Lázas neutropénia

A lázas neutropenia, vagy „neutropéniás láz” olyan állapot, amelyben az emberi vérplazmában a neutrofilek szintje meglehetősen hirtelen és nagyon súlyos formában (kevesebb, mint ötszáz) csökken.

Ennek az állapotnak a progressziója életveszélyes.

[ 1 ]

Okoz lázas neutropénia

A beteg súlyos állapota és a még súlyosabb egészségügyi problémák valószínűsége, amelyeket bakteriális és fertőző eredetű szövődmények fejeznek ki, közvetlenül függ a szérum neutrofil szintjétől. A leukocita csoportból származó ezen vérsejtek alacsony szintje határozza meg a neutropenia súlyosságát. A lázas neutropenia okai lehetnek:

• A citosztatikus kemoterápia következményei, amelyeket a leukémia diagnózisával összefüggésben végeztek.
• Valamivel ritkábban egy hasonló eljárás után, de más érintett területeken rákos daganatok diagnózisával összefüggésben.
• Nagyon ritkán jelentettek a betegség kialakulását sugárterápia után.
• Veleszületett patológiák. Például:
  • A neutropénia ciklikus.
  • Veleszületett immunhiány.
  • Az agranulocitózis a neutrofilek teljes vagy részleges hiányát jelenti.
  • A myelocachexia a neutrofilek veleszületett képtelensége a csontvelőből való kilépésre.
  • A diszkeratózis egy fiziológiai rendellenesség, amely a keratinizációs folyamat zavarát okozza, és az epidermisz egyes sejtjeit érinti.
• Olyan fertőzés, amelynek lokalizációját nem sikerült időben megállapítani, mivel a beteg szervezete nem reagált az irritációra. De válasz hiányában maga a gyulladásos folyamat is meglehetősen súlyos. Magas a terjedési sebessége, ami halálos kimenetelhez vezet.
• Akut faringitis vagy húgycsőgyulladás.
• A lázas neutropéniát anaerob mikroorganizmusok (például clostridiumok, Bacillus fragilis vagy Pseudomonas aeruginosa), valamint streptococcusok, staphylococcusok, mikroszkopikus gombák, Candida spp. okozhatják. Nagyon ritkán, de még mindig előfordultak olyan esetek, amikor a patológia „provokátora” citomegalovírus vagy herpeszvírus volt.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tünetek lázas neutropénia

A kóros állapot nagyon gyorsan manifesztálódik. A tünetekben kifejezett vizuális reakció szó szerint néhány órán belül jelentkezhet. Vannak esetek, amikor neuropénia alakult ki néhány tíz percen belül. A lázas neutropenia tünetei:

• A neutrofilek (ez egy 500-nál kisebb mutató) vagy a granulociták (ez egy 1000-nél kisebb mutató) abszolút számának hirtelen csökkenésével a beteg testhőmérséklete 38 °C-ra vagy magasabbra emelkedik.
• A test tónusának általános csökkenése, akár súlyos aszténikus szindrómáig is.
• Finom remegés.
• Megnövekedett pulzusszám.
• A vérnyomás csökkenése. Ez a tünet sokkhoz vagy szív- és érrendszeri összeomláshoz vezethet.
• Erős izzadás előfordulhat.

A fentiek alapján röviden megállapíthatjuk, hogy a lázas neutropenia a kizárás tünete, a patológia diagnózisát patognómonikus tünetek nélkül állapítjuk meg. Ha utólagosan meg lehet határozni a gyulladásos gócot, akkor a diagnózist tisztázzuk és korrigáljuk. Például bakteriális etiológiájú szepszis vagy tüdőgyulladás kialakulásáról beszélhetünk.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lázas neutropenia rákos betegeknél

A fertőzés kockázati csoportjába azok a személyek tartoznak, akiknek bármilyen lokalizációjú onkológiai kórtörténetük van. Az ilyen betegeknél szignifikánsan magasabb a gennyes-gyulladásos szövődmények aránya, mint azoknál a betegeknél, akiket nem terhel ilyen patológia. Az ilyen betegek fertőzésének kockázata nagymértékben függ az onkológiai betegség jellegétől, lokalizációjától, a lefolyás súlyosságától, valamint néhány hajlamosító tényezőtől. Ennek alapján az onkológiai betegeknél a lázas neutropenia sokkal gyakrabban fordul elő, mint más betegségekben szenvedő betegeknél.

