Langerhans-sejtes hisztiocitózis (hisztiocitózis X): okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A Langerhans-sejtes hisztiocitózis (Langerhans-sejtes granulomatózis; hisztiocitózis X) a dendritikus mononukleáris sejtek proliferációja diffúz vagy fokális szervi infiltrációval. A betegség elsősorban gyermekeknél fordul elő. A tünetek közé tartozik a tüdőinfiltráció, csontkárosodások, bőrkiütés, máj-, vérképző- és endokrin diszfunkció. A diagnózis biopszián alapul. A kezelés magában foglalja a támogató kezelést, kemoterápiát vagy lokális terápiát műtéttel, sugárterápiával, a betegség kiterjedésétől függően.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A hisztiocitózis X 1:50 000 gyakorisággal fordul elő, és az érintettek többsége kisgyermek, bár serdülőkorú gyermekek is előfordulnak. Azonban a felnőttek, az idősek és főként a férfiak gyakran megbetegednek.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kockázati tényezők

A kedvezőtlen prognózisra hajlamosító tényezők közé tartozik a 2 év alatti életkor és a folyamat disszeminációja, különösen a vérképző rendszer, a máj és/vagy a tüdő érintettsége.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenezis

A Langerhans-sejtes hisztiocitózis (LCH) a dendritikus sejtek működésének rendellenessége. A rendellenesség különböző klinikai szindrómáit történelmileg eozinofil granulomaként, Hand-Schüler-Christian betegségként és Letterer-Siwe betegségként írták le. Mivel ezek a szindrómák az alapbetegség különböző megnyilvánulásai lehetnek, és mivel az LCH-ban szenvedő betegek többségénél egynél több szindróma is fennáll, a különböző szindrómák meghatározása ma már nagyrészt történelmi.

A hisztiocitózis X-et a dendritikus sejtek rendellenes proliferációja jellemzi egy vagy több szervben. A csontok, a bőr, a fogak, az íny, a fülek, az endokrin szervek, a tüdő, a máj, a lép, a nyirokcsomók és a csontvelő is érintett lehet. A szerveket a proliferáló sejtek károsíthatják, ami működési zavarukat okozza, vagy ezek a szervek nyomást gyakorolhatnak a szomszédos, megnagyobbodott szervekre. Az esetek felében több szerv is érintett.

[ 11 ], [ 12 ]

Tünetek hisztiocitózis X

A tünetek és jelek változatosak, és attól függenek, hogy mely szervek infiltrálódtak. A szindrómákat a kórtörténet alapján írják le, de a betegeknek csak kis részénél jelentkeznek a betegség klasszikus tünetei.

Eozinofil granuloma

A szoliter vagy multifokális eozinofil granuloma (a hisztiocitózis X esetek 60-80%-a) főként idősebb gyermekeknél és fiatal felnőtteknél fordul elő, általában 30 év alatt; a csúcs előfordulási gyakoriság 5 és 10 éves kor között jelentkezik. A csontok leggyakrabban érintettek, gyakran fájdalommal, súlyviselési képtelenséggel és érzékeny, puha (gyakran meleg) duzzanat kialakulásával.

[ 13 ], [ 14 ]

Kéz-Schüller-keresztény betegség

Ez a szindróma (a hisztiocitózis X esetek 15-40%-a) leggyakrabban 2-5 éves gyermekeknél, ritkábban idősebb gyermekeknél és felnőtteknél fordul elő. Ez egy szisztémás rendellenesség, amely klasszikusan a koponya lapos csontjait, a bordákat, a medencét és a lapockát érinti. A hosszú csöves csontok és az ágyéki-keresztcsonti gerinc ritkábban érintett; a csukló, a kezek, a lábak és a nyakcsigolyák ritkán érintettek. A betegek klasszikus exophthalmosszal jelentkeznek egy szemüregi daganat miatt. A látásvesztés vagy kancsalság ritka, és a látóideg vagy a szemüregi izmok érintettsége okozza. Az idősebb betegeknél gyakori a fogak elvesztése az apikális és gingivális infiltráció miatt.

