Laryngoszkópia

A laringoszkópia a gége vizsgálatának fő típusa. A módszer nehézsége, hogy a gége hossztengelye derékszöget zár be a szájüreg tengelyével, ezért a gége a szokásos módon nem vizsgálható.

A gége vizsgálata elvégezhető gégetükörrel (indirekt laringoszkópia), amelynek használatakor a laringoszkópos kép tükröződik, vagy speciális, direkt laringoszkópiára tervezett direktoszkópok segítségével.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Közvetett laringoszkópia

1854-ben a spanyol énekes, Garcia (fia), Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) feltalált egy laringoszkópot indirekt laringoszkópiához. Ezért a találmányért 1855-ben orvosdoktori címet kapott. Meg kell azonban jegyezni, hogy az indirekt laringoszkópia módszere korábbi publikációkból ismert volt, 1743-tól kezdődően (Levert szülészorvos glotoszkópja). Ezután Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genf, 1827) és Babynston (London, 1829) hasonló eszközökről számoltak be, amelyek a periszkóp elvén működtek, és lehetővé tették a gége belsejének tükörképi vizsgálatát. 1836-ban és 1838-ban a lyoni sebész, Baums bemutatott egy olyan gégetükröt, amely pontosan megfelelt a modernnek. Majd 1840-ben Liston egy fogorvosi tükörhöz hasonló tükröt használt, amellyel a gégét vizsgálta egy olyan betegségben, amely a gégét duzzanattal okozta. A Garcia-féle laringoszkóp széles körű elterjedése az orvosi gyakorlatban L. Turck bécsi kórház neurológusának (1856) köszönhető. 1858-ban a pesti (Magyarország) Schrotter élettanprofesszor használt először mesterséges megvilágítást és egy középen lyukas kerek, homorú tükröt (Schroetter-reflektor) az indirekt laringoszkópiához, ehhez igazított merev, függőleges Kramer-fejjel. Korábban a tükör által visszavert napfényt használták a gége és a garat megvilágítására.

A közvetett laringoszkópia modern technikái nem különböznek a 150 évvel ezelőtt alkalmazottaktól.

Különböző átmérőjű lapos gégetükröket használnak, amelyeket egy keskeny rúdra rögzítenek, amelyet egy speciális, csavaros zárral ellátott fogantyúba helyeznek. A tükör bepárásodásának elkerülése érdekében általában alkohollámpán melegítik, a tükörfelületet a láng felé, vagy forró vízben. Mielőtt a tükröt a szájüregbe helyeznék, a hőmérsékletét úgy ellenőrzik, hogy a hátsó fémfelületet a kézfej bőréhez érintik. Az indirekt laringoszkópiát általában ülő helyzetben végzik, a beteg teste enyhén előre dől, a feje pedig enyhén hátrabillentve. Ha kivehető fogsor van, azt eltávolítják. Az indirekt laringoszkópia technikája bizonyos szakértelmet és megfelelő képzést igényel. A technika lényege a következő. Az orvos jobb kezével megfogja a fogantyút, amelybe a tükör van rögzítve, mint egy írótollat, úgy, hogy a tükörfelület ferdén lefelé nézzen. A beteg szélesre nyitja a száját, és amennyire csak tudja, kinyújtja a nyelvét. Az orvos bal kezének első és harmadik ujjával megfogja a gézszalvétába tekert nyelvet, és kiálló helyzetben tartja, ugyanakkor ugyanazon kéz második ujjával felemeli a felső ajkat, hogy jobban lássa a garattájékot, fénysugarat irányít a szájüregbe, és egy melegített tükröt helyez bele. A tükör hátsó felületét a lágy szájpadláshoz nyomják, hátra és felfelé mozgatva azt. A lágy szájpadlás nyelvcsapjának a tükörben való tükröződésének elkerülése érdekében, amely zavarja a gége megtekintését, a tükröt teljesen be kell fedni egy tükörrel. A tükör szájüregbe helyezésekor ne érintse meg a nyelv tövét és a garat hátsó falát, hogy ne okozzon garatreflexet. A tükör szára és nyele a száj bal sarkában nyugszik, felületét pedig úgy kell orientálni, hogy 45°-os szöget zárjon be a szájüreg tengelyével. A tükörre irányított és arról a gégecsövön visszaverődő fényáram megvilágítja azt és a hozzá tartozó anatómiai struktúrákat. A gége összes struktúrájának vizsgálatához a tükör szögét a fogantyú manipulálásával változtatják, hogy következetesen vizsgálható legyen az interarytenoid tér, az arytenoidok, a vesztibuláris redők, a hangszalagok, a piriform sinusok stb. Néha lehetőség van a szubglottikus tér és két vagy három légcsőgyűrű hátsó felszínének vizsgálatára is. A gégét a vizsgálati alany nyugodt és erőltetett légzése közben, majd az "i" és "e" hangok kiejtése közben vizsgálják. Amikor ezeket a hangokat kiejtik, a lágyszájpad izmai összehúzódnak, és a nyelv kidudorodása segít felemelni a gégefedőt és megnyitni a szupraglottikus teret a vizsgálathoz. Ugyanakkor a hangszalagok fonatorikus záródása is megtörténik. A gége vizsgálata nem tarthat tovább 5-10 másodpercnél, rövid szünet után ismételt vizsgálatot kell végezni.

