Légzésleállás

A tüdőben lévő gázcsere megszűnése (a légzés megszüntetése) több mint 5 percig károsíthatja a létfontosságú szerveket, különösen az agyat.

Majdnem mindig a szívmegállás következik be, ha a légzési funkciót nem lehet azonnal helyreállítani.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Okoz hagyja abba a légzést

A légzőszervi megállást a légúti elzáródás, a neurológiai és izomrendszeri megbetegedések légzési depressziója és a kábítószer-túladagolás okozhatja.

Lehetséges a felső vagy az alsó légutak elzáródása. A 3 hónaposnál fiatalabb gyermekek általában az orron keresztül lélegzik. Ezért előfordulhatnak a felső légutak elzáródása az orron keresztül történő légzéssel. Bármely korban az izomtónus elvesztése a zavaros tudat esetén a felső légutak elzáródásához vezethet a nyelv leesése miatt. A felső légutak elzáródásának egyéb okai lehetnek vér, nyálka, hányás vagy idegen test; a hangszálak görcsös vagy duzzadó; a hypopharynx gyulladása, légcső; duzzanat vagy trauma. A veleszületett fejlődési rendellenességben szenvedő betegeknél gyakran előfordulnak anomálisan kialakult felső légutak, amelyek könnyen elzáródnak.

Az alsó légutak elzáródása aspiráció, bronchospasmus, tüdőgyulladás, pulmonalis ödéma, pulmonalis vérzés és fulladás esetén fordulhat elő.

A központi idegrendszeri (központi idegrendszeri) rendellenességek okozta légzési mintázat gyengülése a kábítószer-túladagolásból, a szén-monoxid-mérgezésből vagy a cianidból, a központi idegrendszeri fertőzésből, a szívrohamból vagy agyi vérzésből és az intrakraniális magas vérnyomásból ered. A légzőszervi izmok gyengesége másodlagos lehet a gerincvelő, a neuro-izmos betegségek (myasthenia, botulizmus, polio, Guillain-Barre szindróma) károsodása, a neuromuszkuláris blokkot okozó gyógyszerek alkalmazása; metabolikus rendellenességekkel.

[8], [9], [10], [11],

Tünetek hagyja abba a légzést

Amikor a beteg leáll a légzésben, a tudat zavart, a bőr cianotikusvá válik (ha nincs súlyos anaemia). Néhány perc elteltével a hypoxia kialakulása után segítség hiányában szívmegállás következik be.

A légzés teljes megszűnéséig a neurológiai zavarok nélküli betegek izgalmas, zavaros állapotban lehetnek, és nehezen lélegezhetnek. Tachycardia előfordul és izzadás nő; interosztális terek és sternoclavicularis artikuláció figyelhető meg. A központi idegrendszeri betegségben vagy a légzőszervi izomgyengeségben szenvedő betegek gyenge, nehéz, szabálytalan vagy paradox légzésben szenvednek. A légutakban idegen testtel rendelkező betegek köhöghetnek, fojtogathatnak és nyakukra mutathatnak.

A csecsemőknél, különösen 3 hónaposnál fiatalabb, az apnoe élesen fejlődhet, riasztó előfeltételek nélkül, a fertőző folyamat, az anyagcsere-rendellenességek vagy a magas légzési ár alakulása következtében.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Kezelés hagyja abba a légzést

A légzésleállás nem okoz diagnosztikai nehézségeket; A kezelés a diagnózissal egyidejűleg kezdődik. A legfontosabb feladat egy idegen test kimutatása, amely a légutak elzáródásának oka. Ha jelen van, a száj-száj légzés vagy a maszkon keresztüli zsák nem lesz hatékony. A lárngoszkópiában trachealis intubációval idegen tárgy detektálható.

A kezelés abból áll, hogy az idegen testet eltávolítják a légutakból, biztosítva annak tetszését és mechanikai szellőzést.

[18], [19], [20], [21], [22],

A légutak átjárhatóságának biztosítása és ellenőrzése

Szükséges a felső légutak felszabadítása és a légáramlás fenntartása mechanikus eszközzel és / vagy kiegészítő légzéssel. Számos indikáció van a légutak szabályozására. A legtöbb esetben a maszk használata átmenetileg megfelelő szellőzést biztosít a tüdőben. Ha helyesen végezzük, akkor a száj-szájba történő légzés (vagy a csecsemőknél a száj-száj-orr) is hatékony lehet.

