A köpet mikroszkópos vizsgálata

A natív és fixált festett köpetkészítmények mikroszkópos vizsgálata lehetővé teszi sejtes összetételének részletes tanulmányozását, és bizonyos mértékig tükrözi a tüdőben és a hörgőkben zajló kóros folyamat jellegét, aktivitását, azonosítja a különböző rostos és kristályos képződményeket, amelyek szintén fontos diagnosztikai értékkel bírnak, és végül a légutak mikrobiális flórájának állapotának durva felmérését (bakterioszkópia).

A mikroszkópia natív és festett köpetkészítményeket használ. A mikrobiális flóra vizsgálatához (bakterioszkópia) a köpetkeneteket általában Romanovsky-Giemsa, Gram szerint, a Mycobacterium tuberculosis azonosításához pedig Ziehl-Neelsen szerint festik.

Sejtes elemek és rugalmas rostok

A tüdőgyulladásos betegek köpetében kimutatható sejtes elemek közül diagnosztikai értékkel rendelkeznek az epiteliális sejtek, az alveoláris makrofágok, a leukociták és az eritrociták.

Hámsejtek. A szájüregből, az orrgaratból, a hangszalagokból és a gégefedőből származó laphámnak nincs diagnosztikai értéke, bár a laphámsejtek nagyszámú kimutatása általában a laboratóriumba szállított köpetminta alacsony minőségét jelzi, amely jelentős nyálkeveréket tartalmaz.

Tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a köpet vizsgálatra alkalmasnak tekinthető, ha alacsony nagyítású mikroszkóppal a látómezőben a hámsejtek száma nem haladja meg a 10-et. A hámsejtek nagyobb száma a biológiai mintában a oropharyngealis tartalom elfogadhatatlan túlsúlyát jelzi.

Az alveoláris makrofágok, amelyek kis mennyiségben bármilyen köpetben is megtalálhatók, retikulohisztiocita eredetű nagy sejtek, excentrikusan elhelyezkedő nagy maggal és bőséges zárványokkal a citoplazmában. Ezek a zárványok apró porszemcsékből (porsejtekből) állhatnak, amelyeket makrofágok, leukociták stb. abszorbeálnak. Az alveoláris makrofágok száma a tüdőparenchyma és a légutak gyulladásos folyamatai során, beleértve a tüdőgyulladást is, megnő.

Az oszlopos csillós hámsejtek a gége, a légcső és a hörgők nyálkahártyáját bélelik. Megnyúlt sejteknek tűnnek, egyik végükön kiszélesednek, ahol a sejtmag és a csillók találhatók. Az oszlopos csillós hámsejtek bármilyen köpetben megtalálhatók, de számuk növekedése a hörgők és a légcső nyálkahártyájának károsodására utal (akut és krónikus hörghurut, hörgőtágulat, légcsőgyulladás, gégegyulladás).

Kis mennyiségű (a látómezőben 2-5) leukocita található bármilyen köpetben. A tüdőszövet vagy a hörgők és a légcső nyálkahártyájának gyulladása esetén, különösen gennyes folyamatok (üszkösödés, tüdőtályog, hörgőtágulat) esetén mennyiségük jelentősen megnő.

A Romanovsky-Giemsa szerinti köpetfestékek festése során lehetőség van az egyes leukociták megkülönböztetésére, ami néha fontos diagnosztikai értékkel bír. Így a tüdőszövet vagy a hörgőnyálkahártya kifejezett gyulladása esetén mind a neutrofil leukociták teljes száma, mind a degeneratív formáik száma, amelyek a magok fragmentációjával és a citoplazma pusztulásával járnak, megnő.

A leukociták degeneratív formáinak számának növekedése a gyulladásos folyamat aktivitásának és a betegség súlyosabb lefolyásának legfontosabb jele.

Eritrociták. Egyedülálló eritrociták szinte bármilyen köpetben megtalálhatók. Jelentős növekedésük figyelhető meg tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél az érpermeabilitás károsodása, a tüdő- vagy hörgőszövet károsodása, a pulmonális keringés pangása, tüdőinfarktus stb. esetén. Az eritrociták nagy mennyiségben találhatók a köpetben bármilyen eredetű vérköpés esetén.

Elasztikus rostok. Meg kell említeni a köpet egy másik elemét is - a műanyag rostokat, amelyek a tüdőszövet pusztulása során jelennek meg a köpetben (tüdőtályog, tuberkulózis, széteső tüdőrák stb.). Az elasztikus rostok a köpetben vékony, kettős kontúrú, csavart szálak formájában vannak jelen, amelyek végein kettős felosztás található. Az elasztikus rostok megjelenése a súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek köpetében a betegség egyik szövődményének, a tüdőszövet tályogképződésének a bekövetkeztére utal. Bizonyos esetekben, amikor tüdőtályog alakul ki, a köpetben lévő elasztikus rostok még valamivel korábban kimutathatók, mint a megfelelő röntgenfelvételeken látható elváltozások.

