Vákuum-hypoterm magzati extrakció

A magzati sérülés kockázata a természetes szülőcsatornán keresztüli operatív szülés során mindig fennáll, de ez a kockázat a magzati hipoxia (aszfixia) hátterében meredeken megnő. Ezenkívül maguk a szülészeti műtétek is reflexes változásokat okoznak a magzati szívműködésben, amelyek különböző mértékben kifejeződnek és hasonlítanak a fulladás esetén tapasztaltakhoz. Az irodalmi adatok és a szülészeti gyakorlat azt mutatja, hogy a vajúdás során végzett sebészeti beavatkozásokat gyakran kombinálják a magzati fulladással. Sok esetben a műtéteket a méhen belüli magzat fenyegető vagy kezdődő fulladása esetén, valamint az anya olyan állapotaiban (késői toxikózis, vérzés stb.) alkalmazzák, amelyek önmagukban is fulladással fenyegetik a magzatot.

Sok szülész sokáig a szülészeti műtétek során bekövetkezett mechanikai traumát tartotta a születési trauma fő okának, amelynek következményei fulladás, agyvérzés vagy neurológiai tünetek formájában jelentkezhetnek az újszülötteknél.

Jelenleg egyre több jelentés lát napvilágot arról, hogy a magzat központi idegrendszerének károsodásának fő oka a méhen belüli fulladás, amely különböző okok miatt jelentkezik, és súlyos keringési zavarokhoz vezethet, egészen az agyvérzés megjelenéséig és a kisagy tentoriumának repedéséig.

Az utóbbi években a magzati craniocerebrális hipotermiának kidolgozott módszerét a szülés során sikeresen alkalmazták a magzati fulladás kezelésére.

A modern biológiában és orvostudományban az agyszövet (amely, mint ismeretes, elsősorban a szervezet hipoxiájától szenved) oxigénhiányos ellenállásának növelésére, a hipoxia kialakulásának megelőzésére és kóros következményeinek kiküszöbölésére megbízható módszernek tekintik az agy hőmérsékletének csökkentését - „hipotermiát”, amely lehetővé teszi a szervezet átmeneti és visszafordítható áthelyezését csökkent létfontosságú aktivitási szintre. Számos tanulmány bizonyította, hogy az agy hőmérsékletének mérsékelt csökkenése esetén a szövetek oxigénfogyasztása 40-75%-kal csökken.

A személy hűtése során a szervezet oxigénfogyasztása 5%-kal csökken a hőmérséklet minden egyes csökkenésével. A hipotermia hatására az oxigén hemoglobinnal való kötődése, valamint a szén-dioxid vérben való oldhatósága is növekszik.

A kraniocerebrális hipotermia az általános hipotermiához képest lehetővé teszi a légzőszervi és szív- és érrendszeri szövődmények kockázatának csökkentését az agy azonos vagy akár mélyebb hűtésével, mivel jelentős gradiens érhető el az agy és a test hőmérséklete között. Parkins és munkatársai (1954) kísérletei kimutatták, hogy az agy hipotermiája (32°) mellett az állatok fájdalommentesen elviselik a szív 30 perces leállítását a vérkeringésből. Hasonló eredményeket kaptak Allen és munkatársai (1955) is. Duan-Hao-Shen (1960) szerint a kísérleti állatok fejének hűtésekor (30°) a nyaki-agyi artériákon keresztül az agyba áramló vér 40-60 perces leállítása nem vezetett visszafordíthatatlan változásokhoz. 30,1-27,1° C agyhőmérsékleten (a végbélben 33-34° C) a vérellátás 40-50%-kal, mély hipotermiával pedig 65-70%-kal csökkent.

Tanulmányok kimutatták, hogy a craniocerebrális hipotermia során az agyi erekben csökken a véráramlás sebessége. E folyamat során fokozatosan lassú potenciálok jelennek meg az elektroencefalogramon, és az agy bioelektromos aktivitása elnyomódik. A szerző szerint mérsékelt hipotermia esetén, azaz az agy hőmérsékletének 28°C-ra történő csökkenésekor a fő erekben a véráramlás intenzitása a felére csökken. Minél gyorsabban csökkent az agyba jutó vér mennyisége, annál gyorsabban csökkent a hőmérséklet. A craniocerebrális hipotermia hatásának legfontosabb eredménye, hogy jelentősen meghosszabbítja az oxigéntartalékok felhasználási idejét és fenntartja a funkcionális aktivitást annak elégtelensége esetén. A craniocerebrális hipotermia által teremtett körülményeket enyhének kell tekinteni, mivel a test létfontosságú funkcióinak aktivitását egy új, gazdaságosabb szintre kapcsolják.