Csontvelő-átültetés és immunszuppresszív kezelés után a hemoblasztózissal (vérképző sejtekből fejlődő daganatok) diagnosztizált embereknél nagyon gyakran granulocitopénia (a neutrofilek (granulociták) számának csökkenése a vérben) jelentkezik. Emellett a vér és a szövetek speciális sejtek (fagociták) általi befogásának folyamata is elnyomódik, valamint a kórokozók és az elhalt sejtek elpusztulnak. Ez az egyensúlyhiány a humorális és/vagy sejtes védelem zavarához vezet. Ez jelentősen gyengíti a szervezetet, és "könnyen hozzáférhetővé" teszi azt a kórokozó mikroorganizmusok számára.

A lázas neutropenia sokkal ritkábban fordul elő szilárd daganatos rákos betegeknél, mivel a citosztatikus terápia utáni immunszuppresszió gyengén kifejezett. A granulocitopénia ilyen klinikai képben rövid ideig jelentkezik, a fertőző károsodás valószínűsége elhanyagolható, de nem zárható ki teljesen. A beteg természetes elzáródás következtében is fertőződhet: mesterséges vagy veleszületett anatómiai membránok defektusa, shuntök, katéterek, protézisek használatának következményei, valamint a központi idegrendszer receptorainak elégtelen működése. Az ilyen károsodás azonban általában nem jár jelentős fertőzéssel.

Minél hosszabb és súlyosabb a patológia, annál nagyobb a fertőzés kockázata. De a figyelembe vett mutatót befolyásolhatják a terápiára kiválasztott gyógyszerek, a kemoterápiás kezelés során alkalmazott dózisok gyakorisága is.

A hemoblastózisban szenvedő betegeknél a fertőzési gócok néhány preferenciális lokalizációját is meghatározták: a fertőzéses esetek körülbelül 34%-át a véráramlás károsodása okozza; 22%-uk a garatot, a gégét és a szájüreget érinti. Körülbelül 13%-uk légzőszervi betegség, főként tüdőgyulladás, amelynek körülbelül egy százaléka arcüreggyulladás. Ugyanekkora százalékot (13%) tesz ki a lágy szövetek és a bőr hámrétegének fertőzése. Körülbelül hét százalékot a gyomor-bél traktus károsodása, öt százalékot a visszérgyulladás és az intravaszkuláris katéterek okoznak. Körülbelül három százalékot a húgyúti fertőzés okoz, az összes többi eset körülbelül két százalékot tesz ki. Ugyanakkor az esetek több mint felében nem volt lehetséges meghatározni a gyulladásos góc lokalizációját.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics lázas neutropénia

Még a legkisebb gyanú esetén is sürgős, átfogó vizsgálatot igényel a lázas neutropenia diagnózisa:

• A vizelet- és székletvizsgálat kötelező. A vizsgálati eredmények gyulladásos folyamat jelenlétét mutathatják ki a beteg szervezetében (megnövekedett ESR, C-reaktív protein).
• A vérminták klinikai elemzése.
• Az orrgarat és a garat vizuális vizsgálata a szükséges eszközzel.
• Hányás és tüdő- vagy egyéb köpet laboratóriumi vizsgálata.
• A beteg egyéb biológiai folyadékainak elemzése.