[23], [24], [25], [26], [27]

A felső légutak tisztítása és karbantartása

Az oropharynx lágy szöveteinek gyengeségével kapcsolatos obstrukció átmenetileg kiküszöbölhető a nyak kiterjesztésével (a fej megdöntésével) és az alsó állkapocs kiterjesztésével; ezeknek a manővereknek köszönhetően a nyak elülső részének szövetei felemelkednek, és a nyelv és a hátsó garatfal közötti tér szabadul fel. A fogsor vagy más idegen test (vér, titok) szem- és ortopédiai elzáródása ujjal vagy aspirációval kiküszöbölhető, azonban tisztában kell lenni a mélységük elmozdulásának veszélyével (ez nagyobb valószínűséggel olyan csecsemők és kisgyermekek esetében, akiknek nem szabad ezt a manővert vakon tartani). A mélyebb anyag eltávolítható a Magill csipesszel laryngoszkópiában.

Heimlich-módszer. A Heimlich-módszer (kéz-tolatás az epigasztriás régióban, terhes és elhízott embereknél) a légutak ellenőrzésének módszere a tudat, a sokk vagy az eszméletvesztésben szenvedő betegeknél, más módszerek nélkül.

Egy eszméletlen állapotban lévő felnőtt a hátán fekszik. A kezelő leül a beteg térdére. A máj- és mellkasi szervek károsodásának megelőzése érdekében a kezét soha ne helyezze a xiphoid folyamatra vagy az alacsonyabb tengerparti ívre. A tenar és a hypotenar pálmák a xiphoid folyamat alatti epigasztriumban találhatók. A második kéz az első tetején helyezkedik el, és erős irányba tolódik a felfelé. A mellkas karjai a zárt szívmasszázshoz hasonlóan vannak elrendezve. Mindkét módszernél 6-10 gyors ütés szükséges az idegen test eltávolításához.

Ha egy felnőtt beteg idegen teste van, a kezelő tudatában van a hátsó részén, a kezébe kerül, így az ököl a köldök és a xiphoid folyamat között helyezkedik el, a második tenyér pedig az ököl. Mindkét kéz befelé és felfelé tol.

Az idősebb gyermekek használhatják a Heimlich-módszert, azonban 20 kg-nál kisebb súlyú (általában 5 éves kor alatt) súlya nagyon mérsékelt.

Az egy évnél fiatalabb csecsemőknél a Heimlich-módszert nem használják. A csecsemőt fejjel lefelé kell tartani, egy kézzel támasztva a fejét, míg a másik személy 5 fúj a hátára. Ezután 5-ös nyomást kell végrehajtani a gyermek mellkasi részén, miközben hátrafelé fekszik a mentő combján. A hátsó és a mellkasi rázkódások sorrendjét addig ismételjük, amíg a légutak vissza nem állnak.

[28], [29], [30], [31], [32],

Légutak és légzőkészülékek

Ha a légutak felszabadulása után nincs spontán légzés, és nincsenek eszközök, szükség van a szájról-szájba vagy a száj-száj-orrba történő légzésre az áldozat életének megmentése érdekében. A kilégzett levegő 16–18% O2-t és 4–5% CO2-t tartalmaz - ez elég ahhoz, hogy megfelelő mennyiségű O2-ot és CO2-t tartson fenn a vérben.

Az eszközzsák-maszk szelep (MCM) egy légzsákkal van ellátva, amelynek szelepe nem teszi lehetővé a levegő visszavezetését. Ez a készülék nem képes fenntartani a légutakat, így az alacsony izomtónusú betegeknek további eszközökre van szükségük a légutak fenntartásához. Az MKM szellőzése addig folytatódhat, amíg a légcső nazo- vagy orotrachealis intubációja megtörténik. Ezzel az eszközzel további oxigénellátás lehetséges. Ha az MKM szellőztetés több mint 5 percen keresztül történik, hogy megakadályozzák a levegő belépését a gyomorba, akkor szükség van a cricoid porcra a nyelőcső elzárására.

