A magzat kismedencei megjelenése

A magzat farfekvéses bemutatása a magzat olyan helyzete, amelyet a magzat medence felőli végének elhelyezkedése jellemez a kis medence bejáratának síkjához képest.

Farfekvéses megjelenés esetén a magzat hosszanti helyzetben van, a farfekvéses vége kilátszik, a feje a méhfenék területén helyezkedik el. A farfekvéses megjelenés gyakorisága az összes születésszám 3-3,5%-a, koraterhességben pedig minden ötödik szülés gázbeültetésben történik.

A farfekvéses megjelenés a magzat szokásos helyzete a terhesség második trimeszterének végén. Azonban a medencevég viszonylag nagy térfogata miatt a fejhez képest a legtöbb magzat a harmadik trimeszterben feji megjelenést vesz fel.

A farfekvéses terhesség okai a következők lehetnek: polihidramnion, többes terhesség, méh- és petefészekdaganatok, csökkent méhizomtónus, méhfejlődési rendellenességek, méhlepény previa, szűk medence, magzati fejlődési rendellenességek.

A leggyakoribb megjelenési forma a farfekvéses megjelenés - az összes farfekvéses megjelenés 63-75%-a. Vegyes megjelenési forma - 20-24%, talpas megjelenés - 11-13%. A magzat helyzetét farfekvéses megjelenés esetén ugyanúgy határozzák meg, mint a fejfekvéses megjelenés esetén.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A farfekvéses megjelenés osztályozása

Farfekvéses pozíció (hajlított állapotban):

• hiányos vagy tisztán farfekvéses - a magzat feneke jelen van;
• teljes vagy vegyes farfekvéses - a magzat fenekét a lábfejekkel együtt mutatják be;

Lábfej bemutatása (kiterjesztés:

• hiányos (a magzat egyik lába jelen van);
• teljes (a magzat mindkét lába bemutatva);
• térd bemutatása.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A farfekvéses megjelenés diagnózisa

A farfekvéses megjelenés diagnózisa főként a magzati fej fenékből történő tapintásának képességén alapul.

Külső szülészeti vizsgálat során Leopold technikáit kell alkalmazni:

• az első vizsgálaton egy kerek, tömör, bóbító fejet észlelnek a méhfenék területén;
• A harmadik esetben, a kismedence bejárata felett vagy bejáratánál tapintható a magzat szabálytalan alakú, puha állagú, nem forgó jellegű megjelenési része.

Auszkultáció során a magzati szívhang hallható attól függően, hogy a magzat a köldök felett jobbra vagy balra helyezkedik el. Megfigyelhető a méhfenék magas fekvése.

A farfekvéses megjelenés diagnosztizálása általában nehézséget okoz az elülső hasfal izmainak súlyos feszültsége és a méh fokozott tónusa, az elhízás, az ikrek és az anencefália esetén.

Terhesség alatti hüvelyi vizsgálat során a magzat terjedelmes, puha textúrájú, megjelenő részét tapintják az elülső fornixon keresztül, amely eltér a sűrűbb és lekerekített fejtől. 

A vajúdás alatti belső szülészeti vizsgálat során (a méhnyak tágulata során) a megjelenéstől függően különböző testrészek tapintása lehetséges:

• Farfekvéses megjelenés esetén a magzat puha, terjedelmes részét tapintják, meghatározzák a gluteális tuberkulózist, a keresztcsontot, a végbélnyílást és a nemi szerveket.

Továbbá:

• hiányos gluteális elhajlás esetén meghatározható a lágyékhajlítás;
• teljes gluteális fájdalom esetén - egy vagy két láb, amelyek a fenék mellett fekszenek;
• a gluteális tuberculumok és a végbélnyílás ugyanabban a síkban helyezkednek el;
• A láb tapintásával a lábat tapintják, amelyet a következő jellemzők különböztetnek meg: a sarokcsont, a lábujjak egyenesek, rövidek, a nagylábujj nincs oldalra elrabolva és korlátozott a mozgásképessége, és nincs a talpra hozva.