• Egy tanulmány a beteganyagból izolált baktériumok kimutatására és természetének megállapítására.
• A bakterioszkópos vizsgálat egy olyan módszer, amely során folyékony keneteket vizsgálnak üveglemezre felvitve.
• A nyirokcsomók tapintása.
• Auszkultáció és mellkasröntgen.
• A bőr és a vizuálisan hozzáférhető nyálkahártyák vizsgálata.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kezelés lázas neutropénia

Ha a szakembernek a szóban forgó patológiával kapcsolatban akár a legkisebb gyanúja is felmerül, és a szükséges diagnosztikai intézkedéseket elvégezték, a lázas neutropenia kezelése azonnal megkezdődik, még a betegség specifikus etiológiájának és a kórokozó felszámolásának hiányában is.

Empirikus antibiotikum-terápiát alkalmaznak. Ebben az esetben a széles spektrumú antibiotikumok az előnyösebbek.

A klasszikus kombinációs terápia egy gombaellenes gyógyszer és három antibiotikum alkalmazása. Érdemes megjegyezni, hogy ez a megközelítés hatékonyan lefedi a fertőző betegségek lehetséges kórokozóinak szinte teljes körét. Például egy ilyen gyógyszerkomplexum ugyanolyan hatékonyan gátolja mind a streptococcusokat, mind az anaerob mikroorganizmusokat, mind a staphylococcusokat.

Ha a kórokozó még nem ismert biztosan, és természetesen az adott antibiotikummal szembeni érzékenységet sem határozták meg, akkor a kombinációkat bevezetik a kezdeti kezelési protokollba, amelyek egyikének példáját az alábbiakban adjuk meg.

1. Az aminoglikozid csoportba tartozó gyógyszerek (főként a második vagy harmadik generációs antibiotikumokat írják fel). Ilyenek például az amikacin vagy a gentamicin.

A gentamicin egy rendkívül aktív gyógyszer, amely hatékonyan gátolja az aerob Gram-negatív baktériumokat és negatívan befolyásolja a bakteriális fehérjeszintézist. A beteg intramuszkulárisan vagy intravénásan kapja a gyógyszert (az alkalmazás módját a kezelőorvos határozza meg). Egy felnőtt beteg egyszeri adagban kapja a gyógyszert 1-1,7 mg/testtömegkilogramm mennyiségben, a napi mennyiség 3-5 mg/testtömegkilogramm. A gyógyszert naponta két-négy alkalommal adják be. A kezelés időtartama hét-tíz nap. A kétéves gyermekek esetében az adagot a következő mutató alapján számítják ki: 3-5 mg/kg, három részre osztva. Két év alatti gyermekeknél a gyógyszer napi adagja 2-5 mg/kg, három részre osztva a nap folyamán. Újszülöttek és koraszülöttek esetében ugyanazt a napi adagot két részre osztják.

A gyógyszert nem szabad felírni gentamicinnel és más aminoglikozid antibiotikumokkal szembeni túlérzékenység, valamint terhesség és szoptatás, súlyos veseelégtelenség vagy halláskárosodás esetén.

Az erős, félszintetikus amikacin antibiotikumot csepegtetéssel vagy sugárral adagolják. Az adagolás módja intravénás vagy intramuszkuláris, nyolcóránként 5 mg/kg baba testsúlykilogrammonként, vagy 12 óra elteltével, de a beteg testsúlykilogrammjánként 7,5 mg dózisban. A gyógyszer maximális napi adagja 15 mg/kg, de legfeljebb 1,5 g. A kezelés időtartama intravénás alkalmazás esetén három-hét nap, intramuszkuláris alkalmazás esetén hét-tíz nap.

A gyógyszer kezdő adagja koraszülötteknél 10 mg/kg, majd 7,5 mg/kg. Az adagot 18 óra vagy egy nap elteltével kell bevenni. Újszülötteknél az adag ugyanaz, és az adagok közötti intervallum 12 óra. Dózismódosításra van szükség, ha a betegnek veseelégtelensége van.