Gyakran előfordul, hogy lobaris tüdőgyulladás, tuberkulózis, aktinomikózis és fibrinózus hörghurut esetén vékony fibrinrostok találhatók a köpetkészítményekben.

A tüdőben aktív gyulladásos folyamat jelei a következők:

1. a köpet jellege (nyálkahártyás vagy gennyes);
2. a neutrofilek számának növekedése a köpetben, beleértve azok degeneratív formáit is;
3. az alveoláris makrofágok számának növekedése (a látómezőben lévő több sejt egyetlen csoportjából és többből);

A rugalmas rostok megjelenése a köpetben a tüdőszövet pusztulását és a tüdőtályog kialakulását jelzi.

A tüdőszövet gyulladásának és pusztulásának jelenlétére és aktivitásának mértékére vonatkozó végső következtetések csak akkor alakulnak ki, ha azokat összehasonlítják a betegség klinikai képével és más laboratóriumi és instrumentális kutatási módszerek eredményeivel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikrobiális flóra

A Gram-festékkel festett köpetminták mikroszkópos vizsgálata és a mikrobiális flóra vizsgálata (bakterioszkópia) egyes tüdőgyulladásos betegeknél lehetővé teszi a tüdőfertőzés legvalószínűbb kórokozójának hozzávetőleges meghatározását. A kórokozó expressz diagnosztikájának ez az egyszerű módszere nem elég pontos, és csak más (mikrobiológiai, immunológiai) köpetvizsgálati módszerekkel kombinálva szabad alkalmazni. A festett köpetminták immerziós mikroszkópos vizsgálata néha nagyon hasznos a megfelelő antibakteriális terápia sürgősségi kiválasztásához és felírásához. Azonban nem szabad elfelejteni annak lehetőségét, hogy a hörgőtartalom a felső légúti és a szájüreg mikroflórájával fertőződhet, különösen, ha a köpetet nem megfelelően gyűjtötték össze.

Ezért a köpet csak akkor tekinthető alkalmasnak további vizsgálatra (bakterioszkópia és mikrobiológiai vizsgálat), ha megfelel a következő feltételeknek:

• A Gram-festés nagyszámú neutrofilt mutat ki a köpetben (a mikroszkóp alacsony nagyításánál több mint 25 a látómezőben);
• az oropharynx tartalmára jellemzőbb hámsejtek száma nem haladja meg a 10-et;
• a készítmény egy morfológiai típusú mikroorganizmusok túlnyomó többségét tartalmazza.

A Gram-féle köpet kenet festésekor néha jól azonosíthatók a Gram-pozitív pneumococcusok, streptococcusok, staphylococcusok és a Gram-negatív baktériumok egy csoportja - Klebsiella, Pfeiffer-bacillus, Escherichia coli stb. Ebben az esetben a Gram-pozitív baktériumok kék színűek, a Gram-negatív baktériumok pedig pirosak.

A tüdőgyulladás bakteriális kórokozói

Gram-pozitív	Gram-negatív
Pneumococcusok Streptococcus pneumoniae. Streptococcusok Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Staphylococcusok: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.	Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae (Pfeiffer-bacillus) Haemophilius influenzae Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumofília Escherichia coli

A köpet előzetes bakterioszkópiája a tüdőgyulladás kórokozójának ellenőrzésére szolgáló legegyszerűbb módszer, és nagy jelentőséggel bír az optimális antibiotikum-terápia kiválasztásában. Például, ha Gram-pozitív diplococcusokat (pneumococcusokat) vagy staphylococcusokat mutatnak ki a Gram-festett kenetekben, a széles spektrumú antibiotikumok helyett, amelyek növelik az antibiotikum-rezisztens mikroorganizmusok szelekciójának és terjedésének kockázatát, célzott terápia írható fel, amely hatékony a pneumococcusok vagy staphylococcusok ellen. Más esetekben a kenetekben domináns Gram-negatív flóra kimutatása arra utalhat, hogy a tüdőgyulladás kórokozója Gram-negatív enterobaktériumok (Klebsiella, Escherichia coli stb.), ami megfelelő célzott terápia kinevezését igényli.

Igaz, hogy mikroszkóppal csak a köpetben lévő baktériumok jelentős, 106-107 mc/ml vagy annál nagyobb koncentrációjú növekedése alapján lehet durva következtetést levonni a tüdőfertőzés valószínűsíthető kórokozójáról (LL Vishnyakova). A mikroorganizmusok alacsony koncentrációja (< 103 ^mc /ml) a kísérő mikroflóra jellemző. Ha a mikrobiális testek koncentrációja 104 és 106 mc/ml között ingadozik ^,ez nem ^zárjaki a mikroorganizmus etiológiai szerepét a tüdőfertőzés előfordulásában, de nem is bizonyítja azt.