Az ultrahang a leginformatívabb diagnosztikai módszer. Ez a vizsgálati módszer nemcsak a farfekvéses megjelenés meghatározását teszi lehetővé, hanem a magzat súlyát és a fej helyzetét (hajlított, kinyújtott) is.

A nyaki gerinc és a magzat nyakszirtcsontja közötti szög alapján a fej négy lehetséges pozíciója létezik, ami elengedhetetlen a szülésvezetés taktikájának meghatározásához farfekvéses megjelenés esetén:

• fej lehajtott, 110-nál nagyobb szög; - fej kissé kinyújtva" "katonai póz"
• I. fokú fejnyújtás, 100-110°-os szög; - a fej mérsékelten kinyúlt
• II. fokú nyújtás, 90-100°-os szög; - a fej túlzott nyújtás, "a magzat a csillagokat nézi"
• III. fokú fejnyújtás, 90°-nál kisebb szög.

[ 8 ], [ 9 ]

A terhesség lefolyása és kezelése farfekvéses állapotban

A farfekvéses terhesség lefolyása nem különbözik a fejfájásos terhességétől, de a szövődmények gyakoriak. A leggyakoribb és legkedvezőtlenebb következménye a burok korai vagy idő előtti megrepedése. A legtöbb esetben ez lábfejjel jelentkezik.

Női klinikán végzett szülés során a magzat farfekvéses megjelenésének előzetes diagnózisát a terhesség 30. hetében, a végleges diagnózist pedig 37-38. héten állapítják meg.

A terhesség 30. hetében intézkedéseket tesznek a magzat fejre fordulásának elősegítésére. Ehhez a következőket ajánljuk:

• a magzat helyzetével ellentétes oldalon elhelyezkedő;
• térd-könyök pozíció 15 percig, napi 2-3 alkalommal.

A 32. és 37. hét között a meglévő módszerek egyike (IF Dikan, II Grishchenko) szerint korrekciós gimnasztikai gyakorlatok sorozatát írják elő.

A korrekciós gimnasztika alapvető elemei:

• a terhes nő testének a magzat hátulja felé döntése;
• az alsó végtagok hajlítása a térd- és csípőízületekben, a törzs egyidejű hajlításával a magzati pozíció felé;
• a hát ívelése a bordásfalra támaszkodva;
• a hát ívelése térd-könyök helyzetben;
• hanyatt fekve az alsó végtagok hajlítása a térd és a csípő ízületeiben, a térdek hasra húzása, a medence félig elfordítása behajlított végtagokkal a magzati pozíció felé.

Ellenjavallatok a gimnasztikai gyakorlatok elvégzéséhez:

• a terhességmegszakítás veszélye;
• méhlepény previa;
• alacsony méhlepény previa;
• anatómiailag keskeny medence II-III. fok.

Figyelembe véve a terhesség lefolyásának sajátosságait a magzat farfekvéses megjelenésével, a terhes nők szülés előtti klinikán történő megfigyelésének szakaszában átfogóan fel kell mérni a magzat és a méhlepény komplex állapotát modern diagnosztikai módszerekkel (ultrahang, Doppler, CTG).

A magzat külső profilaktikus cephalikus változatát nem végzik a terhesgondozókban a szövődmények magas kockázata miatt:

• a méhlepény korai leválása;
• a magzatvíz repedése;
• koraszülés;
• méhrepedés;
• akut magzati distressz;
• magzati trauma.

Ha a magzat farfekvése a terhesség 37-38. hetében is fennáll, a szülészeti kórházban történő kórházi kezelést a következő indikációk szerint végzik:

• bonyolult szülészeti és nőgyógyászati kórtörténet jelenléte;
• a terhesség bonyolult lefolyása;
• Extragenitális patológia:
• a magzat külső cephalikus változatának elvégzésének lehetősége.

III. szintű kórházban kihordott terhesség esetén a szülés megkezdése előtt külsőleges magzati csontvázvizsgálatot (cefalikus vizsgálat) lehet végezni, amennyiben a várandós nő tájékozottan beleegyezett. A vizsgálat előtt ultrahangvizsgálatot végeznek, felmérik a magzat állapotát (BPP, szükség esetén Doppler), és megállapítják a nő szervezetének vajúdásra való felkészültségét.