Nem ajánlott ezt a gyógyszert szedni gentamicinnel és más aminoglikozid antibiotikumokkal szembeni túlérzékenység, valamint terhesség és szoptatás alatt, súlyos veseelégtelenség vagy halláskárosodás esetén.

2. A kezdeti kezelési protokollnak tartalmaznia kell aminopenicillin-védett inhibitorokat. Például ampicillin-szulbaktám vagy kálium-amoxicillin-klavulanát alkalmazható.

A kálium-amoxicillin-klavulanát gyógyszert orálisan, intramuszkulárisan írják fel. Az előírt gyógyszer mennyiségét amoxicillinre számítják ki. Az adagolási rendet és az adagokat szigorúan egyénileg kell bevenni. Ezek a patológia súlyosságától, a lokalizációtól, az azonosított kórokozó nevétől és a kémiai vegyületekkel szembeni érzékenységétől függenek. Az adagot egyszeri alkalommal írják fel, a beteg életkorától függően.

• Újszülöttek három hónapos korig – napi adag – 30 mg a baba testsúlykilogrammjánként, két részre osztva.
• Három hónaposnál idősebb gyermekek – napi adag – 25 mg/kg a baba testsúlyára vonatkoztatva, két részre osztva (enyhe fertőzés), vagy 20 mg/kg naponta háromszor. Súlyos fertőzés esetén 45 mg/kg, két részre osztva, vagy 40 mg/kg naponta háromszor.
• 12 év feletti serdülők és felnőtt betegek: 0,5 g naponta kétszer vagy 0,25 g naponta háromszor.

A napi beadott anyag maximális mennyisége 0,6 g; 12 év alatti gyermekek esetében a napi maximum 10 mg a beteg testsúlykilogrammjánként.

Ez a gyógyszer ellenjavallt fertőző mononukleózis, sárgaság, fenilketonuria (az aminosav-anyagcsere, elsősorban a fenilalanin zavara), májműködési zavar, valamint a cefalosporinok és más béta-laktám gyógyszerek egyéni intoleranciája esetén.

3. Harmadik generációs cefalosporinra vagy karbapenemre van szükség. Ceftazidim vagy ceftriaxon, meropenem vagy imipenem is felírható.

A hatékony, széles spektrumú ceftriaxon antibiotikumot intravénásan vagy izomba injekciózva adják be.

Felnőtt betegek és 12 év feletti serdülők napi adagja egyszer 1-2 g vagy naponta kétszer 0,5-1 g (12 óránként). A napi adag nem haladhatja meg a 4 g-ot.

Legfeljebb két hónapos újszülöttek esetében a gyógyszert a csecsemő súlyának kilogrammonként 20-50 mg-os adagban adják be.

12 év alatti kisgyermekek esetében a napi mennyiséget a baba testsúlykilogrammjánként 20-80 mg-nak kell kiszámítani. Az 50 kg-ot meghaladó testsúlyú gyermekek esetében a felnőtt adagot írják fel.

Ha a számított dózis 50 mg/kg, a ceftriaxont intravénás infúzióban, fél óra alatt adják be. A kezelés időtartamát az orvos határozza meg a patológia súlyosságától függően.

A gyógyszert nem írják fel a gyógyszer összetevőivel vagy más penicillinekkel, cefalosporinokkal, karbapenemekkel szembeni túlérzékenység esetén.

A kezdő időszakra vonatkozó másik optimális gyógyszerkombináció a következő lehet:

• Egyetlen hatékony, széles spektrumú béta-laktám antibiotikum, amely a következő csoportok egyikébe tartozik: harmadik generációs cefalosporinok, aminopenicillin védő inhibitorok vagy karbapenemek.
• A fent javasolt protokollhoz hasonlóan egy aminoglikozid gyógyszert adnak be.
• És a III-IV generációs fluorokinolonok is. Az ezekhez a gyógyszerekhez tartozó kémiai vegyületek közül megnevezhetjük a sparfloxacint vagy a moxifloxacint.