A klinikai környezetben hipoxiás körülmények között végzett craniocerebrális hipotermia több célt is szolgál:

• a test és különösen az agy oxigénigényének csökkentése;
• az agyi ödéma megelőzése vagy megszüntetése az agyi erekben a véráramlás és a mikrocirkuláció helyreállítása miatt;
• ^{a H +} ionok képződése és eltávolítása közötti egyensúly helyreállítása.

A hipotermia, amely az agyszövet oxigénfogyasztásának csökkenését okozza, nem csökkenti az oxigénfelvevő képességét. A craniocerebrális hipotermia pozitív tulajdonságaként figyelembe kell venni a gyors, hatékony hipotermia lehetőségét viszonylag rövid idő alatt.

A magzat és az újszülött hipoxiás körülmények között történő kraniocerebrális hipotermiájának módszerének kidolgozását és a klinikai gyakorlatba való bevezetését számos szerző megfigyelése alapozta meg, akik bizonyították a magzat hűtésének ártalmatlanságát az anya testének hipotermiája során, amelynek során a magzat hőmérséklete csökkent. Hipotermiát terhes nőkön végeztek, amikor a szív- és érrendszer, valamint az agy súlyos betegségei miatt műtéti beavatkozásra utaló jelek voltak. Az anya testének hűtésének biztonságosságát a magzat számára kísérleti vizsgálatok igazolták, amelyek kimutatták, hogy az anya vérkeringésének megszűnése és a hőmérséklet 0 °C alá csökkenése összeegyeztethető a magzat normális fejlődésével, kivéve a terhesség azon szakaszát, amikor a hemochoriális méhlepény kialakul. Az intrauterin fejlődés során hűtésnek kitett állatok később normális utódokat hoztak világra. A kutyákon végzett kísérletek azt mutatták, hogy az általános hipotermia során a méh vérkeringésének csökkenése nem rontja a magzat állapotát. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a hipotermia növeli a magzat hipoxiával szembeni ellenállását, mivel a hőmérséklet csökkenése miatt az anyagcsere-aktivitás és az oxigénfogyasztás hirtelen csökken.

Az újszülött állatok sokkal jobban ellenállnak a hidegnek. Ezt Fairfield (1948) kísérletei mutatták ki, akik újszülött patkányok testhőmérsékletét +2,5"-ra csökkentették, miközben egyes megfigyelések szerint egy órán át nem voltak szívösszehúzódások, és nem figyeltek meg oxigénfogyasztást, miközben az állatok túlélték. Davey és munkatársai (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe és munkatársai (1967) szerint az általános hipotermiában lévő terhes nőkön végzett intrakraniális műtétek során a terhesség és a szülés szövődmények nélkül zajlott. A műtétek után nem figyeltek meg negatív hatásokat a magzatra és annak további fejlődésére. Hess és Davis (1964) egy általános hipotermiában lévő terhes nőn végzett műtét során folyamatos anyai és magzati EKG-felvételt végeztek. A megfigyelés 16 órán át folytatódott - a hipotermia kezdetétől a normális hőmérséklet visszaállásáig. A hőmérséklet csökkenésével csökkent a vérnyomás és lelassult az anya pulzusa, csökkent a magzati szívfrekvencia. A felmelegedés megkezdése után a kezdeti paraméterek fokozatosan visszatértek a kezdeti szintre. A műtét után egy hónappal időre szülés következett be. A gyermek Apgar-pontszáma születéskor 7 volt. Barter és munkatársai (1958) 10 esetet írtak le császármetszés során, eklampszia miatt fellépő hipotermiában, amelyek kedvező kimenetellel jártak mind az anya, mind a magzat számára. Herhe és Davey (1967) egy 4 éves gyermek speciális pszichológiai vizsgálata során nem találtak eltéréseket a gyermek pszichomotoros fejlődésében, akinek az édesanyján a terhesség 36. hetében általános hipotermia alatt intrakraniális műtétet végeztek. A magzat vajúdás alatti kraniocerebrális hipotermiájának módszerét K. V. Chachava, P. Ya. Kintraya és munkatársai (1971) alkalmazták először a szülészetben, így lehetővé vált a magzat krioterápiájának elvégzése hipoxia idején, amikor a magzat funkcionális állapotának javítására irányuló egyéb módszerek hatástalanok voltak. P. Ya. Kintraya és munkatársai (1971) adatai szerint a módszer alkalmazása bonyolult szülésekben 24,3%-kal csökkentette a perinatális halálozást. A. A. Lominadze (1972) arra a következtetésre jutott, hogy a magzat vajúdás alatti kraniocerebrális hipotermiája során a... Javul a szív- és érrendszer funkcionális állapota, normalizálódik az agyi erek ellenállása és tónusa, csökken a koponyaűri nyomás, javul az agyi keringés. A craniocerebrális hipotermia hátterében intrauterin aszfixiában szenvedő gyermekek klinikai, neurológiai és elektrofiziológiai (EKG, EEG, REG) vizsgálata megerősítette, hogy a módszer alkalmazása megakadályozza a magzati agyban visszafordíthatatlan változások kialakulását, elősegítve az újszülött központi idegrendszerében a gyógyulási folyamatok felgyorsulását. Ugyanakkor az újszülött korban a hipotermia után (48 óra alatt) fokozatosan emelkedett a testhőmérséklet. Ez pozitívan értékelhető,mivel a központi idegrendszer szöveteiben a metabolikus folyamatok normalizálódása fulladás után viszonylag lassabban történik. Az alacsonyabb agyhőmérséklet így nemcsak fulladás alatt, hanem a károsodott funkciók helyreállításának későbbi időszakában is csökkenti a szövetek oxigénigényét.

