal fő koszorúér-betegség, IV. stádiumú angina, mitrális vagy aorta billentyűhibák (valamint protézisek jelenléte), LVEF < 35%, alacsony terheléses tolerancia a futópad teszt (vagy más terheléses tesztek) szerint, hipotenzióval és súlyos miokardiális ischaemiával kísérve, pulmonális hipertónia (pulmonális artéria szisztolés nyomása több mint 30-35 Hgmm), pulmonális artéria éknyomása több mint 25 Hgmm. A koszorúér-angiográfia szövődményeinek érrendszeri kockázati tényezői: a véralvadási rendszer zavarai és fokozott vérzés, artériás hipertónia, súlyos perifériás erek ateroszklerózisa, nemrégiben lezajlott stroke, súlyos aorta-elégtelenség. Az ilyen kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket a koszorúér-angiográfia és a katéterezés után legalább 18-24 órán át szorosan ellenőrizni kell hemodinamikai monitorozással, EKG-val. A sürgősségi indikációk esetén végzett koszorúér-angiográfia a beavatkozás alatti és utáni szövődmények fokozott kockázatával is jár, ami megköveteli a beteg számára a kockázat/haszon elv betartását.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A koszorúér-betegség szűkületének és variánsainak meghatározása

A koszorúér-szűkület lokális és diffúz (kiterjedt), szövődménymentes (sima, egyenletes kontúrokkal) és szövődményes (egyenetlen, szabálytalan, aláásott kontúrokkal, a koszorúér-szűkület szivárgásával plakkfekélyesedési helyekre, parietális trombusokba) részekre oszlik. A szövődménymentes szűkület általában a betegség stabil lefolyása során jelentkezik, szövődményes - az esetek közel 80%-ában instabil anginában, ACS-ben szenvedő betegeknél fordul elő.

Hemodimámiás jelentősnek, azaz a koszorúér-véráramlást korlátozónak tekintjük az ér átmérőjének 50%-os vagy nagyobb mértékű szűkületét (de ez a terület 75%-ának felel meg). Azonban az 50%-nál kisebb szűkületek (az úgynevezett nem obstruktív, nem stenotikus koszorúér-atteroszklerózis) prognosztikailag kedvezőtlenek lehetnek plakkrepedés, fali trombus képződése esetén, koszorúér-keringési instabilitás kialakulásával és akut miokardiális infarktus (AMI) esetén. Az elzáródások - teljes átfedés, az ér morfológiai szerkezet általi elzáródása - lehetnek kúp alakúak (a szűkület lassú progressziója, majd az ér teljes elzáródása, néha miokardiális infarktus nélkül is), és az ér éles repedésével járhatnak (trombotikus elzáródás, leggyakrabban AMI esetén).

A koszorúér-atteroszklerózis kiterjedésének és súlyosságának kvantitatív értékelésére többféle lehetőség létezik. A gyakorlatban gyakrabban egy egyszerűbb osztályozást alkalmaznak, amely a három fő artériát (LA, OA és RCA) tekinti fő artériának, és megkülönbözteti az egy-, két- vagy hároméres koszorúér-léziókat. A bal koszorúér-törzs lézióját külön jelezzük. Az LCA és az OA proximális jelentős szűkülete egyenértékűnek tekinthető a bal koszorúér-törzs léziójával. A három fő koszorúér (intermedier, diagonális, tompa marginális, posterolaterális és posterodeszcendens) nagy ágait is figyelembe vesszük a lézió súlyosságának értékelésekor, és a főbbekhez hasonlóan endovaszkuláris kezelésnek (TBCA, stent beültetés) vagy bypassnak vethetjük alá őket.

Fontos az artériák polipozíciós kontrasztvizsgálata (legalább 5 vetülete az LCA-nak és 3 az RCA-nak). Szükséges kizárni az ágak átfedését a vizsgált ér szűkületes szakaszán. Ez lehetővé teszi a szűkület mértékének alábecslésének kizárását excentrikus plakk elhelyezkedés esetén. Erre az angiogramok standard elemzése során emlékezni kell.