A gége indirekt laringoszkópiával történő vizsgálata néha jelentős nehézségeket okoz. Az akadályozó tényezők közé tartozik a gége bejáratát elzáró infantilis, kissé mozgékony gégefedő; a kifejezett (kontrollálhatatlan) öklendezési reflex, amelyet leggyakrabban dohányosoknál, alkoholistáknál, neuropátiáknál figyelnek meg; a vastag, "rakonytalan" nyelv és a rövid kantár; a vizsgált személy kómás vagy álmos állapota és számos egyéb ok. A gége vizsgálatának akadálya az állkapocsízület kontraktúrája, amely peritonsilláris tályog vagy annak artrózisa (ízületi gyulladás), valamint mumpsz, szájnyálkahártya-gyulladás, alsó állkapocstörés vagy a központi idegrendszer egyes betegségei által okozott trismus esetén fordul elő. Az indirekt laringoszkópia leggyakoribb akadálya a kifejezett garatreflex. Vannak technikák ennek elnyomására. Például a vizsgálati alanyt arra kérik, hogy figyelemelterelésként számoljon fejben kétjegyű számokat visszafelé, vagy kulcsolja össze a kezét behajlított ujjaival, és húzza meg azokat teljes erejéből, vagy a vizsgálati alanyt arra kérik, hogy tartsa be a nyelvét. Ez a technika akkor is szükséges, ha az orvosnak mindkét kezével szabadon kell lennie bizonyos manipulációk elvégzéséhez a gége belsejében, például egy fibroma eltávolításához a hangszalagon.

Kontrollálhatatlan öklendezőreflex esetén a nyelvgyök, a lágy szájpadlás és a garat hátsó falának applikációs érzéstelenítését alkalmazzák. Az érzéstelenítő aeroszolos permetezése helyett előnyben kell részesíteni a síkosítást, mivel az utóbbi érzéstelenítő hatást okoz, amely átterjed a szájüreg és a gége nyálkahártyájára, ami az utóbbi görcsét okozhatja. A közvetett laringoszkópia kisgyermekeknél szinte lehetetlen, ezért ha a gége kötelező vizsgálata szükséges (például papillomatózis esetén), akkor altatásban végzett közvetlen laringoszkópiát alkalmaznak.

A gége képe közvetett laringoszkópia során

A gége képe indirekt laringoszkópia során nagyon jellegzetes, és mivel a valódi kép tükörképének eredménye, és a tükör 45°-os szöget zár be a vízszintes síkkal (periszkóp elv), a kép a függőleges síkban helyezkedik el. Az endoszkópos kép ilyen elrendezésével a gége elülső részei a tükör felső részén láthatók, amelyeket a commissura mentén gyakran a gégefedő takar; a hátsó részek, beleértve az arytenoidokat és az interarytenoid teret, a tükör alsó részén jelennek meg.

