A máj és az epeúti betegségek röntgenjelei

A máj- és epeúti betegségek felismerése jelenleg terapeuták, sebészek, sugárdiagnosztikusok, laboratóriumi orvosok és más szakemberek kollektív erőfeszítéseinek eredménye. A sugárterápiás módszerek fontos helyet foglalnak el a diagnosztikai intézkedések komplexumában.

Diffúz májelváltozások. A diffúz elváltozások pontos diagnózisa az anamnesztikus és klinikai adatokon, biokémiai vizsgálatok eredményein és bizonyos esetekben májbiopszián alapul. A sugárterápiás módszerek általában csak kiegészítő szerepet játszanak. Kivételt képez a zsíros hepatózis. A zsír rosszabbul nyeli el a röntgensugárzást, mint más lágy szövetek, ezért a zsíros hepatózisban a CT-vizsgálatokon látható májárnyék alacsony sűrűségű.

Hepatitis esetén a röntgen-, ultrahang- és szcintigramok a máj egyenletes megnagyobbodását mutatják. Mind a ultrahang, mind a szcintigram képe enyhe heterogenitást mutathat. A lép mérsékelten megnagyobbodott.

Jelentősen hangsúlyosabbak a májcirrózis sugárterápiás tünetei. A máj megnagyobbodik, széle egyenetlen. Később a máj jobb lebenyének csökkenése és deformációja figyelhető meg. A megnagyobbodott lép mindig észrevehető. A kolloid oldatokkal végzett szcintigráfia a lép radioaktivitásának jelentős növekedését mutatja, míg a májban a radiofarmakon koncentrációja csökken. A kötőszöveti proliferáció területein a radiofarmakon csökkent felhalmozódásának gócpontjai, és fordítva, a regenerációs nyirokcsomókban fokozott felhalmozódása észlelhető. A szerv tarka megjelenését különösen egyértelműen meghatározza a rétegenkénti radionuklid vizsgálat - emissziós egyfoton tomográfia. A hepatobiliáris szcintigráfia a hepatocita-funkció károsodásának jeleit mutatja: a máj radioaktivitási görbéje későn, a vizsgálat megkezdése után 20-25 perccel éri el a maximumát, a görbe platója meghosszabbodik (intrahepatikus epeúti cholestasis jele), az epevezetékeket későn kontrasztanyaggal vizsgálják.

Az ultrahangvizsgálatok megerősítik a máj szerkezetének heterogenitását: képe több, változó echogenitású gócot mutat - csökkent és fokozott. Az MRI és a CT lehetővé teszi a regenerációs területek kimutatását a cirrózisos mezők között. A májban a portális véna ágai beszűkültek, maga a portális véna és a lépvéna pedig kitágultak, mivel a cirrózis portális hipertónia kialakulásához vezet. Az ultrahangvizsgálat és a CT megállapítja az folyadékgyülem jelenlétét a hasüregben. A portális hipertónia következményeként kialakuló visszér számítógépes tomográfián és angiográfián mutatható ki.

A nyelőcső és a gyomor visszér-elváltozásai meglehetősen jól láthatók a felső emésztőrendszer bárium-szulfáttal végzett röntgenvizsgálata során. A nyelőcső és kisebb mértékben a gyomor nyálkahártyájának redőinek hátterében a visszércsomók kerek, ovális és kígyózó megvilágosodási csíkokat képeznek - töltési hibákat.

Májcirrózisban szenvedő betegeknél mindig a nyelőcső és a gyomor röntgenvizsgálatát mutatják bárium-szulfáttal.

Cirrózis esetén a máj összes érrendszere érintett. A májartéria és különösen annak ágai élesen beszűkülnek, míg a gyomor- és lépartériák kitágulnak. Ezt az angiográfia egyértelműen bizonyítja. Az angiográfia parenchymás fázisában a máj egyenetlen kontrasztú. A legtöbb területen a szövetminta kimerül, míg a regenerációs csomókban hipervaszkularizációs zónák figyelhetők meg. A visszatérő (vénás) fázisban dokumentálhatók a kollaterális véráramlási utak, a varikózisok, beleértve a nyelőcsőben és a gyomorban lévő vénákat is, a splenoportális törzs tágulása, és egyidejűleg az intrahepatikus portális erek deformációja és szűkülete.