A CABG műtéten átesett betegek koszorúér-angiográfiájának tervébe gyakran beletartozik a vénás aortokoronária és aortoarteriális (belső mellkasi artéria és gyomor- és bélrendszeri artéria) bypassok szelektív kontrasztvizsgálata a bypassok átjárhatóságának és működésének felmérésére. Az aorta elülső falán, körülbelül 5 cm-rel az RCA-nyílás felett kezdődő vénás bypassokhoz JR-4 és módosított AR-2 koszorúér-katétereket, a belső mellkasi artériához JR vagy IM, a gyomor- és bélrendszeri artériához Cobra-katétert használnak.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

A koszorúér-angiográfia szövődményei

A koszorúér-angiográfia halálozási aránya a nagy klinikákon kevesebb, mint 0,1%. Súlyos szövődmények, mint például miokardiális infarktus, stroke, súlyos ritmuszavar és érkárosodás, az esetek kevesebb mint 2%-ában fordulnak elő. 6 betegcsoport van, akiknél fokozott a súlyos szövődmények kockázata:

• gyermekek és 65 év feletti emberek, az idősebb nőknél nagyobb a kockázat, mint az idősebb férfiaknál;
• angina pectoris FC IV-ben szenvedő betegeknél a kockázat nagyobb, mint az angina pectoris FC I és II betegeknél;
• a bal koszorúér törzsét károsító betegeknél 10-szer nagyobb valószínűséggel alakulnak ki szövődmények, mint azoknál a betegeknél, akiknél 1-2 koszorúér sérült;
• szívbillentyű-hibákkal küzdő betegek;
• bal kamrai elégtelenségben szenvedő betegek, akiknek LVEF-je < 30-35%;
• különféle nem szív eredetű patológiákban (veseelégtelenség, cukorbetegség, cerebrovaszkuláris patológia, tüdőbetegségek) szenvedő betegek.

Két nagyszabású, katéterezésen és koszorúér-angiográfián átesett betegekkel végzett vizsgálatban a mortalitás 0,1-0,14%, a miokardiális infarktus 0,06-0,07%, az agyi ischaemia vagy neurológiai szövődmények 0,07-0,14%, az RCA-ra adott reakciók 0,23%, a combcsont artériájának punkciós helyén jelentkező lokális szövődmények pedig 0,46% voltak. A brachiális és axilláris artériákat használó betegeknél a szövődmények százalékos aránya valamivel magasabb volt.

A halálos kimenetelű betegek száma nő a bal koszorúér törzsének károsodása esetén (0,55%), súlyos szívelégtelenség esetén (0,3%). Különböző ritmuszavarok - extraszisztolé, kamrai tachycardia, kamrafibrilláció, blokádok - az esetek 0,4-0,7%-ában előfordulhatnak. Adataink szerint vazovagális reakciók fordulnak elő az esetek 1-2%-ában. Ez a vérnyomás csökkenésében és a kapcsolódó agyi hipoperfúzióban, bradycardiában, sápadt bőrben és hideg verejtékben nyilvánul meg. Ezen jelenségek kialakulását a beteg szorongása, az artériapunkció során a fájdalomingerekre adott reakció, valamint a kamrák kemo- és mechaporeceptorainak stimulációja határozza meg. Általában elegendő ammónia használata, a lábak vagy az asztal lábának felemelése, ritkábban atropin, mezaton intravénás adagolása szükséges.

Adataink szerint a lokális szövődmények az esetek 0,5-5%-ában fordulnak elő különböző érrendszeri hozzáférések esetén, és a szúrás helyén kialakuló hematómából, infiltrátumból és álaneurizmából állnak.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

A koszorúér-keringés veleszületett rendellenességei

A koszorúér-arteriovenózus fisztulák meglehetősen ritka patológiák, amelyek a koszorúér és a szív bármely ürege (leggyakrabban a jobb pitvar vagy kamra) közötti összeköttetésből állnak. A véráramlás általában kicsi, és a szívizom véráramlását nem érinti. Az ilyen betegek 50%-ánál nincsenek tünetek, míg a másik felüknél miokardiális ischaemia, szívelégtelenség, bakteriális endocarditis és ritkán pulmonális hipertónia tünetei jelentkezhetnek. Az RCA-ból és ágaiból származó fisztulák gyakoribbak, mint az LAD és az OA fisztulái.

A jobb kamrába történő véráramlás az esetek 41%-ában, a jobb pitvarba 26%-ában, a tüdőartériába 17%-ában, a bal kamrába 3%-ában és a vena cava superiorba 1%-ában figyelhető meg.

Ha a fisztula a koszorúér proximális részéből ered, az eredet echokardiográfiával meghatározható. A patológia diagnosztizálásának legjobb módszere a CGA.