A légúti irányítást igénylő helyzetek

Kritikus	Sürgős
A szívelégtelenség	Légzési elégtelenség
Légutak leállítása vagy apnoe (például a központi idegrendszeri betegségekben, hipoxiában, gyógyszeres kezelésben) Mély kóma és a nyelv elzáródása és a légúti elzáródás Akut gégeödéma	Légutak támogatásának szükségessége (például akut légzési distressz szindróma, COPD vagy asztma súlyosbodása, a tüdőszövet kiterjedt fertőző és nem fertőző károsodása, neuromuszkuláris betegségek, a légzőszervi depresszió, a légúti izmok túlzott fáradása)
Laryngospasma A gége idegen teste	A légzési támogatás szükségessége sokkban szenvedő betegeknél, alacsony szívkibocsátással vagy myocardialis károsodással
Fulladás A füst és a mérgező vegyi anyagok belégzése	A gyomor mosása előtt orális kábítószer-túladagolással és károsodott tudattal rendelkező betegeknél
Légutak égnek (termikus vagy vegyi) A gyomor tartalmának aspirációja	Nagyon magas O 2 -fogyasztással és korlátozott légutakkal (peritonitis)
A felső légutak trauma	A kritikus betegeknél a bronchoszkópia előtt
A fej vagy a felső gerincvelő károsodása	Diagnosztikus röntgensugárzási eljárások lefolytatásakor a károsodott tudatossággal rendelkező betegeknél, különösen a szedáció során

A gyomorból a levegő elvezetésére gyomorszondát telepítenek, ami biztosan ott lesz az MCM szellőztetése során. A gyermekgyógyászati zsákokban van egy szelep, amely korlátozza a légutakban keletkező csúcsnyomást (általában 35-45 cm-es vízben.).

Az oropharyngealis vagy az orr-légcsatornák megakadályozzák a lágy szövetek által okozott légúti elzáródást. Ezek az eszközök megkönnyítik az MKM szellőzését, bár a tudatosságban szenvedő betegeknél hányásimpulzust okoznak. Az oropharyngealis légutak méretének meg kell felelnie a száj sarka és az alsó állkapocs szöge közötti távolságnak.

Az oropharynx alsó részén egy gége maszk kerül elhelyezésre. Néhány modellnek van egy csatornája, amelyen keresztül egy intubációs cső vezethető be a légcsőbe. Ez a módszer minimális nehézségeket okoz, és nagyon népszerű, mivel nem igényel lárngoszkópiát, és minimálisan képzett személyzet használhatja.

A kettős lumen nyelőcső-légcső cső (combitube) proximális és disztális hengerekkel rendelkezik. Vakon van telepítve. Általában belép a nyelőcsőbe, és ebben az esetben a szellőztetés egy lyukon keresztül történik. Amikor belép a légcsőbe, a páciens egy másik nyíláson keresztül szellőzik. Ez a csőszerkezet nagyon egyszerű és minimális képzést igényel. Ez a technika hosszú távú használat szempontjából nem biztonságos, ezért a lehető legrövidebb időn belül trachealis intubációra van szükség. Ezt a módszert csak a kórházi szakaszban használják, mint a trachea-intubáció sikertelen kísérletének alternatíváját.

Az endotracheális cső kritikus a légutak károsodása esetén az aspiráció és a mechanikus szellőzés megelőzése érdekében. Ezen keresztül az alsó légutak rehabilitációja. Az endotracheális cső telepítésekor laryngoszkópia szükséges. A trachealis intubáció kómában és hosszan tartó mechanikus szellőzésre szoruló betegek számára javasolt.

[33], [34], [35]

Endotrachealis intubáció

A trachealis intubáció előtt légúti, szellőztető és oxigénellátást kell biztosítani. Az orotrachealis intubáció előnyös a súlyos betegeknél és az apnoe-ban, mivel gyorsabban hajtják végre, mint a nasotrachealis. A nasotrachealis trachealis intubáció gyakrabban alkalmazható a megőrzött tudattal, spontán légzéssel rendelkező betegekben, amikor a kényelem prioritás.