A vajúdás alatti magzati fulladás és a természetes szülőcsatornán keresztüli operatív szülés szükségessége esetén a modern szülészet szülészeti csipeszeket vagy a magzat vákuumos eltávolítását alkalmazza. A magzat instrumentális eltávolítása szélsőséges szülészeti intézkedés. Ahogy K. V. Chachava írta (1969), a szülészorvos olyan esetekben vesz igénybe műszereket, amikor az anya és a magzat egészsége és élete veszélyben van. Ha a magzat fenyegető állapota miatti műtéti indikációkról beszélünk, akkor ez elsősorban fulladás, keringési zavar. A csipeszeket és a vákuumos eltávolítót úgy tervezték, hogy megbízhatóan rögzítsék a fejet a későbbi húzáshoz. Az ilyen rögzítés pedig nem marad nyomtalanul az újszülöttnél, és önmagában is fulladást és agyi keringési zavarokat okozhat.

Műtéti szülés esetén a spontán szülésekhez képest a perinatális morbiditás és mortalitás gyakorisága természetes módon megnő. Így Friedbeig (1977) szerint 14 000 születés elemzésének eredményei azt mutatták, hogy császármetszéssel történő szülés esetén teljes terhesség alatt gyakrabban születnek alacsony Apgar-pontszámú gyermekek (21,5%). A császármetszés nemcsak a gyermek méhen kívüli létezéshez való alkalmazkodását befolyásolja negatívan az élet első perceiben, hanem a teljes korai újszülöttkori időszak lefolyását is. Így a császármetszéssel szülött nők perinatális mortalitásának gyakorisága 3,8%, spontán szülés esetén pedig 0,06% volt.

A természetes szülőcsatornán keresztül történő szülés esetén végzett szülészeti műtétek különösen veszélyesek a magzatra nézve. A természetes szülőcsatornán keresztüli operatív szülés módszerei közül napjainkban az egyik leggyakrabban alkalmazott a magzat vákuumos extrakciója. Meg kell jegyezni, hogy bizonyos esetekben élő gyermek kinyerése érdekében a vákuumos extrakció az egyetlen lehetséges szülési műtét. Altaian és munkatársai (1975) szerint a perinatális halálozási arány szülészeti fogó használata esetén 2,18%, vákuumos extrakció esetén pedig 0,95% volt. A súlyos anyai trauma gyakorisága szülészeti fogó használata esetén 16,4%, vákuumos extrakció esetén pedig 1,9%. M. A. Mchedlishvili (1969) szerint a legmagasabb halálozási arányt a csipesszel világra hozott gyermekek csoportjában (7,4%), majd a császármetszéssel világra hozott gyermekek csoportjában (6,3%), a legalacsonyabbat pedig vákuumos extrakció esetén (4,4%) találták. Ugyanezt a mintázatot találták V. N. Aristova (1957, 1962) munkájában is. G. S. Muchiev és O. G. Frolova (1979) szerint a csipesz alkalmazásával véget ért szülésnél a perinatális halálozási arány 87,8% volt, míg a magzat vákuumos eltávolítása esetén 61%. Plauche (1979) szerint vákuumos extrakció esetén a szubaponeurotikus hematómák az esetek 14,3%-ában, horzsolások és koponyasérülések 12,6%-ában, cephalohematomák 6,6%-ában, intrakraniális vérzések 0,35%-ában fordulnak elő. A gyermekek korai és késői neurológiai rendellenességeinek gyakoriságának felmérése során csak kis különbséget figyeltek meg a vákuumos extrakcióval született és a spontán szülések között. Arra a következtetésre jutottak, hogy technikailag helyes és minden egyes esetben indokolt esetben a vákuumos extrakció hatékony és kevésbé traumatikus, mint más instrumentális szülési módszerek.