A sparfloxacint szájon át, reggel egyszer adják be. Az első nap - 0,4 g, majd 0,2 g. A kezelés időtartamát a kezelőorvos írja fel, és a patológia súlyosságától függően módosítja, de általában tíz napig tart. Veseelégtelenség esetén a gyógyszer adagja csökken.

A sparfloxacin ellenjavallt összetevőivel szembeni túlérzékenység, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiány kórtörténete, epilepsziás rohamokra való hajlam és akut veseelégtelenség esetén.

Erős gombaellenes gyógyszerekre van szükség. Ez lehet flukonazol vagy ketokonazol; az alkalmazott antibakteriális gyógyszerek farmakodinamikájának fokozása érdekében ajánlott a metronidazolt párhuzamosan beadni.

A flukonazolt orálisan, kapszula formájában adják be. Az adott kórokozótól függően a gyógyszer mennyiségét kissé eltérő dózisokban írják fel, de átlagosan a kezdő mennyiség általában 0,4 g, ezt követően a mennyiségi beadás 0,2 g-ra csökkenthető, vagy változatlan maradhat. A gyógyszert naponta egyszer adják be. A terápia időtartama hat-nyolc hét.

A gyógyszert nem szabad felírni, ha a betegnél fokozott intolerancia jelentkezett a gyógyszer összetevőivel szemben, valamint a terhesség és a szoptatás alatt álló nőknél, valamint az öt év alatti gyermekeknél.

A metronidazol antiprotozoális és antimikrobiális gyógyszert az elváltozás forrásától függő dózisban alkalmazzák. Az adagot 0,25-0,5 g-os mennyiségekben írják fel, naponta kétszer bevéve. A terápia időtartama öt-nyolc nap. Orvosilag szükséges esetén a kezelés három-négy hetes szünettel megismételhető. A beadott gyógyszer napi mennyisége 0,75 és 1 g között változhat.

A metronidazol alkalmazása nem javasolt, ha a betegnél leukopénia, májműködési zavar, központi idegrendszeri szerves károsodás, a gyógyszer összetevőinek egyéni intoleranciája, terhesség és szoptatás szerepel.

Ha gyanú merül fel, hogy a gyulladásos folyamat kórokozója enterokokkok vagy staphylococcusok, jobb, ha a vankomicint azonnal bevonják a kezelési protokollba, helyettesítve azt az aminoglikozid csoport gyógyszereivel, mivel ezek együttes alkalmazása nem kívánatos, azon a tényen alapulva, hogy egy ilyen tandem kölcsönösen fokozza a kémiai vegyületek nefrotoxicitását.

A vankomicint intravénásan adják be a betegnek. Egy felnőtt beteg hatóránként 0,5 g-ot vagy 12 óránként 1 g-ot kap. A beteg összeomlási reakcióinak kiváltásának megelőzése érdekében a megadott mennyiséget körülbelül óránként kell beadni. Kis betegeknél a napi adag 40 mg/kg testsúlykilogramm. Az adagolás sebessége hasonló. Ha a beteg vizeletürítési problémákkal (veseelégtelenség) küzd, az adagot a kreatinin-clearance figyelembevételével kell módosítani.

Bizonyos esetekben a gyógyszert szájon át írják fel, majd a gyógyszer felnőtt napi adagját 0,5-2 g-nak adják be, három-négy adagra osztva, kis betegek esetében - 40 mg a gyermek súlyának kilogrammonként, három-négy adagra osztva.

A szóban forgó gyógyszer nem ajánlott hallóideg-gyulladás, a gyógyszer összetevőivel szembeni egyéni intolerancia, a terhesség első trimeszterében és a szoptatás alatt történő alkalmazásra.

