Krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátia

Krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia (CIDP) - szimmetrikus polineuropátia vagy polyradiculoneuropathia nyilvánul izomgyengeség, csökkent érzékenység és paresthesias.

A krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropathia gyermekkorban viszonylag ritka. Egy vizsgálatban 13, 1,5 és 16 év közötti beteget leírtunk, akik közül 3 beteg volt 23% -os betegségben, 4 (30%) egyetlen epizódot, 6 (46%) több epizódot terjedését. A gyermekeknél a tünetek megjelenését ritkán előzte meg a fertőzés, az előrehaladás gyakran fokozatos, a járási változások pedig gyakran debütálnak.

[1], [2], [3],

Pathogenezis

Mint a Guillain-Barre-szindróma, gyulladás és demielinizáció ideggyökér és proximális arra utalnak, hogy a jellemzői a betegség és a patológiás változásokat legjobban azzal magyarázhatók, egy sor immunfolyamatok. Ebben az összefüggésben fontos lehet, a T és B limfociták, neurális specifikus antitestek antigének, aktivált makrofágok, citokinek (például a TNF-a), és a komplement komponensek. A krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia, azonban, tanulmányozták az immunológiai kaszkád rosszabb, mint a Guillain-Barré-szindróma. Különösen nem világos, hogy bizonyos specifikus immunológiai mechanizmusok CIDP figyelhető hosszabb, és kevésbé valószínű, hogy előfordulnak spontán javulás, mint a Guillain-Barré-szindróma. A keresést egy válasz erre a kérdésre vezethet a felfedezés, hogy a Guillain-Barré-szindróma és krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia - akut és krónikus variánsai ugyanaz a folyamat, amely különböznek, hogy néhány konkrét immun mechanizmusok.

Kísérleti allergiás neuritisz (EAP) szolgál bizonyítéka annak fontosságát, immun mechanizmusok patogenezisében krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia, és az esetleges kapcsolat az akut és krónikus gyulladásos demielinizáló polyradiculoneuropathia. A immunizált nyulak egyetlen nagy dózis a perifériás mielin alakul kísérleti allergiás neuritisz krónikus progresszív vagy visszaesésekkel. E betegség klinikai, elektrofiziológiai és patomorfológiai jellemzői és a CVD hasonlóak. Bár antimielin antitesteket azonosítottak, a specifikus T-sejt-válaszokat még nem azonosították. Bevezetés Lewis patkányokat mielin vagy mielin fehérjék P2 és PO égetőbben EAP változata, amelyek átvihetők szingén állatok alkalmazásával antigén (P2 és PO) - specifikus T-sejtek. A humorális mechanizmusok szintén jelentősek lehetnek, ha az antitestek képesek behatolni a hematonúri gáton. Megsértése gematonevralnogo akadályt okozhat kísérletileg bevezetése ovalbuminra specifikus aktivált T-limfociták majd intraneurális injekcióval ovalbumin. Ezután fejleszt endoneurial véna körüli gyulladásos beszűrődés a T-limfociták és makrofágok a fejlesztési egység a fény és a demielinizáció, amelyek jelentősen fokozható a szimultán beadása antimielinovyh immunglobulinok. Így, ebben a kísérleti modellben a T-limfociták felhalmozódnak a perifériás idegekben, a változó gematonevralnogo permeabilitási gát, és együtt antimielinovymi antitestekkel okozhat primer demielinizáció, és hatásuk dózisfüggő.

Elemei az immunrendszer támadás, ami a krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia emberekben ismert nem olyan jó, mint abban az esetben, Guillain-Barre-szindróma, vagy kísérleti modelleken. Lábikraidegből biopszia betegeknél CIDP észlelt infiltrációs CD3 ⁺  T-limfociták in 10 13 esetben a T-sejteket találtak a epineuriu-mot 11 13 esetben. Ezenkívül gyakran megtalálhatók a CD68 ⁺  makrofágok vénás perivaszkuláris klaszterei . Ellentétben Guillain-Barre-szindróma, krónikus gyulladásos demielinizációs polineuropátia a cerebrospinális folyadékban nem emelkedett szintű citokinek és a szérum - szintű TNF-alfa-citokin.