A vákuumextraktor hatékony eszköznek bizonyult, ha a leírásnak megfelelően használták, és kevesebb mellékhatással járt, mint a szülészeti fogó. A gyermekeket a Brazelton újszülöttkori viselkedési skála és standard nefrológiai vizsgálatok segítségével vizsgálták a születést követő 1. és 5. napon. A vákuumextraktorral eltávolított gyermekek az 1. napon kevésbé reagáltak jól a külső ingerekre a viselkedési tesztekben, és kevesebb optimális választ adtak a neurológiai vizsgálat során, mint a kontrollcsoport. Ezek a csoportok közötti különbségek az 5. napon eltűntek. Megállapították, hogy a legalacsonyabb perinatális mortalitást (1,5%) és morbiditást (1,6-2,1%) azokban az esetekben figyelték meg a gyermekeknél, amikor méhen belüli magzati aszfixia hiányában a fogó alkalmazásának indikációja az anya szívbetegsége vagy a szülési gyengeség volt. Amikor a fogót a terhesség késői toxikózisa, a méhen belüli fulladás fenyegetése, vagy ezek kombinációja miatt alkalmazták, a gyermekek perinatális mortalitása és morbiditása 3-4-szeresére nőtt. Ez utóbbi a méhen belüli fulladás időtartamának növekedésével is nőtt. A perinatális halálozás a vajúdás időtartamának és a vízmentes időszaknak a növekedésével is nőtt, de a gyermekek későbbi fejlődése során bekövetkező morbiditásával ilyen összefüggést nem lehetett megállapítani.

K. V. Chachava (1962), aki elsőként alkalmazta a vákuumextrakciót a FÁK-országokban, szerint a szülészeti fogóval és vákuumextraktorral eltávolított gyermekek klinikai-neurológiai és elektrofiziológiai vizsgálata során a szülészeti fogók durvább beavatkozásnak számítanak, és a neurológiai szövődményekkel együtt gyakran jelentős eltolódásokat okoznak az agy elektromos aktivitásában, vákuumextraktor használatakor pedig, ami jelentősen csökkenti az agysérülés lehetőségét, az elektroencefalogramot a legtöbb esetben normális kép jellemzi. A szülészeti fogóval és vákuumextraktorral eltávolított újszülöttek vizsgálatakor a tudósok arra a következtetésre jutottak, hogy klinikai-neurológiai állapotuk, elektrofiziológiai mutatóik (EKG, EEG) a szülészeti fogók nagyobb káros hatását jelzik a vákuumextraktorhoz képest. Az anya és a magzat vérének sav-bázis egyensúlyának vákuumextrakció során történő vizsgálatakor az anya és a magzat vérének acidózisát mutatták ki spontán és operatív szülések során, és a vákuumextrakciónak nincs negatív hatása az anya és a magzat vérének sav-bázis egyensúlyára. Számos kutató megfigyelte a retinavérzéssel diagnosztizált újszülöttek számának növekedését a magzati vákuumextrakció során a spontán szüléshez képest. Így a kutatási adatok szerint a retinavérzést az újszülöttek 31%-ánál észlelték spontán szülés után, és 48,9%-ánál vákuumos extrakció után. Úgy vélik, hogy a retinavérzés megjelenése nem annyira magával a vákuumos extrakciós műtéttel, hanem inkább a beavatkozást igénylő szülészeti helyzettel van összefüggésben. A magzat vákuumos extrakciója jelenleg a leggyakoribb szülészeti műtét.