A betegség tipikus megnyilvánulása a krónikus középfülgyulladás és külsőfülgyulladás, amelyet a mastoid folyamat és a halántékcsont petrusos szakaszának érintettsége okoz, a hallójárat részleges elzáródásával. A diabetes insipidus a klasszikus triász utolsó komponense, amely magában foglalja a laposcsont érintettségét és az exophthalmust, és a betegek 5-50%-ánál diagnosztizálják, gyakrabban olyan gyermekeknél, akiknél a szemüreg és a koponya szisztémás érintettsége áll fenn. A szisztémás betegségben szenvedő gyermekek akár 40%-ára jellemző az alacsony termet. A hipotalamusz infiltrációja hiperprolaktinémia és hipogonadizmus kialakulásához vezethet. Ritka esetekben más tünetek is lehetségesek.

Letterer-Sieve betegség

Ez a szisztémás betegség (a hisztiocitózis X esetek 15-40%-ában fordul elő) a hisztiocitózis X legsúlyosabb formája. Általában 2 év alatti gyermekeknél jelentkezik ekcémaszerű kiütésként, hámló hámlással és seborrheával, amely néha lilás színű, és a fejbőrt, a hallójáratokat, a hast érinti, valamint jellemzően pelenkakiütéses területek is megjelennek a nyakon és az arcon. A bőr hámhiánya elősegítheti a mikrobiális inváziót, ami szepszishez vezethet. Gyakran kialakul középfülgyulladás, nyirokcsomó-megnagyobbodás, hepatosplenomegalia, súlyos esetekben pedig májműködési zavar hipoproteinémiával és a véralvadási faktorok szintézisének károsodásával. Gyakori az étvágytalanság, az ingerlékenység, a fejlődési rendellenességek és a tüdőtünetek (pl. köhögés, tachypnoe, pneumothorax). Súlyos vérszegénység és néha neutropenia is előfordulhat; a thrombocytopenia rossz prognosztikai jel. A szülők gyakran számolnak be koraszülött fogzásról, amikor az íny valóban előjön, és az éretlen dentin szabaddá válik. A szülők gondatlanok és durvaak lehetnek gyermekükkel.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics hisztiocitózis X

A hisztiocitózis X gyanúja felmerülhet megmagyarázhatatlan eredetű tüdőinfiltrációval, csontelváltozásokkal, szemkárosodásokkal vagy arccsont-rendellenességekkel küzdő betegeknél (különösen fiataloknál), valamint 2 év alatti gyermekeknél, akiknél tipikus kiütés vagy súlyos, megmagyarázhatatlan, több szervet érintő patológia jelentkezik.

Jellemző tünetek észlelése esetén röntgenvizsgálatot végeznek. A csontelváltozások általában éles szélűek, kerek vagy ovális alakúak, ferde szélűek, mélység benyomását keltve. Egyes elváltozások néha megkülönböztethetetlenek az Ewing-szarkómától, az oszteoszarkómától, más jóindulatú és rosszindulatú kórképektől vagy az oszteomielitisztől.

A diagnózis biopszián alapul. A Langerhans-sejtek általában jól láthatóak, kivéve a régebbi elváltozásokat. Ezeket a sejteket a hisztiocitózis X diagnosztizálásában jártas patológus azonosítja immunhisztokémiai jellemzőik alapján, amelyek magukban foglalják a felszíni CD1a és S-100 kimutatását. A diagnózis felállítása után a betegség kiterjedését megfelelő laboratóriumi és képalkotó technikákkal kell meghatározni.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kezelés hisztiocitózis X