Mivel az indirekt laringoszkópia lehetővé teszi a gége vizsgálatát csak a bal szemmel, azaz monokulárisan (ami könnyen ellenőrizhető annak becsukásával), a gége minden eleme egy síkban látható, bár a hangszalagok 3-4 cm-rel a gégefedő széle alatt helyezkednek el. A gége oldalfalai élesen megrövidültnek és mintha profilból lennének láthatók. Felülről, azaz valójában elölről látható a nyelvgyök egy része a nyelvmandulával, majd a halványrózsaszín gégefedő, amelynek szabad széle az "i" hang kiejtésekor kiemelkedik, felszabadítva a gégeüreget a vizsgálathoz. Közvetlenül a gégefedő alatt, szélének közepén, néha egy kis tuberkulózis is látható - tuberculum cpiglotticum, amelyet a gégefedő szára alkot. A gégefedő alatt és mögött, a pajzsmirigyporc és a commissura szögétől az arytenoid porcok felé eltérve, fehéres-gyöngyházfényű hangszalagok találhatók, amelyek könnyen felismerhetők jellegzetes remegő mozgásukról, és érzékenyen reagálnak még a legkisebb hangképzési kísérletre is. Nyugodt légzés közben a gége lumenje egyenlő szárú háromszög alakú, amelynek oldalsó oldalait a hangszalagok képviselik, a csúcsa látszólag a gégefedőnek támaszkodik, és gyakran el van takarva általa. A gégefedő akadályozza a gége elülső falának vizsgálatát. Ennek az akadálynak a leküzdésére a Turk-pozíciót alkalmazzák, amelyben a vizsgált személy hátraveti a fejét, és az orvos állva, mintha felülről lefelé végezne indirekt laringoszkópiát. A gége hátsó részeinek jobb megtekintése érdekében a Killian-pozíciót alkalmazzák, amelyben az orvos alulról vizsgálja a gégét (egy térden állva a beteg előtt), és a beteg lehajtja a fejét.

Normális esetben a hangszalagok szélei egyenletesek és simák; belégzéskor kissé eltérnek egymástól; mély belégzéskor a hangszalagok maximálisan eltérnek egymástól, és láthatóvá válnak a légcső felső gyűrűi, sőt néha a légcső carinae-ja is. Bizonyos esetekben a hangszalagok tompa vöröses árnyalatúak, finom érhálózattal. Vékony, gyenge testalkatú, kifejezett ádámcsutkával rendelkező egyéneknél a gége minden belső eleme élesebben kirajzolódik, a rostos és porcos szövetek közötti határok jól elkülönülnek.

A gégeüreg szuperolaterális régióiban a hangszalagok felett láthatók a rózsaszín és nagyobb vestibularis redők. Ezeket a hangszalagoktól olyan terek választják el, amelyek vékony testalkatúaknál jobban láthatók. Ezek a terek a gége kamráinak bejáratai. Az arytenoidok közötti teret, amely a gége háromszög alakú résének alapjához hasonlít, az arytenoid porcok határolják, amelyek két klub alakú, rózsaszín nyálkahártyával borított megvastagodásként láthatók. Fonáció során látható, ahogy elülső részükkel egymás felé forognak, és a hozzájuk kapcsolódó hangszalagokat közelebb hozzák. A gége hátsó falát borító nyálkahártya kisimul, amikor az arytenoid porcok belégzéskor szétválnak; fonáció során, amikor az arytenoid porcok közelebb kerülnek egymáshoz, apró redőkbe gyűlnek össze. Egyes egyéneknél az arytenoid porcok olyan közel helyezkednek el egymás mellett, hogy átfedik egymást. Az arytenoid porcokból az aryepiglottis redők felfelé és előre nyúlnak, elérik a gégefedő oldalsó széleit, és vele együtt a gége bejáratának felső határát alkotják. Szubatrophiás nyálkahártya esetén néha az arytenoid porcok felett kis kiemelkedések láthatók az aryepiglottis redők vastagságában; ezek a szaruszerű porcok; mellettük oldalt helyezkednek el az ék alakú porcok. A gége hátsó falának vizsgálatához a Killian-pozíciót alkalmazzák, amelyben a vizsgált személy a fejét a mellkasa felé dönti, és az orvos alulról felfelé vizsgálja a gégét, akár a beteg előtt térdelve, akár állva.

Az indirekt laringoszkópia néhány más anatómiai struktúrát is feltár. Így a gégefedő felett, valójában előtte láthatók az epiglottis árkai, amelyeket a laterális glosso-epiglottikus redő alkot, és amelyeket a mediális glosso-epiglottikus redő választ el. Az epiglottis laterális részei a garatfalhoz a garat-epiglottikus redőkön keresztül kapcsolódnak, amelyek a garat gégerészében található piriform sinusok bejáratát fedik le. A glottis tágulása során ezen sinusok térfogata csökken, a glottis szűkülése során pedig növekszik. Ez a jelenség az interarytenoid és az aryepiglottikus izmok összehúzódása miatt következik be. Nagy diagnosztikai jelentőséggel bír, mivel hiánya, különösen az egyik oldalon, ezen izmok daganatos beszűrődésének vagy neurogén károsodásának legkorábbi jele.