Fókuszos májelváltozások. A fokális (volumetrikus) májelváltozások közé tartoznak a ciszták, tályogok és daganatok. A folyadékkal töltött ciszták a legmegbízhatóbban felismerhetők. Ultrahangon az ilyen ciszta echo-negatív, kerek képződménynek tűnik, tiszta, egyenletes kontúrokkal és vékony fallal. Különböző méretű, egyszeres és többszörös ciszták is előfordulnak. A 0,5-1,0 cm-nél kisebb átmérőjű cisztákat nem határozzák meg, ha a tokjukban nincsenek meszesedések. A marginális gyűrűs meszesedések a legjellemzőbbek az echo-kojuguláris cisztákra. A cisztás májelváltozások egyik fajtája a policisztás betegség, amelyben a szerv parenchymájának nagy részét folyadékot tartalmazó üregek helyettesítik. Ebben a betegségben a ciszták a vesékben és a hasnyálmirigyben is előfordulhatnak.

Számítógépes és mágneses rezonancia tomográfiákon a ciszta folyadékot tartalmazó, sima kontúrú, kerek képződményként tükröződik. A ciszták különösen jól láthatók a kontrasztanyagok bevezetése után készült, kontrasztanyagos komputertomográfiákon. A CT és MRI térbeli felbontása sokkal nagyobb, mint a szonográfiáé. Ezek a vizsgálatok mindössze 2-3 mm átmérőjű cisztás képződményeket tudnak kimutatni. A májszcintigráfiát ritkán alkalmazzák ciszták kimutatására alacsony térbeli felbontása miatt.

A májtályog, a cisztához hasonlóan, korlátozott képhibát okoz az ultrahang-, szcintigram-, CT- és MRI-felvételeken. A klinikai adatokon kívül további jelek is segítenek megkülönböztetni e két elváltozást. Először is, a tályogot általában megváltozott szöveti zóna veszi körül. Másodszor, a tályog körvonalai kevésbé egyenletesek, mint a cisztáké, és a CT-vizsgálatokon a denzitometriás sűrűség tekintetében meghaladja a cisztát. A kis gennyes tályogok általában csoportokban helyezkednek el, és gyakran láthatók bennük a pecsétek - az üreg szélén vagy közepén.

A jóindulatú májdaganatok többsége hemangióma, ritkábban fordul elő adenoma és noduláris hiperplázia. Ultrahangon hiperechogén, kerek vagy ovális alakú, éles kontúrokkal és homogén szerkezettel rendelkező képződményekként láthatók. CT-vizsgálatokon a hemangióma egy korlátozott, alacsony sűrűségű, heterogén szerkezetű területet képez, egyenetlen körvonalakkal. Kontrasztanyagos CT-felvétel esetén az érintett terület denzitometriás sűrűségének növekedése figyelhető meg. Az adenoma hasonló képet mutat a CT-vizsgálatokon, de kontrasztanyaggal kontrasztanyaggal kontrasztanyaggal árnyéka kevésbé intenzív, mint a környező májszöveté. Noduláris hiperplázia esetén több apró, hipodenz góc észlelhető a CT-vizsgálatokon. A hemangióma meglehetősen jól kirajzolódik MRI-ben, különösen akkor, ha ezt a vizsgálatot paramágneses kontrasztanyaggal kombinálják. Ami a radionuklidos vizualizációt illeti, térbeli felbontása tekintetében elmarad a májvizualizáció összes felsorolt módszerétől, és jelenleg ritkán használják erre a célra.

A hepatocelluláris karcinóma (hepatóma) egyenetlen sűrűségű, szabálytalan kontúrú területet okoz a szonográfián. A daganat bomlása szabálytalan alakú, negatív visszhangú zónaként jelenik meg, a daganat körüli ödéma pedig homályos, szintén negatív visszhangú peremként. Számítógépes, mágneses rezonancia tomográfián és szcintigrammon (emissziós tomográfián) a hepatóma szabálytalan alakú, szabálytalan kontúrú elváltozást okoz.