A nagy endotrachealis csövek nagy térfogatú és alacsony nyomású mandzsettákat tartalmaznak, amelyek minimalizálják az aspiráció kockázatát. A mandzsettás csöveket felnőtteknél és 8 évesnél idősebb gyermekeknél használják, bár egyes esetekben csecsemők és kisgyermekek is használhatók. A legtöbb felnőtt esetében alkalmas a 8 mm-es vagy annál nagyobb belső átmérőjű csövek; előnyösebbek a kisebb átmérőjű csöveknél. Alacsonyabb ellenállóképességük van a légáramlással szemben, lehetővé teszik a bronchoszkópot, és megkönnyítik a mechanikai szellőztetés elválasztását. A mandzsettát 10 ml-es fecskendővel töltik fel, majd a mandzsettában lévő nyomást nyomásmérővel kell beállítani, amelynek 30 cm-nél kisebb víz kell lennie. Art. 6 hónapos gyermekeknek a csövek átmérője 3,0-3,5 mm; 6 hónaptól évig - 3,5-4,0 mm. Az egy évnél idősebb gyermekek esetében a cső méretét a következő képlet alapján számítják ki: (életkor + 16 év) / 4.

Az intubálás előtt ellenőrizni kell a mandzsetta és a légszivárgás hiányát. A tudatos betegeknél a lidokain belélegzése kényelmesebbé teszi a manipulációt. A szedáció, a vagolitikus szerek és az izomrelaxánsok mind felnőttek, mind gyermekek esetében használatosak. Használhat egy egyenes vagy ívelt penge laryngoszkópot. A közvetlen penge előnyösebb a 8 év alatti gyermekeknél. Az egyes pengéknél a glottis vizualizálásának technikája némileg eltérő, de mindenesetre képesnek kell lennie arra, hogy világosan megjelenítse azt, különben valószínű, hogy a nyelőcső intubációja valószínű. A glottis vizualizálásának megkönnyítése érdekében ajánlott a cricoid porcra gyakorolt nyomás. Gyermekgyógyászati gyakorlatban az endotracheális cső számára mindig ajánlott eltávolítható vezetőt használni. Az orotrachealis intubálás után a vezető eltávolításra kerül, a mandzsettát felfújták, beszúrjuk a szájrészt és a csövet a száj sarkába és a felső ajakba vakolattal rögzítik. Adapter segítségével a cső egy légzsákhoz, egy T alakú párásítóhoz, egy oxigénforráshoz vagy egy ventilátorhoz csatlakozik.

Amikor az endotracheális csövet megfelelően szerelték fel, a mellkasot egyenletesen kell emelni a kézi szellőzéssel, a tüdő légzésében a légzés szimmetrikusan kell történnie mindkét oldalon, az epigasztriumban nem lehet idegen zaj. A cső helyes pozíciójának legmegbízhatóbb módja a kilégzett levegőben lévő CO2 koncentrációjának mérése, a fenntartott vérkeringésű beteg CO2-hiánya a nyelőcső intubációját jelzi. Ebben az esetben szükség van a légcső intubálására egy új csővel, amely után a korábban telepített csövet eltávolítják a nyelőcsőből (ez csökkenti az aspiráció valószínűségét, amikor a csövet eltávolítják, és a regurgitáció bekövetkezik). Ha a légzés gyengül vagy hiányzik a tüdő felszínén (általában balra), a mandzsettát leeresztik, és a csövet 1-2 cm-rel (csecsemőknél 0,5-1 cm-rel) meghúzzuk folyamatos auscultatory kontroll alatt. Ha az endotracheális cső megfelelően van felszerelve, akkor a centiméteres jelölés a bemetszések vagy az ínyek szintjén háromszorosa a cső belső átmérőjének. Az intubálás utáni röntgenvizsgálat megerősíti a cső helyes helyzetét. A cső végének 2 cm-re kell lennie a hangszálak alatt, de a légcső bifurkáció felett. A cső elmozdulásának megelőzésére mindkét tüdő rendszeres auscultációja javasolt.

A további eszközök megkönnyítik az intubációt nehéz helyzetekben (a nyaki gerinc trauma, masszív arc trauma, a légutak rendellenességei). Néha fényvezetéket használnak, a cső helyes pozíciójával a gége fölötti bőre kiemelkedik. Egy másik módszer a bőr szájába és a cricoid membránba vezetett retrográd vezetés. Ezután a vezető mentén az endotracheális csövet behelyezzük a légcsőbe. Egy másik módszer a légcsőnek a szájon vagy az orron keresztül a légcsőbe történő intubálása, majd az intubációs cső a légcsőbe csúszik.