A betegeknek rendszeresen fel kell keresniük szakosodott orvosi intézményeket a hisztiocitózis X kezelésének korrigálása érdekében. Az általános támogató terápia nagy jelentőséggel bír, és magában foglalja a gondos személyes higiéniát a fül, a bőr és a szájüreg károsodásának korlátozása érdekében. A sebészeti kezelés és a súlyos ínykárosodások esetén a reszekciók is korlátozzák a szájüreg károsodásának mértékét. A szeléntartalmú samponok hetente kétszeri használata hatékony gyógymód a fejbőr szeborreás dermatitiszére. A sampon használatának pozitív hatásának hiányában a glükokortikoidokat kis mennyiségben, helyileg alkalmazzák a károsodás kis területein.

Sok betegnek hormonpótló terápiára van szüksége a diabetes insipidus vagy a hipopituitarizmus egyéb megnyilvánulásai miatt. A betegség szisztémás tüneteivel küzdő betegeknél krónikus diszfunkció, különösen kozmetikai vagy funkcionális ortopédiai és bőrproblémák, neurotoxicitás és pszichológiai problémák monitorozása szükséges, és pszichoszociális támogatásra is szükség lehet.

A kemoterápia több szerv érintettségével járó betegeknél javallt. A Histiocytosis Társaság által ajánlott protokollokat alkalmazzák, a kockázati kategóriák szerint csoportosítva. Szinte minden olyan betegnél, aki jól reagál a terápiára, a kezelés leállítható. A terápiára adott rossz válasz esetén alkalmazható protokollok kidolgozás alatt állnak.

A lokális műtétet vagy sugárterápiát egyetlen csontot, vagy ritkábban több csontléziót érintő betegségek esetén alkalmazzák. Ha a léziók nem kritikus területeken is hozzáférhetők, sebészeti kürettázst végeznek. A műtétet kerülni kell, ha fennáll a funkcionális károsodás vagy jelentős kozmetikai, illetve ortopédiai szövődmények kockázata. Sugárterápia javallt lehet olyan betegeknél, akiknél fennáll a csontvázdeformitás, az exophthalmus okozta látásvesztés, a kóros törések, a gerincoszlop destrukciója és a gerincvelő-sérülés kockázata, illetve súlyos fájdalommal járó betegeknél. Az alkalmazott sugárterápia dózisai viszonylag alacsonyabbak, mint az onkológiai betegségek kezelésében alkalmazottak. A műtétet és a sugárterápiát a histiocytosis X kezelésében jártas szakembereknek kell alkalmazniuk.

Több szervet érintő és a folyamat progressziójával járó betegeknél a standard terápia hatástalan, és agresszívabb kemoterápiára van szükség. Azok a betegek, akik nem reagálnak a második vonalbeli terápiára (mentő terápia), csontvelő-transzplantáción, kísérleti kemoterápián vagy immunszuppresszív és immunmoduláló terápián eshetnek át.

Előrejelzés

A 2 év alatti betegeknél a bőrre, nyirokcsomókra és csontokra korlátozódó betegség jó prognózisú. Jelentős morbiditási és mortalitási szint figyelhető meg a fiatal, több szervet érintő betegeknél. A több szervet érintő betegek a magas kockázatú csoportba tartoznak. A betegek körülbelül 25%-a az alacsony kockázatú csoportba tartozik. Az alacsony kockázatú kritériumok a 2 év feletti életkor, a vérképző rendszer, a máj, a tüdő, a lép érintettségének hiánya. Kockázati kritériumok a 2 év alatti életkor vagy ezen szervek érintettsége. A több szervet érintő betegek teljes túlélése a kezelés mellett körülbelül 80%. A halálos kimenetelű betegeknél gyakorlatilag hiányzik, de lehetséges a magas kockázatú betegeknél, akik nem reagáltak a kezdeti terápiára. A betegség relapszusai gyakoriak. Előfordulhatnak a betegség krónikus lefolyásának súlyosbodásának időszakai, különösen felnőtt betegeknél.

[ 24 ], [ 25 ]