A rosszindulatú daganatok áttéteinek radiográfiai képe a májban (és ez sajnos gyakori elváltozás) a daganatcsomók számától és méretétől függ.

Az áttétek vizualizálására szolgáló összes eszköz közül a CT rendelkezik a legjobb térbeli felbontással, különösen, ha fokozott technikával végzik, ezt követi az MRI, a szonográfia és a szcintigráfia pedig kiegészíti a fent említett csoportot.

Az ilyen betegek vizsgálata általában ultrahanggal kezdődik, mint a legkönnyebben hozzáférhető és legolcsóbb módszerrel. Hazánkban az onkológiai rendelőkben a bevett hagyományoknak megfelelően a szonográfia mellett a legtöbb rosszindulatú daganatos betegnél májszcintigráfiát is végeznek az áttétek kimutatása érdekében. Azonban fokozatosan, ahogy ezeknek az egészségügyi intézményeknek az anyagi bázisa fejlődik és erősödik, a CT egyre nagyobb jelentőséggel bír a májáttétek kimutatásában. Azt is meg kell jegyezni, hogy áttétek jelenlétében, akárcsak a máj más volumetrikus folyamatainál (primer rosszindulatú vagy jóindulatú daganat, tályog), az AT és a szonográfia lehetővé teszi a kóros képződmény célzott punkcióját, szövettani (vagy citológiai) vizsgálathoz szövetminta vételét, és szükség esetén a szükséges gyógyszer beadását az érintett területre.

A kis májsejtes rosszindulatú daganatokkal és magányos áttétekkel (különösen vastagbélrák) rendelkező betegeket sugárterápiás vizsgálatok kontrollja alatt kezelik. Vagy etanol perkután injekciózását alkalmazzák a daganat nyirokcsomójába, vagy lézeres besugárzást optikai szálakon keresztül, amelyeket szintén perkután vezetnek be a daganatba. A szonográfiai és tomográfiai vizsgálatok lehetővé teszik a kezelés eredményeinek értékelését. Az intraoperatív szonográfia értékes segédeszköz a májon végzett sebészeti beavatkozások során. A májba juttatott steril ultrahangos érzékelő lehetővé teszi a máj ereinek és vezetékeinek elágazásának anatómiai változatainak tisztázását, valamint a korábban észrevétlen további daganatcsomók kimutatását.

Epeúti betegségek. Az utóbbi években jelentősen megnőtt az epekövek előfordulása. Összetétel szerint vannak koleszterin-, pigment-, meszes és vegyes (koleszterin-pigment-meszes) kövek.

Az epekövek diagnosztizálásában döntő szerepet játszik a szonográfia. Érzékenysége eléri a 95-99%-ot, a kő kimutatásának határa pedig 1,5-2 mm. Az ultrahangon látható kő hiperechogén képződményt okoz az epehólyag üregében. A kő mögött egy akusztikus árnyékot – egy „hangsávot” – határoz meg a rendszer.

Az epekövek hagyományos röntgenfelvételeken csak akkor ismerhetők fel, ha meszes lerakódásokat tartalmaznak. Más köveket kolecisztográfiával mutatnak ki, ha az epehólyag-vezeték átjárható, és kontrasztanyaggal kezelt epe jut az epehólyagba. A kövek az epehólyag árnyékában hoznak létre hibákat. A hibák száma, mérete és alakja a kövek számától, méretétől és alakjától függ. A kövek egyértelműen kimutathatók a CT-vel. A szonográfia fejlődésével a kolecisztográfia, amely az epehólyagban lévő kövek kimutatásának fő módszere volt, elvesztette jelentőségét.

