A myelotoxikus agranulocitózis megelőzése és kezelése rákos betegeknél

A mielotoxicitás a kemoterápiás gyógyszerek káros hatása a csontvelő vérképző szövetére. Az Egyesült Államok Nemzeti Rákkutató Intézetének kritériumai szerint a vérképző kórokozók mindegyikének 4 fokozata van a szupressziójának.

Nemzeti Rákkutató Intézet mielotoxicitási kritériumai

	Neutrofilek	Hemoglobin	Vérlemezkék
1. fokozat	<2000-1500 µl-enként	<120-100 g/l	<150 000–75 000 µl-enként
2. fokozat	<1500-1000 µl-enként	<100-80 g/l	<75 000–50 000 µl-enként
3. fokozat	<1000-500 µl-enként	<80-65 g/l	<50 000–25 000 µl-enként
4. fokozat	<500/µl	<65 g/l	<25 000/µl

A neutropénia a mieloszuppresszió súlyos megnyilvánulása, mivel a háttérben kialakuló fertőző szövődmények magas halálozási arányt mutatnak. Ebben a tekintetben az onkológus fő feladata a lázas neutropenia kialakulásának megelőzése a kemoterápia maximális intenzitásának fenntartása mellett. Jelenleg ez citokinek G-CSF vagy filgrasztim alkalmazásával érhető el.

A G-CSF (filgrasztim) adagolása az egyetlen módja a mielotoxikus neutropenia időtartamának és mélységének, valamint a lázas neutropenia kialakulásának csökkentésére. A G-CSF adagolását az első kemoterápiás kúra előtt a neutropenia primer megelőzésének nevezik, amelyet a táblázatban felsorolt kockázati tényezőkkel rendelkező betegek számára javallt.

A lázas neutropenia kialakulásának kockázati tényezői

A beteg állapotának sajátosságai	Az alapbetegség jellemzői	Kapcsolódó betegségek	A terápia jellemzői
65 év feletti életkor	Csontvelői daganatos elváltozás	COPD	Súlyos neutropénia előfordulása hasonló kemoterápiás kúrák után a kórtörténetben
Női nem	A tumoros folyamat gyakori szakaszai	Szív- és érrendszeri betegségek	Antraciklinek alkalmazása
Cachexia	Emelkedett LDH-szint (limfómákban)	Májbetegségek	Tervezett relatív dózisintenzitás >80%
Immunhiányos állapotok	Onkohematológiai betegség	Cukorbetegség	Alapállapoti neutropenia <1000/µl vagy limfocitopénia
	Tüdőrák	Alacsony hemoglobin	Több kemoterápiás kúra története
		Nyílt sebfelületek	Sugárterápia egyidejű vagy korábbi alkalmazása vérképző szövetet tartalmazó területeken
		Fertőzés gócai

A G-CSF készítmények felírását olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében elhúzódó, súlyos neutropenia vagy korábbi hasonló kemoterápiás kúrák után lázas neutropenia epizódja szerepel, másodlagos prevenciónak nevezzük. A MASSC szűrőrendszer segítségével előre jelezhető a lázas neutropenia kimenetele, a legintenzívebb etiotróp terápia és a G-CSF készítmények felírása érdekében.

MASSC szűrőrendszer

A betegség tüneteinek hiánya vagy enyhe formája	5
Nincs hipotenzió	5
Nincs COPD	4
Szilárd tumor gombás fertőzések kórtörténete nélkül	4
Nincs kiszáradás	3
A betegség mérsékelt tünetei	3
Ambuláns ellátás	3
60 év alatti életkor	2

A 21-nél alacsonyabb pontszámmal rendelkező betegeket a lázas neutropenia káros kimeneteleinek magas kockázatának tekintik. G-CSF készítményeket kell felírni, ha a neutropenia 10 napnál tovább tart, a neutrofilszám kevesebb, mint 100/μl, valamint 65 év feletti betegeknél progresszív rákban, tüdőgyulladásban, hipotenzióban, szepszisben és invazív gombafertőzésekben. Ezenkívül a G-CSF abszolút indikációja a beteg kórházi kezelése lázas neutropenia miatt.

A filgrasztim standard adagolási rendje a mielotoxikus neutropenia megelőzésére és kezelésére 5,0 mcg/ttkg naponta egyszer intravénásan vagy szubkután.

A stabil terápiás hatás eléréséhez a G-CSF-terápiát addig kell folytatni, amíg az abszolút neutrofilszám meghaladja a várható minimumot, és nem haladja meg a 2,0x109 ^/ l-t. Szükség esetén a terápiás kúra időtartama akár 12 nap is lehet, a betegség súlyosságától és a neutropenia súlyosságától függően. Citokinok adagolása során rendszeresen ellenőrizni kell a neutrofilek számát a beteg perifériás vérében. Fontos, hogy a G-CSF-készítményeket egynapos időközönként adjuk be daganatellenes citosztatikus gyógyszerek bevétele előtt vagy után, mivel az aktívan proliferáló mieloid sejtek nagy érzékenységet mutatnak rájuk.

A G-CSF készítmények nagy dózisú mieloablatív kemoterápia és autológ hematopoietikus őssejt-transzplantáció után kialakuló neutropenia kezelésére javallottak. Ezekben az esetekben a filgrasztimot 10 mcg/kg dózisban adják be. Miután a neutrofilszám maximális csökkenésének pillanata elmúlt, a napi adagot a számuk dinamikájától függően módosítják. Ha a perifériás vér neutrofiltartalma három egymást követő napon meghaladja az 1,0x109 ^/ l értéket, a filgrasztim adagját a kétszeresére csökkentik (5 mcg/kg-ra). Ezután, ha az abszolút neutrofilszám ^{három egymást követő napon meghaladja az 1,0x109/l értéket, a filgrasztim adását leállítják. Ha a kezelés során az abszolút neutrofilszám 1,0x109/l alá csökken,} a gyógyszeradag ismét 10 mcg/kg-ra emelkedik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]