A jelenléte és a szerepe a domináns csoport keringő antitestek krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia vizsgálták rosszabb, mint Guillain-Barré-szindróma. Antitestek kgangliozidu GM1, kapcsolatos IgM, detektált csupán 15% -ánál a CIDP, egyetlen beteg találtak IgG antitesteket GM1. Továbbá a CVD-ben szenvedő betegek mindössze 10% -a S. Jejuni-fertőzés szerológiai jeleit mutatja. Az egyéb gangliozidok, kondroitin-szulfát, szulfatidok vagy mielinfehérjék IgG és IgM elleni antitestjei az esetek kevesebb mint 10% -ában fordulnak elő. Számos beteg lassan progrediáló természetesen és elektrofiziológiai jelei demielinizáció találtak IgM-monoklonális antitestek, amelyek kötődnek az emberi agy tubulin. Azonban a CVD-ben szenvedő betegek nagyobb csoportjánál a béta-tubulinnal szembeni antitesteket csak az esetek 10,5% -ában detektálták immunoblot módszerrel. Így, ellentétben a Guillain-Barre-szindróma, krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia nem jár semmilyen specifikus fertőzések és fokozott antitest titereket a mielin autoantigének vagy glyukokonyugatam. Több kutatásra van szükség, hogy azonosítsa a tényezőket, amelyek a krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia, és határozzuk meg a szekvenciáját a patogén reakciók kialakulásához vezető a betegség.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Tünetek krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia

Általában a tünetek legalább két hónapig nőnek, folyamatosan fejlődő, lépésszerű előrehaladási vagy visszatérő áramlási mintákkal. Néhány beteg esetében a tünetegyüttes halálos kimenetelű lehet, míg másoknak hosszú távú ingadozó folyamata van, számos exacerbációval és reménnyel. Gyengeség megfigyelhető mind proximális, mind distalis izmokban. A tendon reflexek gyengülnek vagy kiesnek. Ritkán fordul elő, de lehetséges az agykoponya idegei - oculomotor, blokk, idegek elvezetése.

Egy vizsgálatban, amelybe 67 betegeknél, akik megfeleltek a klinikai és elektrofiziológiai kritériumai a krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia, 51% -uk e, vagy egyéb eltérések a klasszikus kép a krónikus gyulladásos demielinizációs polineuropátia azonosítottak, beleértve a 10% - a tiszta mozgási rendellenességek, 12% - a szenzoros ataxia szindróma, 9% - több festés mononeuritis, 4% - paraplegiához szindróma, 16% - relapszáló természetesen a visszatérő epizódok, hogy hasonlított szin Guillain-Barre fúrója. Ugyanabban a sorozatban a betegek 42% -a volt fájdalom-szindróma - gyakrabban, mint a korábbi megfigyelések során. A diabeteses betegek alakulhat progresszív mérsékelten expresszálódó túlnyomórészt motoros polyneuropathia bevonásával az alsó végtagok, amely kielégíti mind a elektrofiziológiai és klinikai kritériumok a krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostics krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia

A krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia, mint Guillain-Barre-szindróma, fontos diagnosztikai értéke EMG mérési sebesség az idegek, a tanulmány az agy-gerincvelői folyadékban. Vér kémiai vizsgálatokat segítenek kizárni metabolikus polineuropátia, amelyek hasonló tünetek (pl, polineuropátia a cukorbetegség, urémia, a máj és a hipotireózis). Fontos továbbá kizárni a HIV-fertőzéssel és a Lyme-kórral kapcsolatos polineuropátiákat is. Elektroforézis fehérjék kiküszöböli monoklonális gammopátia, amely akkor fordulhat elő, ha a myeloma multiplex vagy monoklonális gammopathia ismeretlen eredetű. Azonosítása monoklonális gammopathia - jelzi a keresési osteoskleroticheskoy mielóma vagy izolált plazmacitóma csont röntgensugarak. Ezenkívül ebben az esetben a monoklonális fehérje vizeletét is meg kell vizsgálni, és néha csontvelő-kutatást kell végezni.