A magzat külső feji változata

Javallatok:

• hiányos farfekvéses megjelenés teljes terhesség alatt élő magzattal.

Körülmények:

• becsült magzati súly < 3700,0 g;
• normális medenceméretek;
• terhes nő üres hólyagja;
• a magzat helyzetének és állapotának ultrahangos monitorozásának lehetősége a fordulat előtt és után;
• a magzat kielégítő állapota BPP-vel és fejlődési rendellenességek hiánya;
• normális magzati motoros aktivitás, elegendő mennyiségű magzatvíz;
• normális méhtónus, ép magzatburok;
• a műtő készenléte a sürgősségi ellátásra szövődmények esetén;
• tapasztalt, képzett szakember jelenléte, aki jártas az esztergálási technikákban.

Ellenjavallatok:

• terhesség alatti szövődmények a külsőleges műtét elvégzésének döntésekor (vérzés, magzati distressz, preeclampsia);
• terhelt szülészeti és nőgyógyászati történet;
• polihidramnion vagy oligohidramnion;
• többes terhesség;
• anatómiailag keskeny medence;
• a hüvelyben vagy a méhnyakban jelentkező hegesedési változások jelenléte;
• III. fokú fejnyúlás ultrahangos adatok szerint;
• méhlepény previa;
• súlyos extragenitális patológia;
• méhheg, ragasztóbetegség;
• hidrocephalus és a magzati nyak daganatai;
• a méh fejlődési rendellenességei;
• a méh és a függelékek daganatai.

A magzat külső fejfájásos változatának technikája:

• a nő oldalfekvő helyzete, 30-40°-os dőléssel a magzat háta felé;
• a magzat fenekét elmozdítják a kis medence bejáratától, az orvos tenyerét a szeméremcsont és a magzat feneke közé helyezve;
• Óvatosan mozgassa a magzat fenekét a magzat pozíciója felé:
• tolja a magzati fejet az ellentétes oldalra;
• A forgatást úgy fejezik be, hogy a magzat fejét a kismedence bejárata felé, a fenekét pedig a méh alja felé mozgatják.

Ha az első rotációs kísérlet sikertelen volt, a második elvégzése nem megfelelő. Figyelembe véve a preventív rotáció magas sikertelenségi arányát és a súlyos szövődmények kockázatát, egyértelműen meg kell határozni a rotáció elvégzésének indikációit és ellenjavallatait.

[ 10 ], [ 11 ]

A farfekvéses szülés sürgősségének és kezelésének bemutatása

A farfekvéses szülés lefolyásának sajátosságai a lehetséges szövődmények magas kockázatát jelentik. A szülés első időszakában a következők lehetségesek: a magzatvíz korai és korai megrepedése, a magzat kis részeinek, a köldökzsinórnak a süllyedése, a szülés gyengesége, magzati distressz, méhnyálkahártya-gyulladás a szülés során. A második időszakban - a magzati karok hátravetődése, hátulnézet kialakulása, méhnyakgörcs, magzati sérülés, a szülőcsatorna sérülése.

A kardobásnak három fokozata van: I - a kar a fül előtt van; II - fülmagasságban; III - a magzat füle mögött. Leggyakrabban ezekben az esetekben súlyos magzati distressz alakul ki a fej elhúzódó születése következtében.

A kilökődés időszaka különös figyelmet érdemel, mivel nem megfelelő kezelése súlyos szülési sérülésekhez, vagy akár a magzat halálához is vezethet.

A farfekvéses szülés során négy szakasz van:

1. a magzat születése a köldökig;
2. a magzat születése a lapockák alsó szögletébe;
3. fogantyúk születése;
4. a magzati fej születése.