Az LCA eredete a pulmonalis artéria törzséből szintén ritka patológia. Ez az anomália az élet első hónapjaiban jelentkezik szívelégtelenség és miokardiális ischaemia esetén. Ebben az esetben a szívizom általános perfúziója az LCA-n keresztül megszűnik, és csak az RCA-nak köszönhetően valósul meg, és elegendő lehet, feltéve, hogy oldalirányú véráramlás alakul ki az RCA-ból az LCA-ba.

Az ilyen betegeknél jellemzően az élet első 6 hónapjában alakul ki szívinfarktus, ami később az első életévben halálhoz vezet. Sebészeti kezelés nélkül mindössze 10-25%-uk éli túl a gyermekkort vagy serdülőkort. Ez idő alatt tartós miokardiális ischaemia, mitrális regurgitáció, kardiomegalia és szívelégtelenség alakul ki náluk.

A felszálló aorta kontrasztanyaggal történő vizsgálatakor csak az RCA ágazik le az aortából. Későbbi felvételeken az RCA és az OA is látható, ahogy a kollaterálisok mentén feltöltődnek a kontrasztanyag kiáramlásával a tüdőtörzsbe. A tüdőtörzsből a felszálló artéria (LCA) rendellenes elágazásával küzdő felnőtt betegek egyik kezelési módja a vénás shunt alkalmazása az LCA-ra. Egy ilyen műtét kimenetele és a prognózis nagymértékben függ a szívizom-károsodás mértékétől. Nagyon ritka esetekben az RCA, és nem az LCA, ágazik el a tüdőartériából.

Szintén ritkán figyelhetők meg olyan anomáliák, mint az LCA eredete az RCA-ból, az OA pedig az RCA-ból vagy az RCA nyílásának közelében.

Egy friss publikáció a koszorúerek eredetével kapcsolatos egyes rendellenességek előfordulási arányát mutatja: a koszorúerek koszorúér-eredetének (LCA) és osteoarthritisének (OA) eredete különálló nyílásokból - 0,5%, az OA eredete a Valsalva jobb oldali sinusából - 0,5%. Az RCA nyílás eredete a Valsalva jobb oldali sinusa feletti felszálló aortából - 0,2%, a bal oldali sinusból - 0,1%, arteriovenózus sipoly - 0,1%, az LCA törzs eredete az aorta jobb oldali sinusából - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kollaterális véráramlás

Egy normális, ép koszorúerekkel rendelkező szívben a collaterálisok (a nagy koszorúereket összekötő kis anastomosis ágak) nem láthatók a CAG-n, mivel összeestek. Amikor az egyik artéria elzáródásos léziója jelen van, nyomásgradiens jön létre a hipoperfúzióval fertőzött ér disztális része és a normálisan működő ér között, ami az anastomosis csatornák megnyílását és angiográfiásan láthatóvá válását okozza. Nem teljesen világos, hogy miért alakulnak ki egyes betegeknél hatékonyan működő collaterálisok, míg másokon nem. Az elzáródott artériát megkerülő collaterális véráramlás megléte védi a miokardiális hipoperfúzió területét. A collaterálisok általában akkor válnak láthatóvá, amikor az ér több mint 90%-kal beszűkül vagy elzáródik. Egy AMI-ban és ISA-elzáródásban szenvedő betegeken végzett vizsgálatban az AMI után 6 órával először végzett koszorúér-angiográfia csak az esetek 50%-ában mutatott ki collaterálisokat, míg az AMI után 24 órával végzett CAG szinte minden esetben. Ez megerősítette, hogy az ér elzáródása utáni kollateralizáció meglehetősen gyorsan kialakul. A collaterális véráramlás kialakulásának másik tényezője a collaterálisokat adó artéria állapota.

A kollaterális interszisztémás és intraszisztémás véráramlás jelentős szerepet játszik a koszorúér-ágy szűkületes elváltozásaiban. Az ér teljes elzáródása esetén a regionális bal kamrai kontraktilitás jobb azokban a kamrai szegmensekben, amelyeket kollaterális véráramlás lát el, mint azoknál, akiknél nem történt kollaterális relapszus. Korábbi TLT nélküli AMI-ban szenvedő betegeknél a sürgősségi CAG kimutatta, hogy a megfelelően fejlett kollaterálisokkal rendelkező egyéneknél alacsonyabb bal kamrai EDP, magasabb CI és LVEF, valamint alacsonyabb miokardiális aszinergikus százalék volt megfigyelhető, mint azoknál, akiknél nem voltak kollaterálisok. TBCA során az artériás szűkület helyén ballonfelfújás kevésbé kifejezett fájdalomválaszt és az ST-szakasz változását okozta az EKG-n azoknál a betegeknél, akiknél jól fejlett kollaterálisok voltak, mint azoknál, akiknél rosszul fejlettek.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Hibák a koszorúér-angiográfiában

A képkockánkénti értékelés, az ér többvetületes képalkotása az artéria összes proximális, középső és disztális szegmensének, valamint ágainak meghatározásával, a jó minőségű angiogramok és a tapasztalt szakember szeme segít elkerülni a CAG-adatok elvégzésével és értelmezésével járó hibákat.