Amikor változások észlelése EMG motoregységet potenciálok jellemző denerváció és fibrilláció különböző súlyosságú, időtartamától függően és a károsodás súlyossága. A motor fordulatszáma és a szenzoros rostok a felső és alsó végtagok általában lassítja több, mint 20% (ha a demyelinizációs folyamat nem korlátozódik gerincvelői ideget gyökerek és proximális idegek). Mutatható ki különböző súlyossági blokkok és idődiszperzió teljes izom akciós potenciál vagy akciós potenciálok idegrostok. A disztális latenciák e betegséggel általában megnyúltak. A sebesség a proximális szegmensben az idegek lelassul, hogy nagyobb mértékben, mint a disztális. Elektrofiziológiai kritériumok parciális vezetési krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia több, mint 20% -os csökkenés a teljes amplitúdó izom akciós potenciál a proximális idegvégződés stimuláció képest disztális (például, a könyök és a csukló). Multifokális motoros neuropátia kezelik külön-betegség, nem társított CIDP. Azonban, a jelenléte a részleges blokk motor szálak krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia jelzi egy bizonyos átfedő klinikai és elektrofiziológiai adatok multifokális motoros neuropátia és krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia.

A cerebrospinális folyadék vizsgálatában a fehérje szintje általában meghaladja a 0,6 g / l-t, és a citoszóma normális marad (legfeljebb 5 sejt). Az IgG lokális szintézise növelhető. Lehetőség van a Q-albumin szintjének emelésére is, ami a vér-agy vagy a vér-agy gátjának károsodását jelzi.

A borjú ideg biopsziája egy bizonyos diagnosztikus értékkel bírhat, amely gyulladás és demyelinizáció jeleit mutatja, és a myelin burkolat néha kifejezett duzzanatot eredményez. Az idegrostok vizsgálata során észlelhetők a szegmentális demyelinizáció jelei, de bizonyos esetekben az axonális degeneráció dominál.

Az elmúlt években több jelentés jelent meg az MRI azon képességéről, hogy azonosítja a krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátia aktuális gyulladásos folyamatának jeleit. A brachialis plexus MR-jével a T2-súlyozott képek szimmetrikus emelkedését jelezik. A lóperem gyökereinek éles megvastagodása az ágyéki-szakrális régió MRI-jével is kimutatható. Ezenkívül CVD-vel az idegtestek megvastagodása lehetséges a protonsűrűség és a demyelinizációs zónákban levő T2 jelerősség növekedésével, elektrofiziológiai úton. Az a tény érdekes, hogy a klinikai javulással a sérülések a gadolínium bevezetése után megszűnnek. Ez azt jelzi, hogy a vezetés fókuszos megzavarása megfelelhet a gyulladásos elváltozás zónáinak, amelyek a hematonúriai gát sérülését okozzák.

[15]

Kezelés krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia

Immunszupresszív terápia egyik fő kezelések a krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia. Egészen a közelmúltig a kortikoszteroidok a választott kábítószerek. Hatékonyságukat randomizált, kontrollos vizsgálatokban igazolták. Prednizon kezelést általában kezdő adagja 60-80 mg / nap, amely a betegnek egyszer reggel 8 hétig, majd lassan csökkenteni a dózist 10 mg havonta, és az ezt követő lépés, hogy a gyógyszer szedését minden második nap. Az izomterhelés növekedése általában több hónapos kezelés után kezdődik, és 6-8 hónapig tart, és ezáltal elérte a maximális lehetséges értéket. A dózis csökkentésével vagy megszüntetésére lehetséges visszatérő kortikoszteroidok, igénylő visszatérés nagyobb adag a gyógyszer vagy más kezelési alkalmazások. A fő probléma a hosszú vételi kortikosteroidrv - súlygyarapodás, előfordulási Kushingoid sztrók, magas vérnyomás, csökkent glükóz tolerancia, izgatottság vagy ingerlékenység, álmatlanság, csontritkulás, aszeptikus nekrózis a csípő, szürkehályog. Ezek a mellékhatások nagyon jelentős klinikai problémák lehetnek, különösen, ha a gyógyszert nagy dózisban kell bevenni. Néha kényszerülnek arra, hogy egy másik kezelési módra váltsanak.

Krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátiával a plazmaferézis hatékonyságát is kimutatták. Korai, kettős-vak, kontrollos vizsgálatban a plazmapherézis jelentősen javult a CVD-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadában. Egy közelmúltban elvégzett kettős vak vizsgálatban 18 korábban nem kezelt betegeket véletlenszerűen két csoportra osztottuk - a víz, a csoportok 4 hétig 10 ülés végzett plazmaferezis, ezt az eljárást egy másik szimulált. Az eredmények azt mutatták, hogy a plazmapherézis szignifikáns javulást eredményezett az összes értékelt paraméterben a betegek 80% -ában. A kúra befejezése után a plazmaferezis 66% -ánál volt visszaesés, amely visszafejlődött plazmaferezis után folytatódó nyílt eljárás. Mindazonáltal megjegyezték, hogy immunszuppresszív terápia szükséges a hatás stabilizálása érdekében. Azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak a plazmaferézisre, a prednizolon hatásos volt. A bemutatott adatok tehát a plazmaferezis hatásosságát jelzik a krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátiában. Ez azonban egy drága kezelés, amely több eljárást igényel, önmagában vagy immunszuppresszív szerekkel, például prednizolonnal kombinálva. Mivel nem kontrollált vizsgálatok, amelyek lehetővé tették, hogy meghatározzuk az optimális frekvencia plazmaferezissel munkamenet ha önmagában vagy kombinációban prednizolon, különböző rendszereket fejlesztettek empirikusan. Egyes szerzők azt javasolják, tartsa első ülését plazmaferezis 2-3 6 héten át, míg mások javasoljuk plazmaferezis 2 keresztül heti 3 hétig, majd egy alkalommal hetente három hétig. A klinikai és elektrofiziológiai adatok javulását követően a kezelést meg lehet szakítani, és a beteget 1-2 hetente egyszer meg kell vizsgálni. Néha javasolt, hogy ne szakítsuk le a kezelést, hanem folytassuk a plazmapherézis-kezelést, de ritkábban. Ha javulás érhető el, de a fenntartása igényel gyakori ülésein plazmaferezis, hozzáadunk 50 mg prednizon naponta csökkentheti annak szükségességét, plazmaferezis. A következőkben a plazmapherézis-gyakoriság gyakoriságát csökkenthetjük és átválthatjuk más napi prednizolon felvételére. Ha a plazmaferézis hatástalan, fontolja meg az alternatív immunszuppresszív szerek alkalmazását.

Az intravénás immunglobulin krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátiában, amint azt a klinikai vizsgálatok is mutatják, ugyanolyan hatásos, mint a plazmaferezis. Egy kettős-vak, placebo-kontrollált, prospektív, keresztezett vizsgálatban 25 beteg egymás után bevezetett immunglobulin (400 mg / kg) vagy placebóval 5 egymást követő napon. Az immunglobulin alkalmazásával az összes vizsgált paraméter szignifikánsan jobb volt, mint a placebóval. Azt is megjegyezték, hogy az immunglobulin hatása magasabb volt olyan betegeknél, akiknél a betegség időtartama nem haladja meg az egy évet. A 10, relapszáló krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátia, reagálva az immunglobulin, javult látás tartott átlagosan körülbelül 6 hét. Ebben az esetben mind a 10 betegnél az immunglobulin impulzus-kezeléssel fenntartottuk és stabilizáltuk, amelyet 1 g / kg dózisban adtunk be. Tehát az immunglobulin hatásossága a krónikus gyulladásos demielinizáló polineuropátiában nagyjából megegyezik a plazmapherézis hatékonyságával. Mint már említettük, az immunglobulin egy drága megoldás, de a mellékhatásai viszonylag egyszerűek. Egy vizsgálatban kísérletet tettek mind a három kezelési módszer összehasonlítására 67 CVD-ben szenvedő betegnél. Ennek eredményeként azt találtuk, hogy a plazma-csere, intravénás immunglobulin és kortikoszteroidok okozhatnak javítása megközelítőleg azonos frekvencián, de jelentős a funkcionális javulás volt megfigyelhető, amikor a plazmaferezis. A 26 beteg közül, akik nem reagáltak az első kezelésre, 9 betegnél (35%) számolt be javulásról az alkalmazás egy alternatív kezelési módszert, és a 11., ami szükséges a használata a harmadik kezelési módszer, határozott javulást 3 betegnél csak (27%). Összességében ebben a sorozatban a betegek 66% -a pozitívan reagált a krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropathia három fő kezelésére. A Guillain-Barre-szindrómához hasonlóan a három fő kezelés kombinációjának hatékonyságát egy prospektív, kontrollos klinikai vizsgálatban kell értékelni.