Az epevezeték köveit ritkán észlelik ultrahanggal, mivel általában kicsik; ráadásul a közös epevezeték egy részét a nyombél borítja, ami rontja az epeúti rendszer ezen részének ultrahangos vizualizációját. E tekintetben az epevezeték köveinek vizualizálásának fő módszere a CT, és csak akkor, ha ez nem lehetséges, koleográfia írható fel. Az epevezeték köveinek MRI-n látható képe indikatív. Mechanikus sárgaság esetén fontos diagnosztikai adatokat lehet nyerni az ERCP segítségével. Az elmúlt években az epekő kezelésének intervenciós módszerei egyre elterjedtebbek. Ultrahang- vagy CT-kontroll alatt az epehólyag perkután punkcióját, katéterezését és a köveket oldó gyógyszerek (alifás alkoholok) ezt követő beadását végzik. Az extrakorporális lökéshullám-kőzutripsia módszerei is a gyakorlatba kerültek. Az epevezetékek elzáródásos elváltozásai esetén alkalmazott röntgensebészeti beavatkozások gyorsan fejlődnek. Speciális katétereket vezetnek be a májba perkután hozzáférésen keresztül, és ezeken keresztül helyezik be a szükséges eszközöket a műtét során visszamaradt epekövek eltávolításához, a szűkületek megszüntetéséhez, dréncső behelyezéséhez a csatornákba az epeúti dekompresszió érdekében, valamint az epeutak külső vagy belső drénezéséhez.

A sugárterápiás módszerek értékes segítséget nyújtanak a klinikusoknak az epehólyag-gyulladás diagnosztizálásában. Először is, lehetővé teszik a calculus azonnali megkülönböztetését. Másodszor, segítenek azonosítani a közös epevezeték terminális szakaszának gyulladásos szűkületében szenvedő betegek csoportját. Harmadszor, lehetővé teszik az epevezeték átjárhatóságának megállapítását, valamint az epehólyag koncentrációs és motoros funkcióinak károsodásának mértékét, ami nagyon fontos a kezelés megtervezésekor, különösen a sebészeti beavatkozás eldöntésekor.

Akut epehólyag-gyulladás esetén az elsődleges vizsgálati módszer a szonográfia. Ez a hólyag méretének növekedését, falának megvastagodását mutatja. A hólyag körül ödémás zóna jelenik meg. A szonográfia nagyon gyakori jele az intravezikális epekövek; az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek 90-95%-ánál megfigyelhetők. Mindezeket a tüneteket a CT meglehetősen egyértelműen kimutatja, de pozitív szonográfiai és klinikai adatok esetén nem gyakran végzik el. A epehólyag-gyulladás közvetett jele a szonográfiában a rekeszizom jobb felének korlátozott mozgásképessége légzés közben. Megjegyzendő, hogy ezt a tünetet a mellkasi szervek röntgenvizsgálata - a fluoroszkópia - is kimutatja.

A krónikus epehólyag-gyulladás hasonló tünetekkel jelentkezik ultrahangvizsgálattal: a húgyhólyag mérete gyakran megnagyobbodik, ritkábban, amikor a húgyhólyag összezsugorodik, összezsugorodik, falai megvastagodnak, néha egyenetlenek, a húgyhólyagot körülvevő májszövet általában tömörödött, a húgyhólyagban gyakran láthatók kövek vagy az epe lerakódott sűrű komponensei. Bizonyos esetekben a húgyhólyag jelentősen deformálódik a szklerotizáló perikolecisztitisz miatt. Ez utóbbi tünetet nagy körültekintéssel kell értékelni. Nem szabad elfelejteni, hogy az egészséges emberek 8%-ánál veleszületett epehólyag-deformitások fordulnak elő, amelyek néha meglehetősen bizarr jellegűek. Mindezek a tünetek más sugárvizualizációs módszerekkel - CT és MRI - is kimutathatók. A hepatobiliáris szcintigráfia lehetővé teszi a hólyag diszkinéziájának kimutatását különböző súlyosságú esetekben, egészen a koncentrációs funkció és a kontraktilitás teljes elvesztéséig.