A gégenyálkahártya színét a betegség anamnézise és egyéb klinikai tünetek alapján kell értékelni, mivel normális esetben nem állandó, és gyakran függ a dohányzástól, az alkoholfogyasztástól és a foglalkozási ártalmaknak való kitettségtől. Hipotrófiás (aszténiás) és aszténiás testalkatú egyéneknél a gégenyálkahártya színe általában halvány rózsaszín; normoszthenikusoknál - rózsaszín; elhízott, plethorikus (hipersztén) egyéneknél vagy dohányosoknál a gégenyálkahártya színe a vöröstől a cianotikusig terjedhet a szerv betegségének kifejezett jelei nélkül.

Direkt laringoszkópia

A direkt laringoszkópia lehetővé teszi a belső szerkezet közvetlen képben történő vizsgálatát és a struktúráin végzett különféle manipulációk meglehetősen széles skáláját (polipok, fibromák, papillomák eltávolítása hagyományos, krio- vagy lézeres sebészeti módszerekkel), valamint sürgősségi vagy tervezett intubáció elvégzését. A módszert M. Kirshtein vezette be a gyakorlatba 1895-ben, majd ezt követően többször is továbbfejlesztették. Egy merev direktoszkóp használatán alapul, amelynek a szájüregen keresztül a gége-garatba történő bevezetése a környező szövetek rugalmasságának és hajlékonyságának köszönhetően válik lehetővé.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A direkt laringoszkópia indikációi

A direkt laringoszkópia indikációi számosak, és számuk folyamatosan növekszik. Ezt a módszert széles körben alkalmazzák a gyermekfül-orr-gégészetben, mivel a közvetett laringoszkópia gyermekeknél szinte lehetetlen. Kisgyermekeknél egyrészes, rögzített fogantyúval és rögzített spatulával ellátott laringoszkópot használnak. Serdülők és felnőttek esetében levehető fogantyúval és visszahúzható spatulalemezzel ellátott laringoszkópokat használnak. A direkt laringoszkópiát akkor alkalmazzák, ha a gége olyan részeit kell megvizsgálni, amelyeket indirekt laringoszkópiával nehéz megtekinteni - a kamráit, a commissurát, a gége elülső falát a commissura és a gégefedő között, a szubglottikus teret. A direkt laringoszkópia lehetővé teszi a különféle endolaryngeális diagnosztikai beavatkozásokat, valamint intubációs cső behelyezését a gégébe és a légcsőbe altatás vagy intubáció során sürgősségi gépi lélegeztetés esetén.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A közvetlen laringoszkópia ellenjavallt súlyos szűkületes légzés, súlyos szív- és érrendszeri változások (dekompenzált szívhibák, súlyos magas vérnyomás és angina), alacsony görcsküszöbű epilepszia, a nyakcsigolyák olyan sérülései esetén, amelyek nem teszik lehetővé a fej hátravetését, valamint aorta aneurizma esetén. Az ideiglenes vagy relatív ellenjavallatok közé tartozik a szájüreg, a garat, a gége nyálkahártyájának akut gyulladásos betegségei, valamint a garat és a gége vérzése.

[ 8 ], [ 9 ]

A direkt laringoszkópia technikája

A direkt laringoszkópia hatékony elvégzéséhez nagy jelentőséggel bír a megfelelő laringoszkóp modell (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont stb.) egyéni kiválasztása, amelyet számos kritérium határoz meg - a beavatkozások célja (diagnosztikai vagy sebészeti), a beteg pozíciója, amelyben a laringoszkópiát el kell végezni, életkora, a maxillofacialis és nyaki régió anatómiai jellemzői, valamint a betegség jellege. A vizsgálatot éhgyomorra végzik, kivéve a sürgősségi eseteket. Kisgyermekeknél a direkt laringoszkópiát érzéstelenítés nélkül, fiatalabb gyermekeknél - érzéstelenítés alatt, idősebb gyermekeknél - érzéstelenítésben vagy helyi érzéstelenítésben, megfelelő premedikációval, mint a felnőtteknél, végzik. Helyi érzéstelenítéshez különböző helyi érzéstelenítők alkalmazhatók nyugtatókkal és görcsoldókkal kombinálva. Az általános érzékenység, az izomfeszültség és a nyáltermelés csökkentése érdekében a betegnek 1 órával a beavatkozás előtt egy tablettát fenobarbitált (0,1 g) és egy tablettát sibazont (0,005 g) adnak be. 30-40 perccel a beavatkozás előtt 0,5-1,0 ml 1%-os promedol-oldatot és 0,5-1 ml 0,1%-os atropin-szulfát-oldatot adunk be szubkután. 10-15 perccel a beavatkozás előtt alkalmazási érzéstelenítőt adunk be (2 ml 2%-os dikain-oldat vagy 1 ml 10%-os kokain-oldat). 30 perccel a megadott premedikáció előtt az anafilaxiás sokk elkerülése érdekében ajánlott 1-5 ml 1%-os dimedromildatot vagy 1-2 ml 2,5%-os diprazin-oldatot (pipolfen) intramuszkulárisan beadni.