Azt is meg kell jegyezni, hogy az „atipikus” intracelluláris kórokozók (mycoplasma, legionella, chlamydia, rickettsia) nem festődnek Gram szerint. Ezekben az esetekben felmerülhet az „atipikus” fertőzés gyanúja, ha a köpetben nagyszámú neutrofil és rendkívül kis számú mikrobiális sejt közötti disszociációt észlelnek.

Sajnos a bakterioszkópiás módszer általánosságban meglehetősen alacsony érzékenységgel és specificitással rendelkezik. A nem prediktív érték még a jól láthatóvá vált pneumokokkuszok esetében is alig éri el az 50%-ot. Ez azt jelenti, hogy az esetek felében a módszer álpozitív eredményeket ad. Ennek több oka is van, amelyek egyike, hogy a betegek körülbelül 1/3-a már kapott antibiotikumot a kórházi kezelés előtt, ami jelentősen csökkenti a köpet bakterioszkópiájának hatékonyságát. Ezenkívül még a pozitív teszteredmények esetén is, amelyek a kenetben a „tipikus” bakteriális kórokozók (pl. pneumokokkuszok) meglehetősen magas koncentrációját jelzik, nem zárható ki teljesen az „atipikus” intracelluláris kórokozókkal (mikoplazma, klamidia, legionella) való koinfekció jelenléte.

A Gram-festékkel festett köpetkenetek bakterioszkópiája bizonyos esetekben segít a tüdőgyulladás kórokozójának azonosításában, bár általában nagyon alacsony prediktív értékkel rendelkezik. Az „atipikus” intracelluláris kórokozókat (mycoplasma, legionella, chlamydia, rickettsia) bakterioszkópia egyáltalán nem igazolja, mivel Gram-festődést nem mutatnak.

Érdemes megemlíteni a mikroszkópos diagnosztika lehetőségét gombás tüdőfertőzésben szenvedő betegeknél. A széles spektrumú antibiotikumokkal hosszú távon kezelt betegek számára a legfontosabb a Candida albicans kimutatása élesztőszerű sejtek és elágazó micélium formájában natív vagy festett köpetkészítmények mikroszkópos vizsgálata során. Ezek a tracheobronchiális tartalom mikroflórájának változását jelzik, amely az antibiotikum-kezelés hatására következik be, ami a terápia jelentős korrekcióját igényli.

Bizonyos esetekben tüdőgyulladásban szenvedő betegeknek meg kell különböztetniük a meglévő tüdőkárosodást a tuberkulózistól. Erre a célra a Ziehl-Neelsen szerinti köpetkenet-festést alkalmazzák, amely bizonyos esetekben lehetővé teszi a tuberkulózis mycobacteriumok azonosítását, bár az ilyen vizsgálat negatív eredménye nem jelenti azt, hogy a beteg nem szenved tuberkulózisban. A Ziehl-Neelsen szerinti köpetfestés során a tuberkulózis mycobacteriumok vörösre, a köpet minden más eleme pedig kékre festődik. A tuberkulózis mycobacteriumok vékony, egyenes vagy enyhén ívelt, változó hosszúságú rudak formájában jelennek meg, egyedi megvastagodásokkal. A készítményben csoportokban vagy egyesével helyezkednek el. Diagnosztikai értékkel bír már az egyes tuberkulózis mycobacteriumok kimutatása a készítményben.

A tuberkulózis mikobaktériumok mikroszkópos kimutatásának hatékonyságának növelése érdekében számos további módszert alkalmaznak. Ezek közül a leggyakoribb az úgynevezett flotációs módszer, amelynek során a homogenizált köpetet toluollal, xilollal vagy benzinnel rázzák, amelynek cseppjei felfelé szállva megkötik a mikobaktériumokat. Miután a köpet leülepedik, a felső réteget pipettával üveg tárgylemezre viszik. A készítményt ezután fixálják és Ziehl-Neelsen szerint festik. Léteznek más módszerek is a tuberkulózis baktériumok akkumulálására (elektroforézis) és mikroszkópiájára (lumineszcens mikroszkópia).

A köpet mikroszkópos vizsgálata (elemzése) lehetővé teszi a nyálka, a sejtes elemek, a rostos és kristályos képződmények, a gombák, a baktériumok és a paraziták kimutatását.