[36], [37], [38], [39],

Nasotraheiális intubáció

A nasotrachealis intubáció végrehajtható olyan betegben, aki spontán légzés nélkül tárolódik laryngoszkópia nélkül, ami szükséges lehet a nyaki gerinc sérülése esetén. Az orrnyálkahártya helyi érzéstelenítése után, és rajta keresztül a csövet lassan tartják a gége fölötti helyzetbe. Amikor belélegez, a hangszálak nyitva vannak, és a cső gyorsan a légcsőbe kerül. A légutak anatómiai különbségei miatt azonban ez a módszer általában nem ajánlott.

[40]

Sebészeti módszerek a légutak helyreállítására

Ha egy idegen test vagy tömeges sérülés a felső légutak elzáródását okozza, vagy más módszerek nem tudták helyreállítani a szellőzést, akkor a légutak helyreállításához sebészeti módszereket kell alkalmazni.

A cricothyrotrophy csak vészhelyzetekben használható. A páciens a hátán fekszik, egy párnát a váll alá helyeznek, és a nyak szabad. A bőr antiszeptikumokkal való kezelése után a gégéket egyrészt tartják, a bőrben, a bőr alatti szövetekben és a membrán cricoid membránjában bemetszést végzünk egy pontosan a középvonal mentén, mielőtt belépnének a légcsőbe. A légcső a lyukon keresztül a tracheostomiás cső méretének megfelelően tart. A közösség által megszerzett körülmények között, amikor az élet veszélyezteti, bármilyen megfelelő üreges csövet használhat a levegő áthaladásának helyreállításához. Ha más berendezés nem áll rendelkezésre, akkor 12G vagy 14G intravénás katétert használhat. Miközben a gégéket a kezével tartja, a katétert a gyűrű-pajzsmirigy membránján vezetik át a mediánvonal mentén. Az aspirációs vizsgálat lefolytatása a nagy edények károsodását tárja fel, a légcső lumenébe való áthaladása során emlékeztetni kell a légcső hátsó falának perforálásának lehetőségére. A katéter helyes pozícióját a levegő átáramlása erősíti meg.

A tracheostóma bonyolultabb eljárás. Ezt a sebésznek a műtőben kell elvégeznie. Vészhelyzetekben több bonyodalom lép fel a tracheostómiában, mint a kriokhototomiában. Szükség esetén a protetikus légzés több mint 48 órán át, lehetőleg tracheostomia. A súlyosan beteg betegek alternatívája, akiket nem lehet a műtőbe szállítani, perkután szúrási tracheostomia. A tracheostomiás csövet a bőr szúrása és egy vagy több dilatátor szekvenciális bevezetése után helyezzük be.

[41], [42]

Az intubáció szövődményei

A trachealis intubáció során lehetséges az ajkak, a fogak, a nyelv, az epiglottis és a gége szövetének károsodása. A nyelőcső intubációja mechanikus szellőzés esetén a gyomor megnyúlásához (ritkán eltörik), a gyomor tartalmának regurgitációjához és aspirációjához vezethet. Bármely endotrachealis cső a hangszalagok nyújtását okozza. Ezt követően kialakulhat gége-szűkület (általában 3-4 héten belül). A tracheostomia ritka szövődményei lehetnek vérzés, pajzsmirigy-károsodás, pneumothorax, visszatérő idegkárosodás és fontos edények.

Az intubáció ritka szövődményei a vérzés, a fisztulák és a trachealis stenosis. Magas nyomással az endotracheális cső mandzsettáján erózió léphet fel a légcső nyálkahártyáján. A nagy mennyiségű és alacsony nyomású mandzsettával ellátott, megfelelően választott csövek, a mandzsetta nyomásának rendszeres ellenőrzése csökkentheti az ischaemiás nekrózis kockázatát.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Az intubálás során használt készítmények

A pulzus vagy tudat hiányában az apnoe esetén lehetséges (és szükséges), hogy az intubációt premedikáció nélkül végezzék. A fennmaradó betegeknél premedikációt végeznek, ami megkönnyíti az intubáció elvégzését és a diszkomfort minimalizálását az eljárás során.