A beteg testhelyzete változhat, és főként a beteg állapota határozza meg. Végezhető ülő helyzetben, hanyatt fekve, ritkábban oldalt vagy hason fekve. A beteg és az orvos számára a legkényelmesebb testhelyzet a fekvő helyzet. Kevésbé fárasztó a beteg számára, megakadályozza a nyál beáramlását a légcsőbe és a hörgőkbe, idegen test jelenlétében pedig annak behatolását az alsó légutak mélyebb részeibe. A direkt laringoszkópiát az aszepszis szabályainak betartásával végzik.

Az eljárás három szakaszból áll:

1. a spatula előrehaladása az epiglottis felé;
2. áthaladva az epiglottis szélén a gége bejáratának irányába;
3. előrehaladása az epiglottis hátsó felszíne mentén a hangszalagokig.

Az első szakasz három változatban valósítható meg:

1. a kilógó nyelvvel, amelyet vagy az orvos asszisztense, vagy maga a vizsgáló gézszalvétával tart a helyén;
2. a nyelv normál helyzetben van a szájüregben;
3. amikor egy spatulát a száj sarkából behelyeznek.

A direkt laringoszkópia minden változatában a felső ajak felfelé mozdul. Az első lépés a nyelv tövének lefelé nyomásával és a spatulának a gégefedő széléhez mozgatásával fejeződik be.

A második szakaszban a spatula végét kissé megemelik, a gégefedő széle mögé helyezik, és 1 cm-rel előretolják; ezután a spatula végét leengedik, eltakarva a gégefedőt. Ekkor a spatula a felső metszőfogakra nyom (ez a nyomás nem lehet túlzott). A spatula előretolásának helyes irányát a súrlódási mezőben az arytenoid porcok mögött megjelenő fehéres hangszalagok jelzik, amelyek szögben nyúlnak ki belőlük.

A harmadik szakaszhoz közeledve a beteg fejét még jobban hátradöntik. A nyelvet, ha kívül tartották, elengedik. A vizsgáló fokozza a spatula nyomását a nyelvgyökére és a gégefedőre (lásd a harmadik pozíciót - a nyilak iránya), és a középvonalhoz ragaszkodva függőlegesen (ülő helyzetben lévő beteg esetén) a gége hossztengelye mentén (fekvő helyzetben lévő beteg esetén) helyezi el a spatulát. Mindkét esetben a spatula vége a légzőnyílás középső része mentén irányul. Ebben az esetben először a gége hátsó fala kerül a látómezőbe, majd a vesztibuláris és a hangszalagok, valamint a gége kamrái. A gége elülső részeinek jobb láthatósága érdekében a nyelvgyököt enyhén le kell nyomni.

A direkt laringoszkópia speciális típusai közé tartozik a Killian által javasolt úgynevezett szuszpenziós laringoszkópia, amelynek egyik példája a Seifert-módszer. Jelenleg a Seifert-elvet alkalmazzák, amikor a nyelv tövére gyakorolt nyomást (a spatula gégébe juttatásának fő feltétele) egy speciális fémállványon vagy a vizsgált személy mellkasán nyugvó kar ellennyomásával biztosítják.

A Seifert-módszer fő előnye, hogy mindkét kezét felszabadítja az orvosnak, ami különösen fontos a hosszú és összetett endolaryngeális sebészeti beavatkozások során.

A modern külföldi, felfüggesztő és tartó gégetükrözéshez használt laringoszkópok összetett rendszerek, amelyek különböző méretű spatulákat és különféle sebészeti eszközök készleteit tartalmazzák, amelyeket kifejezetten az endolaryngeális beavatkozáshoz alakítottak ki. Ezek a rendszerek technikai eszközökkel vannak felszerelve a fertőző mesterséges lélegeztetéshez, az injekciós érzéstelenítéshez és speciális videoberendezésekhez, lehetővé téve a sebészeti beavatkozások elvégzését operációs mikroszkóp és televízió képernyő segítségével.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]