A nap folyamán bevehető gyógyszer maximális mennyisége nem haladhatja meg a 4 g-ot.

Ha a Pseudomonas típusú mikroflóra gyanúja merül fel a patológia forrásaként, akkor jobb, ha azonnal felírjuk a ticarcillin gyógyszert vagy valami hasonlót.

A gyógyszer alkalmazásának módját és adagolását az orvos írja fel, a beteg általános klinikai képe és életkora alapján. A gyógyszert nem szabad beadni, ha a betegnek túlérzékenysége van a tikarcillinre vagy a béta-laktám antibiotikumokra.

Ha a kórokozót azonosították, akkor a terápiát ezen ismeretek alapján módosítják. Intenzív háromnapos terápiát alkalmaztak, és a beteg állapota nem javult - amfotericin B-t vezetnek be a kezelésbe. Felírásakor az aminoglikozidokat leállítják a vesekárosodás kialakulásának megelőzése érdekében.

Lázas neutropenia diagnózisa esetén lázcsillapító gyógyszerek alkalmazása nem megengedett. Használatuk következménye a betegség klinikai képének megváltozása, ami nem teszi lehetővé a terápia tényleges dinamikájának értékelését.

Megelőzés

Az alacsony immunvédelmi szinttel rendelkező embereknél fokozott a kórokozó flóra inváziójának kockázata, amely a lokalizációtól függően különféle fertőző és gyulladásos betegségeket okoz. A károsodás kockázatának csökkentése érdekében mindenekelőtt az immunrendszer gondozása szükséges. A lázas neutropenia szükséges megelőzése:

• Étrendi korrekciók szükségesek.
• Az étrendnek tartalmaznia kell vitaminokban és ásványi anyagokban gazdag zöldségeket és gyümölcsöket.
• A lakóterek rendszeres szellőztetése és nedves tisztítása.
• Teljes pihenés.
• Könnyű fizikai aktivitás és séták a friss levegőn.
• Minimalizálni kell az érintkezést a vírusos megfázás tüneteit mutató orvosi személyzet és az immunhiányos betegek között.
• Az általános személyi higiéniai szabályokat nem szabad figyelmen kívül hagyni.
• A WC-k, mosogatók és egyéb felületek tisztítását és mosását fertőtlenítő oldatokkal kell elvégezni.
• A legyengült immunrendszerrel rendelkező betegek ételeit mosás után 70-80 °C hőmérsékleten sütőben kell feldolgozni.
• A friss gyümölcsöket és zöldségeket alaposan meg kell mosni vagy meg kell főzni fogyasztás vagy feldolgozás előtt.
• Jobb sterilizálni a tejet, mint pasztőrözni.
• Lázas neutropenia megelőzése antimikrobiális gyógyszerekkel.
• Szelektív fertőtlenítés adszorbens gyógyszerekkel (aktív szén).
• A kemoterápia utáni lázas neutropenia gyógyszeres profilaxisa dikarbaminnal.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Előrejelzés

A lázas neutropenia azonnali és hosszú távú prognózisa közvetlenül függ a lézió súlyosságától és a megfelelő terápia időszerűségétől. A jóindulatú, enyhe lefolyás prognózisa szinte minden esetben kedvező. Ha a patológiát rosszindulatú daganat okozza, amelyet limfocitopénia súlyosbít, a prognózis kevésbé kedvező.

A szóban forgó patológiában szenvedő betegek körülbelül 21%-a, amely különböző lokalizációjú rákos megbetegedések hátterében alakult ki, kedvezőtlen prognózist vár.

A veleszületett lázas neutropenia csak élethosszig tartó profilaktikus terápia vagy sikeres csontvelő-transzplantáció esetén adhat jó prognózist. Az egyetlen kivétel a krónikus jellegű és jóindulatú etiológiájú veleszületett neutropenia lehet, amelynél alacsony a fertőző szennyeződés valószínűsége.

[ 22 ], [ 23 ]