Krónikus cholecystitis - patogenezis

Krónikus epehólyag-gyulladás esetén az epehólyag mikroflórája csak az esetek 33-35%-ában észlelhető. Az esetek többségében (50-70%) az epehólyag epéje krónikus epehólyag-gyulladás esetén steril. Ez azzal magyarázható, hogy az epe bakteriosztatikus tulajdonságokkal rendelkezik (az epében normális esetben csak a tífuszbacilusok fejlődhetnek ki), valamint a máj baktericid képességével (normálisan működő májszövet esetén a hematogén vagy limfogén úton a májba jutó mikrobák elpusztulnak). A baktériumok jelenléte az epehólyagban még nem abszolút bizonyítéka a krónikus epehólyag-gyulladás etiológiájában betöltött szerepüknek (egyszerű bakteriokólia is lehetséges). Fontosabb a mikroflóra behatolása az epehólyag falába, ez jelzi a fertőzés kétségtelen szerepét a krónikus epehólyag-gyulladás kialakulásában.

Ezért a fertőzés epehólyagba való behatolása önmagában nem elegendő a krónikus epehólyag-gyulladás kialakulásához. Az epehólyag mikrobiális gyulladása csak akkor alakul ki, ha az epe fertőzése az epe pangása, tulajdonságainak megváltozása (diszkólia), az epehólyag falának károsodása és az immunrendszer védő tulajdonságainak csökkenése hátterében következik be.

A fentiek alapján a krónikus kolecisztitisz fő patogenetikai tényezőinek a következők tekinthetők:

• Neurodystrophiás változások az epehólyag falában

Az epehólyag falában a neurodystrophiás változások kialakulását az epeúti diszkinézia segíti elő, amely szinte minden krónikus epehólyag-gyulladásos esetet kísér. Egyes kutatók szerint az epehólyag falában már az epehólyag-diszkinézia esetén is megjelennek morfológiai változások: először az idegsejtek és maguk a neuronok receptorkészülékében, majd az epehólyag nyálkahártyájában és izomrétegében, azaz neurogén disztrófia képe figyelhető meg. A neurogén disztrófia viszont egyrészt az „aszeptikus gyulladás” kialakulásának alapját képezi, másrészt kedvező feltételeket teremt a fertőzés hólyagfalba való behatolásához és a fertőző gyulladás kialakulásához.

• Neuroendokrin betegségek

A neuroendokrin rendellenességek közé tartoznak az autonóm idegrendszer és az endokrin rendszer, beleértve a gyomor-bélrendszert is, diszfunkciói. Ezek a rendellenességek egyrészt az epeúti diszkinézia kialakulását okozzák, másrészt hozzájárulnak az epe pangásához és az epehólyag falának disztrófiás változásaihoz.

Fiziológiás körülmények között a szimpatikus és paraszimpatikus beidegzés szinergikus hatással van az epehólyag motoros működésére, ami elősegíti az epe áramlását az epehólyagból a bélbe.

A vagus ideg fokozott tónusa az epehólyag görcsös összehúzódásához, az Oddi-záróizom ellazulásához, azaz az epehólyag kiürüléséhez vezet. A szimpatikus idegrendszer az epehólyag ellazulását okozza és fokozza az Oddi-záróizom tónusát, ami az epe felhalmozódásához vezet a hólyagban.

Az autonóm idegrendszer diszfunkciója esetén a szinergizmus elve felborul, epehólyag-diszkinézia alakul ki, és az epe kiáramlása akadályozott. A szimpatikus idegrendszer hiperaktivitása hozzájárul a hipotóniás, a vagus ideg hipertóniás - az epehólyag hipertóniás diszkinéziájának - kialakulásához.

Az epehólyag összehúzódását és kiürülését a rekeszizom idege is segíti.

• Az epe stagnálása és diszkóliája

Az epeutak diszkinéziája, főként a hipomotoros típusú, a krónikus nyombél-áteresztőképességi zavar és a nyombél-hipertónia, valamint egyéb tényezők epepangást okoznak, ami nagy patogenetikai jelentőséggel bír. Az epe pangásával csökkennek bakteriosztatikus tulajdonságai és az epehólyag nyálkahártyájának rezisztenciája a kórokozó flórával szemben, súlyosbodnak az epehólyag falában bekövetkező neurodystrophiás változások, ami csökkenti az ellenállását. Krónikus epehólyag-gyulladás esetén az epe fizikai-kémiai tulajdonságai és összetétele (diszkólia) is megváltozik: felborul az epe kolloid egyensúlya a hólyagban, csökken a benne lévő foszfolipidek, lipidkomplexek, fehérjék, epesavak tartalma, nő a bilirubin tartalma, és megváltozik a pH.