A sugárterápiás módszerek és az epeúti műtétek elválaszthatatlanul összefüggenek. Az ultrahangmonitorozás kibővíti a laparoszkópos műtétek lehetőségeit. A papillotomiát és a sphincterotomiát ERCP-kontroll mellett végzik. A perkután transzhepatikus kolangiográfia kötelező előzetes beavatkozás az epeutak perkután drénezése és különféle eszközök bevezetése előtt, különösen a csatornák szűkült szakaszainak tágítása céljából. A dréncsövön keresztüli kolangiográfiát a műtét során visszamaradt epekövek kimutatására használják. A venoportográfiát a májcirrózisban szenvedő betegeknél felhelyezett májportális anasztomózis funkciójának felmérésére használják. Teljesen egyértelmű, hogy a májátültetéshez a fő sugárterápiás módszerek - ultrahang, CT és MRI - szükségesek.

Portális hipertónia szindróma. A "portális hipertónia" kifejezés a portális véna rendszerében megnövekedett nyomást jelöli. Különbséget tesznek a szuprahepatikus blokád között, amikor a magas vérnyomást a májból történő véráramlás zavara okozza az alsó vena cava összenyomódása vagy trombózisa miatt, a májvénák tromboflebitise, a konstriktív szívburokgyulladás, az intrahepatikus blokád, főként májcirrózisban, és a szubhepatikus blokád között, amelyet fejlődési rendellenesség, trombózis vagy magának a portális vénának a törzse összenyomódása okoz.

Portális hipertónia esetén a nyelőcső és a gyomor visszérgyulladása figyelhető meg, amelyet vérzés szövődményezhet. A visszér lokalizációjának és súlyosságának felmérésére a nyelőcső és a gyomor röntgenvizsgálatát bárium-szulfáttal, endooesophagealis ultrahangvizsgálatot vagy angiográfiát (CT vagy MRI angiográfia) alkalmaznak. A katétert transzhepatikus hozzáférésen keresztül helyezik a portális vénába, majd visszér embolizációt végeznek.

Hasi trauma. A tompa hasi traumák, lőtt vagy pengés fegyver okozta sebek röntgenvizsgálatának helye és jellege a sérült állapotától függ. Mérsékelt esetekben a vizsgálatot a röntgendiagnosztikai osztályon végzik. A klinikailag instabil betegeket (súlyos állapot, sokk) az intenzív osztályon kell megvizsgálni. A sürgősségi műtétet igénylő sérülteket közvetlenül a műtőasztalon vizsgálják. Minden esetben a következő eljárást követik.

A mellkasröntgen fontos a kapcsolódó mellkasi-hasi sérülések kizárásához; mellkasi csonttörések, traumás tüdőösszeomlás és tüdőgyulladás is kimutatható lehet.

A szonográfia lehetővé teszi az érintett szerv megnagyobbodásának, kontúrjának megszakadásának, subcapsularis vagy intraorganikus vérömlenyek jelenlétének, folyadék (vér, epe) jelenlétének megállapítását a hasüregben. A CT hatékonyabb, mint a szonográfia, mivel az utóbbit nehezíti a puffadás, amelyet általában hasi traumák esetén figyelnek meg. A hasfal sérülése is zavarhatja a szonográfiát. A CT egy "érzékeny" módszer a hasüregben lévő folyadék kimutatására. A folyadék jelenléte a belek vagy a bélfodrozódás károsodására utal. Az utóbbi időben nagyobb képességeket mutatott a spirális komputertomográfia, amelyet 500 ml 2-5%-os vízoldható kontrasztanyag oldat orális beadása után végeznek. Egy sor tomográfia lehetővé teszi a hasi szervek zúzódásainak és szakadásának, a vérömlenyeknek és a hemoperitoneumnak, az epe-felhalmozódásoknak (bilómáknak), a pszeudoaneurizmáknak, a vénás trombózisnak stb. a felismerését. Nem egyértelmű esetekben döntő információt nyer az angiográfia. Lehetővé teszi a vérzés forrásának, bizonyos erek repedésének megállapítását. Terápiás beavatkozások elvégzésére használható, például vérzéscsillapító gyógyszerek beadására vagy vérző ér embolizációjára.