Premedikáció. Ha a beteg állapota megengedi, akkor 100% 0 ₂ oxigenizálást kell előre elvégezni 3-5 percig; Ez biztosítja a megfelelő oxigénellátást az apnoe alatt 4-5 percig.

A laringoszkópia a szimpatikus rendszer aktiválódását okozza, amit a szívfrekvencia, a megnövekedett artériás és valószínűleg intrakraniális nyomás fokoz. Ennek a válasznak a gyengítésére 1-2 perccel a szedáció és a myoplegia előtt a lidokain intravénásán adható 1,5 mg / kg dózisban. Gyermekek és felnőttek esetében az intubáció gyakran hüvelyi reakciót mutat (jelzett bradycardia), így 0,02 mg / kg atropint intravénásan (legalább 0,1 mg csecsemőknek, 0,5 mg gyermekeknek és felnőtteknek). Néhány orvos a premedikációban kis mennyiségű izomlazítót, például vénuróniumot 0,01 mg / kg intravénásan, 4 évnél idősebb betegeknél, hogy megakadályozza az izom fastsikulyatsy megjelenését a teljes adag szukcinil-kolin bevezetésével. A fascikulációk következtében ébredéskor izomfájdalom és átmeneti hyperkalemia léphet fel.

Szedáció és fájdalomcsillapítás. A laringoszkópia és az intubáció kényelmetlenséget okoz, ezért közvetlenül az eljárás előtt a nyugtató vagy nyugtató-fájdalomcsillapító rövid hatású gyógyszereket intravénásan adják be. Ezután az asszisztens megnyomja a cricoid porcot (Sellick technika), megcsípte a nyelőcsövet, hogy megakadályozza a regurgitációt és az aspirációt.

Alkalmazható etomidát (Etomi-date) 0,3 mg / kg dózisban (nem barbiturát hipnotikus, előnyös alkalmazása) vagy fentanil 5 mg / kg dózisban (2-5 mg / kg gyermekeknél; ez az adag meghaladja a fájdalomcsillapítót) - opioid ( fájdalomcsillapító és nyugtató hatásúak), amely elegendő hatással van, és nem okoz kardiovaszkuláris depressziót. Nagy dózisok bevezetésével azonban a mellkasi merevség kialakulhat. A ketamin 1-2 mg / kg dózisban szívstimuláló hatású érzéstelenítő. Ez az ébredéses gyógyszer hallucinációt vagy nem megfelelő viselkedést okozhat. A tiopentál 3-4 mg / kg dózisban és a metohexitális (Methoheital) 1-2 mg / kg dózisban jó hatással van, de hipotenziót okoz.

Mioplegii. A csontváz izomlazítása nagymértékben megkönnyíti a trachealis intubációt.

A szukcinil-kolin hatása (1,5 mg / kg intravénásan, 2,0 mg / kg csecsemők esetében), a depolarizáló hatás izomlazítója nagyon gyorsan (30 s - 1 perc) fordul elő, és nem tart (3-5 perc). Általában nem használják égési sérülésekkel, az izmok (több mint 1-2 napos), gerincvelői sérülések, neuromuszkuláris betegségek, veseelégtelenség és valószínűleg a szemkárosodásban szenvedő betegek számára. 1/15 000 szukcinil-kolin alkalmazás esetén malignus hipertermia fordulhat elő. Gyermekeknél a szukcinil-kolint együtt kell alkalmazni az atropinnal a jelzett bradikardia megelőzésére.

A nem polarizáló izomrelaxánsok hosszabb időtartamúak (több mint 30 perc) és a hatás lassabban kezdődnek. Ezek közé tartozik az Atracurium 0,5 mg / kg, a Mivacurium 0,15 mg / kg, a Rocuronium 1,0 mg / kg, a Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, amelyet 60 másodpercre adnak be.

Helyi érzéstelenítés. A tudattal rendelkező betegek intubációja az orrjáratok és a garat érzéstelenítését igényli. A benzokain, a tetrakain, a butil-aminobenzoát és a benzalkónium előregyártott aeroszolok általában használatosak. Alternatív megoldásként egy 4% -os lidokain oldatot aeroszol segítségével injektálhatunk az arcmaszkon keresztül.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],