Ezek a változások hozzájárulnak az epehólyag gyulladásos folyamatának fenntartásához, és hajlamosítanak a kőképződésre.

• Az epehólyag falának állapotának megsértése

A krónikus kolecisztitisz patogenezisében fő szerepet játszanak az epehólyag falának állapotát megváltoztató tényezők:

• keringési zavarok magas vérnyomásban, hasi erek ateroszklerózisában, periarteritis nodosa és egyéb szisztémás vaszkulitiszben;
• az epehólyag falainak hosszan tartó irritációja a nagymértékben megsűrűsödött és fizikailag és kémiailag megváltozott epe által;
• a fal szerózus ödémája a toxinok, a gyulladásos és fertőző gócokban képződő hisztaminszerű anyagok hatása miatt.

A felsorolt tényezők csökkentik az epehólyag falának ellenállását, elősegítik a fertőzés bejutását és a gyulladásos folyamat kialakulását.

Allergiás és immun-gyulladásos reakciók

Az epehólyag gyulladásos folyamatának fenntartásában és előrehaladásában óriási szerepet játszanak az allergiás tényezők és az immun-gyulladásos reakciók. A betegség kezdeti szakaszában allergén tényezőként bakteriális és ételallergének működnek. Az allergiás komponens bekerülése, a hisztamin és az allergiás reakció egyéb mediátorainak felszabadulása serózus ödémát és az epehólyag falának nem fertőző gyulladását okozza. Ezt követően a nem mikrobiális ("aszeptikus") gyulladást autoimmun folyamatok tartják fenn, amelyek az epehólyag falának ismételt károsodása következtében alakulnak ki. Ezt követően specifikus és nem specifikus szenzibilizáció alakul ki, egy patogenetikai ördögi kör alakul ki: az epehólyagban fellépő gyulladás elősegíti a mikrobiális antigének és az epehólyag falának antigén anyagai bejutását a vérbe, erre válaszul immun- és autoimmun reakciók alakulnak ki a hólyagfalban, amelyek súlyosbítják és fenntartják a gyulladást.

Az epehólyag patológiai vizsgálata a krónikus kolecisztitisz következő változásait tárja fel:

• a nyálkahártya és a fal más rétegeinek duzzanata és különböző fokú leukocita-infiltrációja;
• a fal megvastagodása, szklerózisa, tömörödése;
• Hosszú távú krónikus kolecisztitisz esetén az epehólyag falának megvastagodása és szklerózisa élesen expresszálódik, a húgyhólyag zsugorodik, perikolecisztitisz alakul ki, és összehúzódási funkciója jelentősen károsodik.

A krónikus epehólyag-gyulladást leggyakrabban hurutos gyulladás jellemzi, azonban súlyos gyulladás esetén flegmonális és nagyon ritkán üszkös folyamat is megfigyelhető. A hosszan tartó gyulladás az epe kiáramlásának zavarához vezethet (különösen nyaki epehólyag-gyulladás esetén) és "gyulladásos dugók" kialakulásához, amelyek akár epehólyag-vízképződést is okozhatnak.

A krónikus epehólyag-gyulladás másodlagos (reaktív) krónikus hepatitisz (régi nevén krónikus epehólyag-hepatitisz), epeúti gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, gyomorhurut, nyombélgyulladás kialakulásához vezethet. A krónikus akalkuláris epehólyag-gyulladás megteremti az epekövek kialakulásának előfeltételeit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A krónikus kolecisztitisz patogenezise

A krónikus epehólyag-gyulladás és az epeúti diszkinézia krónikus nyombélelzáródáson alapul. A hipermotoros diszkinézia a krónikus nyombélelzáródás kompenzált formájával alakul ki; ez a fajta diszkinézia lehetővé teszi az epe kiáramlásának akadályának leküzdését a krónikus nyombélelzáródás során a nyombélben fellépő magas nyomás formájában. A hipomotoros diszkinézia a krónikus nyombélelzáródás dekompenzált formájával alakul ki.

Krónikus nyombélelzáródásban szenvedő betegeknél a pylorus billentyű és a nagy nyombélpapilla elégtelensége alakul ki, ami a nyombél tartalmának az epevezetékekbe történő refluxjához, az epe fertőzéséhez és bakteriális epehólyag-gyulladás kialakulásához vezet. A nyombél tartalmának az epevezetékekbe történő refluxja során a bélnedv enterokináza aktiválja a tripszinogént, az aktív tripszinnel dúsított hasnyálmirigynedv az epevezetékbe kerül, és enzimatikus epehólyag-gyulladás alakul ki.