Sejtek

• Az alveoláris makrofágok retikulohisztiocitikus eredetű sejtek. A köpetben nagyszámú makrofágot mutatnak ki krónikus folyamatokban és a bronchopulmonális rendszer akut folyamatainak reszolválódási szakaszában. A hemosziderint („szívhibasejtek”) tartalmazó alveoláris makrofágok tüdőinfarktusban, vérzésben és a tüdőkeringés pangásában mutathatók ki. A lipidcseppeket tartalmazó makrofágok a hörgőkben és a hörgőcskékben lévő elzáródásos folyamat jelei.
• A xantomatózus sejtek (zsírmakrofágok) tályogokban, aktinomikózisban és tüdőechinococcosisban találhatók.
• Az oszlopos csillós hámsejtek a gége, a légcső és a hörgők nyálkahártyájának sejtjei; hörghurutban, tracheitisben, hörgőasztmában és a tüdő rosszindulatú daganataiban találhatók.
• A lapos hámot akkor észlelik, amikor a nyál belép a köpetbe, és nincs diagnosztikai értéke.
• A leukociták változó mennyiségben jelen lehetnek bármilyen köpetben. Nagyszámú neutrofil található a nyálkás-gennyes és gennyes köpetben. A köpet eozinofilekben gazdag asztma, eozinofil tüdőgyulladás, helminthiás tüdőelváltozások és tüdőinfarktus esetén. Eozinofilek jelenhetnek meg a köpetben tuberkulózis és tüdőrák esetén. A limfociták nagy mennyiségben találhatók szamárköhögés és ritkábban tuberkulózis esetén.
• Vörösvértestek. Az egyes vörösvértestek kimutatása a köpetben nem rendelkezik diagnosztikai értékkel. Ha friss vér van jelen a köpetben, változatlan vörösvértesteket észlelünk, de ha a köpettel együtt olyan vér is szabadul fel, amely már régóta a légzőrendszerben van, akkor kimosódott vörösvértesteket észlelünk.
• A rosszindulatú daganatsejtek rosszindulatú daganatokban találhatók.

Rostok

• A rugalmas rostok a tüdőszövet szétesése során jelennek meg, amelyet az epiteliális réteg pusztulása és a rugalmas rostok felszabadulása kísér; tuberkulózisban, tályogban, echinococcosisban és tüdődaganatokban találhatók.
• A korall alakú rostok krónikus tüdőbetegségekben, például kavernózus tuberkulózisban találhatók.
• Az elmeszesedett elasztikus rostok kalciumsókkal átitatott elasztikus rostok. A köpetben való kimutatásuk a tuberkulózisos petrifikáció szétesésére jellemző.

Spirálok, kristályok

• A Kurshman spiráljai a hörgők görcsös állapota és a bennük lévő nyák jelenléte esetén alakulnak ki. Köhögéskor viszkózus nyák kerül a nagyobb hörgő lumenébe, spirálba csavarodva. A Kurshman spiráljai hörgőasztmában, hörghurutban, tüdődaganatokban jelentkeznek, amelyek összenyomják a hörgőket.
• A Charcot-Leyden kristályok az eozinofilek bomlástermékei. Általában eozinofileket tartalmazó köpetben jelennek meg; jellemzőek a hörgőasztmára, allergiás állapotokra, a tüdőben lévő eozinofil infiltrátumokra és a tüdőmételyre.
• A koleszterinkristályok tályogokban, tüdő echinococcosisban és tüdődaganatokban jelennek meg.
• A hematoidin kristályok a tüdőtályog és az üszkösödés jellemzői.
• Az aktinomicéta druseneket tüdő aktinomikózisban találják.
• Az echinococcus elemek pulmonális echinococcosisban jelennek meg.
• A Dietrich-dugók sárgásszürke, kellemetlen szagú csomók. Törmelékből, baktériumokból, zsírsavakból és zsírcseppekből állnak. Tüdőtályog és hörgőtágulat jellemzői.
• Az Ehrlich-tetrád négy elemből áll: meszes törmelékből, meszes elasztikus rostokból, koleszterinkristályokból és tuberkulózis mycobacteriumokból. A meszes primer tuberkulózis lézió bomlása során jelenik meg.

A micélium és a sarjadó gombasejtek a bronchopulmonális rendszer gombás fertőzései során jelennek meg.

A Pneumocystis baktériumok Pneumocystis tüdőgyulladásban jelennek meg.

A tüdő kokcidioidomikózisában gombás szferulákat észlelnek.

Az ascariasisban az ascaris lárvákat észlelik.

Az angolnaférgek lárvái strongyloidiasisban találhatók.

A tüdőféreg petéit paragonimiasis során észlelik.

A hörgőasztma köpetében található elemek. Hörgőasztma esetén általában kis mennyiségű nyálkás, viszkózus köpet választódik ki. Makroszkóposan Curschmann spirálok láthatók. A mikroszkópos vizsgálat jellemzően eozinofileket, hengeres hámot és Charcot-Leyden kristályokat mutat.