A magzat farfekvéses szülés biomechanizmusa a következő pontokból áll:

• az első pillanat a fenék behelyezése és leengedése, miközben a fenék keresztirányú méretét a kis medence egyik ferde dimenziójába illesztik be;
• a második momentum a fenék belső elforgatása, amely a széles részről a keskeny részre mozog, és egyenes méretben a gáz alján helyezkedik el, az elülső fenék a szeméremcsont szimfíziséhez, a hát a keresztcsonthoz közeledik;
• a harmadik momentum a gerinc oldalirányú hajlása a lumboszakrális régióban. A szimfízis alsó széle és az elülső farcsont csípőcsontjának széle között rögzítési pont alakul ki. Először a hátsó farcsont születik, majd az elülső. A medencevég megszületése után a törzs kiegyenesedik, a magzat a köldökig, majd a lapockák alsó szögletéig születik, hátrafordulva előre;
• a negyedik momentum a vállak belső forgása (keresztirányú méretének átmenete ferde méretről egyenesre), az elülső vállat az akromiális folyamat rögzíti a szeméremszimfízis alatt;
• az ötödik momentum a gerinc oldalirányú hajlítása a nyak-háti régióban. A rögzítési pont a szimfízis alsó széle és a magzati lapocka akromiális folyamata között található. Megtörténik a hátsó váll születése, majd az elülső a kismedencéből való kilépés síkjának közvetlen méretében;
• a hatodik momentum a fej befelé forgása. A sagittális varrat a kis medence kimenetének közvetlen méretébe kerül, a szuboccipitális árok a szeméremcsont alatt rögzül;
• a hetedik pillanat a fej rögzítési pontja körüli meghajlítása és megszületése.

Lábfejjel történő szülés esetén a vajúdás biomechanikája ugyanaz, csak a lábak, és nem a fenék bújnak elő először a nemi résből.

A magzat farfekvéses megjelenésével járó szülészeti szövődmények megelőzése érdekében meg kell határozni a szülés kezelésének tervét, azaz egy tanulmány elvégzése után az optimális szülés kérdését egyénileg döntik el, amely a következőktől függ:

• a terhes nő életkora;
• terhességi időszak;
• egyidejű extragenitális és genitális patológia;
• szülészeti szövődmények;
• az anya testének felkészültsége a szülésre;
• medence méretei;
• a magzat állapota, súlya és neme;
• a farfekvéses megjelenés típusai;
• a magzati fej kiterjedésének mértéke.

A kedvező szülészeti helyzetek, amelyekben a szülés a természetes szülőcsatornán keresztül végezhető, a következők:

• a terhes nő és a magzat kielégítő állapota;
• az anyai és a magzati medence méretének teljes aránya;
• az anya testének megfelelő biológiai felkészültsége a szülésre;
• tiszta farfekvéses vagy vegyes farfekvéses megjelenés megléte;
• hajlított magzati fej.

A vajúdás konzervatív kezelésében szükséges:

• értékelje az indikációkat, győződjön meg arról, hogy minden szükséges feltétel adott a természetes szülőcsatornán keresztüli biztonságos szülésekhez, és hogy nincsenek császármetszés indikációi;
• a vajúdás első szakaszának lefolyását partogram vezetésével és CTG rögzítésével kell nyomon követni 15 percig 2 óránként;
• a membránok repedése esetén sürgősen végezzen belső szülészeti vizsgálatot a köldökzsinór prolapsusának kizárására;
• a vajúdás második szakaszát mobilizált vénával kell elvégezni 5 BD oxitocin intravénás beadásához 500 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban (legfeljebb 20 csepp percenként) aneszteziológus és neonatológus jelenlétében;
• gátmetszés elvégzése az indikációk szerint (ha a gát nem nyúlik jól); szubpudendális érzéstelenítés (C).

A tervezett császármetszést a következő indikációk szerint végzik:

• a várható magzati súly 3700 g vagy több;
• a magzat lábbeli bemutatása;
• a fej kiterjesztése III. fokozatú ultrahangos adatok szerint;
• magzati nyaki daganatok és hidrocephalus.

A császármetszés technikája és az érzéstelenítés módjai a magzat farfekvéses bemutatásakor nem különböznek a fejfekvéses bemutatástól. A magzatot a lágyékredőnél (tiszta farfekvéses bemutatás) vagy az elöl fekvő lábnál fogva veszik ki. A fejet a Morisot-Levre-LaChapelle technikára emlékeztető manipulációkkal hozzák ki.