A koszorúér-angiogramok értelmezését bonyolítja a koszorúerek nem kellően tiszta kontrasztanyaga. A normális, változatlan koszorúerek sima kontúrokkal rendelkeznek a koszorúér-angiográfián, a kontrasztanyag szabadon áramolhat, a disztális ágy jól telődik, és a kontúrok nem homályosak és szabálytalanok. Az artéria minden szegmensének jó megjelenítéséhez az érrendszernek jól kell telnie kontrasztanyaggal, ami az artéria szoros feltöltésével lehetséges az RCA manuális bevezetésével. Az ér telődése gyakran gyenge, ha kisebb belső átmérőjű (4-5 F) katétereket használnak, amelyeket transzradiális koszorúér-angiográfiában használnak. A koszorúér nem megfelelő kontrasztanyaggal való feltöltése ostialis lézióra, kontúrok szabálytalanságára vagy fali trombusra utalhat.

A bal koszorúér szuperszelektív mély katéterezése, különösen rövid törzzsel rendelkező betegeknél, kontrasztanyag bal koszorúérbe juttatásával tévesen jelezheti a bal koszorúér elzáródását. A kontrasztanyaggal való nem kellően szoros töltés további okai lehetnek az artéria szájadékának rossz félszelektív kanülálása (a koszorúér anatómiájának megfelelő katétert kell választani), a megnövekedett koszorúér véráramlás miokardiális hipertrófia esetén (artériás hipertónia, hipertrófiás kardiomiopátia, aorta elégtelenség), vagy a túlzottan széles vénás aortokoronária bypass graft.

Az intravaszkuláris ultrahang és a nyomásgradiens meghatározása szűkület esetén diagnosztikailag nehéz esetekben segít az érszűkület jelentőségének felmérésében.

A nagy koszorúerek ágainak fel nem ismert elzáródásait csak késői angiográfiás keretekben lehet meghatározni, amikor az elzáródott ág disztális szegmensei oldalágakkal vannak kitöltve.

Az LCA nagy ágainak egymásra helyeződése a bal és jobb ferde vetületekben néha megnehezíti ezen erek szűkületeinek vagy elzáródásának vizualizálását. A kaudális és kraniális vetületek használata segít elkerülni a diagnosztikai hibákat. Az LCA első septális ágát, amikor maga az LCA közvetlenül a keletkezése után elzáródik, néha összetévesztik magával az LCA-val, különösen mivel ez az ág kitágul, hogy oldalirányú véráramlást hozzon létre a disztális LCA-hoz.

„Izomhidak” – a koszorúér szisztolés összenyomódása, amikor epikardiális része „bemerül” a szívizomba; ami a diasztoléban normális érátmérőben, szisztoléban pedig a szívizom alatt futó artéria egy rövid szakaszának szűkületében nyilvánul meg. Leggyakrabban ezek a jelenségek a koszorúér-medencében figyelhetők meg. Bár a koszorúér vérellátása főként a diasztolés fázisban történik, a miokardiális ischaemia, az angina pectoris és a miokardiális infarktus eseteit néha az „izomhíd” mentén jelentkező kifejezett szisztolés kompresszió eredményeként írják le. Előfordulhatnak pitvar-kamrai blokk rohamok, kamrai tachycardia epizódok testmozgás közben vagy hirtelen halál. Ezen állapotok hatékony terápiája magában foglalja a béta-blokkolók alkalmazását, és nagyon ritka esetekben a sebészeti beavatkozást.

A szívvizsgálat és -katéterezés, a koszorúér-angiográfia és a kamrai vizsgálat megőrzi magas információtartalmát, pontosságát és megbízhatóságát a szív- és érrendszeri betegségek különböző formáinak diagnosztizálásában és kezelésében, és továbbra is az „aranystandard” a szív és az erek különböző kóros állapotainak kezelési taktikájának meghatározásában.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]