Meg kell jegyezni, hogy sok szerző a fogó és a vákuumos extrakciós műtétek hosszú távú következményeinek összehasonlításakor nem veszi figyelembe a fej helyzetét a medencében, ezért számos tanulmány a magzat vákuumos extrakciójának műtétét a medence bejáratához nyomott fejjel összehasonlítja a magzatüreg- vagy szülészeti fogóval. Az azonos indikációk és körülmények között végzett műtétek összehasonlításakor számos kutató arra a következtetésre jut, hogy a magzat vákuumos extrakciója kíméletesebb műtét a gyermekek számára, mint a szülészeti fogók alkalmazása, és a használat során bekövetkező kedvezőtlen eredmények nagy részét a műtét végrehajtására vonatkozó szabályok megsértése magyarázza (a vákuum gyors kialakulása, folyamatos vontatás, eltérés a medencetengelytől és az eszköz csésze leszakadása).

Az óvodás és iskoláskorú gyermekek pszichéjének legfinomabb eltéréseinek felmérésére pszichológiai vizsgálaton esnek át. Erre a célra különféle teszteket alkalmaznak a gyermek mentális fejlettségének szintjének, a személyiségélmény típusának és a gyermek fantáziájának azonosítására. Nem volt összefüggés a mentális fejlődési együttható és a szülés módjai között. Nem volt összefüggés a mentális fejlődési együttható és a terhesség alatti késői toxikózis gyakorisága, az elhúzódó vajúdás, illetve a gyermek állapotának Apgar-skála szerinti értékelése között sem. A gyermekek mentális (a gyermekek 56%-a átlagosan 18,4 hónapos korában kezdett beszélni) és fizikai (a gyermekek 65%-a 12,8 hónapos korában kezdett járni) fejlődésének szintje azonos volt.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy a vákuumextrakció és a szülészeti csipesz alkalmazása nem egymást kizáró műveletek, ahogy azt néhány modern szerző rámutat, és mindegyiknek megvannak a maga feltételei, indikációi és ellenjavallatai.

Mint ismeretes, nincsenek biztonságos szülési műtétek a magzat és az anya számára. Ha a magzat nincs kitéve a hipoxia káros hatásainak, a vákuumextrakció vagy csipesz rövid távú szülési műtétei általában nem károsítják a magzatot kedvező szülési körülmények között (normális medence- és fejméret, a fej elhelyezkedése a medenceüregben). Magzati fulladás esetén a károsodás valószínűsége bármilyen sebészeti beavatkozási módszerrel megnő, amelynek mértéke közvetlenül függ mind az aszfixia időtartamától és súlyosságától, mind a műtét időtartamától. A természetes szülőcsatornán keresztüli operatív szülés modern módszerei a gyakorlati szülészetben elért nagy eredmények ellenére még mindig meglehetősen tökéletlenek. Ezért nem kis jelentőséggel bír az új szülészeti eszközök feltalálása és bevezetése a szülészeti gyakorlatba, amelyek lehetővé teszik a magzat legóvatosabb, atraumatikus eltávolítását.

Az irodalmi adatok elemzése és saját kutatásaink azt mutatják, hogy a magzat vajúdás alatti kraniocerebrális hipotermiája egy új, hatékony módszer a hipoxia leküzdésére, amely lehetővé teszi a magzat központi idegrendszerének védelmét az intrakraniális szülési traumától, amelynek kockázata különösen magas az instrumentális szülés során. Ezenkívül a legtöbb szerző arra a következtetésre jut, hogy magzati hipoxia esetén, a sebészeti szülés egyéb indikációival kombinálva, amelyeket, mint ismeretes, gyakran kombinálnak, a vákuumextrakció kíméletesebb, és bizonyos esetekben az egyetlen lehetséges műtét.

Mivel a hazai szakirodalomban nincsenek monográfiai munkák a magzati hipotermia módszerének alkalmazásáról a szülészeti műtétekben a csecsemők világra hozatalakor, és nincsenek adatok a császármetszés, a szülészeti csipesz és a vákuum-hipotermikus extraktor összehasonlító értékeléséről a magzat perinatális ellátásában, részletesen ismertetjük a vákuum-hipotermikus extraktor eszközt, valamint a műtét technikáját, indikációit és ellenjavallatait.